Cómo hacerlo
Hemorragia intracerebral aguda:
Wolfson Center for Prevention
1
of Stroke and Dementia,
Departamento de Neurociencias
Clínicas de Nuffield, Universidad de
Oxford, Reino Unido
2División de Resultados de
Lesiones Cerebrales, Departamento de
Neurología, Universidad Johns
Hopkins, Baltimore, Maryland,
Estados Unidos
3Centro de Investigación de Accidentes Cerebrovasculares,
Departamento de Reparación y
Rehabilitación del Cerebro,
Instituto de Neurología Queen
Square de UCL y Hospital Nacional
de Neurología y Neurocirugía,
UCL, Londres, Reino Unido
4 Centro de Ciencias Clínicas
del Cerebro, Universidad de
Edimburgo, Edimburgo, Reino Unido
5 Centro de Neurociencias Clínicas
de Manchester, Manchester
Centro Académico de Ciencias de la
Salud, Salford Royal NHS Foundation
Trust, Salford, Reino Unido
Correspondencia a
Adrian R. Parry-Jones, Edificio de
Ciencias Clínicas, Fideicomiso de la
Fundación Real del NHS de Salford, Stott
Lane, Salford M6 8HD, Reino Unido;
adrian.parry-jones@manchester.
ac.uk
Aceptado el 18 de octubre de
2020 Publicado en línea primero
7 de diciembre de 2020
© Autor (es) (o sus
empleador (es)) 2021. Reutilización
permitido bajo CC BY-NC.
Sin reutilización comercial.
Ver derechos y permisos.
Publicado por BMJ.
Citar: McGurgan IJ, Ziai WC,
Werring DJ, et al. Pract Neurol
2021; 21: 128-136.
diagnóstico y manejo
Iain J. McGurgan, 1 Wendy C Ziai, 2 David J Werring, 3 Rustam Al- Shahi
Salman, 4 Adrian R. Parry-Jones 5
ABSTRACTO
La hemorragia intracerebral (HIC) representa la mitad de los años de
vida ajustados por discapacidad perdidos debido a un accidente
cerebrovascular en todo el mundo. Las vías de atención para el
accidente cerebrovascular agudo dan como resultado la
identificación rápida de la HIC, pero su manejo agudo puede resultar
un desafío porque no se ha demostrado que ningún tratamiento
individual mejore definitivamente su resultado. No obstante, la
atención en la unidad de accidente cerebrovascular agudo mejora el
resultado después de la HIC, los pacientes se benefician de las
intervenciones para prevenir complicaciones, la disminución aguda
de la presión arterial parece segura y podría tener un beneficio
modesto, y la implementación de un paquete de atención aguda de
alta calidad se asocia con una mayor probabilidad de supervivencia.
En este artículo, abordamos las preguntas importantes que
enfrentan los neurólogos en el diagnóstico y manejo agudo de la
HIC, y nos enfocamos en la evidencia de apoyo y la entrega práctica
de las principales intervenciones agudas.
INTRODUCCIÓN
Hemorragia intracerebral espontánea
(HIC) se refiere a una hemorragia no traumática en
el parénquima cerebral y es la forma más mortal
de accidente cerebrovascular. La alta tasa de
letalidad a un mes de ~ 40% y los malos resultados
a largo plazo lo convierten en uno de los
principales contribuyentes a la morbilidad y la
mortalidad mundiales. 1 2
Aunque ICH
representa una minoría de accidentes
cerebrovasculares en todo el mundo (10 - 30%),
se asocia con una mayor carga de años de vida
ajustados por discapacidad que el ictus
isquémico, dada su alta incidencia en países de
ingresos bajos y medios. 3 A pesar de dramático
caídas en las tasas de mortalidad por accidente
cerebrovascular isquémico, 3 Ha habido una mejora
limitada en la letalidad por HIC en las últimas
décadas. 2 4 5 y la mayoría de los supervivientes
quedan con una discapacidad grave. 2 6 7
ICH no es una entidad única; El 85% de los casos se
debe a enfermedad de vasos pequeños cerebrales,
predominantemente arteriopatía perforante profunda
(también denominada arteriopatía hipertensiva o
arteriosclerosis) y arteriopatía cerebral.
McGurgan IJ, et al. Pract Neurol 2021; 21: 128-136. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002763
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002763 el 7 de diciembre de 2020. Descargado de
angiopatía amiloide, mientras que el resto
resulta de un macrovascular (p. ej.,
malformación arteriovenosa, cavernoma,
y
aneurisma venoso trombosis) o
causa neoplásica. Las malformaciones vasculares
son la causa más común de HIC en adultos jóvenes
y representan hasta un tercio de los casos. 8 El
término ' primario ' La HIC se aplica a menudo a
casos causados por enfermedad de vasos
pequeños cerebrales, pero desalienta la
investigación adecuada y la clasificación precisa y
no se recomienda. Las hemorragias profundas
representan alrededor de dos tercios de los casos,
se producen en la cápsula interna, los ganglios
basales o el tronco del encéfalo y, con mayor
probabilidad, son el resultado de una arteriopatía
perforante profunda. Como 5 - El 10% de la HIC se
produce en el cerebelo. El resto es hemorragia
lobular. situado en cortico
áreas subcorticales, a menudo cerca de las
convexidades cerebrales o que las alcanzan,
de las cuales ~ 40% se deben a
arteriosclerosis sola, ~ 40% a arteriosclerosis
y angiopatía amiloide y el 20% restante a
angiopatía amiloide sola. 9
No existen tratamientos médicos para la HIC
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aguda que se hayan probado definitivamente en
los análisis de resultados primarios de los ensayos
clínicos aleatorios. Los pacientes con HIC son
frecuentemente derivados para cirugía, pero las
funciones de varios métodos quirúrgicos y el
momento de la cirugía siguen siendo
el 27 de marzo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
controvertidos. En este artículo, describimos un
enfoque práctico para el diagnóstico y el
tratamiento de la HIC aguda.
EVALUACIÓN AGUDA
El tiempo es limitado; ¿Qué información necesito obtener
desde el principio?
En el primer artículo de esta serie se describe el
enfoque para una anamnesis y exploración
física eficaces y centrados en la sospecha de
accidente cerebrovascular agudo. 10 Es
importante obtener un historial de cualquier
trauma reciente, incluso de un testigo si está
disponible, y evaluar cualquier evidencia
circunstancial, asegurándose de determinar
1 de 12
 Cómo hacerlo
clínicamente si el trauma precedió a la hemorragia o viceversa. El
accidente cerebrovascular isquémico agudo y la HIC no se pueden
distinguir de manera confiable al lado de la cama, pero el diagnóstico
se realiza rápida y fácilmente en las imágenes, por lo que se debe
hacer todo lo posible para minimizar los retrasos en la tomografía
computarizada del cerebro inicial. La información crucial específica
para el manejo de la HIC debe obtenerse lo antes posible después de
la tomografía computarizada del cerebro; tabla 1 enumera las
preguntas clave para hacer centradas en modificable predictores de
resultado.
La escala de accidente cerebrovascular de los Institutos
Nacionales de Salud (NIHSS) utilizada para el accidente
cerebrovascular isquémico también es valiosa en la HIC, pero su
utilidad puede estar limitada por la aparición más frecuente de
conciencia deprimida en la HIC. 21 El puntaje de la Escala de coma
de Glasgow (GCS) es la evaluación inicial más útil por su valor
pronóstico similar al NIHSS, su simplicidad y su incorporación en
el puntaje ICH ( Figura 1 describe su cálculo). Sin embargo, como
en el accidente cerebrovascular isquémico, la afasia puede reducir
la puntuación del subdominio verbal y, por lo tanto, causar una
subestimación de la GCS.
¿Qué pruebas de referencia debo realizar?
A pesar de toda la complejidad e incertidumbre en la gestión de la
PCI, el diagnóstico inicial de sangre aguda en la sustancia cerebral
es sencillo. TC cerebral sin contraste ( Figura 2 ) es rápido,
altamente sensible y específico para todas las formas de HIC, y
está ampliamente disponible, por lo que se considera el estándar
de referencia para el diagnóstico de HIC. 21 26 27
tabla 1 Información importante que se debe obtener lo antes posible después de la HIC para guiar el pronóstico y el manejo
Pregunta para hacer
¿El paciente está tomando anticoagulantes o antiplaquetarios?
medicamentos?
Más detalles del tratamiento antitrombótico: qué agente, Esto es relevante para establecer si es necesaria la reversión de la anticoagulación y, de ser así, el tipo y
qué dosis y cuándo fue la dosis más reciente (o la
Razón Internacional Normalizada (INR) más reciente para
warfarina)?
¿Cuál fue el momento de aparición de los síntomas?
Es el paciente ' s presión arterial elevada (presión arterial
sistólica> 150 mm Hg)?
¿Se ha distinguido la HIC de la transformación hemorrágica
del accidente cerebrovascular isquémico?
¿Existen signos clínicos o de imagen de extensión
intraventricular de hemorragia e hidrocefalia?
¿Existen signos clínicos o de imagen de efecto de masa y
aumento de la PIC?
HIC, hemorragia intracerebral.
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Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002763 el 7 de diciembre de 2020. Descargado de
La tomografía computarizada debe evaluarse para determinar
la ubicación de la HIC, cambios cerebrales compatibles con
enfermedad de vasos pequeños (atrofia, leucoaraiosis ( Figura 2 ) y
lagunas), la presencia y grado de efecto de masa o desviación de
la línea media, hidrocefalia, extensión intraventricular y tamaño
del hematoma. El volumen del hematoma predice de forma
independiente la expansión del hematoma y la mortalidad
temprana 11 28 y se puede estimar de forma rápida y precisa en CT
con la fórmula ABC / 2, como se muestra en Figura 1 . El nivel de
líquido sanguíneo es muy específico para la coagulopatía o el uso
de anticoagulantes y debe impulsar la búsqueda de estos factores
si aún no se han establecido. 29 La RM es tan sensible como la TC
en el diagnóstico hiperagudo de HIC 26 30 pero rara vez proporciona
más información en la etapa aguda; la duración más prolongada
de la exploración y los retrasos en la obtención de la RM para los
pacientes a menudo en estado crítico hacen que la TC sea una
opción preferida. Deben realizarse análisis de sangre que
incluyan estudios de coagulación, glucosa, troponina cardíaca
específica y un cribado toxicológico. Se deben implementar
pruebas de INR en el lugar de atención para evitar retrasos en la
reversión de la anticoagulación para los pacientes que toman
warfarina. 31 Las anomalías del ECG son frecuentes, pero no debe
pasarse por alto la lesión miocárdica concomitante. 32
¿Necesito solicitar más imágenes?
El diagnóstico temprano de las causas macrovasculares de la HIC
permite el inicio oportuno de un tratamiento específico y refina el
pronóstico. La decisión de continuar con la creación de imágenes a
menudo se ha tomado sobre la base de suposiciones guiadas
Razón fundamental
El uso de anticoagulantes y antiplaquetarios son predictores independientes de hematoma
expansión 11 y muerte. 12
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dosis de agente de reversión que se utilizará.
Obviamente, esto es crucial para determinar en todas las presentaciones de accidente cerebrovascular, pero
es relevante en la HIC, ya que el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la obtención de imágenes
basales se relaciona inversamente con el riesgo de expansión del hematoma. 11 y determina si se debe realizar
el 27 de marzo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.
una reducción aguda de la presión arterial. La mayor parte de la expansión ocurre en las primeras horas
después de la HIC. 13 También es importante establecer si las apariencias de las imágenes son consistentes
con el momento de aparición; un hematoma puede parecer isodenso con tejido cerebral tan pronto como
cinco días después del inicio, por lo que el diagnóstico puede perderse si se retrasa la tomografía computarizada.
La presión arterial suele ser muy alta en la fase aguda. 14 La presión arterial sistólica
elevada se asocia con un mayor deterioro neurológico y mortalidad. 15 16 y el tratamiento
temprano puede ser beneficioso, aunque existe mucha incertidumbre al respecto.
La HIC no siempre puede distinguirse definitivamente de la transformación hemorrágica del infarto en
las imágenes. 17 Las características que sugieren una transformación hemorrágica incluyen
un aspecto irregular en lugar de uniforme del hematoma, hipodensidad alrededor del
hematoma que puede llegar a la corteza en forma de cuña y evidencia de un vaso
ocluido visible en el mismo territorio arterial.
La extensión intraventricular de la hemorragia y el aumento de la presión intracraneal (PIC) de la
hidrocefalia predicen una mayor mortalidad y un resultado funcional deficiente 18 y requieren
consideración urgente para el manejo quirúrgico (inserción de drenaje ventricular externo).
Los objetivos de presión arterial pueden requerir revisión si hay signos de aumento de la PIC, y pueden
estar indicados los agentes hiperosmolares y el manejo de la PIC. 19 20
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Figura 1 Panel superior: Cálculo de la puntuación de hemorragia intracerebral, una escala de clasificación clínica y una herramienta de comunicación útil. Las tasas de
letalidad previstas a 30 días se derivan del estudio de validación original 22 ; * un estudio posterior en el que no se colocaron órdenes tempranas de no reanimación observó
tasas de mortalidad un 30% más bajas. 23 Panel inferior: El uso del cálculo ABC / 2 (esencialmente la fórmula para el volumen de un elipsoide) para rápidamente y con

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precisión 24 25 estimar el volumen de una hemorragia gangliocapsular aguda del lado izquierdo en una tomografía computarizada del cerebro sin contraste. (Derechos de
autor Iain McGurgan).

según los factores de riesgo del paciente, pero estos no son una forma
confiable de excluir una posible causa macrovascular en todos los
casos, y la práctica clínica varía ampliamente. 33
La angiografía CT (ATC) debe realizarse de forma aguda en todos los
pacientes, preferiblemente dentro de los 2 días posteriores a la CT cerebral
sin contraste. 34 excepto aquellos que definitivamente tienen un riesgo bajo
de tener una causa macrovascular subyacente ( figura 3 ). Predictores de
imagen de la expansión del hematoma en la ATC, como el
' señal de mancha '( focos de extravasación de contraste dentro del
hematoma) también pueden agregar valor pronóstico. 11 35 Si la
ATC es negativa para anomalías vasculares estructurales, se debe
considerar la angiografía por RM / RM tan pronto como
posible ya que tiene un rendimiento diagnóstico adicional. 34 La
angiografía por sustracción digital está justificada en pacientes con
alto riesgo de una causa macrovascular subyacente después de una
ATC negativa (y una resonancia magnética negativa, si se realiza). 34
Hay un rendimiento apreciable de la repetición de la angiografía por
sustracción digital realizada unas semanas después, especialmente en la
HIC lobar. 36 por lo que a menudo se requiere persistencia.
Más allá de la fase aguda, la RM (incluidas las secuencias
sensibles a la sangre para detectar microhemorragias cerebrales
y siderosis cortical superficial) proporciona información adicional
importante sobre la enfermedad de vasos pequeños cerebrales
subyacente.

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Figura 2 Esta TC cerebral axial sin contraste muestra un gran hematoma
lobar parietal derecho agudo, con baja atenuación confluente
moderadamente grave (leucoaraiosis) que se extiende desde los ventrículos
laterales hasta la sustancia blanca subcortical. (Copyright David Werring.)
¿Debería seguir un tratamiento intensivo?
El enfoque para la gran mayoría de los pacientes debe estar en la
provisión total de tratamiento activo de alta calidad y cuidados de
apoyo, al menos en los primeros 24 años. - 48 horas. Las decisiones
sobre el establecimiento de un límite máximo de atención deben
depender de una evaluación del pronóstico, pero esto es difícil de
determinar de forma aguda. Existen múltiples escalas de
calificación de pronóstico ICH dedicadas, la más utilizada es la
puntuación ICH, 22 que tiene una discriminación aceptable para el
resultado funcional medido por la puntuación de Rankin
modificada hasta los 12 meses ( Figura 1 ). Sin embargo, estas
escalas no deben utilizarse como único medio para medir el
pronóstico o guiar la retirada del tratamiento de apoyo. 21
Al igual que otras afecciones con altas tasas de malos resultados y
una falta percibida de tratamientos efectivos, la ICH es vulnerable al
nihilismo terapéutico. Es más probable que se apliquen techos
tempranos de atención y un enfoque en las medidas de confort de
forma aguda en la HIC que en el accidente cerebrovascular isquémico,
independientemente del deterioro neurológico y las comorbilidades, y
se asocian con un resultado más deficiente. 41
Si bien las órdenes oportunas de no reanimación son consideraciones
importantes en el manejo del accidente cerebrovascular, estas no deberían
influir en otros aspectos de la atención. En la práctica, sin embargo, las
órdenes de no reanimación en la ICH a menudo presagian una atención de
apoyo menos activa, 42 43 por lo que los médicos deben tener cuidado al
considerar las órdenes tempranas de no reanimación.
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GESTIÓN AGUDA
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¿Cómo abordo la gestión del PCI?
ICH es una emergencia neurológica. La presencia de
hematoma en expansión y edema vasogénico dentro del
volumen fijo de la bóveda craneal puede provocar un
aumento precipitado de la presión intracraneal (PIC) y
síndromes de hernia cerebral letales. El principio de
' el tiempo es cerebro ' también se aplica firmemente a ICH; La
expansión del hematoma ocurre muy temprano. 11 e
independientemente predice un mal resultado. 18 La entrega
rápida de un paquete de cuidados que incorpora la reversión
de la anticoagulación, el manejo intensivo de la presión
arterial y la neurocirugía / cuidados críticos si es necesario, se
ha asociado con una mejora sustancial en las tasas de
letalidad a 30 días. 44
Los objetivos generales del tratamiento agudo son estabilizar al
paciente para garantizar que sobreviva a la agresión inicial y prevenir
una lesión cerebral secundaria ( Figura 4 ). Los pacientes con HIC
pueden requerir ingreso inmediato a la unidad de cuidados intensivos.
De lo contrario, todos los pacientes deben ser ingresados en una
unidad de ictus agudo lo antes posible; el beneficio es al menos tan
grande para los pacientes con HIC como para aquellos con accidente
cerebrovascular isquémico. 45 Los principios generales de la atención
aguda son los mismos que los del accidente cerebrovascular
isquémico agudo, como se describe en el primer artículo de esta serie. 10
Las medidas de prevención secundaria, la enfermedad de vasos
sanguíneos pequeños cerebrales y las decisiones relacionadas con el
reinicio de la terapia antitrombótica se abordarán en artículos
posteriores.
El manejo de las complicaciones de la HIC es un enfoque clave
de la atención aguda. El aumento de la PIC puede ser el resultado
del efecto de masa del sangrado o del edema perihematomal o de
la hidrocefalia. Aunque hay una falta de evidencia para guiar su
manejo en la HIC, las medidas utilizadas para la PIC elevada en
otros entornos pueden ayudar. Estos incluyen elevar la cabecera
de la cama a 30 ° (aunque sin evidencia de apoyo en el accidente
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cerebrovascular agudo). 46 ), sedación leve, analgesia y manitol (o
solución salina hipertónica, según las comorbilidades cardíacas y
renales). 18 Se recomienda una monitorización intensiva de la PIC
en aquellos con una GCS <9, evidencia de hernia o hidrocefalia. 21 Los
corticosteroides posiblemente se asocian con más daño que
beneficio cuando se usan para reducir la PIC en la HIC, por lo que
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no deben usarse. 47
Las convulsiones de inicio temprano no son infrecuentes, ocurren
en uno de cada siete pacientes, y la mayoría ocurre al inicio o
cerca del inicio. 48 Las convulsiones clínicas deben tratarse con
medicamentos anticonvulsivos, pero no se debe ofrecer
tratamiento profiláctico de forma rutinaria. 21 La afectación
cortical, la edad menor de 65 años, el volumen superior a 10 ml y
las convulsiones tempranas dentro de los 7 días posteriores a la
HIC identifican a los pacientes con mayor riesgo de desarrollo
posterior de convulsiones tardías. 49
Si el paciente toma tratamiento anticoagulante, ¿cómo lo
revierto?
La HIC asociada a la anticoagulación representa casi el
20% de todos los casos. 50 La hemorragia en este entorno
es de mayor volumen, 51 52 es más probable que exhiba
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Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002763 el 7 de diciembre de 2020. Descargado de
figura 3 Algoritmo con estratificación de riesgo para ayudar a la toma de decisiones sobre imágenes adicionales y el rendimiento diagnóstico de la angiografía por
sustracción digital intraarterial en la HIC. ATC: angiografía por TC; DSA, angiografía por sustracción digital; HIC, hemorragia intracerebral. ¥ Los parámetros para la
estimación del riesgo antes de la prueba se derivan de los sistemas de puntuación basados en las características del paciente y la TC sin contraste del estudio DIAgnostic
AngioGRAphy para encontrar malformaciones vasculares (DIAGRAM), un estudio prospectivo y multicéntrico que evalúa la precisión de múltiples modalidades de imagen
en el diagnóstico de causas macrovasculares. de ICH. 34 37 Individuos que se encuentran con el ' riesgo bajo ' Los criterios anteriores fueron excluidos del estudio DIAGRAM
debido a la baja probabilidad de encontrar una causa macrovascular subyacente. 38 y el rendimiento de CTA en el resto fue del 17%. Las bajas tasas de causas

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macrovasculares subyacentes en este grupo se confirmaron en una cohorte de validación posterior. 37 La hemorragia intraventricular primaria (es decir, la que no tiene un
componente parenquimatoso discernible) se ha agregado al grupo de alto riesgo, en base a las altas tasas detectadas de causas macrovasculares subyacentes. 39 ¶ La ATC
aguda debe realizarse dentro de los 2 días posteriores a la TC, siempre que sea posible. El algoritmo diagnóstico del rendimiento de DSA intraarterial basado en la ATC y las
características clínicas ha sido adaptado de Wilson. et al. 40 La angiografía por RM / RM realizada de forma aguda después de una ATC negativa puede tener un valor
adicional, en particular para el diagnóstico de causas no macrovasculares, antes de considerar la DSA intraarterial. 34 * Leucoaraiosis confluente (ver Figura 2 ) o infarto
lacunar en la tomografía computarizada aguda del cerebro.

el 27 de marzo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.

expansión del hematoma 11 y se asocia con una mayor morbilidad y
mortalidad 53 - 55 en comparación con la HIC no asociada a la
anticoagulación. Por tanto, es fundamental interrumpir el tratamiento
antitrombólico y revertir la anticoagulación inmediatamente después
del diagnóstico de HIC. 56
Aunque el riesgo de HIC asociado con el uso de anticoagulantes
orales directos (ACOD) fue aproximadamente la mitad que el de la
warfarina en ensayos aleatorizados, 57 una falta previa de agentes
de reversión específicos para los DOAC generó preocupaciones de
que la HIC asociada a DOAC pueda estar asociada con peores
resultados. De hecho, es probable que el pronóstico de la HIC
asociada con los ACOD sea mejor 58 o al menos no peor 59 que la de
la warfarina, y ha mejorado la disponibilidad de agentes de
reversión específicos aprobados para los ACOD. Tabla 2 proporciona
una guía para la reversión de la anticoagulación.
También se observan peores resultados para la HIC asociada
con la terapia antiplaquetaria, 70 pero las transfusiones de
plaquetas aumentan en lugar de disminuir la morbilidad y la
mortalidad en este grupo, 71 y por lo tanto no debe usarse. Los
pacientes con HIC en el contexto de deficiencias de factores de
coagulación o trombocitopenia deben someterse a un reemplazo,
con la participación de un hematólogo. 21
Varios ensayos han evaluado la eficacia de los factores de
coagulación de manera más general en el tratamiento de la
HIC aguda, pero encontraron que el riesgo de complicaciones
tromboembólicas superaba los beneficios. 72 Sin embargo, se
ha aprobado un ensayo de administración temprana del
factor VIIa en un subgrupo identificado de pacientes con más
probabilidades de beneficiarse (FASTEST, NCT03496883). Los
fármacos antifibrinolíticos, por otro lado, tienen

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 Cómo hacerlo
Figura 4 Esquema de la evolución temporal y los mecanismos de la lesión cerebral secundaria en la hemorragia intracerebral, incluida la hemorragia
intraventricular.
probado prometedor. Un ensayo grande de ácido tranexámico intravenoso
(TICH-2) mostró una reducción significativa en el crecimiento del hematoma
y la mortalidad temprana, pero no hubo un beneficio general para el
resultado primario de recuperación funcional posterior. 73 y por lo tanto no
se recomienda como parte de la atención actual. Se planifica un estudio
adicional que se centra en los efectos sobre la mortalidad temprana y se
dirige a un tratamiento más temprano, y un ensayo en curso está evaluando
el ácido tranexámico en presentaciones hiperagudas de ICH, incluidas las
unidades móviles (STOP-MSU, NCT03385928). Se carece de evidencia
aleatorizada sobre las asociaciones del ácido tranexámico en la HIC
asociada a la anticoagulación, aunque actualmente se está llevando a cabo
un ensayo en la HIC asociada a DOAC (TICH-NOAC, NCT02866838).
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¿Necesito bajar al paciente? ' s presión arterial, y si es así, ¿cuánto?
Los datos de observación sugieren que la presión arterial es muy alta
en la fase aguda después de la HIC, significativamente más alta que
después del accidente cerebrovascular isquémico. 14 La hipertensión
arterial en la HIC aguda se asocia con la expansión del hematoma y un
resultado clínico deficiente. 15 16 Durante muchos años ha existido la
preocupación de que la presión arterial alta pueda ser necesaria para
garantizar una perfusión cerebral adecuada después de la HIC y de
que tratarla de manera agresiva puede causar daño. Estas
preocupaciones han sido mitigadas por la evidencia que sugiere que
se mantiene un flujo sanguíneo cerebral adecuado después de una
reducción aguda de la presión arterial en la HIC. 74 75
Sin embargo, los resultados de los dos ensayos más grandes de reducción
intensiva de la presión arterial poco después de la HIC 76 77 tener
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Tabla 2 Estrategias y justificación para la reversión de la anticoagulación en la HIC aguda

Anticoagulante Estrategia de reversión Razón fundamental

Warfarina (1) Detenga la warfarina inmediatamente y verifique el INR, pero no ' t El concentrado de complejo de protrombina es superior a la espera
fresca para que el resultado actúe en hemorragias potencialmente mortales. 60 61
plasma congelado en la normalización del INR para la HIC asociada a
(2) Vitamina K 10 mg en infusión intravenosa (acción lenta), warfarina. 62 La administración de vitamina K, además, puede ayudar a
prevenir un posterior resurgimiento del INR. 63
vigilar la anafilaxia.
(3) Concentrado de complejo de protrombina de cuatro factores con
dosificación basada en INR.
(4) Repita INR cada 3 - 6 horas; el objetivo óptimo es
incierto, pero apunta a la normalización del INR (<1,3).
Dabigatrán (1) Detenga el dabigatrán inmediatamente, compruebe el tiempo de Idarucizumab, un fragmento de anticuerpo monoclonal
trombina, el tiempo de tromboplastina parcial activada. humanizado, invierte el dabigatrán de forma rápida y segura
(2) Considere el carbón activado por vía oral (50 g) si la última ingesta es anticoagulante. 64 Los efectos sobre la expansión del hematoma son <4
horas y su administración al paciente es segura. incierto, ya que las imágenes de seguimiento no fueron obligatorias en
(3) Idarucizumab 2 bolos de 2,5 g por vía intravenosa si es reciente del ensayo.
ingestión o tiempos prolongados de coagulación de laboratorio (no
recomendado si el tiempo de trombina está dentro del rango
normal).

Inhibidores del factor Xa
(apixaban, rivaroxaban,
edoxabán y betrixabán)
(1) Detenga el agente inmediatamente, verifique el tiempo de Andexanet alfa, un factor Xa inactivo recombinante
protrombina, la actividad anti-factor Xa. ' señuelo ', reduce rápida y eficazmente el anti-factor Xa
(2) Considere el carbón activado por vía oral (50 g) si la última ingesta es actividad. 66 Se está llevando a cabo un ensayo en ICH. Dado que es
clínico <4 horas y seguro de administrar al paciente. y la rentabilidad aún no se ha confirmado, un
(3) Bolo e infusión intravenosa de Andexanet alfa, reciente Instituto Nacional de Salud y Atención
la dosificación depende de la dosis y el momento de la última dosis de la consulta de la guía de excelencia (NICE) no tiene
inhibidor del factor Xa. recomendó su uso. 67
(4) La mayoría de los centros tienen protocolos que prescriben el uso de
andexanet alfa; El concentrado de complejo de protrombina todavía se
usa con más frecuencia en la práctica. sesenta y cinco

Heparina (1) Detenga la infusión de heparina / heparina de bajo peso molecular El sulfato de protamina invierte completamente el efecto de la heparina
(HBPM) inmediatamente, verifique el tiempo de tromboplastina parcial no fraccionada, pero solo neutraliza parcialmente el efecto de la HBPM;
activada. se puede utilizar la misma estrategia de dosificación, pero la vida media

(2) Sulfato de protamina, infusión intravenosa lenta, 1 mg por 100 más prolongada de la HBPM puede requerir infusiones repetidas con

unidades de heparina, si se activa parcialmente. precaución. 68 Se necesitan más pruebas para establecer la función de
andexanet alfa en el tratamiento de la HIC asociada a HBPM; los
se prolonga el tiempo de tromboplastina o se
ensayos están en curso. 69
administró heparina en las 2 horas anteriores.
(3) Dosis máxima de 50 mg, controlar la anafilaxia.

HIC, hemorragia intracerebral.

incertidumbre renovada. Los metanálisis de estos ensayos y otros estudios La ubicación del PCI tiene una gran influencia en la toma de

más pequeños mostraron que la disminución intensiva temprana de la
presión arterial era segura, pero sin beneficio funcional o de mortalidad. 78 - 82 En
contraste, una asociación lineal entre la presión arterial sistólica alcanzada
en las primeras 24 horas y el estado funcional se encontró en un metanálisis
de datos de participantes individuales reciente de los dos ensayos más
grandes, con mejoras en la recuperación funcional observadas para la
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decisiones. La intervención neuroquirúrgica generalmente se
recomienda para la hemorragia infratentorial a pesar de la
falta de evidencia aleatorizada, 88 dado el alto riesgo de
compresión del tronco encefálico y síndromes de hernia en el
espacio confinado de la fosa posterior. Las guías clínicas
recomiendan la evacuación descompresiva de la fosa

el 27 de marzo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.

presión arterial tan baja como 120 - 130 mm Hg. 83
Sin embargo, estos ensayos excluyeron a los pacientes con
hematomas grandes y graves, por lo que se debe tener
precaución al tratar a estos pacientes, especialmente cuando
grandes reducciones en pacientes muy hipertensos pueden
predisponer a sufrir daños. 19 84 Tabla 3 proporciona algunos
consejos prácticos para el manejo de la presión arterial en la HIC
aguda, basados en las directrices existentes. 85 Cabe señalar que,
a la luz de la incertidumbre descrita anteriormente, las
investigaciones futuras podrían concluir que no hay ningún
beneficio de la disminución aguda intensiva de la presión arterial.
¿A qué pacientes debo derivar para neurocirugía?
El fundamento de la cirugía de extracción de coágulos es
reducir la lesión cerebral directa y secundaria ( Figura 4 ). El
posterior para la HIC cerebelosa> 3 cm de diámetro o para
hematomas más pequeños asociados con la compresión del
o
tronco encefálico. hidrocefalia desde ventricular
obstrucción. 21 Esta recomendación se basa en la evidencia
observacional de que la evacuación del hematoma se
asocia con una disminución de la mortalidad, pero no hay
evidencia de mejoras en el resultado funcional. 89
El tratamiento de la hidrocefalia mediante drenaje ventricular
externo solo no se recomienda en este contexto y puede ser
perjudicial, especialmente si las cisternas basales están
comprimidas. 90 La falta de equilibrio clínico probablemente
excluye el diseño de cualquier ensayo aleatorizado futuro
para abordar la cuestión del tratamiento quirúrgico frente al
conservador.
Equipoise existe dentro de los límites, sin embargo, en lo
que respecta a la hemorragia supratentorial. Diecisiete

McGurgan IJ, et al. Pract Neurol 2021; 21: 128-136. doi: 10.1136 / practneurol-2020-002763 7 de 12
 Cómo hacerlo

Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002763 el 7 de diciembre de 2020. Descargado de
Tabla 3 Estrategias para el manejo de la presión arterial en la HIC aguda basadas en el Reino Unido más reciente 85 86 y nosotros 21 Directrices de gestión de la PCI. Estrategias de manejo de la presión
arterial en las filas 1 - 3 son relevantes para los pacientes que se presentan dentro de las 6 horas posteriores al inicio de los síntomas.

Preguntas sobre el manejo de la presión arterial Estrategia de manejo (para HIC leve a moderada)

¿Qué justifica la presión arterial aguda? Reducir la presión arterial en personas con HIC aguda que tienen una presión arterial de 150 - 220 mm Hg
¿tratamiento? con inicio de síntomas en las últimas 6 horas.
¿Qué presión arterial debo apuntar? Apunte a una presión arterial sistólica de 130 - 140 mm Hg, sostenido a partir de entonces durante al menos una semana.

¿Con qué rapidez debo bajar la presión arterial? En la mayoría de los casos, intente alcanzar la presión arterial deseada en el plazo de 1 hora después de comenzar el
tratamiento. Debe evitarse la disminución rápida de la presión arterial si se sospecha un aumento de la PIC, el GCS es <6 o
la evacuación neuroquirúrgica está pendiente.

¿Qué agentes debo utilizar? Suelen existir protocolos locales para orientar la elección del agente. Por lo general, se justifica el tratamiento
intravenoso (bolo o infusión). El trinitrato de glicerilo y el labetalol se utilizan comúnmente. El tratamiento oral
(o nasogástrico) debe iniciarse lo antes posible para el tratamiento de mantenimiento, y la terapia intravenosa
debe destetarse y detenerse en 2 - 3 días.

¿Debe realizarse el tratamiento prehospitalario de la presión arterial? El tratamiento prehospitalario con trinitrato de glicerilo pareció empeorar el resultado en un análisis de subgrupos
¿aconsejado? del ensayo RIGHT-2, 87 por lo que el tratamiento ultra agudo puede ser perjudicial y no debe utilizarse.

HIC, hemorragia intracerebral; PIC, presión intracraneal; GCS, escala de coma de Glasgow.

Cuadro 4 Resumen de la evidencia de diferentes técnicas neuroquirúrgicas en la HIC

Técnica quirúrgica Evidencia

Craneotomía abierta La craneotomía fue el tratamiento quirúrgico seleccionado para la mayoría de los pacientes en los ensayos más grandes hasta la fecha. 94 98 No
hubo beneficio de la evacuación temprana del hematoma en ninguno de los dos, pero la cirugía se realizó relativamente tarde y se mostró
una mejora marginal en la mortalidad para aquellos con HIC superficial sin extensión intraventricular.

Cirugía mínimamente invasiva
(± lisis del coágulo)
Las técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas incorporan la extirpación del hematoma en un solo procedimiento utilizando un endoscopio
o exoscopio, o la colocación guiada por imagen de un catéter de drenaje seguido de la irrigación del catéter con un agente trombolítico para
permitir el drenaje pasivo del hematoma durante varios días. Una variación, la técnica de craneopunción mínimamente invasiva, ha sido la
práctica quirúrgica estándar de la HIC en China y ha mejorado la supervivencia independiente en los pequeños ganglios basales de la HIC en
un ensayo aleatorizado. 99 Estas técnicas son prometedoras para el tratamiento quirúrgico de hemorragias profundas, donde el acceso es
limitado o riesgoso para la cirugía abierta, y metanálisis recientes demostraron tasas más altas de buenos resultados funcionales que
después del tratamiento médico. 91 100

Drenaje ventricular externo
(± lisis del coágulo)
La extensión intraventricular de la hemorragia ocurre en 30 - El 50% de los pacientes con HIC predispone al desarrollo de
hidrocefalia y predice fuertemente un mal pronóstico. 18 La inserción de un drenaje ventricular externo para eliminar la hemorragia
y controlar la presión mejora la supervivencia. 21 El resultado funcional no mejoró en el ensayo CLEAR III de alteplasa versus
irrigación con solución salina en aquellos con drenajes colocados previamente. 101 Sin embargo, una baja proporción de
participantes en el ensayo logró la eliminación completa o casi completa del coágulo, y el beneficio funcional de eliminar una
mayor cantidad de volumen de hemorragia sigue siendo una posibilidad.

Craniectomía descompresiva El objetivo de la craniectomía descompresiva es mitigar las consecuencias del efecto de masa, en particular el del edema

http://pn.bmj.com/
retardado. La seguridad del procedimiento y los posibles efectos beneficiosos se han demostrado en estudios retrospectivos y
series de casos. 102 - 105 El primer ensayo controlado aleatorio para comparar el procedimiento con el mejor tratamiento médico
(SWITCH, NCT02258919) está actualmente en curso.

HIC, hemorragia intracerebral.

Los ensayos controlados aleatorios han abordado la evacuación III 95 ) no encontró ningún beneficio claro, pero señaló que el

el 27 de marzo de 2021 por invitado. Protegido por derechos de autor.

quirúrgica de la HIC supratentorial, y todos los ensayos y procedimiento era seguro. Sin embargo, hubo evidencia de
metaanálisis más grandes arrojaron resultados neutrales sobre mejoría funcional en pacientes que cumplieron con el objetivo
los resultados primarios. 91 Como resultado, generalmente se quirúrgico de reducir el tamaño del hematoma a <15 ml. 96 El
busca el mejor tratamiento médico, pero los ensayos se ensayo ENRICH en curso (NCT02880878) está investigando una
complicaron por las altas tasas de cruzamiento y parece haber nueva técnica mínimamente invasiva que incluye una
subgrupos de pacientes que podrían beneficiarse de la craneotomía dirigida a pequeña escala y una evacuación
intervención quirúrgica. Pacientes con GCS en la presentación de transsulcal guiada por imágenes. 97 y es uno de los varios ensayos
10 - 13, es decir, no en ninguno de los extremos de la excitación, que se inscriben actualmente, algunos con una ventana de
aquellos con HIC grande y aquellos con hemorragias superficiales
cirugíapara
tiempo anterior (Holandés ICH Cirugía Juicio,
pueden experimentar mejores resultados. 92 - 94
NCT03608423; MENTE, NCT03342664; INVEST,
Se han investigado múltiples técnicas quirúrgicas para diferentes NCT02654015).
indicaciones; tabla 4 proporciona un resumen de la evidencia para El momento óptimo de la intervención quirúrgica sigue
cada uno. Los avances en cirugía mínimamente invasiva para siendo controvertido debido al riesgo de nueva hemorragia,
pacientes con HIC supratentorial son prometedores. El único gran aunque la reducción temprana del volumen del hematoma
ensayo de evacuación del catéter seguida de irrigación con alteplasa puede reducir la lesión cerebral secundaria y podría mejorar
el resultado. 91 100
(MISTIE

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DIRECCIONES FUTURAS
El manejo de la ICH no ha sido paralelo a los avances dramáticos en la
terapéutica del accidente cerebrovascular isquémico agudo
impulsados por muchos ensayos controlados aleatorios grandes. Los
ensayos clínicos en ICH enfrentan desafíos únicos; una condición
menos común y más severa en promedio con una fisiopatología poco
conocida da como resultado que una proporción considerable de
pacientes no sean elegibles. 106 Aspirar a reclutar a todos los
supervivientes de HIC para al menos un ensayo es la única forma de
resolver las incertidumbres y mejorar los resultados.
Afortunadamente, tenemos muchos motivos para ser optimistas.
Actualmente hay más de 60 ensayos de HIC de reclutamiento activo (o
de reclutamiento pronto), muchos de ellos centrados en las posibles
intervenciones de agentes hemostáticos y técnicas quirúrgicas, donde
persiste mucha incertidumbre.
CONCLUSIÓN
La HIC tiene los peores resultados de todos los subtipos de accidentes
cerebrovasculares, pero el creciente interés de la investigación en los
últimos años ha dado lugar a avances significativos en su diagnóstico y
tratamiento. El enfoque del tratamiento existente es la prevención de la
expansión del hematoma, y el progreso en la atención de apoyo, el control
de la presión arterial y la reversión de la anticoagulación se ha
recompensado con mejores resultados. El papel de la neurocirugía aún no
está claro, pero el campo está evolucionando rápidamente, con técnicas
mínimamente invasivas que se muestran prometedoras en grupos
seleccionados, incluso en el contexto de ensayos neutrales hasta ahora.
Puntos clave
► La hemorragia intracerebral es una emergencia médica; su
diagnóstico, investigación y tratamiento rápidos deberían
prevenir más lesiones cerebrales y mejorar los resultados.
► Aunque la letalidad a los 30 días es ~ 40%, se debe considerar la
atención de apoyo completa durante al menos los primeros 24 - 48
horas, ya que el pronóstico puede ser difícil.
► Las intervenciones hiper-agudas como la reversión de la anticoagulación, la
disminución de la presión arterial y la neurocirugía pueden mejorar la
recuperación, pero siguen existiendo muchas incertidumbres.
► Los ensayos clínicos basados en el conocimiento fisiopatológico
e integrados en la práctica clínica habitual son la principal
esperanza para su mejor manejo.
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Aviso de corrección Este artículo ha sido corregido desde
que apareció Online First. El texto se ha corregido de
trombocitopenia a trombocitopenia
Colaboradores IJMG redactó el manuscrito. Los otros autores
revisaron el manuscrito.
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Cómo hacerlo
Pract Neurol: publicado por primera vez como 10.1136 / practneurol-2020-002763 el 7 de diciembre de 2020. Descargado de
Fondos Los autores no han declarado una subvención específica para esta
investigación de ninguna agencia de financiación en los sectores público,
comercial o sin fines de lucro.
Conflicto de intereses Ninguno declarado.
Consentimiento del paciente para la publicación No requerido.
Procedencia y revisión por pares Oficial. Revisión externa por pares
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acuerdo con la licencia Creative Commons Attribution Non Commercial
(CC BY-NC 4.0), que permite a otros distribuir, mezclar, adaptar,
desarrollar este trabajo sin fines comerciales y licenciar sus trabajos
derivados en diferentes términos, siempre que el trabajo original se
cite correctamente, se dé el crédito apropiado, se indique cualquier
cambio realizado y el uso no sea comercial. Ver:
http://creativecommons.org/licenses/by-nc/4.0/.
ORCID iD
Iain J. McGurgan http://orcid.org/0000-0001-8457-1748
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