Ensayos de investigación de humano CLÍNICA
Subperiosteal vs drenaje subdural Después de Burr-agujero de drenaje
de hematoma subdural crónico: un ensayo clínico aleatorizado
(CDSS-Drain Preliminares)
Jehuda Soleman, MD * ‡
Katharina Lutz, MD *
Sabine Schaedelin, MSc §
María Kamenova, MD ‡
Rafael Guzmán, MD ‡
Luigi Mariani, MD ‡
Javier Fandiño, MD *
* Departamento de Neurocirugía, Hospital Cantonal de
Aarau, Aarau, Suiza; ‡ Departamento de Neurocirugía,
Hospital de la Universidad de Basilea, Basilea, Suiza;
§ Unidad de prueba clínica del Hospital Universitario de
Basilea, Basilea, Suiza
Partes de los resultados de este papel se presentaron
como una presentación plenaria en la Reunión Anual
Conjunta de la Sociedad Suiza de Neurocirugía y
Sociedad Suiza de Neurorradiología, Septiembre
28-30, 2016, Basilea, Suiza. Los resultados de este
trabajo se presentaron como una presentación plenaria
en el 18º Congreso Europeo de Neurocirugía de la
Asociación Europea de Neurocirugía, Octubre 21-23,
2018, Bruselas, Bélgica.
Correspondencia:
Jehuda Soleman, MD, Departamento de
Neurocirugía, Hospital de la Universidad de
Basilea, Spitalstrasse 21,
C
4031 Basilea, Suiza. Email: jehuda.soleman@gmail.com
Recibido, 5 de septiembre de, 2018.
Aceptado, 26 de de febrero de, año 2019.
Publicado en línea, 10 de abril de, año 2019.
Derechos de autor ©
C 2019 por la
Congreso de Cirujanos Neurológicos
NEURO CIRUGÍA
Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/E825/5440572 por invitado el 15 de octubre 2019
ANTECEDENTES: El uso de un drenaje subdural (SDD) después del drenaje rebabas hoyos de hematoma subdural crónico
(CDSS) reduce la recurrencia a los 6 meses. desagües Subperiosteal (DOCUP) se consideran más seguros, ya que no se
colocan en contacto directo con las estructuras corticales, venas puente, o membranas hematoma.
OBJETIVO: Para investigar si la tasa de recurrencia después de la inserción de un SPD es ferior NO VIOLACIÓN a la inserción de
un SDD más comúnmente utilizado.
MÉTODOS: Multicéntrico, prospectivo, aleatorizado, controlado, estudio de no inferioridad análisis de los pacientes sometidos a
drenaje rebabas hoyos de CDSS mayores de 18 años y mayores. Después de la evacuación del hematoma, los pacientes fueron
asignados aleatoriamente para recibir ya sea un SDD (SDD-grupo) o un SPD (SPD-grupo). El punto final primario estaba indicando
recurrencia una reoperación dentro de 12 mo, con un noninferioritymargin de 3,5%. Los resultados secundarios incluyeron el
resultado clínico y radio- lógica, las tasas de morbilidad y mortalidad, y la duración de la estancia.
RESULTADOS: De 220 pacientes aleatorizados, todos fueron incluidos en el análisis final (120 SPD y 100 SDD). tasa de
recurrencia fue inferior en el grupo SPD (8,33%, 95% intervalo de confianza [IC]
4,28 a 14,72) que en el grupo SDD (12,00%, 95% IC 6,66 a 19,73), con la diferencia de tratamiento (3,67%, IC 95% -12,6 a 5,3) no
cumplir con los criterios de no inferioridad predefinidos. El grupo SPD mostraron tasas significativamente menores de infecciones
quirúrgicas ( P = . 0406) y iatrogenicmorbidity través de la colocación de drenaje ( P = . 0184). Longitud de las tasas de estancia y
mortalidad fueron comparables en ambos grupos.
CONCLUSIÓN: Aunque no se cumplían los criterios de no inferioridad, la inserción SPD llevó a reducir las tasas de recurrencia,
menos infecciones quirúrgicas, y las tasas de colocación errónea de drenaje inferior. Estos hallazgos sugieren que SPDmay
justificarse en la práctica clínica habitual
PALABRAS CLAVE: drenaje Burr-agujero, hematoma subdural crónico, drenaje subdural, drenaje Subperiosteal, lesión cerebral traumática
Neurocirugía 85: E825-E834, 2019 DOI: 10.1093 / neuros / nyz095 www.neurosurgery-online.com
morbilidad y mortalidad 1 - 3 ; Se espera una tendencia hacia
es una de las entidades quirúrgicos neurológicos mayores tasas de incidencia. 4 Por lo tanto, establecer e
máshematoma subdural
comunes que hronic
los efectos (CDSS)
mayoría personas mayores implementar la gestión eficaz del paciente es esencial.
y se asocia con sustancial
La evacuación quirúrgica del hematoma mediante drenaje
rebabas hoyos es generalmente el tratamiento de elección para los
pacientes con CDSS sintomática. 2 , 5 , 6
ABREVIATURAS: CRF, formulario de informe de caso; CDSS,
hematoma subdural crónico; CONNECTICUT, hematoma subdural crónico; GCS, La tasa de recidiva después del drenaje rebabas hoyos de CDSS se
Escala de Coma de Glasgow; SMO,
estima en aproximadamente 10%; CDSS recurrencia provoca una
Escala de Resultados de Glasgow; señora, escala de Rankin modificada; MLS, cambio
morbilidad considerable, y por lo tanto es un importante foco de
de la línea media; SDD, drenaje subdural; SPD,
investigación. 3 , 4 , 7 Un ensayo controlado aleatorio de Santarius y sus
drenaje subperiosteal
colegas 8 demostró que la inserción de un drenaje subdural (SDD) a la
Neurocirugía Habla! resúmenes de audio disponibles para este artículo en www.neurosurgery-online.com
izquierda in situ después de la evacuación de rebabas hoyos reduce
.
significativamente rencia CDSS recurrente que requiere nuevo
contenido digital suplementario está disponible para este artículo en
www.neurosurgery-online.com . drenaje (9,3% vs 24,0%
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recurrencia con vs sin drenaje), y mejora los resultados funcionales. Estos SDDs
están posicionados entre la duramadre y la corteza (por debajo de la bóveda
craneal), en la proximidad de la superficie cortical, puente venas, y membranas
hematoma, que pueden conducir a lesión iatrogénica de estas estructuras y la
morbilidad ative postoper-. 9 , 10 Por lo tanto, algunos autores han abogado por la
inserción de drenajes subperiósticas (SPD), que se colocan entre el periostio y la
bóveda craneal, con lo cual intracraneal sangra, drenajes colocados accidentalmente
dentro de la corteza, o convulsiones pueden ser evitados. 9 - dieciséis Sin embargo, se
necesitan más pruebas de ensayos controlados aleatorios para guiar el tratamiento. 3 , 5
, 17 , 18
La mayoría de los cirujanos prefieren la inserción de SDD sobre SPD después del drenaje
rebabas hoyos de CDSS, 5 presumiblemente debido a la falta de experiencia o conocimiento
de la correcta colocación de SPD, y la insuficiencia de pruebas del procedimiento.
El objetivo de este estudio prospectivo fue investigar si la tasa de recurrencia
después de la inserción de un SPD no es inferior a la inserción de un SDD en pacientes
sometidos a evacuación quirúrgica del CDSS a través del drenaje rebabas hoyos.
MÉTODOS
Diseño del ensayo
El estudio fue un controlado, multicéntrico, de no inferioridad, ensayo prospectivo,
aleatorizado, clínico en pacientes con CDSS sintomático que indican la evacuación
quirúrgica. Se reclutaron pacientes que acuden al servicio de urgencias de dos clínicas
de neurocirugía. El ensayo se realizó y analizó de acuerdo con las guías CONSORT, y
la aprobación ética se obtuvo del comité de ética local.
registro de ensayos
los juicio es registrada con ClinicalTrials.gov, número
NCT01869855. El protocolo del estudio ha sido publicado y está disponible en línea. 19
Participantes
Los pacientes elegibles fueron hembra o macho sobre la edad de 18 presentación yr a uno de los
centros con un CDSS sintomática diagnosticada por tomografía computarizada (CT) y / o resonancia
magnética, indicando la evacuación quirúrgica del hematoma. consentimiento informado por escrito
de la paciente o la siguiente kin-of-(en pacientes en estado de coma o no juiciosas) se obtuvo por un
miembro del personal de neurocirugía antes de la aleatorización. Se excluyeron los pacientes con
otras indicaciones de cirugía (por ejemplo, debido a la craneotomía hematoma subagudo,
membranas, etc.), con cSDHs causadas por una condición subyacente anterior (por ejemplo, sobre el
drenaje de una derivación ventrículo-peritoneal), o sin el consentimiento informado.
intervenciones
Todos los pacientes recibieron la trepanación dos rebabas hoyos; A continuación se insertó sin
succión; un drenaje (de acuerdo con el brazo del estudio al que se asignó al azar el paciente SPD o
SDD). El procedimiento quirúrgico fue estandarizado para ambas instituciones. medicación
anticonvulsiva profiláctica no se aplicó, mientras que todos los pacientes recibieron una sola
inyección de antibióticos (cefuroxima) 30 min antes de la incisión de la piel. Empezamos con la
posición supina de los pacientes en un apoyo para la cabeza de herradura. Las zonas frontal y
parietal de la cabeza fueron afeitados, y los pacientes estaban cubiertas.
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Tras la incisión de la piel, perforamos dos Burr-agujeros 13 mm, por lo general alrededor de 7 a
8 cm de distancia unos de otros sobre la anchura máxima del hematoma. La duramadre se abrió
con una incisión cruciforme y coagulada. A continuación, el hematoma subdural se lavó con
solución salina caliente, a discreción del cirujano con o sin un catéter suave. Una vez que el
cirujano había completado el riego y estaba listo para la inserción de drenaje, la envolvente de la
aleatorización fue abierto y se insertó el desagüe asignada (SDD o SPD). El SDD se insertó
desde el parietal Burr-agujero en dirección frontal de alcanzar el orificio de trepanación frontal
bajo control visual (Figura 1 ). El SPD se insertó subperiósticamente y se coloca sobre ambos
Burr-agujeros, sin sellar con ellos con cualquier tipo de material (por ejemplo, PDS-Film,
Spongostan) a fin de permitir la comunicación entre el espacio subdural y el SPD. Un drenaje
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Jackson-Pratt conectado a un sistema de gravedad drenaje de fluido se insertó de forma
rutinaria para 48 h en todos los casos, aparte de dos casos en los que el cirujano decidió insertar
un catéter de derivación ventricular más delgado (Figura 1 ). hematomas bilaterales fueron
tratados como un caso; ambos lados recibieron el mismo tratamiento. Los pacientes con
tratamiento cruzado (por ejemplo, un paciente fue al azar al grupo de SDD pero el cirujano
sintieron que era inseguro para insertar un SDD debido a lesión cerebral potencial y se insertan
un SPD en su lugar) se observaron en el formulario de informe de caso (CRF) y no eran
excluidos del estudio. Si el cirujano durante la intervención identificó la necesidad de realizar una
craneotomía (por ejemplo, debido a la hemorragia coagulada que no evacuar suficientemente a
través del drenaje rebabas hoyos), el paciente fue excluido de la prueba.
los resultados
El resultado primario fue la recurrencia de la CDSS que indica la cirugía de revisión dentro
de los 12 meses del procedimiento original de drenaje. La recurrencia se definió como la
aparición de síntomas atribuibles a un hematoma ipsilateral visto en la TC. La indicación de
reintervención fue establecido por el neurocirujano de admisión, basado en la TC y la condición
neurológica de los pacientes. las medidas de resultado secundarias incluyeron las
complicaciones médicas y quirúrgicas, las tasas de reintervención (distintos de la cirugía para la
CDSS recurrente), la mortalidad, el resultado clínico medido por coma de Glasgow Scale (GCS),
escala de Rankin modificada (MRS), escala de resultados de Glasgow (GOS), y la puntuación
Markwalder , la duración de la estancia hospitalaria, lógicos y características radioeléctricas de
imágenes de TC postoperatorias incluyendo anchura hematoma, desplazamiento de la línea
media (MLS), drainmisplacement, y hemor- intracraneal Rhage distinto CDSS recurrente.
Los datos del paciente se recogen de forma prospectiva y registrados en CRFs. Se recogieron
datos demográficos tales como edad y sexo, y los datos clínicos tales como diluyentes prescritas
de sangre, historial médico, GCS, y condición neurológica al ingreso en el CRF antes de la cirugía.
tamaño Hematoma (medida en la zona más gruesa hematoma en cortes axiales de TC en mm),
lado afectado, MLS (medido a nivel de los agujeros de Monro en mm), y la presencia / ausencia de
la hidrocefalia también se registraron en el CRF. variables intraoperatorias documentados incluyen
tipo de drenaje, aleatorizado, tipo de drenaje insertado, razón de cruce grupo (si está presente), la
prioridad del procedimiento (electiva o de emergencia), el tipo de hematoma intraoperatoriamente
(crónica, subaguda, aguda), presencia / ausencia de membranas , el número de capas de
membrana (si está presente), y funcionando la comunicación entre los 2 Burr-agujeros. Los
pacientes recibieron examen de seguimiento clínico 24 h después de la cirugía, en la descarga, así
como las 6 semanas y 12 meses después de la cirugía. Variables de seguimiento clínicos
incluyeron puntuaciones GCS, las puntuaciones señora, puntuaciones de la GOS, puntuaciones
Markwalder, condición neurológica (mejora, sin cambios, o peor), la duración de la estancia
hospitalaria, reoperaciones, las complicaciones y la mortalidad. radiológica
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FIGURA 1. Ilustración que muestra la inserción de un drenaje subdural (a la izquierda) y un drenaje subperióstica (a la derecha) después del drenaje
Burr-agujero de un hematoma subdural crónico.
reevaluación se llevó a cabo 24 h y 6 semanas después de la cirugía por CT craneal; documentamos
tamaño hematoma, MLS, drene mala colocación (definido como un drenaje de penetrar en el
parénquima cerebral o con contacto transparente para el cerebro, con o sin hemorragia intracraneal y /
o déficits neurológicos), y la hemorragia intracraneal.
Tamaño de la muestra
Hemos establecido el umbral para la no inferioridad de la SPD para el resultado primario a
menos de 3,5% de diferencia de SDD en el porcentaje de recurrencia después del drenaje rebabas
hoyos de CDSS. Este límite se basa en la relevancia clínica evaluada por nuestro grupo de estudio.
Al estimar el tamaño de la muestra N por medio de un procedimiento de muestreo, la tasa de
recurrencia de CDSS se estimó en 7%, mientras que se esperaba que una diferencia de 10% entre
los 2 grupos. Cada tamaño de muestra, N i = 1; ...; 101 = 50; ...; 150, se evaluó mediante muestreo 9999 N
veces yo muestras individuales en base a los supuestos descritos anteriormente. Calculamos que si
220 pacientes debían ser aleatorios asegurar 208 pacientes evaluables (es decir, 110 pacientes
asignados al azar al grupo de estudio), considerando una tasa de abandono global del 5% después
de la aleatorización (por ejemplo, la muerte, perdió durante el seguimiento, etc.), nos garantice con
un 80% de potencia (1 - β = 0,8; es decir, en 80 de 100 repeticiones hipotéticos del estudio) la
estimación de un intervalo de confianza del 95%, que es totalmente por debajo del margen de no
inferioridad predefinido de 3,5%. Los intervalos de confianza para la diferencia entre las proporciones
se calcularon usando una modificación corregida por continuidad de método de puntuación del
Wilson. 20
NEURO CIRUGÍA
PRUEBA CDSS-DRENAJE
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La aleatorización
Para garantizar la ocultación de la asignación, se realizó la asignación al azar con bloques de 30
en una proporción 1: 1 asignación por un software de aleatorización independiente basada en la web
(Asignación aleatoria versión 1.0). Los pacientes fueron asignados al azar para recibir o SDD SPD
después del drenaje rebabas hoyos de CDSS. Instrucción sobre que drenan (SDD o SPD) era para ser
utilizado se mantuvo en sobres opacos cerrados marcados con números de estudio secuenciales y
abiertas en la cirugía, justo antes de la inserción del drenaje.
Cegador
Esta intervención de la aleatorización no permitió que para el cegamiento de la asignación al
tratamiento. Sin embargo, los datos se codifica y los médicos estaban cegados a los resultados cuando
sea posible.
Métodos de estadística
El análisis se realizó en base al protocolo para incluir todos los pacientes aleatorizados con
datos evaluables en todos los análisis. Debido al diseño de no inferioridad del estudio, la
sensibilidad intención de tratar el análisis se llevó a cabo de acuerdo con las Directrices ICHE9 para
un estudio de no inferioridad (diseñada Mesas, Suplementario Contenidos Digitales 1-4). 21 , 22 Además,
los principales desviaciones del protocolo se debían únicamente a un cambio de tipo de inserción de
drenaje. Por lo tanto, el análisis themain se realizó de acuerdo con el principio por protocolo. El
análisis se repitió de acuerdo con el principio de intención de tratar como análisis de sensibilidad. La
diferencia en las tasas de recurrencia se presentó con un intervalo de confianza del 95%, estima
utilizando una
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Soleman ET AL
FIGURA 2. juicio perfil.
modificación corregida por continuidad del método de puntuación de Wilson. 20 puntuaciones de
resultado se analizaron usando un 2 caras t- probar y se presentan como medias y la desviación
estándar. En caso de violación de la hipótesis normalizado, se calcularon mediana y rango
intercuartil, mientras que proporciones se compararon mediante la prueba de Mann-Whitney U- prueba.
Los datos categóricos se presentan como frecuencias y proporciones y compararon mediante la
chi-cuadrado o prueba exacta de Fisher (en caso de recuento celular bajo 5).
Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando R (Comprehensive R Archive Red
[CRAN], R Fundación para la Computación de Estadística, Viena, Austria, versión 3.2.2). El ensayo
fue supervisado por un comité de seguimiento de datos independiente.
Fuente de financiamiento
El patrocinador del estudio no tenía ningún papel en el diseño del estudio, la recogida de datos, análisis de
datos, interpretación de datos, o la redacción del informe. la corres-
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autor corres- tenido pleno acceso a todos los datos en el estudio y tenía la responsabilidad final de la
decisión de presentar para su publicación.
RESULTADOS
Un total de 220 pacientes fueron reclutados entre el 15 de abril de
2013, y el 9 de diciembre de 2015. El último examen de seguimiento se llevó a
cabo el 6 de diciembre de 2016. Un total fo 170 pacientes fueron asignados al
azar para recibir SDD, 113 para recibir SPD; todos los pacientes aportaron
datos para el análisis de resultado primaria (Figura 2 ). Debido a cruzado de 14
pacientes de la SDD al grupo SPD y siete pacientes del SPD al grupo SDD, el
análisis por protocolo consistió en 120 pacientes en el grupo SPD y 100
pacientes en el grupo de SDD. características basales demográficas, clínicas y
radiológicas se presentan en la Tabla 1 .
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 PRUEBA CDSS-DRENAJE

medidas y la distribución de pacientes que muestran mejoría neurológica a las 24 h,

TABLA 1. Demográficos, clínicos, radiológicos y características basales de la población la descarga, 6 semanas y 12 meses después de la cirugía eran comparables en
por protocolo
ambos grupos (Tabla 2 ). Aunque las tasas de morbilidad y mortalidad quirúrgicas

Variable SDD (n = 100) SPD (n = 120) generales se distribuyen por igual entre los dos grupos, la tasa de infección quirúrgica
fue significativamente menor en el grupo SPD que en el grupo SDD (n = 3,
Años 81,0 (74.0-85.0) 78,0 (70.7-83.2)
sexo = hembra 32 (32%) 39 (32%)
2.5% vs n = 9 [9 infecciones en 8 pacientes], 9%; P = . 0406; Mesa 3 ). Una infección de la
Historial médico
herida se observó en 6 (6%) casos en el grupo de SDD, en contraposición a 2 (1,7%)
La diabetes mellitus 15 (15%) 15 (12%)

Hipertensión 52 (52%) 64 (53%) en el grupo SPD. la frecuencia de convulsiones postoperatorias, hemorragias

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enfermedad arterial coronaria 31 (31%) 32 (27%) postoperatorias (tales como hematoma subdural agudo o epidural o hemorragia
Ictus / AIT 11 (11%) 16 (13%) subaracnoidea), las tasas de complicaciones médicas, y nuevos déficits neurológicos
Fibrilación auricular 22 (22%) 24 (20%) postoperatorias no mostraron diferencias significativas entre los 2 grupos (tabla 3 ). Mala
Trombosis venosa profunda 2 (2%) sesenta y cinco%)
colocación del drenaje se observó en 17 pacientes (17%) en el grupo de SDD, en
Embolia pulmonar 3 (3%) 5 (4%)
oposición a no extravíos en el grupo SPD ( P = . 0001; Mesa 4 ). Todas las demás
Falla renal cronica 14 (14%) 15 (12%)

Cirrosis hepática 2 (2%) 1 (1%)

mediciones radiológicas 24 h y 6 semanas después de la cirugía no mostraron

Demencia 15 (15%) 11 (9%) diferencias significativas entre los 2 grupos (tabla 4 ).

adiposidad 2 (2%) 5 (4%)
Otro 48 (48%) 50 (42%)
Ninguna 8 (8%) 14 (11 · 7%)

Anticoagulantes 65 (65%) 68 (57%)

hematoma recurrente 7 (7%) 9 (7%)
Antecedentes de traumatismo 29 (29%) 25 (21%)
GCS al ingreso DISCUSIÓN
La mediana [IQR] 14,0 (14,0-15,0) 15,0 (14,0-15,0)
GCS 14-15 81 (81%) 98 (82%) Hasta la fecha este es el ECA más grande que compara las tasas de recurrencia de cSDHs
GCS 9-13 15 (15%) 20 (17%) drenados quirúrgicamente después de la inserción del SPD o SDD. La tasa de recurrencia
GCS 3-8 4 (4%) 2 (2%)
media en el grupo SPD fue del 8,3%, que es
Los síntomas de presentación
3,7% inferior a la tasa de recurrencia de 12,0% en el grupo de SDD. El IC del 95% de
Impedimento en el habla 24 (24%) 23 (19%)
diferencia en las tasas de recurrencia entre los 2 grupos fue claramente en favor del
debilidad de las extremidades 52 (52%) 56 (47%)
debilidad sensorial 5 (5%) 9 (7%) grupo SPD (12,6% a favor del SPD y
Incontinencia 2 (2%) 4 (3%) 5,3% a favor de SDD), sin embargo se quedó corto en lugar del sistema terminantemente margen
Dolor de cabeza 29 (29%) 38 (32%) de no inferioridad del 3,5%. Sin embargo, nuestros datos muestran una buena evidencia de que la
Trastorno de la marcha 38 (38%) 37 (31%) inserción de un SPD causa como máximo
deterioro mental 49 (49%) 54 (45%)
5,3% más recurrencias en comparación con la inserción de un SDD. En, Además, los pacientes
Incautación 4 (4%) 8 (7%)
tratados con un SDD tenían significativamente más infecciones quirúrgicas y lesiones cerebrales
Coma 4 (4%) 2 (2%)
a través de SDDs fuera de lugar. Por lo tanto, los resultados de nuestro estudio apoyan el uso del
Ninguna 1 (1%) 3 (2%)
cambio de la línea media en mm 7,0 (4,0-10,5) 6,0 (4,0-10,0) SPD después del drenaje agujero burr- de CDSS.

anchura Hematoma en mm 24,9 (9,1) 22,5 (9,9)

tipo de hematoma Nuestros resultados están de acuerdo con los resultados de dos estudios
Crónico 56 (56%) 65 (53%) prospectivos y retrospectivos alguna que evalúan la eficacia de SPD vs SDD en la
Aguda en crónica 29 (29 · 0%) 29 (24%) gestión de cSDHs. 9 , 10 , 14 , 15 , 17 , 18 La mayoría de los autores destacan que el SPD es menos
subaguda 15 (15%) 25 (21%)
invasivo, seguro y técnicamente fácil. 9 , 10 , 12 , 13 , dieciséis
Higroma 0 (0%) 1 (1%)

lado hematoma
Derecho 37 (37%) 44 (37%) morbilidad quirúrgica global y la mortalidad general no signifi- icantly difirieron entre los
Izquierda 39 (39%) 49 (41%) grupos de SPD y SDD en nuestra serie. Hasta la fecha sólo unos pocos estudios
Bilateral 23 (23%) 27 (22%) retrospectivos han analizado la morbilidad y mortalidad en función del tipo de drenaje
insertado después del drenaje agujero burr- de CDSS. 9 , 10 , 14 , 17 Al igual que en nuestra
Los datos son el número (%) y la mediana (IQR). SDD: drenaje subdural; SPD: desagüe subperiosteal; Escala de Coma de Glasgow:

GCS observación, no se encontraron diferencias significativas en la morbilidad quirúrgica y la

La tasa de recidiva de CDSS a los 12 meses fue menor en el grupo SPD (n = 10,
8,33%, 95% IC 4,28 a 14,27) que en el grupo SDD (n = 12, 12,0%, 95% IC 6,66 a
19,73). El CI 95% de la diferencia porcentual en la recurrencia después del
drenaje rebabas hoyos de CDSS entre los grupos (-12,6 a 5,3) excede el margen
de no inferioridad predefinido de 3,5% (Figura 3 ). Resultado clínico
mortalidad general. En contraste con estos estudios, nuestros datos muestran infecciones
signifi- icantly más quirúrgicas y lesiones del parénquima cerebral a través de los desagües
fuera de lugar en el grupo de SDD. Estos resultados no son sorprendentes teniendo en
cuenta que SDD es más invasivo que el SPD, que conduce automáticamente a un mayor
riesgo de lesión cerebral iatrogénica; Por otra parte, el SDD crea el contacto directo entre el

NEURO CIRUGÍA VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019 | E829

Soleman ET AL

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FIGURA 3. El punto final primario a los 12 meses de seguimiento.

drenar punto de inserción y el espacio subdural, elevando así el riesgo de infecciones

TABLA 2. Resultados clínicos de la población por protocolo profundas. La razón de la mayor tasa de infecciones ficiales super- en el grupo de SDD
podría ser debido al hecho, que la inserción de un SDD es a veces difícil que conduce a
SDD (n = SPD (n =
más manipulación de la propia desagüe, también a nivel de la piel, lo que podría influir en
Variable 110) 120) PAGS- valor
las tasas de infección superficial. lesión cerebral iatrogénica puede ser devastador, dando

Duración de la estancia en el día 6,0 (5 · 0-8 · 0) 6,0 (5.0-9.2) . 918 lugar a grandes hemorragias en el parénquima cerebral, causando déficits neurológicos,
GCS 14-15 convulsiones e incluso la muerte (Figura 4 ). técnicas y tipos de desagües utilizados
24 h 91 (91%) 104 (82%) . 576 inserción de drenaje varían de institución a institución. En nuestros institutos, colocamos el
Descarga 92 (93%) 108 (91%) . 646
SDD a la longitud completa entre el parietal y el agujero de trépano frontal dentro del
6 semanas 87 (98%) 110 (97%) . 40
espacio subdural, a fin de lograr un mejor drenaje desde el interior de la cavidad hematoma
12 mo 78 (99%) 93 (98%) 1
subdural (Figura 1 ). Otros sólo pueden colocar la punta del drenaje en el orificio de
GOS 4-5
24 h 84 (84%) 96 (80%) . 555 trepanación parietal para reducir al mínimo el riesgo de lesión cerebral. El tipo de drenaje
Descarga 84 (84%) 102 (86%) . 889 insertado en el espacio subdural también podría afectar a la lesión cerebral, ya que un tubo
6 semanas 78 (87%) 97 (86%) 1 de derivación ventricular, que se considera menos traumática y es más delgado en tamaño
12 mo 65 (83%) 82 (86%) . 74
que el drenaje de Jackson-Pratt, podría causar daño cerebral menos iatrogénica. Este
MRS 0-3
podría ser el caso; Sin embargo, en nuestra cohorte uno de los desagües fuera de lugar era
24 h 86 (86%) 97 (81%) . 401
un drenaje ventricu- lostomy, lo que demuestra que la mala colocación de drenaje es,
Descarga 88 (89%) 107 (91%) . 834

6 semanas 83 (93%) 100 (89%) . 465

probablemente, independiente del tipo de drenaje utilizado. Curiosamente, aunque los

12 mo 73 (92%) 87 (92%) 1 pacientes SDD sufrieron más infecciones quirúrgicas y lesiones cerebrales iatrogénicas,
Markwalder anotar 0-1 que no parece afectar a las mediciones de resultados (MRS, SMO, la puntuación
24 h 70 (70%) 82 (68%) . 905 Markwalder) o la mortalidad. Esto podría ser debido al hecho de que ocho de los 12
Descarga 72 (73%) 92 (78%) . 462
infecciones quirúrgicas fueron infecciones superficiales de la herida no influyen en el
6 semanas 79 (88%) 100 (88%) 1
resultado o la mortalidad, y sólo 3 de los 5 iatrogénica sangrados causados ​por SDD dio
12 mo 66 (83%) 87 (92%) . 166
lugar a síntomas neurológicos que influyen en los resultados. Sin embargo, nuestros datos
Mejora de examen
neurológico muestran un beneficio signifi- signifi- para la inserción del SPD para la prevención de

24 h 87 (87%) 94 (85%) . 696 infecciones quirúrgicas y lesiones cerebrales iatrogénicas, mientras que el hecho de que
Descarga 88 (88%) 109 (93%) . 282 esto no influyó en los resultados pueden ser al azar.
6 semanas 69 (77%) 95 (86%) . 205

12 mo 61 (78%) 68 (72%) . 479

Los datos son el número (%) y la mediana (IQR). SDD: drenaje subdural, SPD: desagüe subperiosteal; GCS: Escala de Coma de Glasgow;

GOS: escala de resultados de Glasgow; MRS: modificado escala de clasificación.

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 PRUEBA CDSS-DRENAJE

TABLA 3. Morbilidad andMortality de la población por protocolo TABLA 4. Resultado radiológica de la población por protocolo

Variable SDD (n = 100) SPD (n = 120) PAGS- valor SDD (n = 100) SPD (n = 120)
Variable PAGS- valor
infecciones quirúrgicas 9 (9%) μ 3 (2%) α . 0406
24 h 0 (0%) 0 (0%) cambio de la línea media en mm

Descarga 4 (4%) 0 (0%) 24 h 3,0 (1,0-5,0) 3,0 (0.0-5.0) . 629

6 semanas 4 (4%) 3 (3%) 6 semanas 0,0 (0,0-1,0) 0,0 (0,0-0,0) . 388

12 mo 1 (1%) 0 (0%) hemorragia Remanente en mm

Que conduce a la cirugía 7 (7%) 3 (2%) 24 h 13,0 (9.0-17.0) 11,5 (7.7-17.0) . 403

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convulsiones 7 (7%) 11 (9%) . 7363 6 semanas 6,0 (0.0-11.0) 5,0 (0.0-11.0) . 549

24 h 0 (0%) 0 (0%) drenaje fuera de lugar una

Descarga 5 (5%) 4 (3%) Total 17 (17%) 0 (0%) . 0001

6 semanas 1 (1%) 4 (3%) causando una hemorragia 5 (5%) 0 (0%) . 0184

12 mo 1 (1%) 3 (3%) Causando déficit neurológico 3 (3%) 0 (0%) . 0924

hemorragias postoperatorias 10 (10%) 10 (8%) . 8472

Los datos son el número (%) y la mediana (IQR). SDD: drenaje subdural; SPD: desagüe subperióstica, h: hora, mm:
ASDH 5 (5%) 7 (6%)
milímetros
IPH 2 (2%) 2 (2%) una Definido como de drenaje dentro del parénquima cerebral o con contacto transparente para el cerebro

Aedh 1 (1%) 0 (0%)

Cursiva: valores significativos
SAH 2 (2%) 1 (1%)

Que conduce a la cirugía 1 (1%) 2 (2%)

Las complicaciones médicas 18 (18%) ∞ 20 (17%) × . 859

24 h 2 (2%) 4 (3%)
dentro de los grupos. La gestión de la interrupción y la reanudación de estos
Descarga 10 (10%) 11 (9%)
medicamentos se estandarizaron para ambos grupos. Análisis de los pacientes
6 semanas 2 (2%) 4 (3%)
12 mo 4 (4%) 1 (1%) tratados con anticoagulantes no mostró ninguna diferencia significativa en las tasas
Nueva déficit neurológico 9 (9%) β 10 (8%) δ 1 recurrentes de CDSS entre los dos grupos de drenaje.
24 h 2 (2%) 2 (2%)
Descarga 2 (2%) 5 (4%) Crossover de la SDD al grupo SPD (13.08%) fue aproximadamente el doble de
6 semanas 4 (4) 2 (2%)
probabilidad a partir de la SPD a los grupos SDD (6,19%). Todos los casos de cruce de la
12 mo 1 (1%) 1 (1%)
SDD al grupo SPD eran debido a la expansión del cerebro intraoperatoria mediante el cual
morbilidad quirúrgica global * 26 (26%) 24 (20%) . 335

Mortalidad 10 (10%) 12 (10%) 1

el neurocirujano tratamiento sintió que era demasiado arriesgado para colocar un drenaje
en el espacio subdural. Los casos con cruce de SPD a SDD eran debido a la expansión
Los datos son el número (%). SDD: drenaje subdural; SPD: desagüe subperiosteal; h: hora; NA: no aplicable; ASDH:
cerebral mínima durante la cirugía, lo que lleva a un gran espacio subdural que llevó el
hematoma subdural agudo; IPH: hematoma intraparenquimatosa; Aedh: hematoma epidural aguda; SAH:
hemorragia subaracnoidea ·
médico tratante para decidir la inserción de un SDD fue beneficiosa para el paciente.
μ incluye 6 infecciones de la herida y 3 empiema subdural en 8 pacientes
Basado en una encuesta internacional publicada recientemente, la mayoría de geones
α incluye 2 infecciones de la herida y 1 empiema subdural en 3 pacientes
neurosur- que no insertar un drenaje, lo hacen si sienten la inserción de la DDS es
∞ 18 complicaciones en 15 pacientes
× 20 complicaciones en 18 pacientes demasiado arriesgado. 5 La cruz sobre las tasas de la SDD al grupo del SPD en nuestro
β9 nuevos déficits neurológicos en 8 pacientes estudio refleja la renuencia de los neurocirujanos para insertar un drenaje cuando parece
δ 10 nuevos déficits neurológicos en 8 pacientes
inseguro, mientras que por otro lado nos proporcionan pruebas firmes de que el SPD es
* incluye las infecciones quirúrgicas, convulsiones y hemorragias postoperatorias (excluyendo CDSS recurrente)
una alternativa válida y efectiva para SDD. Por lo tanto, y en vista de la ventaja basada en

Cursiva: valores significativos

la evidencia de la inserción de drenaje después del drenaje rebabas hoyos de CDSS, 8 la
inserción de rutina de SPD debe ser considerado.

Por el contrario a nuestros datos, et al Kaliaperumal 18 mostró signifi- cativamente mejores

resultados a los 6 meses (medida de la Sra) en el grupo SPD cuando se compara con el grupo
de SDD. Como era de esperar, la duración total de la estancia hospitalaria fue similar en ambos limitaciones

grupos. Sorpren- vez más, aunque 17,0% de los pacientes en el grupo de SDD mostró drena
fuera de lugar (en comparación con 0% en el grupo SPD), las tasas de convulsiones no
difirieron significativamente entre los dos grupos. Este hallazgo podría estar relacionado con el
hecho de que algunos ataques se pasaron por alto, ya que los pacientes fueron controlados
clínicamente y no a través del electroencefalograma erativa postop-.
En general el 60% de los pacientes cohorte del estudio fueron tratados con
anticoagulantes, mientras que estos pacientes se distribuyen por igual
El número de cruces dentro de los grupos es una limitación de nuestro estudio; Sin
embargo, refleja la realidad clínica y uno de los muchos dilemas neurocirujanos se
enfrentan con el tratamiento de pacientes con CDSS. Por lo tanto, se decidió no excluir a
los pacientes de cruce, y llevó a cabo una intención de tratar el análisis de sensibilidad
que reveló resultados similares. Otra limitación de nuestro estudio es que los cirujanos no
estaban enmascarados para el tratamiento. Claramente en un estudio quirúrgico
enmascarar el cirujano para el tratamiento es casi imposible. Siempre que sea posible,
los pacientes fueron enmascarados

NEURO CIRUGÍA VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019 | E831

Soleman ET AL

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FIGURA 4. axial postoperatoria tomografía computarizada que demuestra la inserción de un drenaje subdural después del drenaje Burr-agujero de

un hematoma subdural crónico en el parénquima cerebral que conduce a hemorragia intracraneal y los déficits neurológicos en un paciente estudio.

al brazo de tratamiento, y los cirujanos que tratan fueron enmascarados a los resultados. Por comparable a SDD, mientras que las tasas de infección quirúrgicas y la ocurrencia de las lesiones

último, nuestra tasa de recurrencia estimada de 7,0% fue inferior a la tasa de recurrencia global cerebrales iatrogénicas se reducen significativamente. Estos hallazgos sugieren que el SPD se

real del 10%. Esto podría haber influido en la potencia estadística del tamaño de la muestra y los puede utilizar en la práctica clínica habitual.

resultados. Características tales como ser el mayor estudio hasta la fecha el análisis de las tasas

de recurrencia después de la inserción del SPD en comparación con SDD, al ser un estudio revelaciones
prospectivo, aleatorizado, multicéntrico que incluía una bastante grande número de pacientes y Financiado por la Fundación de Investigación Hospital Cantonal de Aarau. El patrocinador del estudio no tenía ningún

neurocirujanos, una baja tasa de pacientes perdidos durante el seguimiento (1,36%), y un papel en el diseño del estudio, la recogida de datos, análisis de datos, los datos de interpre- tación, o la escritura del

informe. El autor correspondiente tenido pleno acceso a todos los datos en el estudio y tenía la responsabilidad final de la
seguimiento a largo de 12 meses son importantes fortalezas de nuestro ensayo.
decisión de someter a la publicación. Los autores no tienen ningún interés personal, financiera o institucional en cualquiera

de los medicamentos, materiales o dispositivos descritos en este artículo.

CONCLUSIÓN
Referencias
Llegamos a la conclusión de que la inserción del SPD después del drenaje rebabas hoyos de
1. Markwalder TM, Steinsiepe KF, Rohner M, W Reichenbach, Markwalder H. El curso de hematomas subdural
CDSS es una alternativa eficaz y segura para la inserción de un SDD. Las tasas de recurrencia de la crónico después de craneostomía rebabas hoyos y sistema de drenaje cerrado. J Neurosurg. 1981; 55 (3):
CDSS después de la inserción de un SPD son 390-396.

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comparación un ensayo
de los tratamientos controlado
para los aleatorio crónicos.
hematomas subdurales (ECA) Los pacientes fueron asignados
487-493; 493 discusión. al azar para recibir o bien la colocación de un drenaje subdural (SDD) o de drenaje subperióstica (SPD). Cada

13. Zumofen D, L Regli, Levivier M, Krayenbuhl N. Los hematomas subdurales crónicos tratados por trepanación
agujero de trépano y un sistema de drenaje subperiostal. Neurocirugía.
2009; 64 (6): 1116-1122; discusión 1121-1112.
14. Sjåvik K, Bartek J, Jr., Sagberg LM, et al. Evaluación de técnicas de drenaje para la evacuación del
hematoma subdural crónico: un estudio de cohorte comparativa basada en la población consecutivo. J
Neurosurg. 2017: 1-7. https://doi.org/
10.3171 / 2016.12.jns161713 .
paciente (y lado, en los casos bilaterales) recibieron 2 orificios de trepanación. Tras el análisis de datos, los autores
concluyen que la colocación de los resultados SPD en un menor número de recurrencias y un menor número de las
complicaciones. Este último no es sorprendente, aunque el primero es un tanto sorprendente. Se realizó un análisis
estadístico. El grupo SDD parece haber tenido estos drenajes insertados en el espacio subdural a una distancia
signifi- en lugar signifi-, lo que resulta en un amplio contacto entre los desagües y la corteza (o membranas
subdurales). Me amnot seguro de que esta es una práctica muy extendida, pero el documento ilustra los problemas

15. Ishfaq A. Resultado en hematoma subdural crónico después de drenaje vs. subdural subgaleal. J Coll
Physicians Surg Pak. 2017; 27 (7): 419-422.
16. Yadav YR, Parihar V, Chourasia ID, Bajaj J, Namdev H. El papel de la colocación de drenaje de succión
subgaleal en la evacuación hematoma subdural crónico. J Neurosurg asiático. 2016; 11 (3): 214-218.
con ese método, y por qué el sistema SPD parece ser superior. Algunas personas se insertan ventriculostomía
desagües de estilo, que son menos traumática, y mi propia práctica ha sido simplemente colocar la punta de un
drenaje de Jackson-Pratt apenas en el agujero de trépano posterior utilizando una gravedad systemwith una bolsa
de bilis conectado a la tubería de Jackson-Pratt . Una problemwith irritante asimiento rebabas de drenaje es el

aspecto cosmético. Usando el SPD como se describe, una probable puede colocar orificios de trepanación de titanio
17. Bellut D, Woernle CM, Burkhardt JK, Kockro RA, Bertalanffy H, Krayenbuhl
drenaje subdural N. versus drenaje subperióstico en la trepanación rebabas hoyos de hematomas poroso sobre los defectos óseos, para minimizar problemas cosméticos resultantes de los defectos óseos. Creo que

subdurales crónicos sintomáticos. WorldNeurosurg. 2012; 77 (1): 111-118.
18. Kaliaperumal C, Khalil A, Fenton E, et al. Un estudio prospectivo y aleatorizado para comparar la utilidad y
los resultados de los drenajes subdurales y subperiósticas para el tratamiento de hematoma subdural
crónico. Acta Neurochir. 2012; 154 (11): 2083- 2089; discusión 2088-2089.
este trabajo proporciona una fuerte evidencia para el uso del método de drenaje subperióstico. Una problemwith
irritante asimiento rebabas de drenaje es el aspecto cosmético. Usando el SPD como se describe, una probable
puede colocar orificios de trepanación de titanio poroso sobre los defectos óseos, para minimizar problemas
cosméticos resultantes de los defectos óseos. Creo que este trabajo proporciona una fuerte evidencia para el uso

del método de drenaje subperióstico. Una problemwith irritante asimiento rebabas de drenaje es el aspecto
19. Soleman J, Lutz K, Schaedelin S, Mariani L, Fandino J. El uso de drenaje subperiosteal frente de drenaje subdural
en hematomas subdurales crónicos tratados con trepanación agujero burr-: protocolo de estudio para un ensayo cosmético. Usando el SPD como se describe, una probable puede colocar orificios de trepanación de titanio poroso sobre los defecto

controlado aleatorizado. JMIR Res Protoc.

2016; 5 (2): e38. Craig H. Rabb
20. Newcombe RG. la estimación del intervalo de la diferencia entre proporciones independientes: comparación de
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los métodos once. Estadístico. Medicina. 1998; 17 (8): 873-890.
21. Piaggio G, Elbourne DR, Pocock SJ, Evans SJ, Altman DG, Grupo C. Presentación de informes de no inferioridad
y de equivalencia ensayos aleatorizados: extensión del CONSORT 2010 comunicado. JAMA. 2012; 308 (24):
2594-2604. yo ver alelos progresos
gustaría importantes
felicitar en este
a los autores de tema que comúnmente
este estudio. encontramos
estoy encantada de en neurocirugía
22. Agencia de EM. ICH Topic E 9 principios estadísticos para los ensayos clínicos. 1998; clínica. Me gustaría aclarar algunos aspectos que son relevantes desde el estudio anterior y también
www.ema.europa.eu/docs/en_GB/.../09/WC500002928.pdf . visitado en agosto sobre las perspectivas de futuro que se beneficiarían de la comunidad más amplia en todo el mundo.
28, 2018.
Duración de la fuga es un aspecto importante y esto se explica claramente y se podría argumentar
acerca de la longitud de la fuga de duración poste evacuación de hematoma subdural crónico. Un
drenaje de 48 horas parece una duración plausible. Nosotros no correr el riesgo de contraer una
Expresiones de gratitud
infección si el drenaje se deja demasiado tiempo.
Agradecemos a todos nuestros pacientes para participar en el estudio, todos nuestros colegas gicas neurosur- que

ayudó con el reclutamiento de pacientes, el funcionamiento de los pacientes,

NEURO CIRUGÍA VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019 | E833

Soleman ET AL
Esto era similar a un estudio que se llevó a cabo por nuestro equipo, aunque en un grupo más pequeño
de pacientes. Luego viene el aspecto de la utilidad de succión para el desagüe en particular en el grupo
subperiosteal ya que sería más seguro en comparación con el grupo dural sub. No parecían estos
factores para afectar el resultado en este estudio y este tema pueden ser relevantes para los futuros
estudios. El otro punto importante que esto no se aclara en detalle es en relación con el papel de los
anticoagulantes y el resultado en los pacientes que estaban en ellos. Con la llegada de nuevos
anticoagulantes disponibles para varias condiciones médicas, aún no está claro si estos tienen un
impacto significativo en la evolución del paciente. Es evidente que hay un papel para el análisis de
subgrupos y de estudios posteriores sobre cómo podemos gestionar estos grupos de pacientes.
Podemos tener respuestas con respecto a la forma segura podemos reintroducir los ulants
anticoagulados después de la operación, dependiendo de las necesidades clínicas del paciente. En el
E834 | VOLUMEN 85 | NÚMERO 5 | DE NOVIEMBRE DE 2019
grupo subdural hay una posibilidad potencial de irritación del parénquima cerebral y los posibles
ataques debido a la colocación de desagüe. Es tranquilizador que no se utilizaron profilácticamente
anticonvulsivos y las tasas de convulsiones fueron comparables en los subgrupos. Es digno de mención
que la adhesión a los estrictos profilaxis con antibióticos administrados dentro de los 30 minutos de la
inducción de la incisión de la piel en este estudio es relevante y puede resultar particular- mente
beneficiosa con drenaje se dejó in situ durante 48 hrs. El papel de otics antibi- prolongados para ese
período es aún discutible. En general me siento este estudio se sumaría a la literatura disponible sin
ningún ápice de duda.
Descargado de https://academic.oup.com/neurosurgery/article-abstract/85/5/E825/5440572 por invitado el 15 de octubre 2019
Chandrasekaran Kaliaperumal
Edimburgo, Reino Unido
www.neurosurgery-online.com