La evaluación neuropsicológica

Sobre texto de Ma Jesús Benedet

Adaptación: Lic. Gustavo Granovsky

El proceso de evaluación neuropsicológica busca sondear el funcionamiento de

cada uno de los subsistemas del sistema global de procesamiento de la
información (sistema de atención, sistema de memoria, sistema perceptivo-
gnósico, sistema del lenguaje, etc.). Para ello, se suelen utilizar una buena escala
de inteligencia (generalmente, una versión de la WAIS) y una serie de tests
complementarios que evalúen los subsistemas que no están representados (o no lo
están lo bastante diferencialmente) en aquélla: el lenguaje, las funciones gnósicas
y práxicas, el aprendizaje verbal y no verbal, la memoria, las funciones
ejecutivas, la lectura, la escritura y el cálculo. Estos tests se aplican siguiendo
rigurosamente las instrucciones de aplicación y de puntuación establecidas en sus
respectivos manuales, lo que permite comparar al individuo con los grupos
normativos correspondientes y obtener así unas puntuaciones típicas, necesarias
para documentar la presencia de deterioros, en términos de puntuaciones en los
tests que se sitúan dentro de la media correspondiente a su grupo y puntuaciones
en los tests que se sitúan por encima o por debajo de ella. Pero, además, es
preciso comparar esas puntuaciones típicas con el nivel premórbido estimado del
paciente. Es decir, con las puntuaciones que se esperan, en esos tests, en un
individuo que tenía premórbidamente un nivel académico y ocupacional y un
ajuste familiar, ocupacional y social «X». Este es un punto clave, ya que se oye
con frecuencia decir a los clínicos que un determinado paciente no tiene deterioro
cognitivo porque su Cociente Intelectual es de 100 (es decir, «normal»). Cuando
el nivel estimado a partir de lo que un paciente ha hecho en su vida es claramente
superior a la media, un CI de 100 traduce un deterioro importante, por mucho que
esta cifra corresponda a la media del grupo normativo (el mismo razonamiento es
aplicable a las puntuaciones parciales). Por otro lado, una puntuación inferior a la
media puede no ser la consecuencia de la lesión cerebral por la que ahora se nos
consulta, sino proceder de alguna condición premórbida que, incluso, puede ser
evolutiva (en el sentido de haber estado presente desde siempre). La
determinación de si una puntuación que es inferior a la esperada en un paciente
corresponde a un déficit específico que ha formado siempre parte de su
funcionamiento cognitivo o corresponde a un deterioro cognitivo (con respecto a
su funcionamiento previo), sólo se puede hacer comparando al individuo consigo
mismo.
En el caso que nos ocupa, teniendo en cuenta que no se puede esperar que un
paciente neuropsicológico obtenga puntuaciones homogéneas en los tests, lo más
probable es que su CI no traduzca ninguna realidad. Es más, si tiene algunas
puntuaciones claramente elevadas, el CI enmascarará enteramente sus déficit. No
deja de llamar la atención el que, a pesar de ello, se observe la práctica
generalizada de proporcionar el CI de los pacientes neuropsicológicos, en tanto
que medida de su grado de afectación. Aquí sólo podemos desaconsejar esa
práctica.

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Por otro lado, las puntuaciones obtenidas por un individuo en cada test particular
(de los que se suelen incluir en el cálculo del CI o en un perfil), son también
puntuaciones medias, ya que cada test está constituido por una serie de
elementos, cada uno de los cuales puede haber sido superado o fracasado por
aquél. Debido a que los elementos de un test suelen estar ordenados por su
dificultad creciente, en los individuos normales no se espera una dispersión
importante de las puntuaciones intratest. Ahora bien, en el caso de los pacientes
neuropsicológicos el grado de dificultad de cada elemento no es algo intrínseco a
la tarea del elemento en sí, sino que depende de que cada una de las funciones
cognitivas a las que apela esté intacta o no en cada paciente particular. En otros
términos, en neuropsicología, el grado de dificultad de cada elemento es
idiosincrásico. Esto significa que cada paciente va a presentar un cuadro de
dispersiones intratest diferente, que puede ser más o menos importante, y que no
va a quedar reflejado en la mera puntuación total que obtiene en ese test. No
obstante (y sin perder de vista estas limitaciones que, de cara al diagnóstico y la
rehabilitación del paciente son muy importantes), a fin de cumplir con el objetivo
de comparar al paciente con el grupo normativo y poder establecer así su «grado
de afectación cognitiva» para fines administrativos (prestaciones,
indemnizaciones, etc.), las puntuaciones en cada test particular son menos
engañosas que el CI. Otra cosa muy diferente es obtener de estas puntuaciones
una información útil, que sirva de punto de partida para una evaluación
neuropsicológica. O, dicho en otros términos, que permita formular unas hipótesis
acerca del funcionamiento de cada uno de los componentes del sistema cognitivo.
No olvidemos que la evaluación neuropsicológica consiste en someter a
verificación las hipótesis formuladas a partir de esta evaluación previa. Pronto
volveremos sobre esta cuestión. El trabajo con individuos con el cerebro intacto y
el trabajo con individuos con el cerebro dañado es necesariamente muy diferente.
Ni siquiera se ha de confundir el individuo lesionado cerebral (incluido el
paciente con demencia) con el anciano sano. Éste ha ido perdiendo conexiones, lo
que enlentece ciertos tipos de procesamiento y dificulta las funciones ejecutivas.
Pero todos los componentes de su sistema están intactos. Sus diferencias con el
individuo más joven son meramente cuantitativas. En cambio, en el individuo
lesionado cerebral hay componentes del sistema que han dejado de funcionar, lo
que trae consigo un cerebro cualitativamente diferente del cerebro normal, por
muy anciano que sea éste.
Estas diferencias cualitativas entre el cerebro dañado y el cerebro intacto obligan
a que el procedimiento psicométrico utilizado en la etapa previa a la evaluación
neuropsicológica se diferencie del procedimiento usual en la clínica psicológica.
En primer lugar, previamente al inicio del proceso evaluador, hay que determinar
si el paciente presenta o no déficit sensoriales (principalmente visuales o
auditivos) o motores (articulatorios u otros) que puedan interferir con la
evaluación si no se toman medidas para evitarlo. A modo de ejemplo, si sabemos
que el paciente padece deficiencias auditivas, evitaremos cualquier tarea en la que
sea preciso plantearse si sus fallos se deben a que no comprende o a que no oye;
en su lugar, le aplicaremos tareas equivalentes en las que la entrada de la
información tenga lugar por otra vía sensorial. Algo similar hay que decir de la
salida motora, cuando el paciente presenta déficit motores que interfieren con su
articulación, con su escritura o con la manipulación del material.
En segundo lugar, los pacientes neuropsicológicos tienen muy frecuentemente
alteraciones de la atención y de la orientación. Ambos conjuntos de funciones
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deben ser cuidadosamente evaluados antes de iniciar la evaluación del resto de las
funciones cognitivas, ya que cualquier intento de hacerlo en presencia de déficit
de ese tipo sólo puede dar resultados erróneos: cualquier interpretación que se
haga de resultados obtenidos en esas condiciones será necesariamente engañosa.
Si un paciente está desorientado, la evaluación neuropsicológica ha de ceñirse a la
evaluación de esa desorientación. En cuanto a las alteraciones de la atención, sólo
en la medida en la que un paciente es capaz de sostener su atención durante todo
el tiempo que dura la presentación de las instrucciones y la ejecución de un
elemento de un test, tiene sentido aplicarle dicho elemento. Si su atención
sostenida sólo dura el tiempo necesario para que ejecute un elemento, será preciso
darle un descanso entre un elemento y otro y presentarle de nuevo las
instrucciones antes de pedirle que ejecute el elemento siguiente. Es evidente que
aplicar un test en estas condiciones es poco o nada rentable. En estos casos, es
necesario rehabilitar las funciones de orientación, de atención o ambas, antes de
poder abordar la evaluación de las otras funciones.
Un tema diferente son las alteraciones de la asignación de la atención al espacio
circundante. En estos casos, que también han de ser detectados antes de iniciar la
evaluación del resto de las funciones, el neuropsicólogo ha de tomar precauciones
en la presentación del material visual, que permitan compensar dichos déficit.
Es preciso encontrar la manera de lograr que los déficit del paciente indicados
hasta aquí interfieran lo menos posible con la evaluación de las otras funciones,
sin alterar con ello las condiciones normativas de aplicación de los tests. En caso
contrario, no es lícito obtener puntuaciones típicas.
Pero, además de todo lo dicho, y siempre sin interferir con el proceso evaluador
normativo a fin de poder obtener puntuaciones típicas, es preciso añadir a aquél
una serie de procedimientos que permitan recoger información complementaria,
necesaria para la formulación de hipótesis capaces de guiar la evaluación
neuropsicológica ulterior. Los siguientes son los principales:

a) Debido a que el orden de dificultad de los elementos, establecido con el grupo

normativo no es aplicable al paciente lesionado cerebral, por ser su cerebro
cualitativamente diferente, se le aplican a éste la totalidad de los elementos que
constituyen cada prueba, sin detener ésta tras un determinado número de fracasos,
como suelen establecer los manuales de los tests. Sin embargo, a la hora de
obtener puntuaciones típicas, no se tienen en cuenta los elementos superados tras
ese número de fracasos.

b) Debido al enlentecimiento del procesamiento de la información que aqueja a

todos los lesionados cerebrales, con independencia de la naturaleza y de la
localización de sus lesiones, se permite al paciente seguir trabajando una vez
agotado el «tiempo límite» establecido en algunos tests, anotando lo que tiene
realizado al cumplirse ese tiempo límite, así como el tiempo que tarda en
completar cada elemento. Al obtener puntuaciones típicas, no se tienen en cuenta
los éxitos alcanzados después del límite de tiempo establecido en el manual del
test.

c) Durante la aplicación de los tests, se observa y anota (y se graba, si se trata de

respuestas verbales) cómo procede el paciente en sus intentos de resolver cada
elemento de cada test. Esta observación, para ser útil, ha de estar guiada por los
conocimientos que posee el neuropsicólogo acerca de cómo funciona el sistema
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 de procesamiento normal y cómo puede resultar fraccionado por una lesión
cerebral.
Una buena evaluación global de base es indispensable en toda evaluación
neuropsicológica, sea cual sea la finalidad de ésta. Su objetivo principal es el de
determinar las relaciones de causalidad entre los diferentes déficit que presenta un
paciente. Es decir, determinar qué déficit son el resultado directo de su lesión y
qué déficit son el resultado de la incidencia de los primeros sobre la función de
los otros componentes del sistema que están en sí intactos. Sólo así podrá
formular hipótesis bien fundadas, capaces de guiar la evaluación
neuropsicológica. Ninguna evaluación neuropsicológica, tanto si su objetivo es
clínico como si forma parte de un trabajo de investigación, podrá lograr la
suficiente validez si falta esta etapa inicial previa (Shallice, 1988).
Es importante subrayar esto porque se observa una tendencia a evaluar sólo el
subsistema correspondiente a las quejas del paciente (en la clínica) o el
correspondiente al objetivo de una investigación. Cada subsistema cognitivo es
inseparable del contexto global, cognitivo y afectivo en el que está inmerso.
Funciones como la atención, la memoria de trabajo, el fondo general de
conocimientos, el control ejecutivo, etc., participan en mayor o menor medida en
las diferentes etapas del procesamiento de la información por otros sistemas,
incluso en aquellos componentes que creemos más encapsulados (Bentin,
Moscovitch y Nirhod, 1998). Una evaluación que ignore las relaciones entre el
subsistema de interés y los demás subsistemas presenta un riesgo demasiado
elevado de inducirnos a proceder erróneamente en nuestro razonamiento y en
nuestro consiguiente trabajo (investigador o clínico).
Pero, además, es preciso no perder de vista que combinaciones diferentes de
funciones cognitivas participan en la ejecución de los diferentes tests que
utilizamos para evaluar el subsistema de interés. Si no las hemos evaluado antes,
corremos el riesgo no menos importante de interpretar como déficit de dicho
subsistema fracasos que, en realidad, se deben a déficit de cualquiera de los otros
componentes del sistema general que participan en la ejecución de esos tests.
El proceso de evaluación neuropsicológica propiamente dicha consta de una serie
de etapas.

Primera etapa

La primera etapa del proceso de evaluación neuropsicológica consiste en analizar

Analizar los datos para formular hipótesis acerca de hipótesis bien fundadas acerca de qué subsistemas están dañados y qué
qué sistemas y subsistemas están dañados
detenidamente los datos de la evaluación global previa, a fin de formular
subsistemas están intactos. Para ello, se lleva a cabo un análisis cualitativo
detallado de los tipos de errores cometidos por el paciente y de los tipos de
estrategias utilizadas y no utilizadas al resolver cada elemento de cada test. Se
cuantifican estas variables a fin de poder establecer comparaciones intervariables.
Esto nos permitirá establecer el patrón de ejecuciones del paciente en términos de
estrategias más, menos o nada eficientes.
Además, nos permitirá establecer comparaciones intravariables, que reflejen
objetivamente los cambios que puedan experimentar dichas variables a lo largo
del tiempo (con o sin intervención rehabilitadora). A partir de esta información,
se formula una hipótesis explicativa de dicho patrón de ejecuciones, a la luz de un
modelo global de procesamiento de la información.

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Someter a verificación las
hipótesis del paso anterior
A título de ejemplo, el fracaso de un paciente en el subtest de Aritmética de la
WAIS o WISC (en cualquiera de sus versiones) se puede explicar formulando, al
menos, una de las siguientes hipótesis: a) hay un trastorno de la capacidad de
centrar o de mantener la atención en la tarea, en virtud del cual el enunciado de
los problemas que entra en el sistema es incompleto; b) hay un trastorno de la
comprensión verbal en virtud del cual el paciente no comprende los enunciados;
c) hay una limitación de la amplitud atencional en virtud de la cual el paciente no
puede retener a la vez el enunciado entero del problema, o bien no puede
retenerlo durante todo el tiempo necesario para resolverlo; d) los recursos de
procesamiento no son los suficientes como para que el paciente pueda realizar a
la vez todas las operaciones que se requieren para resolver mentalmente un
problema que ha sido presentado auditivamente; e) el paciente presenta un déficit
de razonamiento; f) el paciente nunca ha aprendido a resolver problemas o, al
menos, problemas de ese nivel; g) el paciente presenta un déficit del
procesamiento de los números; h) el paciente no tiene automatizado el cálculo
mental; i) el paciente tiene parafasias verbales, de forma que cuando quiere decir
un número dice otro o cuando quiere decir «kilos» dice « metros ».
¿Cómo sabremos cuál o cuáles de estas hipótesis son las más plausibles? En
primer lugar, analizaremos los errores y las verbalizaciones del paciente en cada
elemento del test, en función de las demandas de ese elemento. Además,
tendremos en cuenta otra información procedente de la observación del paciente
durante la ejecución del test: por ejemplo, si ha habido que leerle repetidas veces
el enunciado de cada problema, si intentaba escribir las operaciones en la mesa
con su dedo, si comentaba que no tenía ni idea de por dónde empezar o que si le
diéramos papel y lápiz, sí, pero que así, en la cabeza, no puede, o que nunca ha
aprendido a hacer esas cosas, etc. Pero, sobre todo, compararemos estos datos con
el resultado del análisis de cada uno de los otros tests de base aplicados. Esta
comparación suele proporcionarnos la información necesaria para descartar buena
parte de aquellas posibles hipótesis (por ejemplo, las referentes al lenguaje, si el
paciente no ha tenido dificultades para ejecutar correctamente otros tests en los
que participa en igual medida el subsistema del lenguaje) y quedarnos sólo con
las dudosas.
Al final de esta primera etapa habremos retenido una o más hipótesis acerca de
qué subsistemas del sistema de procesamiento global son los que están dañados.
Segunda etapa
Una primera aproximación a la tarea de someter a verificación las hipótesis
retenidas consiste en aplicar al paciente repetidas veces las tareas fracasadas en la
etapa precedente (u otras tareas similares), controlando cada vez una de las
funciones que participan en ella (es decir, modificando cada vez una condición).
Este procedimiento ha de estar guiado por los conocimientos que posee el
neuropsicólogo acerca de las funciones cognitivas que participan en la ejecución
de cada tarea. Es evidente que la secuencia de modificaciones de la variable
independiente ha de ser tal que el control de una de ellas no invalide el control de
la siguiente. El análisis de la ejecución del paciente en cada una de estas
condiciones, y su explicación a la luz del modelo de procesamiento global
adoptado, suele permitir determinar cuál (o cuáles) de las hipótesis retenidas es la
más plausible.
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Especificar cuales son los elementos
anómalos en la ejecución de la tarea
El trabajo del neuropsicólogo se va a centrar en
someter a verificación las hipótesis acerca de qué
componentes, dentro del sistema o sistemas
retenidos, están intactos y qué componentes no lo
están
En el ejemplo del subtest de Aritmética se puede, en esta etapa, empezar por
presentar al paciente por escrito y dejándoselo delante, el enunciado de los
problemas fracasados en su presentación auditiva inicial para que los resuelva
mentalmente. Se le puede, además, preguntar qué operaciones habría que hacer
para resolver los problemas que tampoco resuelve así. Se puede, después, volver
a presentarle por escrito el enunciado de los problemas fracasados en la condición
precedente y darle, además, papel y lápiz, a fin de que escriba las operaciones: si
lo hace correctamente, se le pedirá que las resuelva; esto permite analizar cómo
procede al escribir, primero, y al ejecutar, después, las operaciones de cálculo. Si
las operaciones no están correctamente planteadas, se le pueden presentar por
escrito las operaciones correctas entre dos o más distractores, a fin de que elija la
adecuada en cada caso. Si su respuesta es correcta, se le puede pedir que resuelva
esa operación por escrito.
Tercera etapa
Consiste en retomar los datos de la etapa precedente y tratar de explicarlos a la
luz de un modelo específico del componente o componentes del subsistema que
hemos retenido como responsable de los errores del paciente. El resultado será la
formulación de una serie de hipótesis acerca, esta vez, de cuál de los
componentes que lo integran es el responsable del fracaso o de la ejecución
anómala de la tarea.
Cuarta etapa
En la cuarta etapa, el trabajo del neuropsicólogo se va a centrar en someter a
verificación las hipótesis acerca de qué componentes, dentro del sistema o
sistemas retenidos, están intactos y qué componentes no lo están. En esta etapa se
aplican conjuntos (o minibaterías) muy específicos de tareas no menos
específicas y mutuamente complementarias: unos y otras son función de las
hipótesis que en cada caso nos hayamos planteado y de la condición cognitiva,
sensorial y motora del paciente.
Cada una de las tareas del conjunto se solapa con cada una de las otras en el uso
de unos componentes del subsistema (procesadores o almacenes de
representaciones), pero no en el de otro u otros. Esto permite, cuando se compara
la ejecución del paciente en cada una de esas tareas, controlar el funcionamiento
de cada componente con independencia del de los demás. Las respuestas del
paciente a cada una de las tareas aplicadas se cuantifican cuidadosamente; pero,
esta vez, lo importante no es la comparación de esas puntuaciones con las del
grupo normativo, sino la comparación de unas con otras, ya que de lo que se trata
en esta etapa es de comprender el funcionamiento diferencial de los componentes
del sistema del individuo: es decir, de establecer su patrón funcional (cualitativo).
En esta etapa desempeñan, además, un papel importante los procedimientos de la
doble disociación y de la variable crítica.
Esta etapa puede ser larga y requerir que el neuropsicólogo tenga que idear tareas
nuevas para cada paciente particular. En efecto, si una hipótesis no resulta
confirmada, hay que formular otra hipótesis alternativa a la luz de los nuevos
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 datos y someterla, a su vez, a verificación. Además, puede ser necesario volver a
la segunda etapa y revisar las conclusiones formuladas en ella acerca del
subsistema alterado.
El proceso continúa hasta que se llega a unas conclusiones plausibles (es decir,
que pueden ser explicadas por los modelos de procesamiento al uso) acerca de la
relación entre la conducta del sujeto y el funcionamiento de su sistema de
procesamiento de la información. Si no se llega a estas conclusiones, hay que
plantearse si hemos cometido un fallo en la metodología de trabajo o en la
interpretación de los datos (por ejemplo, si el déficit que estamos estudiando no
es primario o si se trata de una estrategia compensatoria). Sólo si ninguna de estas
explicaciones resulta confirmada, nos plantearemos cuestionar la validez de los
modelos al uso.

Quinta etapa
La última etapa del proceso evaluador consiste en
situar el conjunto final de datos dentro del modelo La última etapa del proceso evaluador consiste en situar el conjunto final de datos
global de procesamiento de la información, a fin de dentro del modelo global de procesamiento de la información, a fin de poder
poder comprender y explicar el papel que los déficit
desempeñan en el funcionamiento global del sistema comprender y explicar el papel que los déficit desempeñan en el funcionamiento
(y, por tanto, no sólo en la conducta cognitiva del global del sistema (y, por tanto, no sólo en la conducta cognitiva del paciente,
paciente, sino, además, en su conducta adaptativa y
social) y cómo este último se está adaptando a sino, además, en su conducta adaptativa y social) y cómo este último se está
aquéllos. adaptando a aquéllos. Esto es especialmente importante cuando se ha concluido
que la conducta alterada puede estar reflejando una estrategia compensatoria del
déficit y no el déficit propiamente dicho. Es al final de esta etapa cuando se está
en condiciones de utilizar los datos de la evaluación neuropsicológica para
contribuir a los conocimientos básicos de la ciencia neuropsicológica y, desde
luego, para contribuir al diagnóstico clínico del paciente y al establecimiento de
un programa de rehabilitación científicamente sustentado.
Es fácil comprender que las diferentes etapas del proceso de evaluación
neuropsicológica son enteramente individualizadas, en el sentido de que, en ellas,
los instrumentos de evaluación no están previamente elegidos; por el contrario, se
van eligiendo sobre la marcha, en función de las hipótesis que hayan de ser
sometidas a verificación en cada caso o, en otras palabras, en función de la
ejecución del paciente en las tareas previas y de las nuevas hipótesis que esa
ejecución obliga a formular.
Pero no son sólo las variables cognitivas las que determinan qué tests y tareas se
han de usar con cada paciente: las variables afectivo-emocionales y las variables
sensoriales y motoras pueden condicionar también seriamente esa elección.
No cabe duda de que el proceso de evaluación neuropsicológica descrito es largo
y trabajoso. Pero sólo un proceso de este tipo puede ofrecer toda la información
útil y con garantías de validez que la neuropsicología puede aportar hoy al
diagnóstico y a la rehabilitación de los pacientes con lesiones cerebrales. No
hemos de perder de vista que las consecuencias de los errores que se cometen en
neuropsicología (tanto en la clínica como en la investigación) cuando se hacen
esas rápidas evaluaciones «pseudoneuropsicológicas» son mucho más costosas.
Un proceso de este tipo choca con la urgencia con la que los neurólogos suelen
pedir los resultados de la evaluación neuropsicológica. Sin embargo, dado que, en
la mayoría de los centros hospitalarios no se tarda menos de seis meses en
practicarla totalidad de los restantes exámenes clínicos requeridos habitualmente
para diagnosticar a un paciente, no es fácil comprender esa urgencia cuando se

7
trata de la evaluación neuropsicológica: un diagnóstico neuropsicológico
precipitado tiene demasiadas probabilidades de ser erróneo.