MÉDULA ESPINAL Y TRONCO ENCEFÁLICO

CASOS CLÍNICOS:
CASO 1: ETAPA DE SHOCK ESPINAL
Un paciente de 25 años llega al consultorio en una silla de ruedas. Sufrió un accidente
de tránsito hace 15 días, que produjo una lesión medular completa a nivel dorsal. Se
nota una importante hipotonía muscular en miembros inferiores. Golpea los tendones
rotulianos y de Aquiles con un martillo, y no observa respuesta en los músculos
correspondientes. Pasa el extremo romo de una lapicera por la planta de cada pie, y nota
una respuesta de abducción y flexión dorsal de los dedos, bilateral. Con un alfiler pincha
los pies, y no obtiene respuesta de retirada. El paciente está anestesiado por debajo de la
lesión. Se queja de incontinencia de orina, motivo por el cual le habían colocado una
sonda vesical. La sonda se le salió durante la noche. La profesional nota que la vejiga
está muy distendida, y coloca una nueva sonda por la cual fluye abundante orina.
PREGUNTAS:

1. ¿Qué niveles medulares evalúa el reflejo rotuliano? ¿Y el aquiliano? ¿A qué plexo/s

pertenecen?

El reflejo rotuliano evalúa los niveles medulares de la segunda, tercera y cuarta

vértebra lumbar (L2-L3-L4), la cual pertenece al plexo lumbar. El reflejo
aquiliano evalúa principalmente los niveles medulares de la primera y segunda
vértebras sacras (S1-S2) de la médula espinal. La cual pertenece al plexo sacro.

En el caso del paciente, al no haber respuesta en los músculos correspondientes

después de golpear los tendones rotulianos y de Aquiles, sugiere una lesión en los
niveles medulares asociados con estos reflejos. La ausencia de retirada de los pies
después de ser pinchados con un alfiler también indica una falta de respuesta a
los estímulos sensoriales, lo que indica una lesión medular completa.

2. Haga un esquema de la médula espinal, sus raíces nerviosas dorsales y ventrales,

así como del nervio raquídeo y sus capas meníngeas. Identificar las zonas de
actividad sensorial y motora. En su esquema de médula espinal ubicar las
columnas sensitivas y motoras y nombrarlas.
3. ¿Por qué cree que el paciente manifiesta incontinencia de orina? ¿Qué funciones
autonómicas cumple la médula espinal? ¿Qué niveles medulares corresponden a
esta función?
El paciente presenta incontinencia de orina debido a la lesión medular completa a
nivel dorsal que sufrió en el accidente de tránsito. Esta lesión interrumpió la
transmisión de señales nerviosas desde la vejiga y el esfínter uretral hasta el cerebro,
lo que impide que el paciente controle la micción voluntariamente.
La médula espinal es responsable de controlar muchas funciones autónomas del
cuerpo, como la respiración, la frecuencia cardíaca, la digestión y la micción. La
micción es controlada por un reflejo espinal, que es un acto reflejo involuntario que
no requiere participación consciente. El reflejo de la micción implica la coordinación
de los músculos de la vejiga y del esfínter uretral. El llenado de la vejiga activa los
receptores en las paredes de la vejiga, que envían señales a la médula espinal. Estas
señales activan los músculos de la vejiga para que se contraigan y el esfínter uretral
para que se relaje, permitiendo que la orina fluya fuera del cuerpo. En una persona
sana, este proceso es controlado conscientemente, pero en una persona con una
lesión medular completa a nivel dorsal, el reflejo espinal de la micción puede
activarse de manera inapropiada, lo que conduce a la incontinencia de orina.
La función de la micción se controla principalmente desde los niveles medulares
sacros de la médula espinal, que se encuentran en la parte inferior de la espalda.
Estos niveles medulares controlan los músculos de la vejiga y el esfínter uretral y
coordinan el reflejo espinal de la micción. Sin embargo, la micción también puede
estar influenciada por niveles medulares superiores, como los niveles torácicos y
 lumbares, que proporcionan información a la médula espinal sobre el llenado de la
vejiga y la necesidad de micción.

CASO 2: LESIÓN AGUDA ESPINAL COMPLETA

Mujer de 28 años de edad ingresa a la emergencia del hospital por herida de bala en
la región submandibular izquierda, después de un altercado. La bala fue disparada a
una distancia cercana y siguió una trayectoria ligeramente oblicua desde la región
submandibular izquierda a través de tejido blando laríngeo y prevertebral hacia el
cuerpo vertebral de C3. El ingreso de la herida se encontraba justo inmediatamente
inferior a la mandíbula izquierda sin evidencia de herida de salida. Se estabilizó a la
paciente en el área de trauma y se procedió a la sedación e intubación de la misma.
En la presentación inicial la paciente mostraba en el score motor un 0/5 en las
extremidades superiores e inferiores izquierdas, con scores motores normales en el
lado derecho. La evaluación sensorial estuvo limitada a la admisión de la paciente
puesto que se le intubó y sedó, debido a la amenaza del compromiso de las vías
aéreas y espasmo laríngeo.

PREGUNTAS:

1. ¿Qué nervio importante se origina del segmento medular C3? ¿A que plexo
corresponde este nervio? Esquematizar el plexo y todas sus ramas.

El nervio importante que se origina del segmento medular C3 es el nervio frénico, el

cual es responsable de inervar el diafragma, el principal músculo respiratorio.

Este nervio corresponde al plexo cervical, que está formado por las ramas anteriores
de los cuatro primeros nervios cervicales (C1-C4). El nervio frénico es el principal
nervio que se origina de este plexo y su inervación se extiende hasta el diafragma,
por lo que es fundamental para la respiración.

2. Proyectar el plexo anteriormente mencionado en un compañero de su grupo.

3. ¿Por qué cree que tuvieron que intubar a la paciente?

Poque presenta problemas en el lado cervical c3, ya que, tuvo un impacto de bala por
esa zona y está asociado con la parte respiratoria del cuerpo humano.

4. ¿Por qué cree que al ingreso al hospital la paciente no tiene movilidad en

miembros superiores e inferiores? ¿Por qué solo en el lado izquierdo del cuerpo?
Ya que el impacto de la bala fue en la parte submandibular del lado izquierdo, ha
afectado la parte de sus extremidades izquierda de la mujer.

CASO CLÍNICO III: LESIÓN PERFORANTE DE TRONCO ENCEFALICO

Varón de 24 años de edad fue encontrado inconsciente con un perno de ballesta que
había penetrado la región temporal derecha. El perno, de madera y punta metálica,
había sido disparado accidentalmente y luego removido por el hermano del paciente.
Al ingreso a la emergencia, el paciente se encontraba respirando espontáneamente,
pero inconsciente, sangrando por el oído derecho y la herida del cuero cabelludo. Las
pupilas se encontraban constreñidas con reflejo conservado al estímulo foto
lumínico. Los reflejos osteotendinosos se encontraban disminuidos, con respuesta
plantar bilateral (signo de Babinski). Las respuestas evocadas del sistema visual y
auditivo del tronco encefálico estaban conservadas. El paciente fue ventilado y
transferido a la unidad de neurocirugía para una tomografía computarizada (TC) de
cabeza. La TC mostró el punto de entrada en el lóbulo temporal derecho y una
trayectoria hemorrágica que contenía aire y cruzaba el lóbulo temporal derecho. La
trayectoria pasaba entre el tectum y el tegmentum a nivel ponto-mesencefálico del
tronco cerebral.

La sangre del subaracnoideo se encontraba presente en la cisterna cirumpeduncular y

en la fosa posterior. No hubo desplazamiento de la línea media, ni hematoma
significativo. La descompresión quirúrgica no fue considerada necesaria y el
pronóstico era pobre. Después de haberse mantenido en ventilación por 5 días, el
paciente recobró la consciencia, pero carecía de función motora en las extremidades.
Se realizó una traqueotomía y se retiró el tubo endotraqueal. Diez días post lesión,
todavía se encontraba afásico, pero con capacidad para movilizar las cuatro
extremidades. Luego de 2 semanas, recuperó el habla, aunque presentaba disartria y
se podía sentar sin ayuda. Los parientes manifestaban haber notado un cambio en su
personalidad. La traqueotomía se cerró a las 3 semanas post lesión y se movilizaba
usando una silla de ruedas eléctrica para ese momento. La TC en esta etapa mostró la
resolución de la trayectoria del perno. A los 4 meses post lesión, el paciente podía
alimentarse y vestirse sin asistencia, caminar con un andador y sentarse sin apoyo.

PREGUNTAS:

1. ¿Qué función cumple el tronco encefálico en el estado de consciencia? ¿Por qué

piensa que el paciente se encuentra inconsciente al ingreso a la emergencia?
- El tronco encefálico conecta con la médula y los nervios periféricos, por ese
lado, cumple con el estado de conciencia porque la médula conecta el
cerebro con los nervios de la mayor parte del cuerpo por lo que permite que
el cerebro envíe mensajes al resto del cuerpo, esto permite una respuesta
consciente o voluntaria ante estímulos a los que el cuerpo pueda estar
expuesto.
- Se piensa que el paciente está inconsciente debido a que el perno de
ballesta perforó su región temporal derecha, la cual alberga la corteza
primaria de la audición del cerebro, maneja el lenguaje auditivo y los
sistemas de comprensión del habla, los que son claros indicadores de
respuestas voluntarias ante el daño, por lo cual, al no ver una respuesta de
esta categoría, solo las involuntarias como la dilatación de la pupila ante el
estímulo foto lumínico, se concluye que el paciente se encuentra
inconsciente.

2. ¿Cómo explicaría que las respuestas auditivas y visuales se encuentren

conservadas?
 - Esto se debe a que, al momento del impacto, algunas partes de la región
temporal derecha no fueron afectadas, más en específico, el lóbulo
temporal del cerebro y del oído que están protegidos por el hueso temporal,
los cuales son responsables de las respuestas evocadas del sistema visual y
auditivo.

3. ¿Qué funciones cumple el tronco encefálico en la postura y movimiento?

El tronco del encéfalo transmite señales entre el encéfalo y la médula espinal y

maneja las funciones involuntarias básicas. También controla muchas de las
funciones que el cuerpo realiza automáticamente, como la respiración, la frecuencia
cardíaca, la tensión arterial, el tragar, la digestión y el parpadeo.

SISTEMA SOMATOSENSORIAL Y MOTOR

CASO CLÍNICO I: LESIÓN AGUDA ESPINAL COMPLETA
ETAPA DE SHOCK ESPINAL:
Un paciente de 25 años llega al consultorio en una silla de ruedas. Sufrió un accidente de
tránsito hace 15 días, que produjo una lesión medular completa a nivel dorsal. Se nota una
importante hipotonía muscular en miembros inferiores. Golpea los tendones rotulianos y de
Aquiles con un martillo, y no observa respuesta en los músculos correspondientes. Pasa el
extremo romo de una lapicera por la planta de cada pie, y nota una respuesta de abducción y
flexión dorsal de los dedos, bilateral. Con un alfiler pincha los pies, y no obtiene respuesta de
retirada. El paciente está anestesiado por debajo de la lesión. Se queja de incontinencia de
orina, motivo por el cual le habían colocado una sonda vesical. La sonda se le salió durante
la noche. El profesional nota que la vejiga está muy distendida, y coloca una nueva sonda
por la cual fluye abundante orina.

PREGUNTAS
1. ¿Qué reflejo se está evaluando al golpear con el martillo los tendones de los músculos
esqueléticos?
Cuando se golpea con el martillo los tendones de los músculos esqueléticos se evalúa el
reflejo osteotendinoso o reflejo de estiramiento. Este reflejo de activa cuando un tendón es
estirado bruscamente, lo que provoca una contracción refleja del musculo al que está unido
al tendón.

2. ¿Dónde está el receptor sensorial que evoca la respuesta contráctil muscular?

El receptor sensorial que evoca la respuesta contráctil muscular se encuentra en el mismo

musculo y se conoce como huso neuromuscular.

3. ¿Cómo explica que el golpe en el tendón logre activar el receptor?

4. ¿Qué niveles medulares evalúa el reflejo rotuliano? ¿Y el aquiliano? ¿A qué plexo/s

pertenecen?
5. Haga un esquema del arco reflejo miotático. Defina claramente el estímulo y la respuesta
refleja. Incorpore los circuitos de interneuronas que producen respuestas musculares en
sinergistas y antagonistas.

CASO CLÍNICO II: LESIÓN ESPINAL INCOMPLETA

Mujer de 28 años de edad ingresa a la emergencia del hospital por herida de bala
en la región submandibular izquierda, después de un altercado. La bala fue
disparada a una distancia cercana y siguió una trayectoria ligeramente oblicua
desde la región submandibular izquierda a través de tejido blando laríngeo y
prevertebral hacia el cuerpo vertebral de C3. El ingreso de la herida se encontraba
 justo inmediatamente inferior a la mandíbula izquierda sin evidencia de herida de
salida. Se estabilizó a la paciente en el área de trauma y se procedió a la sedación
e intubación de la misma. En la presentación inicial la paciente mostraba en el
score motor un 0/5 en las extremidades superiores e inferiores izquierdas, con
scores motores normales en el lado derecho. La evaluación sensorial estuvo
limitada a la admisión de la paciente puesto que se le intubó y sedó, debido a la
amenaza del compromiso de las vías aéreas y espasmo laríngeo. Sin embargo, el
reflejo doloroso de retirada se encontraba presente en las extremidades superior e
inferior izquierdas, mientras que en las extremidades derechas se encontraba
ausente.

PREGUNTAS

1. ¿Qué nervio importante se origina del segmento medular C3? ¿A qué plexo
corresponde este nervio?

 El nervio más importante que se origina en el C3 es el nervio frénico, este

sirve para relajar y contraer el diafragma, lo que ayuda a controlar la
respiración y pertenece al plexo cervical.

2. ¿Por qué cree que al ingreso al hospital la paciente no tiene movilidad en

miembros superiores e inferiores? ¿Por qué solo en el lado izquierdo del cuerpo?

La razón por la que la paciente no tenía movilidad en los miembros superiores e

inferiores izquierdos al ingreso al hospital es probablemente debido a la trayectoria
de la bala. La bala pasó a través del tejido blando laríngeo y prevertebral hacia el
cuerpo vertebral de C3, lo que puede haber causado daño a la médula espinal en esa
área. La médula espinal es la estructura nerviosa principal que se encuentra dentro de
la columna vertebral y es responsable de transmitir las señales nerviosas desde el
cerebro hacia los músculos y los órganos.

El hecho de que solo el lado izquierdo del cuerpo esté afectado también sugiere que
la lesión es a nivel de la médula espinal. Esto se debe a que las fibras nerviosas que
controlan el movimiento y la sensación en el lado derecho del cuerpo están ubicadas
en el lado izquierdo de la médula espinal y viceversa. Por lo tanto, si hay una lesión
en un lado de la médula espinal, esto afectará la función del lado opuesto del cuerpo.

3. ¿Cómo explica que la paciente perciba el dolor del lado izquierdo del cuerpo, pero
no del derecho?

La presencia del reflejo doloroso de retirada en las extremidades superiores e

inferiores izquierdas indica que la paciente percibe el dolor en ese lado del cuerpo.

La ausencia de este reflejo en las extremidades derechas sugiere que la percepción

del dolor en ese lado está afectada. Esto puede deberse a una lesión en las vías
nerviosas que transmiten la información dolorosa desde el lado derecho del cuerpo
hacia el cerebro

4. ¿Cuáles son las principales vías somatosensoriales? ¿Cuál estaría afectada respecto
a la percepción del dolor?

Las principales vías somatosensoriales son la vía espinal dorsal y la vía lemniscal. La
vía espinal dorsal transmite información sensorial del dolor, la temperatura y el tacto
grueso desde los receptores periféricos a la médula espinal. La vía lemniscal
transmite información táctil fina, vibración y propiocepción desde los receptores
periféricos a la corteza somatosensorial. En este caso, es probable que la vía espinal
dorsal esté afectada, ya que la paciente presenta una pérdida de la sensación dolorosa
en el lado derecho del cuerpo. La trayectoria de la bala a través del tejido blando
laríngeo y prevertebral hacia el cuerpo vertebral de C3 podría haber dañado las fibras
nerviosas que transmiten la información dolorosa desde el lado derecho del cuerpo.

 Compuestas por tres neuronas sensoriales (de 1º, 2º y 3º orden), la que estaría
afectada es la neurona de 1º orden porque es la que actúa como receptor
sensorial.

CASO CLÍNICO III: HEMIPLEJIA MOTORA PURA

Paciente mujer de 31 años de edad, desarrolla progresivamente debilidad de la
cara, piernas y brazos del lado izquierdo del cuerpo. No muestra alteración
sensorial, ni problemas visuales, dolores de cabeza, ni cambios en la
función intestinal o vesical. El estado mental de la paciente se manifiesta
conservado, la evaluación de nervios craneales es normal, excepto por el pliegue
naso labial, que se encuentra reducido en tono. Presenta hiperreflexia, hipertonía y
signo de Babinski en el lado izquierdo.
PREGUNTAS

1. ¿Cuál es la principal vía descendente motora?

 La vía descendente motora más importante es el tracto corticoespinal, el cual

se divide en dos, el primero es el tracto corticoespinal lateral, cuyas fibras son
 responsables del movimiento fino de las extremidades y el segundo es el
tracto corticoespinal anterior, cuyas fibras son predominantemente
responsables de movimientos del tronco.

2. ¿Por qué la afectación de la paciente es solo de un lado del cuerpo?

La afectación de la paciente en un solo lado del cuerpo sugiere una lesión en el

sistema nervioso central que afecta un lado del cerebro o la médula espinal. El
cerebro y la médula espinal son componentes del sistema nervioso central, que se
encargan de controlar y coordinar todas las funciones del cuerpo.

La debilidad que la paciente experimenta en la cara, piernas y brazos del lado

izquierdo del cuerpo es indicativa de una lesión en el lado derecho del cerebro o de la
médula espinal. Esto se debe a que el motor de control del lado derecho del cuerpo se
origina en el lado izquierdo del cerebro y viceversa. Por lo tanto, si hay una lesión en
el lado derecho del cerebro o de la médula espinal, esto afectará la función del lado
izquierdo del cuerpo.

Además, los signos de hiperreflexia, hipertonía y el signo de Babinski en el lado

izquierdo también sugieren una lesión en el sistema nervioso central en el lado
derecho del cerebro o de la médula espinal. Estos signos pueden ser indicativos de
una lesión en las vías motoras descendentes que controlan los reflejos y la función
motora del cuerpo.

3. ¿Cuál es el nivel anatómico donde decusan los axones motores?