TEMA 2:

Apoyo metabólico en cirugía y

nutrición en cirugía.
PONENTES:
Cedeño Sánchez Diana Yoselin
Palomino Cerón Dalma Michelle
Sánchez Ramírez Wendy
Serrano Diaz Lilian Verenice
Academia de Cirugía
Febrero 2023
Metabolismo quirúrgico
Metabolismo durante el ayuno
• Necesidades metabólicas basales:
Adulto sano: 22 a 25 Kcal/Kg/día
Tensión fisiológica: 40 Kcal/ Kg/día
• Ayuno: 180 g glucosa/día
• El organismo adulto sano: 300 a 400 g de en forma de glucógeno:
75 a 100 g hígado
200 a 250 g músculo

Glucogenólisis Gluconeogénesis Ciclo de Cori

• Glucagón • Glucagón, adrenalina, • Reciclado de lactato y
• Noradrenalina cortisol. piruvato
• Vasopresina • Precursores: Lactato, • 40% de glucosa en
• Angiotensina II glicerol, alanina, inanición.
glutamina

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Inanición prolongada
• Necesidades de glucosa, se
requiere la degradación de 75 g
de proteína para dar sustrato a
gluconeogénesis.
• Estimulada por disminución en
insulina y aumento de cortisol.
• Excreción urinaria de nitrógeno
de 7-10 g/día hasta 30g/día.
• Inanición prolongada: proteólisis
disminuye a 20g/día .
• Las reservas de lípidos, 40% más
del consumo calórico durante la
inanición (160g).

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Metabolismo después de lesiones

La magnitud del consumo metabólico es

directamente proporcional a la gravedad
de la lesión.
El incremento de consumo de energía está
mediado por:
✔ Activación simpática
✔ Liberación de catecolaminas

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 Regulación hormonal
● Aumento de glucagón, catecolaminas
y cortisol.
○ Aumento de la glucogenólisis
● Sustratos:
1. Lactato
2. Piruvato
3. Glicerol
4. Alanina y glutamina
● Músculo:
○ Adrenalina y cortisol: Aumenta el
transporte de piruvato.

Anaya PR, Bolio GA, Ruy-Díaz RJA, Arenas MH, Carrasco RJA, Tapia JJ, et al. Consenso Mexicano sobre Nutrición Perioperatoria. Grupo Cancún. Rev Latinoam Cir. 2012;2:27-28.
 Ciclo de Cori
➢ Reutilización de lactato y piruvato para la síntesis de glucosa.
➢ Proporciona hasta el 40% de glucosa en la inanición.

Anaya PR, Bolio GA, Ruy-Díaz RJA, Arenas MH, Carrasco RJA, Tapia JJ, et al. Consenso Mexicano sobre Nutrición Perioperatoria. Grupo Cancún. Rev Latinoam Cir. 2012;2:27-28.
 Proteólisis
● El ciclo de Cori resulta
insuficiente.
● Degradación de proteínas
○ 75 gr/día en inanición simple
● Proporcionar aminoácidos para
la gluconeogénesis hepática.
● Resulta de una disminución de
insulina y aumento de cortisol.
● Excreción urinaria de N aumenta
(7-10) 30gr/día.

Anaya PR, Bolio GA, Ruy-Díaz RJA, Arenas MH, Carrasco RJA, Tapia JJ, et al. Consenso Mexicano sobre Nutrición Perioperatoria. Grupo Cancún. Rev Latinoam Cir. 2012;2:27-28.
Metabolismo de lípidos después de las lesiones

Influye en la integridad de las

membranas así como en la
inflamación sistémica.

● Lipolisis (lipasa):
○ Estímulo: Catecolaminas,
ACTH,H. tiroidea, cortisol,
glucagón, H. de
crecimiento, disminución
insulina.

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Absorción de lípidos
Energía: Ácidos grasos libres y
glicerol.
Fuente: Dieta y fuentes
exógenas.
Hepatocitos: Ácidos grasos.
Tejidos sistémicos:
Quimilicrones y TG
Traumatismos o septicemia:
Suprimen la actividad de la
lipoproteína lipasa. 1gr proporciona 9 kcal

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Absorción de lípidos
● Los ácidos grasos de cadena corta penetran directamente a la circulación
porta y son transportados por la albúmina al hígado.

● En estados de estrés fisiológico los hepatocitos utilizan estos ácidos

grasos libres como fuente de energía a través de fosfolípidos y
triglicéridos.

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Lipolisis y oxidación de ácidos grasos
● La insulina inhibe la
lipólisis y favorece la
síntesis de triglicéridos.
● Incrementa la lipoproteína
lipasa
● Incrementa glicerol 3
fosfato.
● Acetil CoA, precursor de la
cetogénesis.

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Cetogénesis
● El incremento de la lipolisis y la menor disponibilidad
de carbohidratos durante el ayuno, desvía el acceso
de acetil-coA hacia la cetogénica hepática.

● La cetosis representa un estado en el que la

producción hepática de cetonas es mayor que la
utilización extrahepática de las mismas.

● Inversamente proporcional a la lesión.

● Traumatismo mayor, choque grave y septicemia:

○ Incrementa la concentración de insulina para la
oxidación de ácidos grasos libres.

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Metabolismo de carbohidratos
● La oxidación de 1 g de carbohidrato produce 4 kcal.

● Las soluciones intravenosas o nutrición parenteral proporcionan sólo 3.4

kcal por gramo de glucosa.
Inanición:
1. La producción de glucosa ocurre a expensas de las reservas de
proteínas.
2. La administración exógena de glucosa de casi 50 g/día, facilita la entrada
de las grasas al ciclo de los ácidos tricarboxílicos y reduce la cetosis.
3. La administración de insulina revierte el catabolismo de proteínas
porque estimula su síntesis en el músculo estriado e inhibe su
degradación en los hepatocitos.
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El catabolismo de la glucosa ocurre
por segmentación a piruvato o
lactato por descarboxilación de
pentosas.
Administración excesiva de glucosa:
Glucosuria, lipogénesis (cociente
respiratorio > 1).

Perjudicial en pacientes
con enfermedad
pulmonar y HTA.

CO2
Riesgo de infección y
supresión inmunitaria.

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Lesiones e infecciones graves
inducen a un estado de tolerancia
periférica a la glucosa, debido a la
actividad reducida de la piruvato
deshidrogenasa (m.e). Sepsis:Incremento del 50-69%
en glucosa esplácnica
Disminución de piruvato en acetil Quemados: 50-100%
coA y la entrada en el ciclo del ácido
tricarboxílico, pasa al hígado como Directamente proporcional a la
gluconeogénesis. gravedad.

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Transporte de glucosa y señalización
➢ GLUT: Transportadores de glucosa por difusión facilitada.

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Los SGLT se encuentran en
el epitelio intestinal y en los
túbulos renales proximales.
Estos sistemas transportan
sodio y glucosa al interior
de la célula y la afinidad
para este transportador se
incrementa cuando se unen
iones de sodio.

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Metabolismo proteínas y aminoácidos

● Consumo normal de proteínas en un adulto sano:

○ 80-120 gr/día.

● Cada 6 gr de proteína de 1 gr de nitrógeno.

● 1 gr de proteína equivale a 4 Kcal.

● La proteolisis generalizada incrementa la BUN > 30gr/día, esto genera una

pérdida de grasa magra de 1.5%/día.

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● Un individuo lesionado que no recibe nutrición por 10 días en teoría
puede perder 15% de la masa corporal magra.

● Los aminoácidos no pueden considerarse como reserva energética a

largo plazo y la pérdida excesiva de proteínas (25 a 30% de peso
corporal magro) no es compatible con la vida.

● El catabolismo de proteínas después de la lesión proporciona sustratos

para la gluconeogénesis y para la síntesis de proteínas de fase aguda.

● Existe una excreción acelerada de urea acompañada de la eliminación

de azufre, fósforo, potasio, magnesio y creatinina.
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Nutrición en el paciente quirúrgico
Estimación de las necesidades energéticas
El objetivo de la nutrición es apoyar al paciente quirúrgico para evitar o revertir los
efectos catabólicos de la enfermedad o la lesión.

Historia clínica Datos antropométricos Mediciones bioquímicas

Establecer la gravedad • Peso corporal • Albúmina

de deficiencias y • IMC • Transferrina
necesidades • Circunferencia media • Prealbúmina
nutricionales. del brazo

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Rueda EV, Yepes H, Mora CS. Comportamiento de las fórmulas índice pronóstico nutricional adaptado de la original de Mullen y el índice de riesgo nutricional en pacientes en cirugías
electivas. Rev Chil Nutr. 2009.
 Un objetivo fundamental del apoyo nutricional es satisfacer las necesidades
energéticas para los procesos metabólicos esenciales y la reparación de los tejidos.

El suministro de 30 kcal/kg/día satisfacen

de manera adecuada las necesidades
energéticas.

Rueda EV, Yepes H, Mora CS. Comportamiento de las fórmulas índice pronóstico nutricional adaptado de la original de Mullen y el índice de riesgo nutricional en pacientes en cirugías
electivas. Rev Chil Nutr. 2009.
 Satisfacer las necesidades de sustratos para la síntesis de proteínas. Debe
mantenerse una razón apropiada de calorías no proteicas/nitrógeno.

Balance nitrogenado Balance nitrogenado

Equilibrio nitrogenado (g/día)= Nitrógeno ingerido- Nitrógeno >2 (gr/día)= Anabolismo
excretado 2 a -2= Equilibrio
Nitrógeno ingerido= Proteínas totales ingeridas/6.25 -2 a -5= Catabolismo leve
Nitrógeno excretado= Urea de 24 hrs (g/día) + (0.2x Urea de 24 -5 a -10= Catabolismo moderado
hrs) + 2*(gr/día) *Perdida de sudor y heces.
>-10= Catabolismo severo

El incremento del consumo proteínico y una razón baja de calorías: nitrógeno de 80:1 a 100:1 puede
ser beneficioso en pacientes con enfermedades críticas o con hipermetabolismo.

Rueda EV, Yepes H, Mora CS. Comportamiento de las fórmulas índice pronóstico nutricional adaptado de la original de Mullen y el índice de riesgo nutricional en pacientes en cirugías
electivas. Rev Chil Nutr. 2009.
 Protocolo ERAS
Preoperatorio Transoperatorio Postoperatorio
• Evitar ayunos prolongados • Reanimación con líquidos. • Inicio de la dieta de forma
para alimentos sólidos de • Evitar uso de sondas temprana con nutrientes
seis horas antes de la nasogástricas y drenajes ya ricos en proteínas, de
intervención quirúrgica y que su uso retrasa la preferencia en las primeras
para líquidos hasta dos recuperación intestinal. cuatro a seis horas del
horas antes. postoperatorio. Esta
• Carga de hidratos de medida nutricional reduce
carbono con lo que se ha el riesgo de dehiscencia de
demostrado se reduce la heridas quirúrgicas y los
respuesta catabólica y la días de estancia
resistencia a la insulina. hospitalaria.

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electivas. Rev Chil Nutr. 2009.
 Vitaminas y minerales
✔ Las necesidades de vitaminas y
oligoelementos esenciales pueden
satisfacerse con facilidad en el
paciente promedio cuando hay una
evolución postoperatoria no
complicada.
✔ Los pacientes que reciben dietas
elementales o hiperalimentación
parenteral requieren
complementación con vitaminas y
minerales.
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electivas. Rev Chil Nutr. 2009.
 Sobrealimentación
Consecuencia de la sobreestimación de las necesidades calóricas,
como ocurre cuando se utiliza el peso corporal real para calcular el
BEE en poblaciones de pacientes como los individuos con
enfermedades críticas con sobrecarga significativa de líquidos y
obesidad.
✔ Peso corporal magro ajustado.

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 Nutrición Enteral
Conjunto de estrategias (preventivas y/o terapéuticas) que buscan el control
metabólico de un grupo de enfermos sometidos a una agresión controlada, el acto
quirúrgico.

BENEFICIOS DE LA NUTRICIÓN ENTERAL EN PACIENTES

SOMETIDOS A CIRUGÍA

Reducción en la frecuencia de complicaciones infecciosas.

Reducción de proteínas de fase aguda.
Disminución de la duración de la hospitalización.
Disminución de los días de ventilación mecánica.

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 Tipos
Nutrición Entérica
Temprana
Nutrición Entérica Tardía
Alimentación
Aquella administrada
administrada en las
después de 24 horas del
primeras 24-48 horas
evento

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Fórmulas entéricas

Favorecer
tolerancia Efecto Inmunomoduladores
gastrointestinal antiinflamatorio

Apoyar la
Apoyar función
nutrición entérica
de los órganos
estándar

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 ● Fórmulas isotónicas con bajo residuo:
○ Fórmulas estándar de primera línea para pacientes estables con
tubo digestivo intacto.

● Fórmulas que mejoran la función inmunitaria:

○ Inmunonutrientes: Glutamina, arginina, ácidos grasos
poliinsaturados w-3, refuerzan la inmunidad.
7 días antes - 7 días después.

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 ● Fórmulas con alta densidad calórica:
1.5 - 2kcl/mL. En pacientes con restricción de líquidos
Para alimentación intragástrica.

● Fórmulas con alto contenido de proteínas:

En mezclas isotónicas y no isotónicas. En pacientes con traumatismos,
con altos requerimientos de proteínas.

● Fórmulas elementales:
Facilidad de absorción, no para uso a largo plazo.

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Accesos para el apoyo nutricional
● Sonda nasoenteral o nasoentérica:
En pacientes incapaces de comer por vía oral, aunque
el tubo digestivo sea útil.

● Gastrostomía:
Alteración del mecanismo de deglución, obstrucción
orofaríngea o esofágica y traumatismo facial mayor.
Puede usarse por 12 - 24 meses.

● Yeyunostomía:
Pacientes sometidos a cirugía compleja de abdomen
o traumatismos.
Contraindicación: Obstrucción distal al sitio de
colocación, edema intenso de la pared intestinal.

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Nutrición Parenteral
Administración continua de soluciones hiperosmolares que
contienen:
● Carbohidratos
● Proteínas
● Grasas
● tros nutrientes necesarios

A través de un catéter permanente introducido en la Vena

Cava Superior

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 Riesgos Aumento de las hormonas de
tensión fisiológica y respuesta
Complicaciones Alto riesgo de de mediadores inflamatorios
infecciosas infección ante la exposición a antígenos
Uso a corto plazo de Mayor que la nutrición Alimentación parenteral con reposo
nutrición parenteral en entérica intestinal completo
pacientes en estado crítico Después de lesiones graves
(duración <7 días) más
nutrición entérica >>La alimentación parenteral
aún se acompañada de menos
complicaciones infecciosas que
la ausencia absoluta de
alimentación<<

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Indicaciones
Desnutrición, septicemia, cirugía, lesiones traumáticas en
pacientes muy graves para los cuales no es posible el uso del
tubo digestivo la la alimentación
Alto riesgo de
infección

Mayor que la nutrición

entérica
Después de lesiones graves

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Nutrición Parenteral
Es un método alternativo de la
alimentación enteral que permite
proporcionar todos los nutrientes que
necesita el organismo para lograr y ❑ Nitrógeno
❑ Calorías
mantener un estado nutricional ❑ Minerales
adaptado a las necesidades y ❑ Vitaminas
❑ Ácidos grasos
características del paciente, necesario ❑ Electrólitos séricos
para las funciones muscular, ❑ Oligoelementos
inmunológica y de cicatrización. ❑ Agua

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Requerimientos

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Requerimientos

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Indicaciones
• Padecimientos que impiden la dieta por vía oral
Cánceres de faringe, esófago e intestino delgado, fístulas y síndrome de
malabsorción.
• Padecimientos con gasto energético alto
Pancreatitis, quemaduras graves y sepsis.
• Diversos
Periodo preoperatorio y posoperatorio.

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 Vías de administración

La NP se puede clasificar según sea la vía

de administración en central o periférica.
La administración por vía periférica se
recomienda cuando el aporte calórico es
reducido o no es posible tener un acceso
central, que es lo más habitual en
nutrición parenteral.

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Nutrición parenteral periférica
Las soluciones que se usan como apoyo nutricional por vía periférica
tienen 600 a 900 mOsm/L, y contienen dextrosa al 5 o 10%, con 2.5 a 5%
de aminoácidos, grasas, vitaminas y electrólitos.

Tienen densidad calórica baja, ya que oscilan entre 0.3 a 0.6 kcal/ml;
como consecuencia se deben administrar en volumen de diluyentes que
excede los 2 000 ml para cumplir las necesidades totales.
La administración se hace por las venas
periféricas y se debe cambiar el sitio de
punción cada 48 horas para prevenir la
posibilidad de flebitis.
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Métodos de administración
🡪 1° día
50% de las calorías a base de carbohidratos para evitar una hiperglucemia
peligrosa.
🡪 2° día Hiperglucemia
Insulina o incrementar el aporte a base de
75% de las calorías. grasas y reducir la cantidad de carbohidratos.
🡪 3° día
100% de las calorías a base de carbohidratos.

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 Vías de administración

La administración de soluciones hipertónicas de

carbohidratos se debe realizar a través de catéteres
colocados en una vena de gran flujo.

🡪 Vena cava superior o la inferior

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 Vías de administración
La canulación puede hacerse mediante punción de las venas periféricas de
los brazos, como son la vena cefálica y la basílica, de las venas yugulares
externa e interna o bien de la vena subclavia.

La inserción del catéter debe ser de preferencia por venopunción, ya que la

incidencia de infecciones se incrementa en forma importante cuando se
utiliza por venodisección.

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Vigilancia al paciente
Protocolo de control con objeto de reducir al mínimo las
complicaciones:

a) En la mayoría de los hospitales, los pacientes que reciben

apoyo nutricional son manejados por un servicio
especializado, sujeto a ciertas normas y personal entrenado.

b) Las fórmulas se preparan en el laboratorio de mezclas

parenterales, en donde la farmacia da las dosificaciones y las
mezclas se preparan en un medio de aislamiento bacteriológico
bajo campanas de flujo laminar.

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Vigilancia al paciente
c) Las mezclas preparadas para cada paciente son etiquetadas y
controladas en forma individual; se manejan con rigurosa
técnica estéril, y no se pueden abrir ni modificar su fórmula en
las secciones de enfermería

d) La línea de venoclisis para administración parenteral no se

debe utilizar para ningún otro objetivo, como el paso de
medicamentos, toma de presión venosa central, toma de
muestras de sangre o transfusiones.

e) El punto de la punción debe ser aseado diariamente con

antiséptico, cubierto con pasta de antibióticos y curado por la
enfermera del equipo de nutrición parenteral.

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Vigilancia al paciente

f) La línea o tubería de la venoclisis se debe cambiar

cada vez que se sustituye el frasco de la solución.

g) La punta del catéter se envía a cultivo al ser retirada.

h) Se monitorea por laboratorio la química sanguínea, electrólitos,

cobre, hierro, magnesio y zinc, tiempo de protrombina y triglicéridos.

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 Complicaciones técnicas

Sepsis secundaria a la contaminación del catéter venoso central.

Neumotórax, hemotórax, lesión de la arteria subclavia, lesión del

conducto torácico, arritmia cardíaca, embolia gaseosa, embolia del
catéter, perforación cardíaca con taponamiento.

Contaminación de las soluciones.

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 Complicaciones metabólicas
Hiperglucemia con infusión a velocidad normal.

Hiperglucemia por administración de soluciones hipertónicas de forma

rápida.

Retención de CO2 e insuficiencia respiratoria.

Esteatosis hepàtica o depósito marcado de glucógeno.
Colestasis y litiasis.

Transaminasa sérica, fosfatasa alcalina y bilirrubina.

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Complicación – Atrofia intestinal
Falta de estimulación.
Acortamiento de las vellosidades intestinales.
Crecimiento bacteriano excesivo.

Disminución del tamaño del tejido linfoide.

Descenso de la producción de IgA.

Anormalidades en la inmunidad intestinal.

Translocación bacteriana
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GRACIAS