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Expansión  de  hemorragia  intracerebral:  definiciones,  
predictores  y  prevención
Andrea  Morotti*,  Gregoire  Boulouis*,  Dar  Dowlatshahi,  Qi  Li,  Michel  Shamy,  Rustam  Al­Shahi  Salman,  Jonathan  Rosand,  Charlotte  Cordonnier,
Joshua  N.  Goldstein,  Andreas  Charidimou

La  expansión  del  hematoma  afecta  a  una  quinta  parte  de  los  pacientes  dentro  de  las  24  horas  posteriores  al  inicio  de  la  hemorragia   Lanceta  Neurol  2022

intracerebral  aguda  y  se  asocia  con  muerte  y  discapacidad,  lo  que  lo  convierte  en  un  objetivo  terapéutico  atractivo.  El  tiempo  en  el  que  se   Publicado  en  línea

puede  realizar  una  intervención  activa  es  corto,  ya  que  la  expansión  ocurre  principalmente  dentro  de  las  primeras  3  horas  después  del   26  de  octubre  de  2022

https://doi.org/10.1016/
inicio.  El  volumen  de  hemorragia  inicial,  el  tratamiento  antitrombótico  y  los  signos  puntuales  de  la  angiografía  por  TC  están  asociados  con  
S1474­4422(22)00338­6
un  mayor  riesgo  de  expansión  del  hematoma.  Las  características  de  la  TC  sin  contraste  son  predictores  prometedores  de  la  expansión  del  
*Contribuyó  por  igual
hematoma,  pero  se  está  investigando  su  posible  contribución  a  los  modelos  actuales.  La  reducción  de  la  presión  arterial  y  el  tratamiento  
Unidad  de  Neurología,  Departamento  de
hemostático  minimizan  la  expansión  del  hematoma,  pero  no  han  producido  mejores  resultados  funcionales  en  los  ensayos  clínicos  aleatorizados.
Ciencias  Neurológicas  y
La  inscripción  y  selección  ultra  temprana  de  participantes  sobre  la  base  de  marcadores  de  imágenes  de  TC  sin  contraste  podría  enfocar  los   Visión,  Azienda  Socio  Sanitaria

ensayos  clínicos  futuros  para  mostrar  el  beneficio  clínico  en  personas  con  alto  riesgo  de  expansión  o  investigar  la  heterogeneidad  de  los   Territoriale  Spedali  Civili,

efectos  del  tratamiento  en  ensayos  clínicos  con  criterios  de  inclusión  amplios. Brescia,  Italia  (A  Morotti  MD);

Diagnóstico  e  Intervencionista

Departamento  de  Neurorradiología,
Introducción  El   5  años  sobre  la  definición  de  expansión  del  hematoma,  efectos   Hospital  Universitario  de  Tours,

ictus  causado  por  hemorragia  intracerebral  tiene  pocas  opciones   clínicos,  predicción  de  resultados  y  prevención. Tours,  Francia  (G.  Boulouis  PhD);

Departamento  de  Medicina,
terapéuticas,  y  el  volumen  final  del  hematoma  es  el  determinante  
División  de  Neurología,
pronóstico  más  importante  del  resultado  funcional.1 Definición  y  efectos  clínicos  de  la  expansión  del  hematoma  
Universidad  de  Ottawa  y
La  expansión  del  hematoma  ocurre,  en  promedio,  en  el  20  %  de  los   La  expansión   Investigación  del  Hospital  de  Ottawa

pacientes  con  hemorragia  intracerebral  y  empeora  el  resultado   del  hematoma,  medida  como  el  aumento  del  volumen  del  hematoma   Instituto,  Ottawa  ON,  Canadá

(Profesor  D  Dowlatshahi  PhD,
funcional.2,3  Aunque  la  prevención  de  la  expansión  del  hematoma   en  las  neuroimágenes  seriadas,  es  una  de  las  principales  causas  
M  Shamy  MD  MA);  Departamento  de  
podría  ser  una  estrategia  terapéutica  atractiva,  ningún  tratamiento   del  deterioro  neurológico  temprano  y  de  los  malos  resultados   Neurología,  El  Primero
investigado  hasta  el  momento  ha  mejorado  el  resultado  funcional.4   clínicos  después  de  una  hemorragia  intracerebral.11  Sin  embargo,   Hospital  Adscrito  de

Un  desafío  crucial  es  la  identificación  rápida  de  los  pacientes  con   la  relación  entre  el  momento  del  inicio  de  la  hemorragia  intracerebral   universidad  médica  de  chongqing,

mayor  riesgo  de  expansión  del  hematoma  en  el  momento  en  que   y  el  el  riesgo  de  expansión  no  es  lineal;  el  mayor  riesgo  de  expansión   Chongqing,  China

(Profesor  Q  Li  MD  PhD);  centro  de
presentan  hemorragia  intracerebral.  Aunque  detener  el  sangrado   se  observa  dentro  de  las  primeras  3  h  y  el  riesgo  se  estabiliza   ciencias  clínicas  del  cerebro,

en  curso  podría  mejorar  los  resultados  de  los  pacientes,  hay  cuatro   después  de  6  h.3  Aproximadamente  una  quinta  parte  de  los   universidad  de  edimburgo,

puntos  importantes  que  deben  aclararse  antes  de  que  futuros   pacientes  con  hemorragia  intracerebral,  o  un  tercio  de  los  pacientes   Edimburgo,  Reino  Unido

(Profesor  R  Al­Shahi  Salman  PhD);
ensayos  clínicos  aleatorios  puedan  probar  esta  hipótesis:  la  cantidad   que  se  presentan  dentro  de  las  6  h  del  inicio  de  los  síntomas,  
División  de  Cuidados  Neurocríticos
de  expansión  del  hematoma  que  es  clínicamente  significativa;  qué   tendrán  expansión  del  hematoma.3,12  La  fisiopatología  de  la   (Profesor  J  Rosand  MD,
biomarcadores  identifican  mejor  a  las  personas  con  mayor  riesgo   expansión  del  átomo  de  hemo  es  compleja  y  sigue  siendo  controvertida.
Prof.  JN  Goldstein  MD),

de  expansión  significativa  del  hematoma;  las  intervenciones  que   Se  han  propuesto  diferentes  modelos  y  mecanismos  biológicos  que   Departamento  de  Emergencia

Medicina  (Profesor  JN  Goldstein),
son  más  efectivas  para  detener  el  sangrado;  y  las  razones  por  las   podrían  contribuir  al  sangrado  activo  y  al  agrandamiento  del  
y  Henry  y  Allison  McCance
que  una  restricción  exitosa  de  la  expansión  del  hematoma  podría   hematoma  (figura  1;  panel  1). Centro  para  la  Salud  Cerebral

no  mejorar  el  resultado  funcional.  Las  definiciones  novedosas  de  la   Ha  habido  varios  enfoques  para  establecer  una  definición  para  la   (Profesor  J  Rosand),  Massachusetts

expansión  del  hematoma  han  proporcionado  información  sobre  el   expansión  del  hematoma  clínicamente  significativa  en  la  hemorragia   Hospital  General,  Boston,  MA,

EE.UU;  Universidad  de  Lille,  Inserm,
efecto  de  los  tratamientos  de  fase  aguda,  cuestionando  los  puntos   intracerebral.  La  primera  definición  proponía  un  umbral  de  aumento  
CHU  Lille,  U1172,  LilNCog,  Lille
de  corte  ampliamente  aceptados  para  definir  una  expansión  del   relativo  del  40  %  o  aumento  absoluto  de  12,5  ml  en  el  volumen  del   Neurociencia  y  cognición,

hematoma  clínicamente  significativa.5 hematoma  y  se  basó  en  un  consenso  entre  los  investigadores  con   F­59000  Lille,  Francia

respecto  a  su  capacidad  para  discriminar  visualmente  las  diferencias   (Profesor  C  Cordonnier  PhD);

Departamento  de  Neurología,
Algunas  variables  clínicas  pueden  ayudar  a  predecir  el  riesgo  de   entre  el  valor  inicial  (en  el  momento  de  la  imagen  inicial  cuando  se  
Médico  de  la  Universidad  de  Boston
expansión  del  hematoma3  y  varias  características  de  la  TC  sin   diagnosticó  el  tumor  intracerebral).  se  produce  una  hemorragia)  y   Centro,  Universidad  de  Boston

contraste  son  biomarcadores  prometedores.6  El  uso  de  la  TC  sin   exploraciones  cerebrales  de  seguimiento.21  Posteriormente  se   Escuela  de  Medicina,  Boston,

contraste  puede  ayudar  a  estratificar  a  los  pacientes  según  el  riesgo,   propuso  un  umbral  alternativo  de  crecimiento  relativo  del  33%   MA,  EE.  UU.  (Doctorado  por  Charidimou)

incluso  en  unidades  móviles  de  accidentes  cerebrovasculares.7,8   basado  en  la  variabilidad  observada  en  el  análisis  volumétrico,  que   Correspondencia  a:

Dr.  Andrea  Morotti,  Unidad  de  
Además,  los  métodos  de  aprendizaje  profundo  podrían  mejorar  los   fue  consistentemente  inferior  a  este  umbral,  y  la  relación  matemática  
Neurología,  Departamento  
modelos  de  predicción  basados  en  imágenes  e  identificar  a  los   entre  el  volumen  y  el  diámetro  de  un  esfera  (en  la  que  un  cambio   de  Ciencias  Neurológicas  y  Visión,  Azienda  
pacientes  que  probablemente  se  beneficiarían  de  las  terapias   de  volumen  del  33  %  se  relaciona  con  un  cambio  de  diámetro  del   Socio  Sanitaria  Territoriale  

antiexpansión  efectivas .  temprano  en  la  historia  natural  de  la   10  %) . Spedali  Civili,  Brescia  25123,  

Italia
enfermedad.4,10  En  esta  revisión,  proporcionamos  una  evaluación  
andrea.morotti@
crítica  de  los  avances  en  el  pasado ASST­spedalicivili.it

www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6 1
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A B Panel  1:  Fisiopatología  de  la  expansión  del  hematoma

•  El  modelo  biológico  más  simple  de  expansión  del  hematoma  asume  que  la  

hemorragia  intracerebral  se  origina  a  partir  de  un  evento  de  ruptura  de  un  

solo  vaso  pequeño,  con  la  formación  del  hematoma  continuando  

hasta  que  la  estabilización  del  coágulo  y  la  resistencia  mecánica  

de  las  estructuras  cerebrales  circundantes  contrarrestan  la  fuerza  del  

sangrado  activo13,14

•  La  hipoperfusión  perihematomal  es  común  después

hemorragia  intracerebral15  y  podría  estar  asociada  con  una  integridad  tisular  

reducida  y  una  resistencia  reducida  a  la  expansión  del  hematoma16

•  En  el  modelo  de  avalancha  introducido  por  Charles  Miller  Fisher,17  el  efecto  de  

masa  de  la  hemorragia  inicial  desencadena  la  ruptura  de  pequeños  

vasos  patológicos  adyacentes  alrededor  de  la  hemorragia  primaria,  lo  

que  contribuye  a  un  mayor  sangrado  y  conduce  al  volumen  final  del  

hematoma14

•  Múltiples  estudios  demostraron  que  la  infección  intracerebral  aguda

la  hemorragia  podría  estar  compuesta  por  regiones  sanguíneas  con  

diferentes  edades,  lo  que  respalda  la  hipótesis  de  varios  eventos  

hemorrágicos  que  ocurren  de  manera  secuencial  ;18,19  se  ha  demostrado  

sangrado  por  la  ruptura  de  vasos  secundarios  en  un  estudio  de  prueba  de  

concepto  en  ratones20

•  La  presión  arterial  y  el  estado  de  la  coagulación  pueden  influir  en  la  

formación  de  una  hemorragia  intracerebral  aguda,20  pero  si  estos  
dos  factores  tienen  un  efecto  causal  directo  o

son  cofactores  que  influyen  en  la  cantidad  de  sangre  que

el  extravasado  en  cada  sitio  de  ruptura  sigue  sin  estar  claro

las  definiciones  con  umbrales  más  pequeños  son  las  más  
C D adecuadas  (p.  ej.,  expansión  de  menos  de  3  ml  para  
hematomas  con  volúmenes  basales  mayores  de  10  ml,  o  
expansión  de  menos  de  6  ml  para  hematomas  con  volúmenes  
3 basales  mayores  de  50  ml).23  Aunque  estas  definiciones  
consideran  apropiadamente  la  diferencia  mínima  detectable  
en  las  técnicas  de  medición,  no  consideran  las  correlaciones  
2
con  los  resultados  clínicos  después  de  la  hemorragia  intracerebral.
Cuando  se  evaluó  la  diferencia  clínica  relevante  mínima,  
1 cualquier  aumento  en  el  volumen  del  hematoma  (medido  con  
métodos  volumétricos  semiautomáticos)  tuvo  un  efecto  
significativo  en  el  resultado.  Cada  1  ml  de  expansión  del  
hematoma  se  asoció  con  un  aumento  del  5  %  en  el  riesgo  de  
muerte  o  dependencia.24  Cuando  los  diversos  umbrales  para  
la  expansión  significativa  del  hematoma  se  compararon  con  
los  resultados  clínicos,  todos  ellos  (incluidos  3  ml,  6  ml,  12,5  
ml,  o  33%  de  crecimiento  relativo)  pronosticó  un  mal  resultado  
clínico.2  Además,  los  hematomas  parenquimatosos  con  
frecuencia  se  expanden  hacia  el  espacio  ventricular,25  lo  que  
Figura  1:  TC  sin  contraste  de  referencia  y  de  seguimiento  con  expansión  del  hematoma
TC  sin  contraste  en  un  hombre  de  68  años  con  hemorragia  intracerebral  aguda,  imagen  a  las  5  h  (A)  y  17  h  (B)  desde  el  inicio   puede  pasarse  por  alto  si  las  definiciones  no  incorporan  la  
de  los  síntomas,  que  muestra  una  expansión  significativa  de  la  hemorragia  intercurrente  (70  %).  (C)  Representación   expansión  ventricular,26  y  la  relación  entre  la  expansión  de  
esquemática  del  sangrado  inicial  en  la  imagen  inicial  (resaltado  en  naranja)  y  la  hipótesis  de  sangrados  secundarios  (números   la  hemorragia  intraventricular  y  el  resultado  es  exponencial.27  
1,  2  y  3)  de  sitios  de  sangrado  secuencialmente  activos,  expandiendo  el  efecto  de  masa  en  la  dirección  de  las  flechas  rojas.
La  flecha  azul  representa  la  extensión  intraventricular  y  las  líneas  rojas  muestran  un  haz  de  fibras  que  representan  una  
La  expansión  del  hematoma  también  podría  analizarse  como  
restricción  física  y  una  expansión  restringida  en  una  dirección  particular.  (D)  Esquema  del  volumen  de  hemorragia  final,  con   un  espectro,  con  un  análisis  de  cambio  de  hematoma.  Este  
el  tamaño  de  sangrado  anterior  corregistrado  superpuesto  (resaltado  en  naranja). enfoque  podría  proporcionar  nuevos  conocimientos  sobre  la  
fisiopatología  de  la  hemorragia  intracerebral  activa  y  los  
efectos  biológicos  de  las  estrategias  terapéuticas.5

2 www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6
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Los  estudios  observacionales  y  los  ensayos  clínicos  requieren  una   (riesgo  más  alto  alrededor  de  75  ml  de  volumen  inicial)  en  los  puntos  
definición  consensuada  de  expansión  significativa  del  hematoma   de  tiempo  tempranos  desde  el  inicio  de  los  síntomas  son  aquellos  
para  facilitar  las  comparaciones  entre  estudios.  La  definición  ideal   con  el  mayor  riesgo  de  expansión  del  hematoma.3  Crecimiento  ultra  
tendría  un  umbral  de  volumen  por  encima  de  la  diferencia  mínima   temprano  del  hematoma  (definido  como  el  volumen  de  hemorragia  
detectable  de  la  técnica  de  medición,  incorporaría  la  expansión  de  la   inicial  dividido  por  el  tiempo  de  aparición  de  la  imagen  [mL/h] )  es  una  
hemorragia  intraventricular  y  se  correlacionaría  clara  y   medida  indirecta  de  la  velocidad  del  sangrado  en  la  fase  hiperaguda  
significativamente  con  el  resultado  clínico.  Sin  embargo,  desde  la   de  la  hemorragia  intracerebral  y  es  un  predictor  robusto  de  la  
perspectiva  estrictamente  clínica,  cualquier  aumento  medible  del   expansión  del  hematoma.32
volumen  del  hematoma  es  perjudicial  para  los  pacientes  con   El  volumen  basal  de  la  hemorragia  intracerebral  se  puede  
hemorragia  intracerebral. aproximar  en  la  práctica  clínica  utilizando  la  fórmula  del  volumen  
elipsoide.33,34  Alternativamente,  algunos  softwares  de  imágenes  
nuevos  ofrecen  herramientas  de  medición  de  volumen  planimétricas  
Predictores  de  expansión  de  hemorragia  intracerebral   fáciles  de  usar,  semiautomáticas,  basadas  en  la  intensidad.35
Tiempo  desde   La  TC  sin  contraste  ofrece  varios  otros  conocimientos  sobre  el  
el  inicio  hasta  la  primera  imagen  del  cerebro  La   riesgo  de  expansión  del  hematoma  mediante  la  detección  de  formas  
expansión  del  hematoma  es  un  evento  temprano  en  la  historia  natural   graduales  y  características  de  densidad  de  hemorragia  intracerebral  
de  la  hemorragia  intracerebral;  la  mayor  parte  del  sangrado   que  están  asociadas  con  un  alto  riesgo.36  Se  han  utilizado  varios  
generalmente  ocurre  en  las  primeras  3  a  6  h  después  del  inicio  de   términos  para  describir  el  grado  de  irregularidad  (variaciones  de  
los  síntomas .  aumenta,3  pero  sigue  siendo  alto  en  pacientes  con   forma)  y  heterogeneidad  (variaciones  de  densidad).6  Un  metanálisis  
hemorragia  intracerebral  asociada  a  anticoagulantes  hasta  que  se   de  marcadores  de  TC  sin  contraste  mostró  sensibilidades  de  las  
corrige  la  coagulopatía.28  En  aproximadamente  un  tercio  de  los   características  de  forma  para  la  predicción  de  la  expansión  del  
pacientes  con  hemorragia  intracerebral,  se  desconoce  el  tiempo  de   hematoma  que  oscilaban  entre  el  32  %  y  el  68  %  y  especificidades  
aparición  de  la  hemorragia  intracerebral  y  la  expansión  del  hematoma   que  oscilaban  entre  el  47  %  y  el  92  %.37  Las  características  de  
es  común  y  está  asociada  con  mal  resultado.29 densidad  mostraron  sensibilidades  ( 28–  63%)  y  especificidades  (65­89%)  de  similar  magnitud37.
El  papel  de  los  marcadores  de  TC  sin  contraste  en  la  predicción  de  
la  expansión  del  hematoma  y  como  herramienta  para  la  selección  de  
pacientes  para  los  ensayos  justifica  el  examen  en  grandes  estudios  
prospectivos  y  tiene  la  ventaja  de  ser  generalizable  a  casi  todos  los  
entornos.  Por  ahora,  la  precisión  de  los  marcadores  de  TC  sin  
Tratamiento  antitrombótico  Los   contraste  sugiere  que  pueden  usarse  para  identificar  pacientes  con  
pacientes  con  coagulopatía  subyacente  tienen  un  alto  riesgo  de   alto  riesgo  de  expansión  del  hematoma.38
expansión  del  hematoma  durante  largos  períodos  de  tiempo,  ya  sea   La  angiografía  por  TC  permite  la  identificación  de  la  extravasación  
porque  el  sangrado  dura  mucho  tiempo  o  porque  es  probable  que  se   de  contraste  dentro  de  la  hemorragia  en  la  fase  arterial  de  la  
reanude  una  vez  que  se  detiene.28  Los  pacientes  con  hemorragia   inyección,  que  es  un  marcador  de  sangrado  en  curso  conocido  como  
intracerebral  asociada  a  antagonistas  de  la  vitamina  K  pueden  tienen   el  signo  del  punto.39  De  manera  similar  a  las  características  de  la  
un  riesgo  de  expansión  de  más  del  50%  en  las  primeras  6  h  después   TC  sin  contraste,  la  sensibilidad  del  signo  del  punto  de  la  angiografía  
del  inicio  de  los  síntomas,  la  continuación  de  la  expansión  mucho   por  TC  la  expansión  sigue  siendo  baja,  con  una  estimación  conjunta  
más  allá  de  las  24  h  y  tienen  más  del  doble  de  probabilidades  de   del  57  %  en  un  metanálisis  basado  en  datos  de  5085  pacientes.40  
muerte  en  comparación  con  un  paciente  sin  coagulopatía.28  De   Este  desempeño  predictivo  modesto  se  debe  en  parte  a  la  presencia  
manera  similar,  los  anticoagulantes  orales  directos­  las  hemorragias   de  los  llamados  imitadores  de  manchas41  y  al  desafío  de  diferenciar  
intracerebrales  asociadas  tienen  un  mayor  riesgo  de  expansión,30   los  signos  de  manchas  que  son  puntos  de  extravasación  activa  de  
pero  el  riesgo  es  menor  que  el  de  las  hemorragias  intracerebrales   contraste  de  hemorragias  resueltas  que  forman  globos  de  fibrina  
asociadas  con  antagonistas  de  la  vitamina  K,  y  los  resultados  clínicos   secundarios  a  la  hemostasia  endógena.17  Aunque  el  rendimiento  del  
son  menos  graves.31  El  uso  de  antiplaquetarios  también  es  un   signo  del  punto  para  predecir  la  expansión  del  hematoma  se  puede  
predictor  de  expansión  del  hematoma,  aunque  el  riesgo  no  es  tan   aumentar  mediante  el  uso  de  angiografía  por  TC  multifase,42  o  
elevada  como  en  la  hemorragia  intracerebral  asociada  a  la  anticoagulación3.
adquisiciones  retrasadas  repetidas  en  general,43
la  necesidad  de  inyección  de  contraste  yodado  basal  ha  sido  una  
Predictores  de   desventaja  importante  en  cuanto  a  su  uso  en  la  práctica  clínica  y  en  
imágenes  Las  imágenes  pueden  identificar  a  los  pacientes  con  alto   los  ensayos  clínicos44,45.
riesgo  de  expansión  del  hematoma.  Los  marcadores  de  neuroimagen   También  se  han  informado  marcadores  de  extravasación  activa  de  
podrían  mejorar  nuestra  comprensión  de  los  mecanismos  de   contraste  en  pacientes  con  resonancia  magnética  de  fase  aguda,  
expansión  del  hematoma.  Los  predictores  de  imagen  de  la  expansión   pero  la  evidencia  sigue  siendo  escasa  para  este  método .  y  a  las  
del  hematoma  dependen  casi  por  completo  de  la  TC  debido  a  su   tasas  de  expansión  del  hematoma.47  Sin  embargo,  si  los  patrones  y  
amplia  disponibilidad  y  uso  preponderante  en  la  fase  aguda  del   el  ritmo  de  expansión  del  hematoma  difieren  en
accidente  cerebrovascular.  El  biomarcador  de  imágenes  más  
importante  para  el  riesgo  de  expansión  del  hematoma  es  el  volumen  
de  hemorragia  inicial.3  Pacientes  con  volúmenes  de  hemorragia  intracerebral  de  moderados  a  grandes

www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6 3
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Las  hemorragias  relacionadas  con  la  angiopatía  amiloide  o  la   la  implementación  de  modelos  de  predicción  en  la  práctica  clínica  
arteriolosclerosis  no  se  conocen  y  requieren  más  investigación. puede  mejorar  el  manejo  y  los  resultados  de  los  pacientes.
Los  enfoques  utilizados  en  los  últimos  5  años  para  implementar  
algoritmos  de  aprendizaje  automático  supervisado  han  mostrado   Prevención  de  la  expansión  de  la  hemorragia  intracerebral  
resultados  preliminares  alentadores,  pero  es  poco  probable  que  se   La  identificación  
implementen  en  entornos  clínicos  y  de  investigación  en  un  futuro   y  el  tratamiento  tempranos  de  la  hemorragia  intracerebral  son  
cercano.48,49 cruciales,  con  un  fuerte  enfoque  en  minimizar  la  expansión  del  
hematoma  y  el  deterioro  neurológico.  Los  enfoques  médicos  
Herramientas  y   disponibles  incluyen  el  control  de  la  presión  arterial,  la  reversión  de  
puntajes  Se  han  desarrollado  múltiples  puntajes  de  predicción  para   cualquier  coagulopatía  asociada,  la  atención  en  una  unidad  
identificar  a  los  pacientes  con  riesgo  de  expansión  del  hematoma.50   especializada  en  accidentes  cerebrovasculares  o  en  una  unidad  de  
Existe  una  superposición  sustancial  entre  los  diferentes  puntajes   cuidados  neurointensivos  y  estudios  por  imágenes  del  cerebro.38
de  predicción,  incluidos  varios  factores  de  riesgo  clínicos,  CT  sin   Los  pacientes  con  sospecha  de  hemorragia  intracerebral  deben  
contraste,  predictores  de  imágenes  de  angiografía  por  CT  y  una   tener  un  diagnóstico  rápido  y  preciso  con  TC  sin  contraste  (e  
variedad  de  marcadores  de  laboratorio .  El  volumen  de  hemorragia   idealmente  angiografía  por  TC;  figura  2),  que  también  permitirá  
intracerebral  inicial  y  el  momento  de  la  TC  sin  contraste  parecen   calcular  el  volumen  de  la  hemorragia  e  identificar  la  presencia  de  
ser  los  dos  predictores  centrales  comúnmente  incluidos  en  estas   marcadores  de  TC  sin  contraste  o  un  signo  puntual .  38,54  Las  
puntuaciones.3,50  –0∙9);  sin  embargo,  en  las  cohortes  de  validación,   intervenciones  tempranas  para  restringir  la  expansión  del  hematoma  
su  capacidad  de  discriminación  fue  subóptima  (0∙6–0∙8).50–52 deben  incluir  un  control  rápido  de  la  hipertensión,  aunque  el  objetivo  
óptimo  de  presión  arterial  sistólica  aún  no  está  claro .  la  reversión  
con  el  manejo  específico  del  agente  antitrombótico  utilizado.38,54  
Las  únicas  puntuaciones  de  predicción  que  alcanzaron  un  valor  de   El  ingreso  a  una  unidad  especializada  en  ictus  se  asocia  con  un  
estadística  C  superior  a  0,8  son  las  que  incluyen  el  signo  de  punto   mejor  resultado  que  el  ingreso  a  una  unidad  de  cuidados  intensivos  
de  angiografía  por  TC.  Sin  embargo,  su  aplicabilidad  actualmente   o  sala  general  en  pacientes  con  hemorragias  de  gravedad  leve  o  
es  pobre  ya  que  la  angiografía  por  TC  no  se  realiza  con  frecuencia   moderada  sin  necesidad  de  ventilación  y  cuidados  intensivos.  38  
en  entornos  clínicos.3,50 Una  vez  estables,  los  pacientes  deben  someterse  a  un  control  
Varios  problemas  restringen  la  aplicabilidad  y  el  rendimiento   continuo  de  la  presión  arterial,  el  edema  cerebral,  los  problemas  de  
diagnóstico  de  los  algoritmos  de  predicción.  Primero,  los  estudios   presión  intracraneal  y  las  convulsiones.38,54
han  utilizado  diferentes  definiciones  de  expansión  del  hematoma  y  
varias  puntuaciones  se  derivaron  de  análisis  retrospectivos.
En  segundo  lugar,  pocos  estudios  cuantificaron  las  estadísticas  de  
discriminación  y  calibración  y  muchos  aún  carecen  de  validación  
externa.  En  tercer  lugar,  existe  una  heterogeneidad  sustancial  en  
las  poblaciones  estudiadas.  Finalmente,  varios  puntajes  consumen   Disminución  de  la  presión  
demasiado  tiempo  para  el  uso  clínico  de  rutina  y  requieren   arterial  La  elevación  aguda  de  la  presión  arterial  sistólica  (conocida  
experiencia  en  imágenes  de  hemorragia  intracerebral  para  el   como  respuesta  hipertensiva  aguda)  es  común  después  de  una  
análisis  de  angiografía  por  TC  y  características  de  expansión  del   hemorragia  intracerebral  y  se  ha  asociado  de  forma  independiente  
hematoma  por  TC  sin  contraste.  En  un  metanálisis  grande  de  datos   con  la  expansión  del  hematoma  y  un  mal  resultado1,  por  lo  que  
de  pacientes  individuales,  surgieron  cuatro  factores  de  riesgo   representa  un  objetivo  convincente  para  la  intervención.  Varios  
clínicos  simples  como  predictores  independientes  de  la  expansión   ensayos  controlados  aleatorios  grandes  han  examinado  la  seguridad  
del  hematoma:  el  tiempo  desde  el  inicio  de  los  síntomas  hasta  la   y  la  eficacia  de  la  reducción  intensiva  temprana  de  la  presión  arterial  
TC  sin  contraste  inicial  y  el  volumen  de  hemorragia  intracerebral   a  un  objetivo  de  presión  arterial  sistólica  de  menos  de  140  mmHg  
inicial,  y  el  uso  de  antiplaquetarios  y  anticoagulantes,  con  un  índice   en  pacientes  con  hemorragia  intracerebral.
C  de  0,78  (IC  del  95  %:  0,75–0,82).3  La  adición  del  signo  puntual   Un  metanálisis  de  datos  de  pacientes  individuales  de  ensayos  
de  la  angiografía  por  TC  aumentó  el  índice  C  en  solo  0,05  (0,03– clínicos  aleatorizados  mostró  que  la  reducción  intensiva  de  la  
0,07).  Cuatro  o  cinco  predictores  clínicos  simples  que  están   presión  arterial  sistólica  es  segura  y  redujo  claramente  la  expansión  
fácilmente  disponibles  para  todos  los  médicos  pueden  tener  una   del  hematoma,  pero  esta  reducción  no  condujo  a  un  mejor  resultado  
discriminación  aceptable  para  la  expansión  del  hematoma.3 funcional.56  Este  metanálisis  observó  heterogeneidad  según  la  
En  resumen,  existen  diferentes  herramientas  disponibles  para  la   estrategia  de  tratamiento  y  fármaco,  lo  que  sugiere  un  aumento  del  
predicción  de  la  expansión  del  hematoma,  pero  queda  por  establecer   efecto  cuando  el  tratamiento  antihipertensivo  se  ajusta  a  un  objetivo  
su  aplicación  en  la  toma  de  decisiones  clínicas  y  la  selección  de   intensivo  (en  lugar  de  usar  una  dosis  fija)  y  cuando  se  usan  
pacientes  para  ensayos  controlados  aleatorios. bloqueadores  de  los  receptores  adrenérgicos  α  y  β.56  La  mediana  
Se  necesitan  estudios  prospectivos  a  gran  escala  y  herramientas   de  tiempo  desde  el  inicio  de  los  síntomas  de  hemorragia  intracerebral  
de  imágenes  avanzadas  que  incorporen  el  análisis  automatizado   hasta  la  aleatorización  fue  de  3,8  h.  y  el  tratamiento  temprano  no  
de  las  características  de  las  imágenes  para  establecer  una  alta   se  asoció  con  mejores  resultados.  Sin  embargo,  la  inclusión  de  
capacidad  de  discriminación  y  un  equilibrio  óptimo  entre  sensibilidad   pacientes  con  hemorragia  intracerebral
y  especificidad.  Los  estudios  futuros  también  deberían  investigar  si  el

4 www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6
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tratados  con  nitratos  tópicos,  que  son  potencialmente  dañinos,  en  
un  entorno  prehospitalario  podrían  haber  contrarrestado  los   llamada  a  la  acción

beneficios  de  un  tratamiento  más  rápido  que  el  hospitalario.56 I

La  sensibilidad  al  tiempo  de  las  intervenciones  médicas  dirigidas  
a  la  expansión  del  hematoma  se  demostró  en  un  análisis  secundario  
del  ensayo  ATACH2  (NCT01176565),  en  el  que  la  reducción  rápida  
e  intensiva  de  la  presión  arterial  (dentro  de  las  2  h  desde  el  inicio  
de  los  síntomas  de  hemorragia  intracerebral)  redujo  la  expansión  
del  hematoma  y  mejoró  el  resultado  funcional.  57
Los  análisis  post­hoc  de  ATACH2  mostraron  que  los  pacientes  con  
marcadores  de  imágenes  de  expansión  del  hematoma  (signo  
puntual  de  angiografía  por  TC  y  marcadores  de  TC  sin  contraste)  
no  tenían  más  probabilidades  de  beneficiarse  de  la  reducción  
A
intensiva  de  la  presión  arterial  sistólica  que  los  pacientes  sin  
marcadores  de  imágenes.58,59  Esto  estudio  podría  haber  tenido  
poco  poder  estadístico  para  detectar  una  heterogeneidad   tercero

significativa  del  efecto,  dado  que  solo  el  10  %  de  los  participantes   Yo

*
recibieron  una  angiografía  por  TC  antes  de  la  aleatorización .  
menos  del  50  %  para  la  expansión  del  hematoma).58  Además,  los  
ensayos  anteriores  compararon  una  estrategia  intensiva  de  
reducción  de  la  presión  arterial  con  una  estrategia  convencional  
de  reducción  de  la  presión  arterial  y  la  falta  de  comparación  con  
un  grupo  sin  tratamiento  para  la  presión  arterial  podría  haber  
minimizado  los  verdaderos  efectos  de  la  presión  arterial.  
encapotado.

Para  resumir,  el  objetivo  óptimo  de  presión  arterial  sistólica  en  
pacientes  con  hemorragia  intracerebral  aguda  sigue  siendo  objeto   B C
de  debate  y,  a  pesar  de  la  evidencia  de  reducción  de  la  expansión  
del  hematoma  en  pacientes  tratados  de  forma  intensiva,  este  
enfoque  no  ha  producido  mejores  resultados  de  forma   IV
*
consistente.55,56  La  reducción  intensiva  de  la  presión  arterial   V *
!*
sistólica  ( objetivo  120­139  mm  Hg)  es  relativamente  seguro,   * *
además  de  tener  un  riesgo  potencial  de  lesión  renal,  y  podría  
mejorar  el  resultado  funcional  y  restringir  la  expansión  del  
hematoma  en  pacientes  con  presión  arterial  sistólica  elevada  
(150­220  mm  Hg)  que  se  presentan  temprano  (idealmente  tratados  
dentro  de  los  2  h  desde  el  inicio  de  los  síntomas)  y  con  hemorragia  intracerebral  de  gravedad  leve  a  moderada60.
Alcanzar  el  objetivo  de  presión  arterial  sistólica  sin  problemas,  sin  
fluctuaciones  y  caídas  grandes  y  rápidas  (≥70  mm  Hg  en  1  h),  se  
asocia  con  mejores  resultados.61,62

D mi

Terapia  hemostática  Los  
ensayos  clínicos  aleatorizados  de  terapia  hemostática  para  
Figura  2:  Marcadores  de  imagen  de  expansión  de  hemorragia  intracerebral
pacientes  con  hemorragia  intracerebral  han  evaluado  los  efectos  
Cortes  de  TC  sin  contraste  (AE)  y  angiografía  por  TC.  (AE)  Aumento  de  la  irregularidad  de  la  forma  en  la  TC  sin  contraste,  con  la  correspondiente  
de  revertir  la  coagulopatía  o  los  efectos  de  los  agentes  hemostáticos   escala  de  Barras  para  la  irregularidad  que  se  muestra  en  la  esquina  superior  izquierda  de  todos  los  paneles  (rango  I­V;  V  representa  el  mayor  
en  ausencia  de  coagulopatía  conocida  (los  dos  agentes  más   grado  de  irregularidad  de  la  forma).53  Las  inserciones  circulares  representan  características  de  forma,  incluidos  los  signos  de  isla  (asteriscos  

estudiados  son  el  factor  VIIa  activado  recombinante  y  el  ácido   negros  o  blancos)  y  los  signos  de  satélite  (asteriscos  negros).  Las  puntas  de  flecha  en  recuadros  cuadrados  representan  características  
de  densidad,  incluido  el  signo  de  mezcla  (B),  las  hipodensidades  (C–E)  y  el  signo  de  remolino  (E).  El  primer  recuadro  (C)  muestra  la  extensión  
tranexámico;  tabla).
subaracnoidea  (flecha  verde)  y  la  punta  de  flecha  (CTA)  apunta  a  un  punto.  ATC=angiografía  por  TC.
El  factor  VIIa  activado  recombinante,  si  se  administra  dentro  de  
las  3  h  del  inicio,  reduce  la  expansión  del  hematoma  en   individuos  con  mayor  riesgo  de  expansión,  pero  fueron  detenidos  
aproximadamente  4  ml.  Desafortunadamente,  este  efecto  aún  no   temprano  y  no  encontraron  cambios  en  el  resultado  (SPOTLIGHT,  
ha  llevado  a  mejores  resultados  (ensayo  FAST,  NCT00127283).66 NCT01359202;  STOP­IT,  NCT00810888).  la  terapia  hemostática  
Es  posible  que  este  ensayo  no  se  haya  dirigido  adecuadamente  al   que  se  administró  podría  haber  sido  demasiado  larga.  El  ensayo  
subconjunto  de  pacientes  con  mayor  riesgo  de  expansión  del   en  curso  FASTEST  (NCT03496883)  investigará  el  tratamiento
hematoma .

www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6 5
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Ubicación Tamaño  de  la  muestra,  n;   Cohorte  de  estudio Intervención comparador Resultado

configuración

Tratamiento  hemostático

rFVIIa  para  ensayo  de  accidente  cerebrovascular   Canadá,  Alemania  y   860;  unidades   Volumen  de   rFVIIa  80  µg/kg Placebo Crecimiento  del  hematoma  después  

hemorrágico  (FASTEST, Estados  Unidos móviles  de  carrera hemorragia  intracerebral  2­60   de  24  h;  mRS  a  los  180  días  

NCT03496883)7 mL  dentro  de  las  2  h  de desde  el  inicio  de  los  síntomas

comienzo

Detener  la  hemorragia  con  ácido   Australia,  Finlandia, 326;  hospitales  y   Volumen  de   Ácido  tranexámico  1  g  por  10  min,  luego  1  g  en   Placebo Crecimiento  del  hematoma  a  las  

tranexámico  para  la   Nueva  Zelanda, unidades  móviles   hemorragia  intracerebral  <70   infusión  por  8  h 18­30  h  (aumento  ≥33  %  o  ≥6  ml  

presentación  de  inicio  hiperagudo,  incluidas   Taiwán  y  Viet de  ictus ml  dentro  de  las  2  h  de del  volumen  inicial);  muerte  a  

Nombre
las  unidades  móviles  de  accidentes  cerebrovasculares comienzo los  7  días  desde  el  inicio  de  los  

(PARADA­MSU,  NCT03385928)8 síntomas;  mRS  a  los  90  días  desde  el  

síntoma
comienzo

Ácido  tranexámico  para   Mundial 5500;  hospitales Volumen  de   Ácido  tranexámico  1  g  por  10  min,  luego  1  g  en   Placebo Muerte  a  los  7  días  del  inicio  

hemorragia  intracerebral  3 hemorragia  intracerebral  <60   infusión  por  8  h de  los  síntomas;  mRS  a  los  180  

(TICH­3,  ISRCTN97695350) ml  dentro  de  las  4∙5  h  del  inicio  o   días  desde  el  síntoma

del  descubrimiento  de  los   comienzo

síntomas

Ensayo  indio  de  ácido  tranexámico  en   India,  Filipinas, 3600;  hospitales Volumen  de   Ácido  tranexámico  1  g  por  10  min,  luego  1  g  en   Estándar  de  cuidado Muerte  a  los  7  días  del  inicio  

hemorragia  intracerebral  espontánea   Sri  Lanka  y  Viet hemorragia  intracerebral  <60   infusión  por  8  h de  los  síntomas;  mRS  a  los  90  

(INTRÍNSICO, Nombre ml  dentro  de  las  4∙5  h  de días  desde  el  inicio  de  los  síntomas

CTRIREF/2021/12/049694) comienzo

Ácido  tranexámico  para  la   Porcelana 2400;  hospitales Volumen  de   Ácido  tranexámico  1  g  por  10  min,  luego  1  g  en   Placebo Muerte  a  los  7  días  del  inicio  

expansión  del  hematoma  y  el  edema   hemorragia  intracerebral  <60   infusión  por  8  h de  los  síntomas;  mRS  a  los  90  

perihematomal  en  pacientes  con   ml  dentro  de  las  4∙5  h  de días  desde  el  síntoma

hemorragia  intracerebral   comienzo comienzo

aguda

(EL­ICHChiCTR1900027065)

Reducción  de  la  presión  arterial

El  tercer  paquete  de  cuidados   Porcelana 8360;  hospitales  Sin  límite  de  volumen  dentro  de  las  6  h  del   Paquete  de  cuidados  intensivos  que  incluye Cuidado  usual mRS  a  los  180  días  desde  el  

intensivos  con  reducción  de  la  presión   inicio Reducción  intensiva  de  la  presión  arterial   inicio  de  los  síntomas

arterial  en  el  ensayo  de  hemorragia   (objetivo  sistólico  <140  mm  Hg),  control  de  la  glucosa  

cerebral  aguda (objetivo  6,1–7,8  mmol/L  para  personas  no  
(INTERACT3,  NCT03209258)63 diabéticas;  7,8–10,0  mmol/L  para  

pacientes  diabéticos),  tratamiento  de  

pirexia  (temperatura  objetivo  ≤37,5  °C)  y  reversión  de  

la  anticoagulación  (índice  normalizado  internacional  

objetivo  <1,5)

Reducción  intensiva  de  la  presión  arterial   Porcelana 3116;   Sin  límite  de  volumen  dentro  de  las  24   Reducción  intensiva  de  la  presión  arterial  a  un   Sangre   mRS  a  los  90  días  desde  el  

administrada  en  ambulancia  en  un  ensayo   ambulancias h  posteriores  a  la  última  vez  que  se   objetivo  de  presión  arterial  sistólica  de  <140  mm   recomendada  por  la  pauta inicio  de  los  síntomas

de  accidente  cerebrovascular  hiperagudo vio  bien Hg  en  30  minutos manejo  de  

(INTERACT4, la  presión  de  

NCT03790800)64 acuerdo  con  los  protocolos  

locales

El  ensayo  II  de   Canadá 270;  hospitales Sin  límite  de  volumen  dentro  de   Reducción  de  la  presión  arterial  a  un  objetivo  de   Reducción  de  la   Lesiones  DWI  en  MRI;  

hemorragia  intracerebral  con   las  6  h  del  inicio  de  la   presión  arterial  sistólica  de  <140  mm   presión  arterial  a  una  presión   crecimiento  absoluto  del  

disminución  aguda  de  la  presión  arterial   hemorragia  intracerebral Hg arterial  sistólica  de  180   hematoma  24  h  después  

(ICH­ADAPT  II, mm  Hg de  la  aleatorización

NCT02281838)65

DWI  =  imágenes  ponderadas  por  difusión.  mRS=escala  de  Rankin  modificada.  rFVIIa  =  factor  recombinante  VIIa.

Tabla:  Ensayos  clínicos  aleatorizados  en  curso  dirigidos  a  la  expansión  del  hematoma  en  pacientes  con  hemorragia  intracerebral

con  factor  VIIa  recombinante  activado  dentro  de  las  2  h  del  inicio.7 evaluará  el  uso  de  ácido  tranexámico  en  unidades  móviles  de  accidentes  

cerebrovasculares,  y  podría  mostrar  que  la  terapia  ultra  temprana  es  crucial.8
También  se  ha  estudiado  el  ácido  tranexámico;  el  ensayo  más  grande   Un  metanálisis  de  varios  ensayos  de  ácido  tranexámico,  incluidos  
(TICH­2,  ISRCTN93732214)  sugirió  una  mortalidad  reducida  con  la   participantes  con  hemorragia  intracerebral  traumática,  encontró  que  el  
administración  temprana  después  del  inicio  de  los  síntomas  de  hemorragia   ácido  tranexámico,  al  igual  que  el  factor  VIIa  activado  recombinante,  reduce  
intracerebral,  pero  no  encontró  ningún  efecto  sobre  la  mortalidad  después   la  expansión  de  la  hemorragia  sin  conducir  de  manera  consistente  a  un  
de  30  días.67  El  ensayo  TICH­3  en  curso  (ISRCTN97695350)  será  más   mejor  resultado.68  Además,  no  hay  evidencia  de  que  los  pacientes  con  
grande  y  potencialmente  mejor  potenciado  que  el  ensayo  TICH­2  para   estudios  de  imagen  específicos  características  se  benefician  del  tratamiento  
detectar  un  efecto  de  mortalidad.  De  manera  similar,  el  ensayo  STOP­MSU   con  ácido  tranexámico.45,69–71
(NCT03385928)

6 www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6
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La  terapia  procoagulante  podría  ser  más  beneficiosa  cuando  se  ofrece   hemorragia  intracerebral.
como  parte  de  un  paquete  de  tratamiento  (un  grupo  de  tratamientos  
coadministrados),  incluida  la  reducción  intensiva  de  la  presión  arterial.72   Diseño  de  ensayos  clínicos  
De  acuerdo  con  esta  hipótesis,  un  análisis  de  subgrupos  del  ensayo  TICH­2   Varios  ensayos  dirigidos  a  la  expansión  del  hematoma  no  mostraron  un  
sugirió  que  el  ácido  tranexámico  podría  ser  más  eficaz  en  pacientes  con   beneficio  clínico  general  sobre  el  resultado  funcional.56,66,67

presión  arterial  sistólica  de  menos  de  170  mm  Hg  que  en  aquellos  con   Aunque  esta  falta  de  beneficio  podría  ser  el  resultado  de  reducciones  
presión  arterial  sistólica  más  alta.67  En  el  ensayo  INTERACT3  en  curso   mínimas  en  la  expansión  del  hematoma  a  partir  de  las  intervenciones,  
(NCT03209258)  se  está  estudiando  un  enfoque  de  paquete  de  tratamiento   también  podría  sugerir  que  el  beneficio  clínico  potencial  se  está  diluyendo  
para  la  hemorragia  intracerebral.63  Para  pacientes  con  hemorragia   por  la  inclusión  de  participantes  que  no  tendrán  expansión  del  hematoma,  
intracerebral  y  coagulopatía,  el  riesgo  de  expansión  del  hematoma  es  aún   por  los  efectos  adversos  de  la  tratamientos  probados,  o  por  la  variedad  de  
mayor  que  si  no  fueran  coagulopáticos.3  La  mejor  evidencia  de  la  reversión   factores  no  relacionados  con  la  expansión  del  hematoma  que  pueden  influir  
de  la  coagulopatía  proviene  de  estudios  de  antagonistas  de  la  vitamina  K,   en  el  resultado.  El  diseño  ideal  del  ensayo  de  hemorragia  intracerebral  
comparando  plasma  (reversión  lenta)  con  concentrado  de  complejo  de   dirigido  a  la  expansión  del  hematoma  debe  intentar  enriquecer  la  cohorte  
protrombina  (reversión  rápida).73  El  ensayo  INCH  (NCT00928915)  encontró   del  estudio  con  pacientes  con  el  mayor  riesgo  de  expansión  del  hematoma  
que  el  complejo  de  protrombina  reduce  significativamente  la  expansión  del   mediante  la  aplicación  de  criterios  clínicos  y  radiográficos  cuidadosos.  Esta  
concentrado  de  hematoma.73  Sin  embargo,  este  ensayo  se  detuvo  antes   población  enriquecida  se  puede  lograr  refinando  las  herramientas  de  
de  tiempo  y,  por  lo  tanto,  no  tuvo  suficiente  potencia  para  lograr  su  resultado   predicción  con  técnicas  de  aprendizaje  automático  o  tratando  a  los  pacientes  
primario,  pero  proporcionó  los  datos  más  prometedores  disponibles  de  que   temprano  durante  la  expansión  del  hematoma  utilizando  unidades  móviles  
la  expansión   la  reversión  rápida  de  la  anticoagulación  podría  reducir   de  accidente  cerebrovascular.  Sin  embargo,  incluso  dentro  de  las  2  horas  
del  hematoma  lo  suficiente.  para  mejorar  el  resultado. desde  el  inicio  de  los  síntomas,  la  mayoría  de  los  pacientes  con  hemorragia  
intracerebral  no  tienen  expansión  del  hematoma,57  lo  que  sugiere  que  se  
necesita  cierta  estratificación  del  riesgo  en  estos  pacientes  que  se  presentan  
muy  temprano.

Para  los  pacientes  que  toman  anticoagulantes  orales  directos,  los   Los  predictores  de  expansión  del  hematoma  podrían  no  solo  ayudar  a  la  
ensayos  de  un  solo  brazo  han  encontrado  que  los  agentes  de  reversión   selección  de  pacientes  para  ensayos  controlados  aleatorios  explicativos,  
específicos  parecen  estar  asociados  con  una  hemostasia  efectiva,74–76  y   sino  también  a  la  selección  de  pacientes  que  se  usarán  en  análisis  de  
está  en  curso  un  ensayo  clínico  aleatorizado  de  hemorragia  intracerebral   subgrupos  para  investigar  la  heterogeneidad  del  efecto  del  tratamiento  en  
asociada  a  anticoagulantes  orales  (NCT03661528). ensayos  más  inclusivos.

Se  puede  suponer  que  la  reversión  directa  de  los  anticoagulantes  orales  
tiene  el  mismo  beneficio  que  la  reversión  de  los  antagonistas  de  la  vitamina   Consentimiento  informado  en  ensayos  de  hemorragia  intracerebral  A  
K,  pero  con  un  marco  de  tiempo  más  corto  para  el  tratamiento,  ya  que  los   menudo,  es  imposible  obtener  el  consentimiento  informado  prospectivo  
anticoagulantes  orales  tienen  vidas  medias  más  cortas  que  los  antagonistas   para  participar  en  ensayos  clínicos  de  pacientes  con  hemorragia  
de  la  vitamina  K.77 intracerebral,  ya  que  pueden  ser  afásicos,  inconscientes  o  incapaces.  La  
No  está  claro  cómo  tratar  a  los  pacientes  que  toman  agentes   inclusión  de  solo  los  participantes  que  son  capaces  de  dar  su  consentimiento  
antiplaquetarios.  El  ensayo  más  grande  de  transfusión  de  plaquetas   puede  sesgar  los  resultados  del  ensayo  al  excluir  a  los  pacientes  más  
(NTR1303),  el  método  de  reversión  más  común,  encontró  malos  resultados   gravemente  afectados.80,81  Según  la  jurisdicción,  hay  disponibles  varios  
en  los  pacientes  tratados,  lo  que  sugiere  que  la  transfusión  de  plaquetas   enfoques  para  la  inscripción  con  excepciones  del  consentimiento  informado  
causa  más  daño  que  beneficio.78  Los  estudios  futuros  de  agentes   estándar:  consentimiento  sustituto  (de  un  representante  autorizado),  
alternativos,  como  la  desmopresina,  dirigidos  específicamente  a  pacientes   consentimiento  diferido  (en  el  que  el  paciente  o  un  sustituto  dan  su  
con  disfunción  podría  ser  más  prometedor.79 consentimiento  después  de  la  inscripción)  y  consentimiento  anticipado  (en  
el  que  se  pide  a  los  pacientes  en  riesgo  que  den  su  consentimiento  antes  
En  general,  los  agentes  procoagulantes,  como  el  factor  VIIa  recombinante   de  sufrir  una  hemorragia  intracerebral).  Desafortunadamente,  existe  una  
activado  y  el  ácido  tranexámico,  parecen  reducir  la  expansión  del  hematoma.   variabilidad  sustancial  en  las  prácticas  de  consentimiento  entre  y  dentro  de  
Sin  embargo,  no  hay  evidencia  clara  sobre  quién  se  beneficiará  de  su  uso. las  jurisdicciones,  y  estas  inconsistencias  presentan  desafíos  éticos  y  
metodológicos  para  la  implementación  de  ensayos  clínicos  en  este  campo.
La  reversión  rápida  de  los  antagonistas  de  la  vitamina  K  con  concentrado  
de  complejo  de  protrombina  podría  reducir  la  expansión  del  hematoma  lo  
suficiente  como  para  mejorar  el  resultado,  y  muchos  investigadores  creen  
que  la  reversión  de  los  anticoagulantes  orales  eventualmente  demostrará   El  consentimiento  del  sustituto  se  acepta  comúnmente  en  muchos  
que  ofrece  beneficios  similares.  La  terapia  hemostática  es  una  estrategia   países,  aunque  fue  difícil  de  obtener  en  la  práctica  durante  las  restricciones  
terapéutica  prometedora  para  reducir  la  expansión  del  hematoma,  pero   de  COVID­19,  y  puede  retrasar  la  administración  de  tratamientos  sensibles  
debe  administrarse  a  los  pacientes  con  mayor  riesgo  de  expansión  del   al  tiempo  en  20  minutos  o  más.82  Una  revisión  sistemática  encontró  que  
hematoma. los  sustitutos  estaban  equivocados  sobre  el  preferencias  de  los  pacientes  
Además,  el  uso  óptimo  de  la  terapia  hemostática  podría  no  ser  aislado,   el  32%  de  las  veces.
sino  como  parte  de  un  enfoque  multimodal  para  reducir  la  expansión  en  las   Se  sabe  que  se  restringe  la  inscripción  a  pacientes  que  llegan  a  los  
primeras  2  h  después departamentos  de  emergencia  con  tomadores  de  decisiones  sustitutos

www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6 7
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sesgar  los  resultados  de  la  investigación,  reduciendo  su  validez  y   la  restricción  podría  haber  sido  contrarrestada  por  los  efectos  secundarios  
generalizabilidad.83  Durante  la  pandemia  de  COVID­19,  la  toma  de   relacionados  con  el  tratamiento.66,94  En  tercer  lugar,  los  pacientes  podrían  
decisiones  a  distancia  era  común  y  aceptada.  El  inicio  de  los  procedimientos   haber  sido  tratados  cuando  ya  se  había  producido  la  mayor  parte  del  
de  consentimiento  a  distancia  en  algunos  ensayos  durante  la  pandemia   sangrado.4  En  cuarto  lugar,  la  selección  de  los  participantes  podría  haber  
condujo  a  un  aumento  de  las  tasas  de  reclutamiento,  aunque  aún  no  se   llevado  a  la  inclusión  de  muchos  pacientes  con  bajo  riesgo  de  expansión  
han  observado  tasas  similares  en  los  ensayos  de  accidentes   del  hematoma,  diluyendo  los  beneficios  potenciales  de  los  tratamientos  de  prevención.
cerebrovasculares  agudos.84  El  consentimiento  diferido  puede  superar  la   En  quinto  lugar,  el  hematoma  de  presentación  puede  ser  lo  suficientemente  
validez  y  generalización  reducidas,  aunque  los  pacientes  podrían  inscribirse   grande  o  estar  en  una  ubicación  anatómica  crucial  para  explicar  la  gravedad  
en  ensayos  sus  deseos  Sin  embargo,  varios  estudios  de  los  últimos  3  años   del  resultado  final,  independientemente  de  cualquier  expansión  posterior  
sugieren  que  los  pacientes  y  los  sustitutos  en  los  ensayos  de  accidente   del  hematoma.  Finalmente,  la  expansión  del  hematoma  es  un  determinante  
cerebrovascular  están  aceptando  el  consentimiento  diferido,85–87  incluido   pronóstico  importante,2  pero  otros  mecanismos  también  influyen  en  la  
el  ensayo  SPOTLIGHT  para  hemorragia  intracerebral.88  El  consentimiento   recuperación  cerebral  en  pacientes  con  hemorragia  intracerebral.  Un  
anticipado  también  podría  respaldar  las  decisiones  de  participación  en  el   enfoque  para  superar  este  problema  podría  ser  el  uso  de  criterios  de  
ensayo.  La  identificación  de  pacientes  en  riesgo  de  hemorragia  intracerebral   valoración  combinados;  por  ejemplo,  combinar  la  expansión  del  hematoma  
antes  de  que  ocurra  una  hemorragia  intracerebral  probablemente  sea   radiológico  con  deterioro  clínico  o  resultado  funcional  desfavorable  en  un  
factible  y  éticamente  aceptable,  aunque  este  enfoque  aún  no  se  ha  intentado   resultado  compuesto,  con  una  jerarquía  predefinida  entre  diferentes  puntos  
en  un  ensayo.  Las  investigaciones  futuras  que  evalúen  los  procedimientos   finales.95
de  consentimiento  para  los  ensayos  de  accidentes  cerebrovasculares  
agudos  y  hemorragias  intracerebrales  deberían  promover  las  prácticas  de   La  proporción  de  victorias  podría  ser  un  método  estadístico  valioso  para  
consentimiento,  produciendo  un  sistema  de  inscripción  en  ensayos   dar  cuenta  de  la  relevancia  clínica  desigual  de  los  múltiples  criterios  de  
éticamente  defendible,  equitativo  y  eficiente.89 valoración  incluidos  en  los  resultados  compuestos.96,97

El  tratamiento  de  la  hemorragia  intracerebral  ha  sido  reconocido  como   Mejora  de  la  predicción  de  la  expansión  del  hematoma  Las  
una  prioridad  de  investigación  por  parte  de  los  pacientes  y  cuidadores,  pero   herramientas  de  predicción  disponibles  carecen  de  estudios  prospectivos  
su  participación  en  la  investigación  del  ictus  sigue  siendo  restringida.90  Las   de  validación  a  gran  escala  y  su  precisión  diagnóstica  puede  mejorarse  
investigaciones  futuras  deben  incorporar  medidas  de  resultado  informadas   (panel  2).  El  aprendizaje  profundo  es  un  área  de  desarrollo  tecnológico  y  
por  los  pacientes  y  evaluar  los  resultados  funcionales  que  más  importan  a   sus  aplicaciones  para  predecir  la  expansión  del  hematoma  podrían  reformar  
los  pacientes  con  hemorragia  intracerebral.91,92 los  enfoques  actuales  de  diagnóstico  y  manejo.  Un  modelo  de  predicción  
que  incluía  técnicas  de  análisis  de  imágenes  automatizadas  proporcionó  
una  puntuación  de  confianza  para  la  predicción  del  riesgo  de  expansión  del  
Conclusiones  y  direcciones  futuras  La  reducción  de   hematoma.9  Un  estudio  observacional  retrospectivo  de  un  solo  centro  que  
la  presión  arterial  y  el  tratamiento  hemostático  redujeron  con  éxito  la   utilizó  un  modelo  de  máquina  de  vector  de  soporte  a  partir  de  variables  
expansión  del  hematoma  en  varios  ensayos  aleatorizados  sin  conducir  de   disponibles  de  forma  rutinaria  informó  una  alta  sensibilidad  (0,81 )  y  alta  
manera  consistente  a  mejores  resultados.  Varias  razones  podrían  explicar   especificidad  (0∙85)  para  predecir  el  riesgo  de  expansión  del  hematoma,  
esta  discrepancia.  La  explicación  más  simple  es  que  la  expansión  del   con  una  buena  capacidad  de  discriminación  general  (área  bajo  la  curva  
hematoma  podría  no  ser  un  objetivo  terapéutico  razonable  para  mejorar  el   0∙89).49  Los  estudios  futuros  deberían  centrarse  en  desarrollar  herramientas  
resultado.93  El  tamaño  del  efecto  de  la  prevención  de  la  expansión  del   de  predicción  sencillas  y  rápidas,  preferiblemente  con  la  ayuda  de  análisis  
hematoma  en  la  recuperación  funcional  es  evidentemente  pequeño  en   automatizados. ,  para  identificar  rápidamente  a  los  pacientes  con  alto  riesgo  
pacientes  no  seleccionados,  y  los  pacientes  deberán  ser  clasificados  con   de  expansión  del  hematoma.  Estos  enfoques  podrían  mejorar  la  atención  
precisión  para  beneficiarse  potencialmente  de  los  anti­  tratamientos  de   personalizada  en  el  manejo  de  la  hemorragia  intracerebral.  Se  necesita  la  
expansión. validación  prospectiva  de  modelos  y  técnicas  propuestos  previamente  antes  
de  que  los  enfoques  automatizados  puedan  usarse  con  éxito  en  la  práctica  
Se  han  propuesto  varios  factores  como  hipótesis  alternativas  para  la   clínica  o  para  la  identificación  de  pacientes  con  hemorragia  intracerebral  
ausencia  de  mejoría  clínica  después  de  estrategias  dirigidas  a  la  expansión   con  alto  riesgo  de  expansión  del  hematoma  en  ensayos  controlados  
del  hematoma.  Primero,  la  pequeña  reducción  en  la  expansión  del   aleatorios.
hematoma  podría  haber  sido  insuficiente  para  mejorar  el  pronóstico,  
especialmente  en  pacientes  con  un  volumen  de  hematoma  inicial  moderado  
a  grande.
Sin  embargo,  los  pacientes  con  crecimiento  de  volumen  pequeño  a  menudo  
califican  como  expansores  si  se  usa  una  definición  de  expansión  de   Tratamiento  de  la  hemorragia  intracerebral  en  unidades  móviles  de  ictus  
hematoma  relativa,  incluso  en  casos  de  pequeños  aumentos  absolutos  en   Las  

el  volumen  total  que  tienen  poca  importancia  clínica.  El  análisis  y  la   unidades  móviles  de  ictus  han  logrado  un  tiempo  más  corto  desde  el  inicio  

interpretación  de  la  expansión  del  hematoma  como  un  espectro  podría   hasta  el  tratamiento  en  pacientes  con  ictus  isquémico,  lo  que  se  asocia  con  
permitir  una  distinción  más  precisa  entre  los  diferentes  grados  de   mejores  resultados  en  comparación  con  el  tratamiento  hospitalario  
agrandamiento  de  la  hemorragia  y  brindar  nuevos  conocimientos  sobre  la   tradicional  en  las  salas  de  urgencias.98  La  reducción  de  la  presión  arterial  
eficacia  de  las  estrategias  de  tratamiento.5  En  segundo  lugar ,  el  beneficio   y  las  terapias  hemostáticas  son  las  más  prometedoras.  terapias  médicas  
de  la  expansión  del  hematoma para  restringir

8 www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6
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Panel  2:  Predictores  de  expansión  de  hemorragia  intracerebral

Tiempo  desde  el  inicio  de  la  hemorragia  intracerebral  hasta  la  primera  imagen   •  Mayor  frecuencia  de  signos  puntuales  de  angiografía  por  tomografía  
cerebral  •   computarizada  y  precisión  diagnóstica  poco  después  de  los  síntomas
Relación  no  lineal  entre  el  riesgo  de  hematoma comienzo

expansión  y  el  tiempo  desde  el  inicio  de  los  síntomas  hasta  la  primera  
Características  de  la  forma  de  la  hemorragia  intracerebral  en  la  TC  sin  contraste  
imagen  cerebral
•  Forma  irregular:  ≥2  irregularidades  en  los  márgenes,  conectadas  o  no  con  los  
•  La  probabilidad  de  expansión  del  hematoma  aumenta  en  pacientes  que  
bordes  del  hematoma,  y  clasificadas  en  el  corte  axial  de  la  TC  sin  
inicialmente  se  escanean  dentro  de  las  3  a  6  h  desde  el  inicio  de  
contraste  con  la  mayor  superficie  de  hemorragia
los  síntomas.
•  Signo  de  isla:  ≥3  pequeños  sangrados  dispersos  que  están  todos  separados  de  
Tratamiento  antitrombótico la  hemorragia  o  ≥4  pequeños  hematomas  que  pueden  estar  conectados  con  
•  Las  hemorragias  intracerebrales  asociadas  a  anticoagulantes  suelen  tener   la  hemorragia  principal
grandes  volúmenes  y  un  riesgo  elevado  de  expansión  del  hematoma   •  Signo  satélite:  pequeña  hemorragia  (diámetro  máximo  <10  mm)  que  no  está  
(>50  %). conectada  con  el  hematoma  principal,  con  una  separación  clara  (1­20  mm  

•  El  tratamiento  antiplaquetario  también  aumenta  la  probabilidad  de de  distancia)
expansión  de  la  hemorragia,  aunque  el  riesgo  es  menor  que  en  las   •  Hemorragia  subaracnoidea:  extensión  de  la  hemorragia  parenquimatosa  
hemorragias  asociadas  a  anticoagulantes al  espacio  subaracnoideo;  asociado  con  la  expansión  del  hematoma  
solo  en  hemorragias  lobulares
Volumen  inicial  de  hemorragia  intracerebral  •  Existe  una  
•  Los  signos  satelitales  y  la  hemorragia  subaracnoidea  carecen  de
relación  lineal  entre  el  volumen  inicial  y  el  riesgo  de  expansión  del  hematoma,  
validación
que  alcanza  un  máximo  de  alrededor  de  75  ml  y  luego  disminuye  con  
volúmenes  más  grandes Características  de  densidad  de  hemorragia  intracerebral  por  TC  sin  
•  Fácil  de  evaluar  en  la  práctica  clínica  con  el  volumen  elipsoide contraste

fórmula.  Para  la  fórmula  de  volumen  elipsoide,  seleccione  el  corte  de  TC  con   •  Nivel  de  líquido:  área  hipoatenuante  por  encima  y  área  
el  área  de  hemorragia  intracerebral  más  grande  y  mida  el  diámetro   hiperatenuante  por  debajo  de  una  línea  recta  de  separación  (en  
más  largo  (A)  y  el  diámetro  perpendicular  más  largo  (B);  obtener   comparación  con  el  parénquima  cerebral);  este  marcador  carece  de  
(C)  multiplicando  el  grosor  del  corte  por  el  número  de  cortes  en  los  que  se   validación  externa

detecta  el  hematoma;  el  volumen  de  hemorragia  intracerebral  se  puede   •  Signo  de  mezcla:  área  de  hipoatenuación  adyacente  a  un
obtener  multiplicando  A×B×C  y  dividiendo  por  dos;  todas  las  medidas   área  de  hiperatenuación,  margen  claro  entre  las  dos  regiones  y  
deben  tomarse  en  cm  y  el  volumen  final  debe diferencia  de  densidad  superior  a  18  HU
•  Signo  de  agujero  negro:  región  hipoatenuante  encapsulada  en  la  hemorragia  con  
informarse  en  cm³  o  mL34 una  diferencia  de  densidad  >28  HU  (comparada  con  la  hemorragia  
•  El  crecimiento  del  hematoma  ultraprecoz  (volumen  de  hemorragia  inicial   circundante)
dividido  por  el  tiempo  de  aparición  de  la  imagen  [ml/h])  es  un  indicador   •  Hipodensidad:  cualquier  región  hipodensa  dentro  de  la
indirecto  de  la  velocidad  del  sangrado hemorragia  y  falta  de  conexión  con  las  estructuras  circundantes;  
no  requiere  medidas  de  densidad  y  se  puede  detectar  con  inspección  
Signo  de  punto  de  angiografía  por  
visual
TC  •  Presencia  de  ≥1  foco  de  extravasación  de  contraste  dentro  del
•  Signo  del  remolino:  cualquier  región  de  hipoatenuación  o  isoatenuación  con  
hematoma,  de  cualquier  tamaño  o  forma,  y  densidad  superior  a
respecto  al  parénquima  cerebral,  encapsulada  o  no  en  el  hematoma,  con  
120  unidades  Hounsfield  (HU)
cualquier  morfología
•  Extravasación  de  contraste  en  el  interior  de  la  hemorragia,  con
•  Densidad  heterogénea:  ≥3  regiones  de  baja  atenuación
diámetro  ≥  1,5  mm,  mancha  o  forma  serpiginosa,  sin  conexión  con  vasos  
en  comparación  con  la  hemorragia,  valorada  en  el  corte  axial  con  la  
fuera  de  la  hemorragia,  sin  hiperdensidad  correspondiente  en  TC  sin  
mayor  superficie  de  hematoma
contraste,  y  densidad  doble  que  la  densidad  del  hematoma  circundante

expansión  del  hematoma  en  pacientes  con  hemorragia  intracerebral   intervención  terapéutica.  Dos  ensayos  en  curso  están  utilizando  
aguda,  y  las  unidades  móviles  de  accidentes  cerebrovasculares  son   unidades  móviles  de  accidentes  cerebrovasculares  para  incluir  
un  enfoque  atractivo  para  facilitar  la  entrega  oportuna  de  estas   pacientes  dentro  de  las  2  horas  posteriores  al  inicio  de  la  hemorragia  
opciones  terapéuticas  sensibles  al  tiempo.99  Las  unidades  móviles   intracerebral7,8  y  podrían  proporcionar  datos  importantes  sobre  la  
de  accidentes  cerebrovasculares  también  podrían  optimizar  la   viabilidad,  los  beneficios  y  la  rentabilidad  del  tratamiento  de  la  
clasificación  prehospitalaria  de  pacientes  con  hemorragia  intracerebral,   hemorragia  intracerebral  en  el  ámbito  prehospitalario.
permitiendo  un  transporte  rápido  servicios  de  neurocirugía  y  cuidados   En  conclusión,  la  prevención  de  la  expansión  del  hematoma  sigue  
intensivos  neurológicos.  Las  unidades  móviles  de  accidentes   siendo  un  objetivo  plausible  para  mejorar  los  resultados  de  la  
cerebrovasculares  también  tienen  el  potencial  de  maximizar  la   hemorragia  intracerebral,  pero  existe  incertidumbre  con  respecto  a  la  
eficacia  
inscripción  de  pacientes  con  hemorragia  intracerebral  en  ensayos  clínicos   de  
con  poco   los  tratamientos  
tiempo   para dirigidos  a  la  expansión  del  hematoma.

www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6 9
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(panel  3).  Los  marcadores  de  imágenes  de  TC  sin  contraste  fáciles  de  
Panel  3:  Prioridades  para  futuras  investigaciones
usar  y  las  técnicas  avanzadas  basadas  en  el  aprendizaje  profundo  

Definición  de  expansión  de  hematoma  •  Identificar  
podrían  mejorar  la  selección  de  pacientes  en  ensayos  clínicos  aleatorios  

una  definición  de  expansión  de  hematoma  que y,  finalmente,  en  la  práctica  clínica.  Las  unidades  móviles  de  accidentes  

incorpora  hemorragia  intraventricular,  con  un  punto  de  corte  superior  a   cerebrovasculares  y  las  alternativas  al  consentimiento  informado  

la  diferencia  mínima  detectable  y  una  fuerte  correlación  con  el  resultado   estándar  son  enfoques  prometedores  para  ampliar  el  número  de  
funcional pacientes  elegibles  para  ensayos  futuros  y  aumentar  el  número  de  

•  Analizar  y  comparar  datos  de  ensayos  anteriores  dirigidos  a  la  expansión   pacientes  que  reciben  tratamiento  temprano  para  restringir  la  expansión  del  hemato

del  hematoma  con  diferentes  definiciones  de  expansión  del   Los  

hematoma
•  Aplicar  el  concepto  de  cambio  de  expansión  del  hematoma  a
distinguir  diferentes  grados  de  agrandamiento  del  hematoma
•  Lograr  una  definición  consensuada  de  expansión  del  hematoma
para  futuros  estudios
colaboradores  AM,  GB  y  AC  planificaron  la  revisión.  AM,  GB,  DD,  QL,  MS,  JR,  
JNG  y  AC  contribuyeron  con  la  búsqueda  bibliográfica  y  la  selección  de  artículos,  
escribieron  secciones  del  manuscrito  y  revisaron  la  versión  final  del  manuscrito.
GB  diseñó  y  fabricó  las  figuras.  RA­SS  y  CC  contribuyeron  a  la  búsqueda  
bibliográfica  y  la  selección  de  artículos  y  revisaron  la  versión  final  del  manuscrito.  
Todos  los  autores  aprobaron  la  versión  final  del  manuscrito.

Declaración  de  intereses  
Predicción  de  la  expansión  del  hematoma  •   DD  ha  formado  parte  de  un  consejo  asesor  de  AstraZeneca  Canadá  y  posee  una  
Validación  externa  de  marcadores  de  imagen  y  predicción patente  para  el  software  Computerized  Automatic  Recognition  of  Leakage.
puntuaciones CC  declara  subvenciones  del  Ministerio  de  Salud  francés  (NCT03243175  y  TICH3­Fr  
Trial  [ISRCTN97695350]);  honorarios  de  oradores  de  Bristol  Myers  Squibb  
•  Comparación  de  diferentes  marcadores  y  puntuaciones  con
(BMS)  y  Amgen;  y  es  miembro  del  comité  directivo  de  ensayos  internacionales  
pruebas  de  discriminación,  calibración  y  reclasificación  neta
(BMS  y  Biogen)  y  juntas  de  monitoreo  de  seguridad  de  datos  para  la  Universidad  
•  Valoración  del  valor  añadido  de  la  imagen  multimodal  (TC  sin  contraste   de  Caen  Normandía  (FivHema),  la  Universidad  de  Glasgow  (ATTEST­2)  y  
con  angio­TC) Assistance  des  Hopitaux  de  Paris  (BLITZ).  JR  ha  recibido  financiación  para  investigación  
de  los  Institutos  Nacionales  de  Salud,  la  Asociación  Americana  del  Corazón  y  
•  Integración  de  marcadores  de  imágenes  convencionales  con  aprendizaje  
NovoNordisk;  y  honorarios  de  consultoría  de  Takeda  Pharmaceuticals,  Boehringer  
profundo  y  técnicas  de  análisis  automatizadas Ingelheim  y  Pfizer.  JNG  ha  recibido  financiación  para  investigación  de  Pfizer,  
Octapharma  y  Takeda;  honorarios  de  consultoría  de  CSL  Behring,  Alexion,  
Medidas  de  resultado
NControl  y  Cayuga;  y  declara  las  opciones  sobre  acciones  de  NControl  y  Cayuga.  
•  Probar  resultados  compuestos  (es  decir,  deterioro   Todos  los  demás  autores  declaran  no  tener  intereses  en  competencia.
clínico  asociado  con  la  expansión  del  hematoma  o  mal  resultado  asociado   Referencias  
con  la  expansión  del  hematoma)  con  una  jerarquía  predefinida  entre   1  Cordonnier  C,  Demchuk  A,  Ziai  W,  Anderson  CS.  Hemorragia  intracerebral:  
enfoques  actuales  para  el  manejo  agudo.  Lanceta
diferentes  resultados  combinados,  o  con  un  enfoque  estadístico  que  
2018;  392:  1257–68.
tenga  en  cuenta  la  relevancia  clínica  desigual  de  los  diferentes  criterios  
2  Dowlatshahi  D,  Demchuk  AM,  Flaherty  ML,  Ali  M,  Lyden  PL,  Smith  EE.  
de  valoración,  como  la  victoria  relación Definición  de  la  expansión  del  hematoma  en  la  hemorragia  
intracerebral:  relación  con  los  resultados  del  paciente.  Neurología  2011;  76:  
•  Incorporar  medidas  de  resultado  informadas  por  el  paciente
1238–44.
3  Al­Shahi  Salman  R,  Frantzias  J,  Lee  RJ,  et  al.  Riesgo  absoluto  y  predictores  
del  crecimiento  de  la  hemorragia  intracerebral  espontánea  aguda:  una  
Estrategia  de  búsqueda  y  criterios  de  selección revisión  sistemática  y  metanálisis  de  datos  de  pacientes  individuales.  Lancet  
Neurol  2018;  17:  885–94.
Se  realizaron  búsquedas  en  PubMed  de  artículos  publicados  en  inglés  sin   4  Broderick  JP,  Grotta  JC,  Naidech  AM,  et  al.  La  historia  de
restricciones  de  fecha.  La  búsqueda  bibliográfica  inicial  se  realizó  en Hemorragia  intracerebral:  de  recalcitrante  a  enfermedad  tratable.
Ictus  2021;  52:  1905–14.
1  de  junio  de  2022,  con  una  combinación  de  palabras  clave  y  términos   5  Yogendrakumar  V,  Ramsay  T,  Menon  BK,  Qureshi  AI,  Saver  JL,  Dowlatshahi  
MeSH  que  incluyen:  "expansión  de  hemorragia  intracerebral",  "expansión   D.  Análisis  de  cambio  de  expansión  del  hematoma  para  evaluar  los  
tratamientos  de  hemorragia  intracerebral  aguda.  Neurología  2021;  97:  
de  hemorragia  intracerebral",  "expansión  de  hematoma"  "expansión  
e755­64.
de  hematoma",  "expansión  de  ICH"  O  "crecimiento  de  hemorragia   6  Morotti  A,  Boulouis  G,  Dowlatshahi  D,  et  al.  Estándares  para
intracerebral",  "hemorragia  intracerebral  crecimiento”,  “crecimiento   detectar,  interpretar  y  reportar  marcadores  tomográficos  computarizados  
sin  contraste  de  expansión  de  hemorragia  intracerebral.
de  hematoma”,  “crecimiento  de  hematoma”  y  “crecimiento  de  ICH”.  Se  
Ann  Neurol  2019;  86:  480–92.
identificaron  artículos  adicionales  de  las  bibliografías  de  los  manuscritos  
7  Naidech  AM,  Grotta  G,  Elm  J,  et  al.  Factor  VIIa  recombinante  para
incluidos.  La  lista  de  referencia  final  se  generó  sobre  la  base  de  la   tratamiento  del  accidente  cerebrovascular  hemorrágico  lo  antes  posible  
(FASTEST):  protocolo  para  un  ensayo  de  fase  III,  doble  ciego,  
originalidad  y  la  relevancia  para  los  fines  de  esta  Revisión.  No  se  
aleatorizado  y  controlado  con  placebo.  Int  J  Stroke  2022;  17:  806–09.
incluyeron  estudios  sobre  pacientes  con  hemorragia  intracerebral  secundaria   8  Yassi  N,  Zhao  H,  Churilov  L,  et  al.  Ácido  tranexámico  para  la  hemorragia  intracerebral  
a  malformaciones  vasculares  o  estudios  sobre  abordajes   dentro  de  las  2  horas  posteriores  al  inicio:  protocolo  de  un  ensayo  
quirúrgicos  para  restringir  la  expansión  del  hematoma. multicéntrico,  doble  ciego,  aleatorizado,  controlado  con  placebo,  de  fase  II.
Accidente  cerebrovascular  Vasc  Neurol  2022;  7:  158–65.

9  Teng  L,  Ren  Q,  Zhang  P,  Wu  Z,  Guo  W,  Ren  T.  La  inteligencia  artificial  puede  predecir  
eficazmente  la  expansión  temprana  del  hematoma  de  la  hemorragia  
restos.  Se  necesita  estandarizar  tanto  la  definición  de  expansión  del   intracerebral  analizando  la  imagen  de  tomografía  computarizada  sin  contraste.
Front  Aging  Neurosci  2021;  13:  632138.
hematoma  como  las  medidas  de  resultado  para  maximizar  los  esfuerzos   10  Toyoda  K,  Yoshimura  S,  Fukuda­Doi  M,  et  al.  Reducción  intensiva  de  la  
de  investigación  futuros  y  obtener  evidencia  integral  sobre  los  efectos   presión  arterial  con  nicardipina  y  resultados  después  de  una  
hemorragia  intracerebral:  una  revisión  sistemática  de  datos  de  participantes  
biológicos  y  clínicos  de  las  terapias  médicas  dirigidas  al  sangrado  
individuales.  Int  J  Stroke  2022;  17:  494–505.
activo.

10 www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6
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11  You  S,  Zheng  D,  Delcourt  C,  et  al.  Determinantes  del  deterioro  neurológico  temprano   36  Morotti  A,  Arba  F,  Boulouis  G,  Charidimou  A.  TC  sin  contraste
versus  tardío  en  la  hemorragia  intracerebral. marcadores  de  expansión  de  hemorragia  intracerebral  y  mal  resultado:  un  metanálisis.  
Ictus  2019;  50:  1409–14. Neurología  2020;  95:  632–43.
12  Anderson  CS,  Heeley  E,  Huang  Y,  et  al.  Disminución  rápida  de  la  presión  arterial   37  Arba  F,  Rinaldi  C,  Boulouis  G,  Fainardi  E,  Charidimou  A,
en  pacientes  con  hemorragia  intracerebral  aguda. Morotti  A.  Marcadores  de  tomografía  computarizada  sin  contraste  de  expansión  de  
N  Engl  J  Med  2013;  368:  2355–65. hemorragia  cerebral:  metanálisis  de  precisión  diagnóstica.
13  Schlunk  F,  Greenberg  SM.  La  fisiopatología  de  la  formación  y  expansión  de  la   Int  J  Stroke  2021;  publicado  en  línea  el  29  de  noviembre.  https://doi.
hemorragia  intracerebral.  Transl  Stroke  Res  2015;  6:  257–63. org/10.1177/17474930211061639
38  Greenberg  SM,  Ziai  WC,  Cordonnier  C,  et  al.  Guía  2022  para  el  manejo  de  pacientes  con  
14  Gunda  B,  Böjti  P,  Kozák  LR.  Hemorragia  intracerebral  espontánea  hiperaguda  durante  una   hemorragia  intracerebral  espontánea:  una  guía  de  la  American  Heart  
tomografía  computarizada.  JAMA  Neurol Association/
2021;  78:  365–66. Asociación  Estadounidense  de  Accidentes  Cerebrovasculares.  accidente  cerebrovascular  2022;  53:  e282­361.

15  Qureshi  AI,  Hanel  RA,  Kirmani  JF,  Yahia  AM,  Hopkins  LN. 39  Demchuk  AM,  Dowlatshahi  D,  Rodriguez­Luna  D,  et  al.
Cambios  en  el  flujo  sanguíneo  cerebral  asociados  con  hemorragia   Predicción  del  crecimiento  del  hematoma  y  el  resultado  en  pacientes  con  
intracerebral.  Neurocirugía  Clin  N  Am  2002;  13:  355–70. hemorragia  intracerebral  utilizando  el  signo  del  punto  de  angiografía  por  TC  
16  Morotti  A,  Busto  G,  Bernardoni  A,  Tamborino  C,  Fainardi  E. (PREDICT):  un  estudio  observacional  prospectivo.  Lancet  Neurol  2012;  11:  307–14.

Asociación  entre  el  volumen  sanguíneo  cerebral  perihematomal  y  la  expansión  de  
la  hemorragia  intracerebral:  un  estudio  de  perfusión  con  tomografía  computarizada.   40  Phan  TG,  Krishnadas  N,  Lai  VWY,  et  al.  Metanálisis  de  la  precisión  del  signo  del  punto  
Ann  Neurol  2019;  85:  943–47. para  predecir  el  crecimiento  del  hematoma  y  los  resultados  clínicos.  Ictus  2019;  
50:  2030–36.
17  Pescador  CM.  Observaciones  patológicas  en  la  hemorragia  cerebral  hipertensiva.  J  
Neuropathol  Exp  Neurol  1971;  30:  536–50. 41  Gazzola  S,  Aviv  RI,  Gladstone  DJ,  et  al.  Imitaciones  vasculares  y  no  vasculares  del  
"signo  puntual"  de  la  angiografía  por  TC  en  pacientes  con  hemorragia  
18  Li  Y,  Ren  S,  Wang  L,  et  al.  ¿El  signo  combinado  de  CT  está  compuesto  por  dos  
intracerebral  secundaria.  Accidente  cerebrovascular  2008;  39:  1177–83.
partes  de  sangre  con  diferente  edad?  Neurocrit  Care  2021;  35:  367–78.
42  Rodríguez­Luna  D,  Coscojuela  P,  Rodríguez­Villatoro  N,  et  al.
19  Boulouis  G,  Morotti  A,  Charidimou  A,  Dowlatshahi  D, La  angiografía  por  TC  multifase  mejora  la  predicción  de  la  expansión  de  la  hemorragia  
intracerebral.  Radiología  2017;  285:  932–40.
Goldstein  JN.  Marcadores  de  tomografía  computarizada  sin  contraste  de  
expansión  de  hemorragia  intracerebral.  Ictus  2017;  48:  1120–25. 43  Ciura  VA,  Brouwers  HB,  Pizzolato  R,  et  al.  El  signo  puntual  en  la  angiografía  por  tomografía  
computarizada  con  retraso  de  90  segundos  mejora  la  sensibilidad  para  la  expansión  y  la  
20  Schlunk  F,  Böhm  M,  Boulouis  G,  et  al.  Sangrado  secundario  durante  una  hemorragia  
mortalidad  del  hematoma:  estudio  prospectivo.  Ictus  2014;  45:  3293–97.
intracerebral  experimental  aguda.  Ictus  2019;  50:  1210­15.

44  Gladstone  DJ,  Aviv  RI,  Demchuk  AM,  et  al.  Efecto  del  factor  VII  de  coagulación  activado  
21  Kazui  S,  Naritomi  H,  Yamamoto  H,  Sawada  T,  Yamaguchi  T.
recombinante  sobre  la  expansión  de  la  hemorragia  en  pacientes  con  hemorragia  
Agrandamiento  de  hemorragia  intracerebral  espontánea.  Incidencia  y  curso  temporal.  
accidente  cerebrovascular  1996;  27:  1783­1787. intracerebral  aguda  con  signo  positivo:  los  ensayos  clínicos  aleatorizados  
SPOTLIGHT  y  STOP­IT.
22  Brott  T,  Broderick  J,  Kothari  R,  et  al.  Crecimiento  de  hemorragia  temprana  en  pacientes  
JAMA  Neurol  2019;  76:  1493–501.
con  hemorragia  intracerebral.  accidente  cerebrovascular  1997;  28:  1–5.
45  Meretoja  A,  Yassi  N,  Wu  TY,  et  al.  Ácido  tranexámico  en  pacientes  con
23  Rodríguez­Luna  D,  Boyko  M,  Subramaniam  S,  et  al.  Magnitud  del  error  de  medición  del  
hemorragia  intracerebral  (STOP­AUST):  un  ensayo  de  fase  2  multicéntrico,  aleatorizado,  
volumen  del  hematoma  en  la  hemorragia  intracerebral.  Ictus  2016;  47:  
controlado  con  placebo.  Lancet  Neurol  2020;  19:  980–87.
1124–26.
46  Schindlbeck  KA,  Santaella  A,  Galinovic  I,  et  al.  Signo  de  mancha  en  hemorragia  
24  Delcourt  C,  Huang  Y,  Arima  H,  et  al.  Crecimiento  del  hematoma  y  resultados  en  la  
intracerebral  aguda  en  resonancia  magnética  dinámica  ponderada  en  T1.  Ictus  
hemorragia  intracerebral:  el  estudio  INTERACT1.
2016;  47:  417–23.
Neurología  2012;  79:  314–19.
47  Boulouis  G,  van  Etten  ES,  Charidimou  A,  et  al.  Asociación  de  marcadores  clave  de  
25  Maas  MB,  Nemeth  AJ,  Rosenberg  NF,  Kosteva  AR,  Prabhakaran  S,  Naidech  AM.  La  
imágenes  de  resonancia  magnética  de  enfermedad  de  vasos  pequeños  cerebrales  
hemorragia  intraventricular  tardía  es  común  y  empeora  los  resultados  de  la  hemorragia  
con  volumen  de  hematoma  y  expansión  en  pacientes  con  hemorragia  intracerebral  
intracerebral.  Neurología  2013;  80:  1295–99.
lobar  y  profunda.  JAMA  Neurol  2016;  73:  1440–47.

26  Dowlatshahi  D,  Deshpande  A,  Aviv  RI,  et  al.  hacer  intracerebral
48  Liu  J,  Xu  H,  Chen  Q,  et  al.  Predicción  de  la  expansión  del  hematoma  en  la  hemorragia  
¿Los  no  expansores  de  hemorragia  realmente  se  expanden  en  el  espacio  
intracerebral  espontánea  utilizando  una  máquina  de  vectores  de  soporte.  
ventricular?  Ictus  2018;  49:  201–03.
EBioMedicine  2019;  43:  454–59.
27  Yogendrakumar  V,  Ramsay  T,  Fergusson  D,  et  al.  nuevo  y
49  Wang  T,  Song  N,  Liu  L,  et  al.  Eficiencia  de  un  modelo  basado  en  aprendizaje  profundo
la  hemorragia  ventricular  en  expansión  predice  un  mal  resultado  en  la  hemorragia  
Sistema  de  diagnóstico  de  inteligencia  artificial  en  la  medición  del  volumen  de  hemorragia  
intracerebral  aguda.  Neurología  2019;  93:  e879–88.
intracerebral  espontánea.  Imágenes  médicas  de  BMC  2021;  21:  125.
28  Flibotte  JJ,  Hagan  N,  O'Donnell  J,  Greenberg  SM,  Rosand  J.
Warfarina,  expansión  del  hematoma  y  resultado  de  la  hemorragia  intracerebral.  
50  Yogendrakumar  V,  Moores  M,  Sikora  L,  et  al.  Evaluación  de  las  puntuaciones  de  expansión  
Neurología  2004;  63:  1059–64.
del  hematoma  en  la  hemorragia  intracerebral  espontánea  aguda:  una  revisión  
29  Morotti  A,  Boulouis  G,  Charidimou  A,  et  al.  Expansión  del  hematoma  en  hemorragia   sistemática  del  alcance.  Ictus  2020;  51:  1305–08.
intracerebral  de  inicio  incierto.  Neurología  2021;  96:  e2363­71.
51  Poli  L,  Leuci  E,  Costa  P,  et  al.  Validación  y  comparación  de  puntajes  de  TC  sin  
contraste  para  predecir  la  expansión  de  la  hemorragia  intracerebral.  Neurocrit  
30  Purrucker  JC,  Haas  K,  Rizos  T,  et  al.  Curso  clínico  y  radiológico  temprano,  manejo  y   Care  2020;  32:  804–11.
resultado  de  la  hemorragia  intracerebral  relacionada  con  nuevos  anticoagulantes  
52  Li  Z,  You  M,  Long  C,  et  al.  Expansión  del  hematoma  en  la  hemorragia  intracerebral:  una  
orales.  JAMA  Neurol  2016;  73:  169–77.
actualización  sobre  la  predicción  y  el  tratamiento.  Neurol  frontal
31  Kurogi  R,  Nishimura  K,  Nakai  M,  et  al.  Comparando  intracerebral 2020;  11:  702.
hemorragias  asociadas  a  anticoagulantes  orales  directos  o  warfarina.
53  Barras  CD,  Tress  BM,  Christensen  S,  et  al.  Densidad  y  forma  como  predictores  de  CT  de  
Neurología  2018;  90:  e1143–49.
crecimiento  de  hemorragia  intracerebral.  Accidente  cerebrovascular  2009;  40:  
32  Rodríguez­Luna  D,  Coscojuela  P,  Rubiera  M,  et  al.  Ultratemprano 1325–31.
Crecimiento  de  hematoma  en  hemorragia  intracerebral  activa.  Neurología
54  Shoamanesh  A,  Patrice  Lindsay  M,  Castellucci  LA,  et  al.  Recomendaciones  canadienses  
2016;  87:  357–64.
de  mejores  prácticas  para  accidentes  cerebrovasculares:  manejo  de  la  
33  Kothari  RU,  Brott  T,  Broderick  JP,  et  al.  El  ABC  de  la  medición  de  los  volúmenes  de   hemorragia  intracerebral  espontánea,  actualización  de  la  séptima  edición  2020.
hemorragia  intracerebral.  accidente  cerebrovascular  1996;  27:  1304–05. Int  J  Stroke  2021;  16:  321–41.
34  Newman  GC.  Aclaración  de  la  regla  abc/2  para  volumen  ICH.  Ataque 55  Sandset  EC,  Anderson  CS,  Bath  PM,  et  al.  trazo  europeo
2007;  38:  862.
Directrices  de  la  Organización  Mundial  de  la  Salud  (ESO)  sobre  el  control  de  la  presión  arterial  
35  Schlunk  F,  Kuthe  J,  Harmel  P,  et  al.  Precisión  volumétrica  de en  el  accidente  cerebrovascular  isquémico  agudo  y  la  hemorragia  intracerebral.  Carrera  europea  J
diferentes  modalidades  de  imagen  en  la  hemorragia  intracerebral  aguda. 2021;  6:  XLVIII–LXXXIX.
Imágenes  médicas  de  BMC  2022;  22:  9.

www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6 11
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56  Moullaali  TJ,  Wang  X,  Sandset  EC,  et  al.  Disminución  temprana  de  la  sangre. 76  Demchuk  AM,  Yue  P,  Zotova  E,  et  al.  Eficacia  hemostática  y  reversión  de  anti­fxa  (factor  
presión  después  de  una  hemorragia  intracerebral  aguda:  una  revisión  sistemática  y   xa)  con  andexanet  alfa  en  hemorragia  intracraneal:  subestudio  ANEXO­4.  Ictus  
metanálisis  de  datos  de  pacientes  individuales. 2021;  52:  2096–105.
J  Neurol  Neurocirugía  Psiquiatría  2022;  93:  6–13. 77  Kessler  CM,  Goldstein  JN.  Una  nueva  estrategia  para  el  sangrado  incontrolable  tras  el  
57  Li  Q,  Warren  AD,  Qureshi  AI,  et  al.  Presión  arterial  ultra  temprana tratamiento  con  rivaroxabán  o  apixabán.
la  reducción  atenúa  el  crecimiento  del  hematoma  y  mejora  el  resultado  de  la  hemorragia   Clin  Adv  Hematol  Oncol  2019;  17  (suplemento  15):  1–20.
intracerebral.  Ann  Neurol  2020;  88:  388–95. 78  Baharoglu  MI,  Cordonnier  C,  Al­Shahi  Salman  R,  et  al.
58  Morotti  A,  Brouwers  HB,  Romero  JM,  et  al.  sangre  intensiva Transfusión  de  plaquetas  versus  atención  estándar  después  de  un  accidente  

reducción  de  la  presión  y  signo  de  punto  en  la  hemorragia  intracerebral:  un  análisis   cerebrovascular  agudo  debido  a  una  hemorragia  cerebral  espontánea  asociada  con  la  
secundario  de  un  ensayo  clínico  aleatorizado.  JAMA  Neurol terapia  antiplaquetaria  (PATCH):  un  ensayo  aleatorizado,  abierto,  de  fase  3.  Lanceta
2017;  74:  950–60. 2016;  387:  2605–13.

59  Morotti  A,  Boulouis  G,  Romero  JM,  et  al.  Reducción  de  la  presión  arterial  y  marcadores  de  CT   79  Feldman  EA,  Meola  G,  Zyck  S,  et  al.  Evaluación  retrospectiva  de  la  eficacia  y  seguridad  de  
sin  contraste  de  expansión  de  hemorragia  intracerebral.  Neurología  2017;  89:   la  desmopresina  en  pacientes  con  hemorragia  intracraneal  asociada  a  antiplaquetarios.  
548–54. Crit  Care  Med  2019;  47:  1759­1765.
60  Moullaali  TJ,  Wang  X,  Martin  RH,  et  al.  Control  de  la  presión  arterial  y  resultados  clínicos  en  la   80  Más  caliente  B,  Ulm  L,  Hoffmann  S,  et  al.  Sesgo  de  selección  en  ensayos  clínicos  de  accidentes  
hemorragia  intracerebral  aguda:  un  análisis  agrupado  planificado  previamente  de  los  datos   cerebrovasculares  en  función  de  la  capacidad  de  consentimiento.  BMC  Neurol  2017;  17:  206.
de  los  participantes  individuales.  Lancet  Neurol  2019;  18:  857–64. 81  Tu  JV,  Willison  DJ,  Silver  FL,  et  al.  Impracticabilidad  del  consentimiento  informado  en  el  
Registro  de  la  Canadian  Stroke  Network.
61  Wang  X,  Di  Tanna  GL,  Moullaali  TJ,  et  al.  Relación  en  forma  de  J  de  la  reducción  de  la  presión   N  Engl  J  Med  2004;  350:  1414–21.
arterial  y  el  resultado  en  la  hemorragia  intracerebral  aguda:  un  análisis  combinado  de  datos   82  Lindley  RI,  Kane  I,  Cohen  G,  Sandercock  PA.  Factores  que  influyen  en  el  uso  de  diferentes  
de  participantes  individuales  de  INTERACT2  y  ATACH­II.  Int  J  Stroke  2022;   métodos  de  consentimiento  en  un  ensayo  aleatorizado  de  accidente  cerebrovascular  
publicado  en  línea  el  5  de  enero.  https://doi.org/10.1177/17474930211064076 agudo:  el  Tercer  Ensayo  Internacional  de  Accidente  Cerebrovascular  (IST­3).  Carrera  J  interna
2022;  15:  553–58.
62  Minhas  JS,  Moullaali  TJ,  Rinkel  GJE,  Anderson  CS.  Sangre 83  Bjarnason  NH,  Kampmann  JP,  Lewis  BS,  Yuval  R,  Halon  DA,
Manejo  de  la  presión  después  de  una  hemorragia  intracerebral  y  subaracnoidea:  lo   Flügelman  MI.  Sesgo  de  selección  introducido  por  el  proceso  de  consentimiento  informado.  
conocido  y  lo  desconocido.  accidente  cerebrovascular  2022;  53:  1065–73. Lanceta  2003;  361:  1990–91.
84  Almeida­Magaña  R,  Maroof  H,  Grierson  J,  et  al.  Consentimiento  electrónico:  una  guía  para  
63  Song  L,  Hu  X,  Ma  L,  et  al.  Paquete  de  cuidados  intensivos  con  reducción  de  la  presión   mantener  el  reclutamiento  en  ensayos  clínicos  durante  la  pandemia  de  COVID­19.  
arterial  en  el  ensayo  de  hemorragia  cerebral  aguda  (INTERACT3):   Ensayos  2022;  23:  388.
protocolo  de  estudio  para  un  ensayo  controlado  pragmático  escalonado  y  
85  van  den  Bos  N,  van  den  Berg  SA,  Caupain  CMM,  et  al.  Actitudes  de  pacientes  y  apoderados  
aleatorizado  por  grupos.  Ensayos  2021;  22:  943.
hacia  el  consentimiento  diferido  en  ensayos  aleatorios  de  tratamiento  agudo  para  accidente  
64  Song  L,  Chen  C,  Chen  X,  et  al.  INTEnsive  ambulance­delivered  blood  pressure  Reduction   cerebrovascular:  una  encuesta  cualitativa.  Carrera  europea  J  2021;  6:  395–402.
in  hyper­Acute  stroke  Trial  (INTERACT4):  protocolo  de  estudio  para  un  
ensayo  controlado  aleatorizado.
86  Koopman  I,  Verbaan  D,  Vandertop  WP,  et  al.  Consentimiento  diferido  en  un  ensayo  de  accidente  
Ensayos  2021;  22:  885.
cerebrovascular  agudo  desde  la  perspectiva  del  paciente,  el  representante  y  el  médico:  
65  Gioia  L,  Klahr  A,  Kate  M,  et  al.  El  protocolo  II  (ICH  ADAPT  II)  de  prueba  de  presión   una  encuesta  transversal.  Neurocrit  Care  2022;  36:  621–29.
arterial  con  disminución  aguda  de  hemorragia  intracerebral.  BMC  Neurol  2017;  
87  Shamy  MCF,  Dewar  B,  Chevrier  S,  et  al.  Aplazamiento  del  consentimiento  en  ensayos  de  
17:  100. accidentes  cerebrovasculares  agudos.  Ictus  2019;  50:  1017–20.
66  Mayer  SA,  Brun  NC,  Begtrup  K,  et  al.  Eficacia  y  seguridad  del  factor  VII  activado  
88  Shamy  M,  Dewar  B,  Fitzpatrick  T,  et  al.  Aplazamiento  del  consentimiento:  lecciones  
recombinante  para  la  hemorragia  intracerebral  aguda.  N  Engl  J  Med  2008;  
recientes  de  los  ensayos  canadienses  sobre  accidentes  cerebrovasculares  agudos.  
358:  2127–37. Ictus  2021;  52:  e326­27.
67  Sprigg  N,  Flaherty  K,  Appleton  JP,  et  al.  Ácido  tranexámico  para  la  hemorragia  
89  Shamy  M,  Dewar  B,  Niznick  N,  Nicholls  S,  Dowlatshahi  D.
intracerebral  primaria  hiperaguda  (TICH­2):  un  ensayo  internacional  aleatorizado,   Consentimiento  avanzado  para  ensayos  de  accidentes  cerebrovasculares  agudos.  Lancet  Neurol  
controlado  con  placebo,  de  superioridad  de  fase  3.  Lanceta  2018;  391:  2107– 2021;  20:  170.
15.
90  Leira  EC,  Kaldjian  LC,  Ludwig  BR,  et  al.  Falta  de  consenso  internacional  sobre  los  
68  Jiao  X,  Li  M,  Li  L,  Hu  X,  Guo  X,  Lu  Y.  Ácido  tranexámico  temprano  en
aspectos  éticos  de  los  ensayos  de  accidentes  cerebrovasculares  agudos.
hemorragia  intracerebral:  un  metanálisis  de  ensayos  controlados  aleatorios.  Frente  Neurol  
J  Stroke  Cerebrovasc  Dis  2012;  21:  200–04.
2021;  12:  721125.
91  The  Lancet  Neurología.  Los  resultados  informados  por  los  pacientes  en  el  punto  de  mira.
69  Nie  X,  Liu  J,  Liu  D,  et  al.  Terapia  hemostática  en  espontáneo Lancet  Neurol  2019;  18:  981.
pacientes  con  hemorragia  intracerebral  con  alto  riesgo  de  expansión  del  hematoma  por  
92  Reeves  M,  Lisabeth  L,  Williams  L,  et  al.  Medidas  de  resultado  informadas  por  el  paciente  
marcador  de  TC:  una  revisión  sistemática  y  metanálisis  de  ensayos  aleatorios.  Accidente  
(PROM)  para  el  accidente  cerebrovascular  agudo:  justificación,  métodos  y  direcciones  
cerebrovascular  Vasc  Neurol  2021;  6:  170–79.
futuras.  Ictus  2018;  49:  1549­1556.
70  Liu  J,  Nie  X,  Gu  H,  et  al.  Ácido  tranexámico  para  el  crecimiento  de  la  hemorragia  intracerebral  
93  Haussen  DC,  Selim  M.  Orientación  de  la  expansión  del  hematoma  en  ICH:
aguda  basado  en  la  evaluación  por  imágenes  (TRAIGE):  un  ensayo  multicéntrico,  
ilusiones  de  esperanza  o  esperanza  a  la  desilusión.  Neurología  2012;  79:  298–99.
aleatorizado  y  controlado  con  placebo.
Accidente  cerebrovascular  Vasc  Neurol  2021;  6:  160–69. 94  Toyoda  K,  Koga  M,  Yamamoto  H,  et  al.  Resultados  clínicos
dependiendo  de  la  presión  arterial  aguda  después  de  una  hemorragia  cerebral.
71  Ley  ZK,  Ali  A,  Krishnan  K,  et  al.  Calculado  sin  contraste
Ann  Neurol  2019;  85:  105–13.
signos  tomográficos  como  predictores  de  la  expansión  del  hematoma,  el  resultado  clínico  
y  la  respuesta  al  ácido  tranexámico  en  la  hemorragia  intracerebral  aguda.  Ictus  2020;   95  Mayer  SA,  Frontera  JA,  Jankowitz  B,  et  al.  Resultados  primarios  recomendados  para  ensayos  

51:  121–28. clínicos  que  evalúan  agentes  hemostáticos  en  pacientes  con  hemorragia  intracraneal:  una  
declaración  de  consenso.
72  Kuramatsu  JB,  Gerner  ST,  Schellinger  PD,  et  al.  Reversión  de  anticoagulantes,  niveles  
JAMA  Red  Open  2021;  4:  e2123629.
de  presión  arterial  y  reanudación  de  anticoagulantes  en  pacientes  con  hemorragia  
intracerebral  relacionada  con  la  anticoagulación. 96  Finkelstein  DM,  Schoenfeld  DA.  Combinando  mortalidad  y

JAMA  2015;  313:  824–36. Medidas  longitudinales  en  ensayos  clínicos.  Stat  Med  1999;  18:  1341–54.

73  Steiner  T,  Poli  S,  Griebe  M,  et  al.  Plasma  fresco  congelado  versus 97  Pocock  SJ,  Ariti  CA,  Collier  TJ,  Wang  D.  La  proporción  de  victorias:  una  nueva

concentrado  de  complejo  de  protrombina  en  pacientes  con  hemorragia  intracraneal   enfoque  para  el  análisis  de  puntos  finales  compuestos  en  ensayos  clínicos  basados  en  

relacionada  con  antagonistas  de  la  vitamina  K  (INCH):  un  ensayo   prioridades  clínicas.  Eur  Heart  J  2012;  33:  176–82.
aleatorizado.  Lancet  Neurol  2016;  15:  566–73. 98  Hariharan  P,  Tariq  MB,  Grotta  JC,  Czap  AL.  Unidades  móviles  de  carrera:
evidencia  actual  e  impacto.  Curr  Neurol  Neurosci  Rep  2022;  22:  71–81.
74  Pollack  CV  Jr,  Reilly  PA,  van  Ryn  J,  et  al.  Idarucizumab  para  la  reversión  de  
dabigatrán:  análisis  de  cohorte  completo.  N  Engl  J  Med  2017;  377:  431–41. 99  Cooley  SR,  Zhao  H,  Campbell  BCV,  et  al.  Unidades  de  carrera  móviles
facilitar  el  manejo  prehospitalario  de  la  hemorragia  intracerebral.
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75  Connolly  SJ,  Crowther  M,  Eikelboom  JW,  et  al.  Informe  completo  del  estudio  de  andexanet  alfa  
para  el  sangrado  asociado  con  los  inhibidores  del  factor  xa.
Copyright  ©  2022  Publicado  por  Elsevier  Ltd.  Todos  los  derechos  reservados.
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12 www.thelancet.com/neurology  Publicado  en  línea  el  26  de  octubre  de  2022  https://doi.org/10.1016/S1474­4422(22)00338­6