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Expansión de hemorragia intracerebral: definiciones,

predictores y prevención
andrea morotti*, Grégoire Boulouis*, Dar Dowlatshahi, Qi Li, Michel Shamy, Rustam Al-Shahi Salman, Jonathan Rosand, Charlotte Cordonnier, Joshua N
Goldstein, Andreas Charidimou

La expansión del hematoma afecta a una quinta parte de los pacientes dentro de las 24 horas Neurol de lanceta2022

posteriores al inicio de la hemorragia intracerebral aguda y se asocia con muerte y discapacidad, lo que PublicadoEn línea

lo convierte en un objetivo terapéutico atractivo. El tiempo en el que se puede realizar una intervención 26 de octubre de 2022

https://doi.org/10.1016/
activa es corto, ya que la expansión ocurre principalmente dentro de las primeras 3 horas después del
S1474-4422(22)00338-6
inicio. El volumen de hemorragia inicial, el tratamiento antitrombótico y los signos puntuales de la
* Contribuyó por igual
angiografía por TC están asociados con un mayor riesgo de expansión del hematoma. Las
características de la TC sin contraste son predictores prometedores de la expansión del hematoma,
Unidad de Neurología, Departamento de

Ciencias Neurológicas y de la Visión,

pero se está investigando su posible contribución a los modelos actuales. La reducción de la presión Azienda Socio Sanitaria Territoriale

arterial y el tratamiento hemostático minimizan la expansión del hematoma, pero no han producido Spedali Civili,

mejores resultados funcionales en los ensayos clínicos aleatorizados. Brescia, Italia(Un Dr. Morotti);
Departamento de Neurorradiología
Diagnóstica e Intervencionista,
Introducción 5 años sobre la definición de expansión del hematoma, Hospital Universitario de Tours,

El accidente cerebrovascular causado por hemorragia intracerebral efectos clínicos, predicción de resultados y prevención. Tours, Francia(G Boulouis PhD);
Departamento de Medicina,
tiene pocas opciones terapéuticas, y el volumen final del hematoma es
División de Neurología,
el determinante pronóstico más fuerte del resultado funcional. La 1
Definición y efectos clínicos de la expansión del Universidad de Ottawa e Instituto
expansión del hematoma ocurre, en promedio, en el 20% de los hematoma. de Investigación del Hospital de

pacientes con hemorragia intracerebral y empeora Expansión del hematoma, medida como el aumento de Ottawa, Ottawa ON, Canadá
(Profesor D Dowlatshahi PhD, M
resultado funcional.2,3Aunque la prevención del volumen del hematoma en las neuroimágenes en serie, es una expansión importante
Shamy MD MA); Departamento de
del hematoma, podría ser una opción terapéutica atractiva. causa de deterioro neurológico temprano y pobre clínica Neurología, El Primero
estrategia, ningún tratamiento investigado hasta ahora ha resultado después de una hemorragia intracerebral. 11Sin embargo,Hospital Adscrito de
mejorado el resultado funcional.4Un desafío crucial es la la relación entre el tiempo de intracerebraluniversidad médica de chongqing,
Chongqing, China
identificación rápida de los pacientes con mayor riesgo de el inicio de la hemorragia y el riesgo de expansión no son lineales; el mayor riesgo
(Profesor Q Li MD PhD); Centro de
expansión del hematoma en el momento en que presentan de expansión se observa dentro de las primeras 3 h y el riesgo se estabiliza
Ciencias Clínicas del Cerebro,

hemorragia intracerebral. Aunque detener el sangrado en después de 6 h.3Aproximadamente una quinta parte de los pacientes universidad de edimburgo,

curso podría mejorar los resultados de los pacientes, hay con hemorragia intracerebral, o un tercio de los pacientesEdimburgo, Reino Unido
(Profesor R Al-Shahi Salman PhD);
cuatro puntos importantes que deben aclararse antes de si se presenta dentro de las 6 h del inicio de los síntomas,
División de Cuidados Neurocríticos
que futuros ensayos clínicos aleatorios puedan probar esta tendrá expansión del hematoma.3,12La fisiopatología de la (Profesor J Rosand MD, Prof JN
hipótesis: la cantidad de expansión del hematoma que es expansión del hematoma es compleja y sigue siendo Goldstein MD), Departamento de

clínicamente significativa; qué biomarcadores identifican
mejor a las personas con mayor riesgo de expansión
significativa del hematoma; las intervenciones que son más
efectivas para detener el sangrado; y las razones por las que
una restricción exitosa de la expansión del hematoma podría
no mejorar el resultado funcional. Las definiciones
novedosas de la expansión del hematoma han
proporcionado información sobre el efecto de los
controvertida. Se han propuesto diferentes modelos y Medicina de Emergencia(Profesor JN
Goldstein), y Henry and Allison
mecanismos biológicos que podrían contribuir al sangrado
McCance Center for Brain Health
activo y al agrandamiento del hematoma (figura 1; panel 1).
Ha habido varios enfoques para establecer un(Profesor J Rosand), Massachusetts
definición de expansión de hematoma clínicamente significativaHospital General, Boston, MA,
en hemorragia intracerebral. la primera definiciónEE.UU; Universidad de Lille, Inserm,
CHU Lille, U1172, LilNCog, Lille
propuso un umbral de aumento relativo del 40 % o aumento Neurociencia y cognición,
absoluto de 12,5 ml en el volumen del hematoma y se basó en un F-59000 Lille, Francia

tratamientos de fase aguda, 5

consenso entre los investigadores con respecto a su capacidad (Profesor C Cordonnier PhD);

Departamento de Neurología, Centro

Algunas variables clínicas pueden ayudar a predecir el riesgo para discriminar visualmente las diferencias entre el valor inicial
Médico de la Universidad de Boston,
de expansión del hematoma3y varias características de la TC sin (en el momento de la imagen inicial cuando se realiza el Facultad de Medicina de la

contraste son biomarcadores prometedores.6El uso de TC sin diagnóstico de hemorragia intracerebral ) y escáneres cerebrales Universidad de Boston, Boston, MA,

contraste puede ayudar a estratificar a los pacientes según el de seguimiento.21Posteriormente se propuso un umbral EE. UU.(Un doctorado de Charidimou)

riesgo, incluso en unidades móviles de ictus.7,8Además, profundo- alternativo de crecimiento relativo del 33% basado en el Correspondencia a:
Dr. Andrea Morotti, Unidad de
Los métodos de aprendizaje podrían mejorar la variabilidad basada en imágenes en el análisis volumétrico, que era consistentemente modelos
Neurología, Departamento de
de predicción e identificar a los pacientes que probablemente menos que este umbral, y la relación matemática entre el volumen y Ciencias Neurológicas y Visión,
beneficiarse de terapias antiexpansivas eficaces.9La ventana de el diámetro de una esfera (en la que un cambio del 33 % en el Azienda Socio Sanitaria

tiempo terapéutica en la que se puede restringir la expansión del
hematoma es corta y la mayoría de los enfoques terapéuticos son
probablemente más efectivos cuando se administran temprano en la
evolución natural de la enfermedad.4,10En esta revisión,
proporcionamos una evaluación crítica de los avances en el pasado
volumen está relacionado con un cambio del 10 % en el diámetro).22 Territoriale Spedali Civili,
Brescia 25123, Italia
Los estudios publicados en los últimos 6 años describen
andrea.morotti@
una relación entre la línea de base intracerebralASST-spedalicivili.it
volumen de hemorragia y la diferencia mínima detectable en
el crecimiento del hematoma, lo que sugiere que

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A B Panel 1:Fisiopatología de la expansión del hematoma

• El modelo biológico más simple de expansión del hematoma asume que

la hemorragia intracerebral se origina a partir de un evento de ruptura
de un solo vaso pequeño, con la formación del hematoma
continuando hasta que la estabilización del coágulo y la resistencia
mecánica de las estructuras cerebrales circundantes contrarrestan la
13,14
fuerza del sangrado activo

• La hipoperfusión perihematomal es común después de una

hemorragia intracerebral15y podría estar asociado con una
integridad tisular reducida y una resistencia reducida a la
expansión del hematoma dieciséis

• En el modelo de avalancha presentado por Charles Miller Fisher,17

el efecto de masa de la hemorragia inicial desencadena la ruptura
de pequeños vasos patológicos adyacentes alrededor de la
hemorragia primaria, lo que contribuye a un mayor sangrado y
14
conduce al volumen final del hematoma
• Múltiples estudios demostraron que la hemorragia intracerebral aguda
podría estar compuesta por regiones sanguíneas con diferentes edades,
lo que respalda la hipótesis de varios eventos hemorrágicos que ocurren
de manera secuencial;18,19Se ha demostrado sangrado por la ruptura de
vasos secundarios en un estudio de prueba de concepto en ratones.
20

• La presión arterial y el estado de la coagulación pueden influir en

la formación de una hemorragia intracerebral aguda,20pero
aún no está claro si estos dos factores tienen un efecto causal
directo o son cofactores que influyen en la cantidad de sangre
que se extravasa en cada sitio de ruptura.

las definiciones con umbrales más pequeños son las más

C D adecuadas (p. ej., expansión de menos de 3 ml para hematomas
con volúmenes basales mayores de 10 ml, o expansión de menos
de 6 ml para hematomas con volúmenes basales mayores de 50
3 ml).23Aunque estas definiciones consideran apropiadamente la
diferencia mínima detectable en las técnicas de medición, no
consideran las correlaciones con los resultados clínicos después
2
de una hemorragia intracerebral.
Cuando se evaluó la diferencia clínica relevante mínima,
cualquier aumento en el volumen del hematoma (medido con
métodos volumétricos semiautomáticos) tuvo un efecto
significativo en el resultado. Cada 1 ml de expansión del
hematoma se asoció con un aumento del 5 % en el riesgo de
muerte o dependencia.24Cuando los diversos umbrales para la
expansión significativa del hematoma se compararon con los
resultados clínicos, todos ellos (incluidos 3 ml, 6 ml, 12,5 ml o 33
% de crecimiento relativo) predijeron un resultado clínico
deficiente.2Además, los hematomas parenquimatosos
frecuentemente se expanden hacia el espacio ventricular,25que
Figura 1:TC sin contraste basal y de seguimiento con expansión del hematoma
TC sin contraste en un hombre de 68 años con hemorragia intracerebral aguda, imagen a las 5 h (A) y 17 h (B) desde el inicio de puede pasarse por alto si las definiciones no incorporan la
los síntomas, que muestra una expansión significativa de la hemorragia intercurrente (70 %). (C) Representación esquemática del expansión ventricular,26y la relación entre la expansión de la
sangrado inicial en la imagen inicial (resaltado en naranja) y la hipótesis de sangrados secundarios (números 1, 2 y 3) de sitios de
hemorragia intraventricular y el resultado es exponencial.27La
sangrado secuencialmente activos, expandiendo el efecto de masa en la dirección de las flechas rojas.
La flecha azul representa la extensión intraventricular y las líneas rojas muestran un haz de fibras que representan una
expansión del hematoma también podría analizarse como un
restricción física y una expansión restringida en una dirección particular. (D) Esquema del volumen de hemorragia final, con el espectro, con un análisis de cambio de hematoma. Este enfoque
tamaño de sangrado anterior corregistrado superpuesto (resaltado en naranja). podría proporcionar nuevos conocimientos sobre la
fisiopatología del sangrado intracerebral activo y los efectos
5
biológicos de las estrategias terapéuticas.

2 www.thelancet.com/neurologíaPublicado en línea el 26 de octubre de 2022 https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00338-6

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Los estudios observacionales y los ensayos clínicos requieren una (riesgo más alto alrededor de un volumen de referencia de 75 ml) en la
definición de consenso temprano de los puntos de tiempo significativos del hematoma desde el inicio de los síntomas son aquellos con la
expansión para facilitar las comparaciones entre estudios. los
la definición ideal tendría un umbral de volumen por encima
de la diferencia mínima detectable de la técnica de medición,
incorporaría la expansión de la hemorragia intraventricular y
se correlacionaría clara y significativamente con el resultado
clínico. Sin embargo, desde la perspectiva estrictamente
clínica, cualquier aumento medible del volumen del
hematoma es perjudicial para los pacientes con hemorragia
intracerebral.
Predictores de expansión de hemorragia
intracerebral
Tiempo desde el inicio hasta la primera imagen cerebral
La expansión del hematoma es un evento temprano en la historia
natural de la hemorragia intracerebral; la mayor parte del sangrado
suele ocurrir en las primeras 3 a 6 h después del inicio de los
síntomas.13La relación entre el momento del diagnóstico por imágenes
y la expansión del hematoma no es lineal y el riesgo de expansión del
hematoma disminuye a medida que aumenta el tiempo desde el inicio
de los síntomas hasta la TC sin contraste inicial.3pero sigue siendo alta
en pacientes con hemorragia intracerebral asociada a anticoagulantes
hasta que se corrige la coagulopatía.28En aproximadamente un tercio
de los pacientes con hemorragia intracerebral, se desconoce el
momento de aparición de la hemorragia intracerebral y la expansión
del hematoma es común y se asocia con un pronóstico desfavorable.
29
Tratamiento antitrombótico
Los pacientes con coagulopatía subyacente corren un alto riesgo de
expansión del hematoma durante largos períodos de tiempo, ya sea porque
el sangrado dura mucho tiempo o porque es probable que se reanude una
vez que se detiene.28Los pacientes con hemorragia intracerebral asociada a
antagonistas de la vitamina K pueden tener un riesgo de expansión de más
del 50 % en las primeras 6 horas después del inicio de los síntomas,
continuación de la expansión mucho más allá de las 24 horas y tienen más
del doble de probabilidades de muerte en comparación con un paciente. sin
coagulopatía.28De manera similar, las hemorragias intracerebrales asociadas
a anticoagulantes orales directos tienen un mayor riesgo de expansión.30
pero el riesgo es menor que el de las hemorragias intracerebrales asociadas
con los antagonistas de la vitamina K, y los resultados clínicos son menos
graves.31El uso de antiagregantes también es un predictor de expansión del
hematoma, aunque el riesgo no es tan alto como en la hemorragia
intracerebral asociada a la anticoagulación.
3 43
Predictores de imágenes
Las imágenes pueden identificar a los pacientes con alto riesgo de
expansión del hematoma. Los marcadores de neuroimagen podrían
mejorar nuestra comprensión de los mecanismos de expansión del
hematoma. Los predictores de imagen de la expansión del hematoma
dependen casi por completo de la TC debido a su amplia disponibilidad y
uso preponderante en la fase aguda del accidente cerebrovascular. El
biomarcador de imagen más importante para el riesgo de expansión del
hematoma es el volumen de hemorragia inicial.3Pacientes con volúmenes
de hemorragia intracerebral de moderados a grandes
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mayor riesgo de expansión del hematoma. El crecimiento del
3Ultra-temprano
hematoma (definido como el volumen de hemorragia inicial
dividido por el tiempo de aparición de la imagen [ml/h]) es una
medida indirecta de la velocidad del sangrado en la fase
hiperaguda de la hemorragia intracerebral y es un predictor
sólido de la expansión del hematoma. 32
El volumen de hemorragia intracerebral inicial se puede aproximar
en la práctica clínica utilizando la fórmula de volumen elipsoide.33,34
Alternativamente, algunos softwares de imágenes nuevos ofrecen
herramientas de medición de volumen planimétrico basadas en la
intensidad, semiautomáticas y fáciles de usar. 35
La TC sin contraste ofrece varios otros conocimientos sobre el
riesgo de expansión del hematoma mediante la detección de
características de forma y densidad graduales de hemorragia
intracerebral que se asocian con un alto riesgo.36Se han utilizado
varios términos para describir el grado de irregularidad (variaciones
de forma) y heterogeneidad (variaciones de densidad).6Un metanálisis
de marcadores de TC sin contraste mostró sensibilidades de las
características de la forma para la predicción de la expansión del
hematoma que oscilaban entre el 32 % y el 68 % y especificidades que
oscilaban entre el 47 % y el 92 %.37Las características de densidad
37
mostraron sensibilidades (28-63%) y especificidades (65-89%) de
magnitud similar. El papel de los marcadores de TC sin contraste en la
predicción de la expansión del hematoma y como herramienta para la
selección de pacientes para los ensayos justifica el examen en grandes
estudios prospectivos y tiene la ventaja de ser generalizable a casi
todos los entornos. Por ahora, la precisión de los marcadores de TC
sin contraste sugiere que pueden usarse para identificar pacientes
38
con alto riesgo de expansión del hematoma.
La angiografía por TC permite identificar la extravasación de
contraste dentro de la hemorragia en la fase arterial de la inyección,
que es un marcador de sangrado en curso conocido como el signo de
la mancha.39De manera similar a las características de la TC sin
contraste, la sensibilidad del signo puntual de la angiografía por TC
para la expansión del hematoma sigue siendo baja, con una
estimación combinada del 57 % en un metanálisis basado en datos de
5085 pacientes.40Este rendimiento predictivo modesto se debe en
parte a la presencia de los llamados imitadores de puntos.41y al reto
de diferenciar signos de manchas que son puntos de extravasación
activa de contraste de hemorragias resueltas formando globos de
fibrina secundarias a hemostasia endógena.17Aunque el rendimiento
del signo del punto para predecir la expansión del hematoma se
puede aumentar mediante el uso de angiografía por TC multifase,42o
repetir las adquisiciones tardías en general, la necesidad de una
inyección de contraste yodado basal ha sido una desventaja
importante con respecto a su uso en la práctica clínica y en los
ensayos clínicos. 44,45
También se han informado marcadores de extravasación activa de
contraste en pacientes con resonancia magnética de fase aguda, pero
la evidencia sigue siendo escasa para este método.46La gravedad y el
subtipo de la enfermedad de los vasos sanguíneos cerebrales
subyacente evaluada con resonancia magnética se han relacionado
con los volúmenes de hemorragia intracerebral basales y con las tasas
de expansión del hematoma.47Sin embargo, si los patrones y el ritmo
de la expansión del hematoma difieren en el cerebro
3
 Revisar
Las hemorragias relacionadas con la angiopatía amiloide o la
arteriolosclerosis no se conocen y requieren más investigación. Los
enfoques utilizados en los últimos 5 años que implementan
algoritmos de aprendizaje automático supervisado han mostrado
resultados preliminares alentadores, pero su implementación tanto
para entornos clínicos como de investigación es poco probable en un
futuro cercano.48,49
Herramientas y partituras
Se han desarrollado puntuaciones de predicción múltiples para
identificar a los pacientes en riesgo de expansión del hematoma.50
Existe una superposición sustancial entre los diferentes puntajes de
predicción, incluidos varios factores de riesgo clínicos, CT sin
contraste, predictores de imágenes de angiografía por CT y una
variedad de marcadores de laboratorio. El volumen de hemorragia
intracerebral inicial y el momento de la TC sin contraste parecen ser
los dos predictores centrales comúnmente incluidos en estas
puntuaciones. cohortes de derivación (a menudo poblaciones
seleccionadas), las puntuaciones de predicción han mostrado un alto
rendimiento basado en estadísticas C (0·7–0·9); sin embargo, en las
50–52
cohortes de validación, su capacidad de discriminación fue subóptima
(0·6–0·8). Las únicas puntuaciones de predicción que alcanzaron un
valor de estadística C superior a 0,8 son las que incluyen el signo de
punto de angiografía por TC. Sin embargo, actualmente su
aplicabilidad es deficiente ya que la angiografía por TC no se realiza
3,50
con frecuencia en entornos clínicos.
Varios problemas restringen la aplicabilidad y el
rendimiento diagnóstico de los algoritmos de predicción.
Primero, los estudios han utilizado diferentes definiciones de
expansión del hematoma y varias puntuaciones se derivaron
de análisis retrospectivos. En segundo lugar, pocos estudios
cuantificaron las estadísticas de discriminación y calibración
y muchos aún carecen de validación externa. En tercer lugar,
existe una heterogeneidad sustancial en las poblaciones
estudiadas. Finalmente, varios puntajes consumen
demasiado tiempo para el uso clínico de rutina y requieren
experiencia en imágenes de hemorragia intracerebral para el
análisis de angiografía por TC y características de expansión
del hematoma por TC sin contraste. En un gran metanálisis
de datos de pacientes individuales, surgieron cuatro factores
de riesgo clínicos simples como predictores independientes
de la expansión del hematoma:3La adición del signo puntual
de la angiografía por TC aumentó el índice C en solo 0,05
(0,03–0,07). Cuatro o cinco predictores clínicos simples que
están fácilmente disponibles para todos los médicos pueden
tener una discriminación aceptable para la expansión del
hematoma.
En resumen, existen diferentes herramientas disponibles para la
predicción de la expansión del hematoma, pero queda por establecer
su aplicación en la toma de decisiones clínicas y la selección de
pacientes para ensayos controlados aleatorios. Se necesitan estudios
prospectivos a gran escala y herramientas de imágenes avanzadas
que incorporen el análisis automatizado de las características de las
imágenes para establecer una alta capacidad de discriminación y un
equilibrio óptimo entre sensibilidad y especificidad. Los estudios
futuros también deberían investigar si el
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la implementación de modelos de predicción en la práctica clínica
puede mejorar el manejo y los resultados de los pacientes.
Prevención de la expansión de la hemorragia
intracerebral
La identificación y el manejo tempranos de la hemorragia intracerebral son
cruciales, con un fuerte enfoque en minimizar la expansión del hematoma y
el deterioro neurológico. Los enfoques médicos disponibles incluyen el
control de la presión arterial, la reversión de cualquier coagulopatía
asociada, la atención en una unidad especializada en accidentes
cerebrovasculares o en una unidad de cuidados neurointensivos, y estudios
38
por imágenes del cerebro.
Los pacientes con sospecha de hemorragia intracerebral deben
tener un diagnóstico rápido y preciso con TC sin contraste (e
idealmente angiografía por TC; figura 2), que también permitirá
calcular el volumen de la hemorragia e identificar la presencia de
3,50 En marcadores de TC sin contraste o un signo puntual.38,54Las
intervenciones tempranas para restringir la expansión del
hematoma deben incluir un control rápido de la hipertensión,
aunque el objetivo óptimo de presión arterial sistólica aún no
está claro.38,54,55A los pacientes que presentan hemorragia
intracerebral relacionada con anticoagulantes se les debe
suspender la anticoagulación y se debe considerar la reversión
inmediata con un tratamiento específico para el agente
antitrombótico utilizado.38,54El ingreso a una unidad dedicada a
accidentes cerebrovasculares se asocia con un mejor resultado
que el ingreso a una unidad de cuidados intensivos o sala
general en pacientes con hemorragias de gravedad leve o
moderada sin necesidad de ventilación y cuidados intensivos.38
Una vez estables, los pacientes deben someterse a un control
continuo de la presión arterial, el edema cerebral, los problemas
de presión intracraneal y las convulsiones. 38,54
Reducción de la presión arterial
La elevación aguda de la presión arterial sistólica (conocida como
respuesta hipertensiva aguda) es común después de una hemorragia
intracerebral y se ha asociado de forma independiente con la
expansión del hematoma y un pronóstico desfavorable.1por lo tanto,
representa un objetivo convincente para la intervención. Varios
ensayos controlados aleatorios grandes han examinado la seguridad y
la eficacia de la reducción intensiva temprana de la presión arterial a
un objetivo de presión arterial sistólica de menos de 140 mmHg en
pacientes con hemorragia intracerebral.
Un metanálisis de datos de pacientes individuales de ensayos
clínicos aleatorios mostró que la reducción intensiva de la
presión arterial sistólica es segura y redujo claramente la
expansión del hematoma, pero esta reducción no condujo a un
3
mejor resultado funcional.56Este metanálisis observó
heterogeneidad según la estrategia de tratamiento y el fármaco,
lo que sugiere un mayor efecto cuando el tratamiento
antihipertensivo se ajusta a un objetivo intensivo (en lugar de
usar una dosis fija) y cuando se usan bloqueadores de los
receptores adrenérgicos α y β.56La mediana de tiempo desde el
inicio de los síntomas de hemorragia intracerebral hasta la
aleatorización fue de 3,8 horas y el tratamiento temprano no se
asoció con mejores resultados. Sin embargo, la inclusión de
pacientes con hemorragia intracerebral
 Revisar

tratados con nitratos tópicos, que son potencialmente dañinos, en un

entorno prehospitalario podrían haber contrarrestado los beneficios de un llamada a la acción

56
tratamiento más rápido que el tratamiento en el hospital. yo
La sensibilidad al tiempo de las intervenciones médicas dirigidas a
la expansión del hematoma se demostró en un análisis secundario del
ensayo ATACH2 (NCT01176565), en el que la reducción rápida e
intensiva de la presión arterial (dentro de las 2 h desde el inicio de los
síntomas de hemorragia intracerebral) redujo la expansión del
57
hematoma y mejoró el resultado funcional. Los análisis post-hoc de
ATACH2 mostraron que los pacientes con marcadores de imágenes de
expansión del hematoma (signo puntual de angiografía por TC y
marcadores de TC sin contraste) no tenían más probabilidades de
beneficiarse de la reducción intensiva de la presión arterial sistólica
A
que los pacientes sin marcadores de imágenes.58,59Es posible que este
estudio no haya tenido el poder estadístico suficiente para detectar
una heterogeneidad significativa del efecto, dado que solo el 10% de tercero

los participantes recibió una angiografía por TC antes de la asignación II

al azar.56Otra posible explicación es el rendimiento diagnóstico *
subóptimo de los marcadores de imágenes (todas las características
de la TC sin contraste tenían una sensibilidad de menos del 50 % para
la expansión del hematoma).58Además, los ensayos anteriores
compararon una estrategia intensiva de reducción de la presión
arterial con una estrategia convencional de reducción de la presión
arterial y la falta de comparación con un grupo sin tratamiento para la
presión arterial podría haber minimizado los verdaderos efectos de la
reducción de la presión arterial.
En resumen, el objetivo óptimo de presión arterial sistólica en
pacientes con hemorragia intracerebral aguda sigue siendo debatido B C
y, a pesar de la evidencia de una expansión reducida del hematoma
en pacientes tratados de forma intensiva, este enfoque no ha llevado
a mejores resultados de manera consistente.55,56La reducción intensiva IV

de la presión arterial sistólica (objetivo de 120 a 139 mm Hg) es * V

*
relativamente segura, además de tener un riesgo potencial de lesión !*
* *
renal, y podría mejorar el resultado funcional y restringir la expansión
del hematoma en pacientes con presión arterial sistólica elevada (150
a 220 mm Hg) presentación temprana (idealmente tratada dentro de
las 2 h desde el inicio de los síntomas) y con hemorragia intracerebral
de gravedad leve a moderada. Alcanzar el objetivo de presión arterial60
sistólica sin problemas, sin fluctuaciones y caídas grandes y rápidas (
≥70 mm Hg en 1 h), se asocia con mejores resultados.
61,62

D mi
Terapia hemostática
Los ensayos clínicos aleatorizados de terapia hemostática para
Figura 2:Marcadores de imagen de expansión de hemorragia intracerebral
pacientes con hemorragia intracerebral han evaluado los efectos
Cortes de TC sin contraste (AE) y angiografía por TC. (AE) Aumento de la irregularidad de la forma en la TC sin contraste, con la
de revertir la coagulopatía o los efectos de los agentes correspondiente escala de Barras para la irregularidad que se muestra en la esquina superior izquierda de todos los paneles (rango I-V; V

hemostáticos en ausencia de coagulopatía conocida (los dos representa el mayor grado de irregularidad de la forma).53Las inserciones circulares representan características de forma, incluidos los signos

agentes más estudiados son el factor VIIa recombinante activado
y el ácido tranexámico; tabla).
El factor VIIa activado recombinante, si se administra dentro de las 3 h del
inicio, reduce la expansión del hematoma en aproximadamente 4 ml.
Desafortunadamente, este efecto aún no ha mejorado los resultados
66
(ensayo FAST, NCT00127283). Es posible que este ensayo no se haya dirigido
adecuadamente al subconjunto de pacientes con mayor riesgo de
expansión del hematoma. Para investigar más a fondo esta falta de un66A
resultado positivo, dos ensayos utilizaron el signo puntual de la angiografía
por TC para apuntar
de islas (asteriscos negros o blancos) y los signos de satélite (asteriscos negros). Las puntas de flecha en recuadros cuadrados representan
características de densidad, incluido el signo de mezcla (B), las hipodensidades (C–E) y el signo de remolino (E). El primer recuadro (C) muestra
la extensión subaracnoidea (flecha verde) y la punta de flecha (CTA) apunta a un punto. ATC=angiografía por TC.
individuos con mayor riesgo de expansión, pero fueron detenidos
temprano y no encontraron cambios en el resultado (SPOTLIGHT,
NCT01359202; STOP-IT, NCT00810888).44Dado que los pacientes se
inscribieron hasta 6,5 h después del inicio de la hemorragia
intracerebral, el período de tiempo en el que se administró la terapia
hemostática podría haber sido demasiado largo. El ensayo en curso
FASTEST (NCT03496883) investigará el tratamiento

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Ubicación Tamaño de la muestra, n; Cohorte de estudio Intervención comparador Salir

ajuste

Tratamiento hemostático

rFVIIa para ensayo de accidente cerebrovascular Canadá, Alemania, 860; móvil intracerebral rFVIIa 80 µg/kg Placebo Crecimiento del hematoma después

hemorrágico (FASTEST, y los Estados Unidos unidades de carrera volumen de hemorragia 24 horas; mRS a los 180 días

NCT03496883) 7
2–60 ml dentro de las 2 h desde el inicio de los síntomas

del inicio

Detener la hemorragia con Australia, Finlandia, 326; hospitales intracerebral Ácido tranexámico 1 g por 10 min, luego 1 g Placebo Crecimiento del hematoma por

ácido tranexámico para Nueva Zelanda, y móvil volumen de hemorragia en infusión por 8 h 18–30 h (≥33 % o ≥6 ml de
presentación de inicio hiperagudo que incluye Taiwán y Viet unidades de carrera <70 ml dentro de las 2 h del aumento desde el inicio)
unidades móviles de accidentes nombre inicio volumen); muerte a los 7 días desde el
8
cerebrovasculares (STOP-MSU, NCT03385928) inicio de los síntomas; mRS a los 90

días desde el inicio de los síntomas

Ácido tranexámico para En todo el mundo 5500; hospitales intracerebral Ácido tranexámico 1 g por 10 min, luego 1 g Placebo Muerte a los 7 días del inicio de
hemorragia intracerebral 3 volumen de hemorragia en infusión por 8 h los síntomas; mRS a los 180
(TICH-3, ISRCTN97695350) <60 mL dentro de las 4·5 h días desde el inicio de los
del inicio o síntoma síntomas
descubrimiento

Ensayo indio de ácido tranexámico en India, Filipinas, 3600; hospitales intracerebral Ácido tranexámico 1 g por 10 min, luego 1 g Estándar de cuidado Muerte a los 7 días del inicio de

hemorragia intracerebral espontánea Sri Lanka y volumen de hemorragia en infusión por 8 h los síntomas; mRS a los 90 días

(INTRÍNSICO, Vietnam <60 mL dentro de las 4·5 h desde el inicio de los síntomas

CTRIREF/2021/12/049694) del inicio

Ácido tranexámico para Porcelana 2400; hospitales intracerebral Ácido tranexámico 1 g por 10 min, luego 1 g Placebo Muerte a los 7 días del inicio de

expansión del hematoma y volumen de hemorragia en infusión por 8 h los síntomas; mRS a los 90 días

edema perihematomal <60 mL dentro de las 4·5 h desde el inicio de los síntomas

en pacientes con del inicio

hemorragia intracerebral (THE-
ICHChiCTR1900027065)

Reducción de la presión arterial

El tercer paquete de cuidados Porcelana 8360; hospitales Sin límite de volumen dentro de Paquete de cuidados intensivos que incluye Cuidado usual mRS a los 180 días desde el

intensivos con reducción de la las 6 h del inicio reducción intensiva de la presión arterial inicio de los síntomas

presión arterial en el ensayo de (objetivo sistólico <140 mm Hg), control de la

hemorragia cerebral aguda glucosa (objetivo 6·1–7·8 mmol/L para
(INTERACT3, NCT03209258) 63 personas no diabéticas;
7,8–10,0 mmol/L para pacientes diabéticos),
tratamiento de la pirexia (temperatura objetivo
≤37,5 °C) y reversión de la anticoagulación
(índice normalizado internacional objetivo
<1,5)

Reducción intensiva de la presión arterial Porcelana 3116; Sin límite de volumen dentro de las 24 h Reducción intensiva de la presión arterial a un Guía- mRS a los 90 días desde el

administrada en ambulancia en un ensayo de ambulancias posteriores a la última vez que se vio bien objetivo de presión arterial sistólica de <140 sangre recomendada inicio de los síntomas

accidente cerebrovascular hiperagudo mm Hg en 30 minutos presión

(INTERACT4, administración
NCT03790800) 64 según locales
protocolos

el intracerebral Canadá 270; hospitales Sin límite de volumen dentro de Reducción de la presión arterial a un Presión arterial Lesiones DWI en MRI;
hemorragia aguda las 6 h del inicio de la hemorragia objetivo de presión arterial sistólica de bajando a una presión hematoma absoluto
prueba de disminución de la presión intracerebral <140 mmHg arterial sistólica de crecimiento 24 h después

arterial II (ICH-ADAPT II, 180 mm Hg de la aleatorización

NCT02281838) sesenta y cinco

DWI = imágenes ponderadas por difusión. mRS=escala de Rankin modificada. rFVIIa = factor recombinante VIIa.

Mesa:Ensayos clínicos aleatorizados en curso dirigidos a la expansión del hematoma en pacientes con hemorragia intracerebral

con factor VIIa activado recombinante dentro de las 2 h del evaluará el uso de ácido tranexámico en unidades móviles de
inicio. 7 accidentes cerebrovasculares y podría mostrar que la terapia ultra 8

También se ha estudiado el ácido tranexámico; el ensayo temprana es crucial. Un metanálisis de varios ensayos de ácido
más grande (TICH-2, ISRCTN93732214) sugirió reducción tranexámico, incluidos participantes con trauma intracerebral
mortalidad con la administración temprana después de una hemorragia intracerebral, encontró que el ácido tranexámico, como la aparición de
síntomas de hemorragia, pero no encontró ningún efecto sobre El factor VIIa activado recombinante reduce la expansión de
Mortalidad a los 30 días.67El ensayo TICH-3 en curso (ISRCTN97695350) la hemorragia sin mejorar de forma constante los resultados.
será más grande y potencialmente mejor potenciado que el ensayo 68Además, no hay evidencia de que los pacientes con

TICH-2 para detectar un efecto de mortalidad. De manera similar, el características de imagen específicas se beneficien del
ensayo STOP-MSU (NCT03385928) tratamiento con ácido tranexámico. 45,69–71

6 www.thelancet.com/neurologíaPublicado en línea el 26 de octubre de 2022 https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00338-6

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La terapia con procoagulantes podría ser más beneficiosa hemorragia intracerebral.

cuando se ofrece como parte de un paquete de tratamiento (un
grupo de tratamientos coadministrados), incluida la reducción Diseño de ensayos clínicos
intensiva de la presión arterial.72De acuerdo con esta hipótesis, Varios ensayos dirigidos a la expansión del hematoma no
un análisis de subgrupos del ensayo TICH-2 sugirió que el ácido mostraron un beneficio clínico general sobre el resultado 56,66,67

tranexámico podría ser más efectivo en pacientes con presión funcional. Aunque esta falta de beneficio podría ser el resultado
arterial sistólica de menos de 170 mm Hg que en aquellos con de reducciones mínimas en la expansión del hematoma a partir
presión arterial sistólica más alta.67Se está estudiando un de las intervenciones, también podría sugerir que el beneficio
enfoque de paquete de tratamiento para la hemorragia clínico potencial se está diluyendo por la inclusión de
intracerebral en el ensayo INTERACT3 en curso participantes que no tendrán expansión del hematoma, por
(NCT03209258). Para
63
los pacientes con los efectos adversos intracerebrales de los tratamientos probados, o por la matriz
hemorragia y coagulopatía, el riesgo de hematoma de factores no relacionados con la expansión del hematoma que
la expansión es aún mayor que si no fueran coagulopáticos.3La mejor pueden influir en el resultado. El diseño ideal del ensayo de
evidencia para la reversión de la coagulopatía proviene de estudios de hemorragia intracerebral dirigido a la expansión del hematoma debe
antagonistas de la vitamina K, comparando plasma (reversión lenta) intentar enriquecer la cohorte del estudio con pacientes con el mayor
con concentrado de complejo de protrombina (reversión rápida).73El riesgo de expansión del hematoma mediante la aplicación de criterios
ensayo INCH (NCT00928915) encontró que el concentrado de clínicos y radiográficos cuidadosos. Esta población enriquecida se
complejo de protrombina reduce significativamente la expansión del puede lograr refinando las herramientas de predicción con técnicas de
hematoma.73Sin embargo, este ensayo se detuvo temprano y, por lo aprendizaje automático o tratando a los pacientes temprano durante
tanto, no tuvo el poder estadístico suficiente para lograr su resultado la expansión del hematoma utilizando unidades móviles de accidente
primario, pero proporcionó los datos más prometedores disponibles cerebrovascular. Sin embargo, incluso dentro de las 2 horas desde el
de que la reversión rápida de la anticoagulación podría reducir la inicio de los síntomas, la mayoría de los pacientes con hemorragia
expansión del hematoma lo suficiente como para mejorar el intracerebral no tienen expansión del hematoma.57lo que sugiere que
resultado. se necesita cierta estratificación del riesgo en estos presentadores
Para los pacientes que toman anticoagulantes orales directos, los ultraprecoces. Los predictores de expansión del hematoma podrían
ensayos de un solo brazo han encontrado que los agentes de reversión no solo ayudar a la selección de pacientes para ensayos controlados
específicos parecen estar asociados con una hemostasia efectiva, elyensayo
74–76 un aleatorios explicativos, sino también a la selección de pacientes que se
clínico aleatorizado de hemorragia intracerebral asociada con usarán en análisis de subgrupos para investigar la heterogeneidad del
anticoagulantes orales está en curso (NCT03661528). Se puede suponer que efecto del tratamiento en ensayos más inclusivos.
la reversión directa de los anticoagulantes orales tiene el mismo beneficio
que la reversión de los antagonistas de la vitamina K, pero con un marco de Consentimiento informado en ensayos de hemorragia intracerebral
tiempo más corto para el tratamiento, ya que los anticoagulantes orales Obtener el consentimiento informado prospectivo para participar
tienen vidas medias más cortas que los antagonistas de la vitamina K. en ensayos clínicos de pacientes con hemorragia intracerebral a
77
menudo es imposible, ya que pueden ser afásicos, inconscientes
No está claro cómo tratar a los pacientes que toman agentes o incapaces de otro modo. La inclusión de solo los participantes
antiplaquetarios. El ensayo más grande de transfusión de plaquetas que son capaces de dar su consentimiento puede sesgar los
(NTR1303), el método de reversión más común, encontró malos resultados resultados del ensayo al excluir a los más
en los tratados, lo que sugiere que la transfusión de plaquetas afectó gravemente a los pacientes. 80,81 Dependiendo de
causa más daño que beneficio.78Los estudios futuros de agentes alternativos, como
jurisdicción, la desmopresina,
se encuentran disponibles varios enfoques para la inscripción
dirigidos específicamente a pacientes con disfunción plaquetaria podrían ser más prometedores.
con excepciones del consentimiento informado estándar: consentimiento
sustituto (de un representante legalmente autorizado), consentimiento
79
diferido (en el que el paciente o un sustituto dan su consentimiento después
En general, los agentes procoagulantes, como el factor VIIa recombinante
de la inscripción) y consentimiento previo (en el que los pacientes en riesgo
activado y el ácido tranexámico, parecen reducir la expansión del se les pide su consentimiento antes de tener una hemorragia intracerebral).
hematoma. Sin embargo, no hay evidencia clara sobre quién se beneficiará
Desafortunadamente, existe una variabilidad sustancial en las prácticas de
de su uso. La reversión rápida de los antagonistas de la vitamina K con
consentimiento entre y dentro de las jurisdicciones, y estas inconsistencias
concentrado de complejo de protrombina podría reducir la expansión ética
presentan
del hematoma lo suficiente como para mejorar el resultado, y muchos y metodologico retos a la
investigadores creen que la reversión de los anticoagulantes orales realización de ensayos clínicos en este campo.
eventualmente demostrará que ofrece beneficios similares. La terapia El consentimiento del sustituto se acepta comúnmente en muchos
hemostática es una estrategia terapéutica prometedora para reducirpaíses,
la aunque fue difícil de obtener en la práctica durante las
expansión del hematoma, pero debe administrarse a los pacientes con
restricciones de COVID-19, y puede retrasar la administración de
mayor riesgo de expansión del hematoma. Además, el uso óptimo detratamientos
la sensibles al tiempo en 20 minutos o más.82Una revisión
terapia hemostática podría no ser aislado, sino como parte de un enfoque
sistemática encontró que los sustitutos estaban equivocados sobre las
multimodal para reducir la expansión en las primeras 2 h después preferencias de los pacientes el 32 % de las veces. Se sabe que se
restringe la inscripción a pacientes que llegan a los departamentos de
emergencia con tomadores de decisiones sustitutos

www.thelancet.com/neurologíaPublicado en línea el 26 de octubre de 2022 https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00338-6 7

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sesgar los resultados de la investigación, reduciendo su validez y la restricción podría haber sido contrarrestada por los efectos secundarios
generalizabilidad.83Durante la pandemia de COVID-19, la toma de decisiones relacionados con el tratamiento.66,94En tercer lugar, los pacientes podrían
a distancia era común y aceptada. El inicio de los procedimientos de haber sido tratados cuando ya se había producido la mayor parte del
consentimiento a distancia en algunos ensayos durante la pandemia sangrado.4En cuarto lugar, la selección de participantes podría haber
condujo a un aumento de las tasas de reclutamiento, aunque aún no se han llevado a la inclusión de muchos pacientes con bajo riesgo de expansión del
observado tasas similares en los ensayos de accidentes cerebrovasculares hematoma, diluyendo los beneficios potenciales de los tratamientos de
agudos.84El consentimiento diferido puede superar la validez y prevención. En quinto lugar, el hematoma de presentación puede ser lo
generalizabilidad reducidas, aunque los pacientes podrían inscribirse en suficientemente grande o estar en una ubicación anatómica crucial para
ensayos en contra de sus deseos. Sin embargo, varios estudios de los explicar la gravedad del resultado final, independientemente de cualquier
últimos 3 años sugieren que los pacientes y los sustitutos en los ensayos de expansión posterior del hematoma. Finalmente, la expansión del hematoma
accidente cerebrovascular están aceptando el consentimiento diferido, es un determinante pronóstico importante,2pero otros mecanismos también
85–87
incluido el ensayo SPOTLIGHT para hemorragia intracerebral.88El influyen en la recuperación cerebral en pacientes con hemorragia
consentimiento previo también podría respaldar las decisiones de intracerebral. Un enfoque para superar este problema podría ser el uso de
participación en el ensayo. Identificación de pacientes
en riesgo de hemorragia intracerebral antes de los criterios de por instancia, combinatorio radiológico
valoración; hemorragia intracerebral es factible y éticamente
Expansión del hematoma con deterioro clínico o resultado funcional
aceptable, aunque este enfoque desfavorable en un resultado compuesto, con una jerarquía
aún no se ha intentado en un juicio. La investigación futura que evalúe los predefinida entre diferentes criterios de valoración. La proporción de95
procedimientos de consentimiento para los ensayos de accidentes victorias podría ser un método estadístico valioso para dar cuenta de
cerebrovasculares agudos y hemorragias intracerebrales debería promover la relevancia clínica desigual de los múltiples criterios de valoración
las prácticas de consentimiento, produciendo un sistema éticamente incluidos en los resultados compuestos. 96,97

89
defendible, equitativo y eficiente de inscripción en los ensayos.
El tratamiento de la hemorragia intracerebral ha sidoMejora de la predicción de la expansión del hematoma
reconocido como una prioridad de investigación por pacientes y cuidadores,
pero su participación en la investigación de accidentes cerebrovasculares
sigue siendo restringida.90La investigación futura debe incorporar medidas
de resultado informadas por los pacientes y evaluar los resultados
funcionales que más importan a los pacientes con hemorragia intracerebral.
91,92
Conclusiones y direcciones futuras
La reducción de la presión arterial y el tratamiento hemostático
redujeron con éxito la expansión del hematoma en varios ensayos
aleatorizados sin conducir a mejores resultados de manera constante.
Varias razones podrían explicar esta discrepancia. La explicación más
simple es que la expansión del hematoma podría no ser un objetivo
terapéutico razonable para mejorar el resultado.93El tamaño del efecto
de la prevención de la expansión del hematoma en la recuperación
funcional es evidentemente pequeño en pacientes no seleccionados, y
los pacientes deberán ser clasificados con precisión para beneficiarse
potencialmente de los tratamientos contra la expansión.
Se han propuesto varios factores como hipótesis alternativas para la
ausencia de mejoría clínica después de estrategias dirigidas a la
expansión del hematoma. Primero, la pequeña reducción en la
expansión del hematoma podría haber sido insuficiente para mejorar
el pronóstico, especialmente en pacientes con un volumen de
hematoma inicial moderado a grande. Sin embargo, los pacientes con
crecimiento de volumen pequeño a menudo califican como
expansores si se usa una definición de expansión de hematoma
relativa, incluso en casos de pequeños aumentos absolutos en el
volumen total que tienen poca importancia clínica. El análisis y la
interpretación de la expansión del hematoma como un espectro
podría permitir una distinción más precisa entre los diferentes grados
de agrandamiento de la hemorragia y brindar nuevos conocimientos
sobre la eficacia de las estrategias de tratamiento.5En segundo lugar,
el beneficio de la expansión del hematoma.
Las herramientas de predicción disponibles carecen de estudios
prospectivos de validación a gran escala y su precisión diagnóstica
puede mejorarse (panel 2). El aprendizaje profundo es un área de
desarrollo tecnológico y sus aplicaciones para predecir la expansión
del hematoma podrían reformar los enfoques actuales de diagnóstico
y manejo. Un modelo de predicción que incluía técnicas de análisis de
imágenes automatizadas proporcionó una puntuación de confianza
para la predicción del riesgo de expansión del hematoma.9Un estudio
observacional retrospectivo de un solo centro que utilizó un modelo
de máquina de vector de soporte a partir de variables disponibles de
forma rutinaria informó una alta sensibilidad (0,81) y alta especificidad
(0,85) para predecir el riesgo de expansión del hematoma, con una
buena capacidad de discriminación general (área bajo la curva 0·89).49
Los estudios futuros deben centrarse en desarrollar herramientas de
predicción simples y rápidas, preferiblemente con la ayuda de análisis
automatizados, para identificar rápidamente a los pacientes con alto
riesgo de expansión del hematoma. Estos enfoques podrían mejorar
la atención personalizada en el manejo de la hemorragia
intracerebral. Se necesita la validación prospectiva de modelos y
técnicas propuestos previamente antes de que los enfoques
automatizados puedan usarse con éxito en la práctica clínica o para la
identificación de pacientes con hemorragia intracerebral con alto
riesgo de expansión del hematoma en ensayos controlados aleatorios.
Tratamiento de la hemorragia intracerebral en unidades móviles de
ictus
Las unidades móviles de ictus han logrado un tiempo más corto desde
el inicio hasta el tratamiento en pacientes con ictus isquémico,
asociado con un mejor resultado en comparación con el tratamiento
hospitalario tradicional en las salas de emergencia.98La reducción de la
presión arterial y las terapias hemostáticas son las terapias médicas
más prometedoras para restringir

8 www.thelancet.com/neurologíaPublicado en línea el 26 de octubre de 2022 https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00338-6

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Panel 2:Predictores de expansión de hemorragia intracerebral
Tiempo desde el inicio de la hemorragia intracerebral hasta la primera
imagen cerebral
• Relación no lineal entre el riesgo de expansión del hematoma y el
tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la primera imagen
cerebral
• La probabilidad de expansión del hematoma aumenta en pacientes que
inicialmente se escanean dentro de las 3 a 6 h desde el inicio de los
síntomas.
Tratamiento antitrombótico
• Las hemorragias intracerebrales asociadas a anticoagulantes suelen
tener un gran volumen y un riesgo elevado de expansión del
hematoma (>50 %).
• El tratamiento antiagregante también aumenta la probabilidad de
expansión de la hemorragia, aunque el riesgo es menor que en las
hemorragias asociadas a anticoagulantes
Volumen basal de hemorragia intracerebral
• Existe una relación lineal entre el volumen inicial y el riesgo de expansión
del hematoma, que alcanza su punto máximo alrededor de
75 mL, y luego disminuye con volúmenes más grandes
• Fácil de evaluar en la práctica clínica con la fórmula de volumen
elipsoide. Para la fórmula de volumen elipsoide, seleccione el corte
de TC con el área de hemorragia intracerebral más grande y mida el
diámetro más largo (A) y el diámetro perpendicular más largo (B);
obtener (C) multiplicando el grosor del corte por el número de cortes
en los que se detecta el hematoma; el volumen de hemorragia
intracerebral se puede obtener multiplicando A × B × C y dividiendo
por dos; todas las medidas deben tomarse en cm y el volumen final
debe informarse en cm³ o mL
34
• El crecimiento del hematoma ultraprecoz (volumen de hemorragia
inicial dividido por el tiempo de aparición de la imagen [ml/h]) es un
indicador indirecto de la velocidad del sangrado
Signo de punto de angiografía por TC
• Presencia de ≥1 foco de extravasación de contraste dentro del
hematoma, de cualquier tamaño o forma, y densidad superior a
120 unidades Hounsfield (HU)
• Extravasación de contraste en el interior de la hemorragia, con
diámetro ≥1,5 mm, forma manchada o serpiginosa, sin
conexión con vasos fuera de la hemorragia, sin hiperdensidad
correspondiente en TC sin contraste, y densidad doble que la
densidad del hematoma circundante
Expansión del hematoma en pacientes con intervención terapéutica aguda. Dos ensayos en curso están utilizando hemorragia intracerebral, y
las unidades móviles de accidente cerebrovascular están
un enfoque atractivo para facilitar la entrega oportuna de estas opciones
terapéuticas sensibles al tiempo.99Las unidades móviles de accidentes
cerebrovasculares también podrían optimizar el triaje prehospitalario de
pacientes con hemorragia intracerebral, lo que permitiría un transporte
rápido a instalaciones con neurocirugía y servicios de cuidados intensivos
neurológicos. Las unidades móviles de accidentes cerebrovasculares
también tienen el potencial de maximizar la inscripción de pacientes con
hemorragia intracerebral en ensayos clínicos con poco tiempo para
www.thelancet.com/neurologíaPublicado en línea el 26 de octubre de 2022 https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00338-6
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• Mayor frecuencia de signos puntuales de angiografía por tomografía
computarizada y precisión diagnóstica poco después del inicio de los
síntomas
Características de la forma de la hemorragia intracerebral por TC sin contraste
• Forma irregular: ≥2 irregularidades en los márgenes, conectadas o
no con los bordes del hematoma, y clasificadas en el corte axial
de TC sin contraste con la mayor superficie de hemorragia
• Signo de isla: ≥3 pequeños sangrados dispersos que están todos
separados de la hemorragia o ≥4 pequeños hematomas que pueden
estar conectados con la hemorragia principal
• Signo satélite: pequeña hemorragia (diámetro máximo <10 mm) que
no está conectada con el hematoma principal, con una separación
clara (1-20 mm de distancia)
• Hemorragia subaracnoidea: extensión de la hemorragia
parenquimatosa al espacio subaracnoideo; asociado con la
expansión del hematoma solo en hemorragias lobulares
• Los signos satelitales y la hemorragia subaracnoidea carecen de validación
externa
Características de densidad de hemorragia intracerebral por TC sin
contraste
• Nivel de líquido: área hipoatenuante por encima y área hiperatenuante
por debajo de una línea recta de separación (en comparación con el
parénquima cerebral); este marcador carece de validación externa
• Signo de mezcla: área hipoatenuante adyacente a un área
hiperatenuante, margen claro entre las dos regiones y
diferencia de densidad superior a 18 HU
• Signo de agujero negro: región hipoatenuante encapsulada en la
hemorragia con una diferencia de densidad >28 HU
(comparada con la hemorragia circundante)
• Hipodensidad: cualquier región hipodensa dentro de la
hemorragia y sin conexión con las estructuras circundantes;
no requiere medidas de densidad y se puede detectar con
inspección visual
• Signo del remolino: cualquier región de hipoatenuación o
isoatenuación con respecto al parénquima cerebral, encapsulada o
no en el hematoma, con cualquier morfología
• Densidad heterogénea: ≥3 regiones de baja atenuación en
comparación con la hemorragia, clasificadas en el corte axial con
la mayor superficie de hematoma
unidades móviles de accidentes cerebrovasculares para incluir pacientes
dentro de las 2 h posteriores al inicio de la hemorragia intracerebral7,8y
podría proporcionar datos importantes sobre la viabilidad, los beneficios y
la rentabilidad del tratamiento de la hemorragia intracerebral en el entorno
prehospitalario.
En conclusión, la prevención de la expansión del hematoma sigue
siendo un objetivo plausible para mejorar los resultados de la
hemorragia intracerebral, pero existe incertidumbre con respecto a la
eficacia de los tratamientos dirigidos a la expansión del hematoma.
9
 Revisar
Panel 3:Prioridades para futuras investigaciones
Definición de expansión del hematoma.
• Identificar una definición de expansión de hematoma que incorpore
hemorragia intraventricular, con un punto de corte superior a la
diferencia mínima detectable y una fuerte correlación con el
resultado funcional
• Analizar y comparar datos de ensayos anteriores dirigidos a la
expansión del hematoma con diferentes definiciones de
expansión del hematoma
• Aplicar el concepto de cambio de expansión del hematoma para distinguir
diferentes grados de agrandamiento del hematoma
• Lograr una definición de consenso de la expansión del hematoma para
estudios futuros
Predicción de la expansión del hematoma
• Validación externa de marcadores de imágenes y puntajes de
predicción
• Comparación de diferentes marcadores y puntajes con pruebas de
discriminación, calibración y reclasificación neta
• Valoración del valor añadido de la imagen
multimodal (TC sin contraste con angio-TC)
• Integración de marcadores de imágenes convencionales con aprendizaje
profundo y técnicas de análisis automatizadas
Medidas de resultado
• Probar resultados compuestos (es decir, deterioro clínico asociado con la
expansión del hematoma o mal resultado asociado con la expansión del
hematoma) con una jerarquía predefinida entre diferentes resultados
combinados, o con un enfoque estadístico que tenga en cuenta la
relevancia clínica desigual de los diferentes criterios de valoración,
como la victoria relación
• Incorporar medidas de resultado informadas por el paciente
Estrategia de búsqueda y criterios de selección
Se realizaron búsquedas en PubMed de artículos publicados en inglés sin
restricciones de fecha. La búsqueda bibliográfica inicial se realizó el 1 de
junio de 2022, con una combinación de palabras clave y términos MeSH que
incluyen: "expansión de hemorragia intracerebral", "expansión de
hemorragia intracerebral", "expansión de hematoma", "expansión de
hematoma", "expansión de ICH" O "expansión de hemorragia intracerebral".
crecimiento de hemorragia”, “crecimiento de hemorragia intracerebral”,
“crecimiento de hematoma”, “crecimiento de hematoma” y “crecimiento de
ICH”. Se identificaron artículos adicionales de las bibliografías de los
manuscritos incluidos. La lista de referencia final se generó sobre la base de
la originalidad y la relevancia para los fines de esta Revisión. No se incluyeron
estudios sobre pacientes con hemorragia intracerebral secundaria a
malformaciones vasculares o estudios sobre abordajes quirúrgicos para
restringir la expansión del hematoma.
restos. Se necesita estandarizar tanto la definición de
expansión del hematoma como las medidas de resultado
para maximizar los esfuerzos de investigación futuros y
obtener evidencia integral sobre los efectos biológicos y
clínicos de las terapias médicas dirigidas al sangrado activo.
10 www.thelancet.com/neurologíaPublicado en línea el 26 de octubre de 2022 https://doi.org/10.1016/S1474-4422(22)00338-6
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(panel 3). Los marcadores de imágenes de TC sin contraste fáciles de usar y
las técnicas avanzadas basadas en el aprendizaje profundo podrían mejorar
la selección de pacientes en ensayos clínicos aleatorios y, finalmente, en la
práctica clínica. Las unidades móviles de accidentes cerebrovasculares y las
alternativas al consentimiento informado estándar son enfoques
prometedores para ampliar el número de pacientes elegibles para ensayos
futuros y aumentar el número de pacientes que reciben tratamiento
temprano para restringir la expansión del hematoma.
Colaboradores
AM, GB y AC planificaron la revisión. AM, GB, DD, QL, MS, JR, JNG y AC
contribuyeron con la búsqueda bibliográfica y la selección de artículos, escribieron
secciones del manuscrito y revisaron la versión final del manuscrito. GB diseñó y
fabricó las figuras. RA-SS y CC contribuyeron a la búsqueda bibliográfica y la
selección de artículos y revisaron la versión final del manuscrito. Todos los autores
aprobaron la versión final del manuscrito.
Declaración de intereses
DD ha formado parte de un consejo asesor de AstraZeneca Canadá y posee una
patente para el software Computerized Automatic Recognition of Leakage. CC
declara subvenciones del Ministerio de Salud francés (NCT03243175 y TICH3-Fr
Trial [ISRCTN97695350]); honorarios de oradores de Bristol Myers Squibb (BMS) y
Amgen; y es miembro del comité directivo de ensayos internacionales (BMS y
Biogen) y juntas de monitoreo de seguridad de datos para la Universidad de Caen
Normandía (FivHema), la Universidad de Glasgow (ATTEST-2) y Assistance des
Hopitaux de Paris (BLITZ). JR ha recibido financiación para investigación de los
Institutos Nacionales de Salud, la Asociación Americana del Corazón y
NovoNordisk; y honorarios de consultoría de Takeda Pharmaceuticals, Boehringer
Ingelheim y Pfizer. JNG ha recibido financiación para investigación de Pfizer,
Octapharma y Takeda; honorarios de consultoría de CSL Behring, Alexion, NControl
y Cayuga; y declara las opciones sobre acciones de NControl y Cayuga. Todos los
demás autores declaran no tener intereses en competencia.
Referencias
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