FACULTAD DE CIENCIAS DE LA COMUNICACIÓN, TURISMO Y PSICOLOGÍA

ESCUELA PROFESIONAL DE PSICOLOGÍA

CASO CLÍNICO JUNIOR

Curso:

Psicopatología II

Ciclo:

VI

Integrante:

Ponce Bustamante,Caroley Gianella

Docentes:

Mg. Jose Rafael Rodríguez Falla

2023
 Estudio de Caso Psicológico

DATOS DE FILIACIÓN:

Nombre: Junior Moreid

Sexo: Masculino

Edad: 17 años

Lugar y Fecha de Nacimiento: 31/10/2005

Domicilio: Independencia

Tiempo de Residencia: 1 mes

Estado Civil: Soltero

Religión: -

Ocupación: Trabaja en un carwash

MOTIVO DE CONSULTA:

¿Por qué viene el paciente?

Consumo de marihuana desde los 15 años, su consumo aumentó en los últimos meses
por problemas personales, intento dejarlo por un periodo sin embargo volvió a recaer,
comenta que acudia a terapias psicológicas por videollamada, pero sentía que no le
funcionaba como esperaba, al final sus padres deciden internarlo a pesar que él estaba
en contra al inicio luego aceptó que necesitaba ayudaba.

¿Desde cuándo empieza su problema?

Desde los 15 años de edad.

¿Cómo afecta su desenvolvimiento personal, familiar, social?

Dejó sus estudios en secundaria por qué decidió dedicarse a trabajar, no llegaba a su
casa a dormir, tenía problemas seguidos en cuánto a su relación y familiar, ya que no
aceptaba que tenía un problema.
¿Qué expectativa tiene en relación a la entrevista?
Tiene altas expectativas

¿Qué repercusiones físicas o psicológicas presenta?

El paciente indica que consumía pastillas para dormir por 2 meses ya que sufría de
insomnio y a su vez comenta que dejaba de comer.

AMPLIACIÓN DEL MOTIVO DE CONSULTA:

¿Desde cuándo empezó con el problema?

El paciente indica que empezó su consumo por un uso recreativo a los 15 años y se
vuelve constante debido a que se sentía solo en casa y por problemas personales con
su pareja , fumaba con amigos reunidos en un parque.

¿Ha presentado periodos similares en el pasado?

Dejó de consumir en el 2022 pero volvió a recaer en el año 2023.

HISTORIA PERSONAL:

El paciente es de nacionalidad venezolana, se considera un persona

tranquila,sociable,deja el colegio para dedicarse a trabajar a sus 16 años. El paciente
tenía una pareja peruana con la cual estuvo un periodo de 3 años en la convivieron 2
años, menciona que su familia no estaba de acuerdo con esa decisión, ahí es donde
empiezan los problemas según el paciente, la relación no es sana ya que segun
comenta que hubieron agresiones físicas y emocionales, el cansado de esa situación
decide terminar con la relación,ya que siente que no puede seguir manejando
demasiados problemas, al parecer su entonces pareja no acepta el término de la
relación sin embargo el decidió alejarse totalmente de ella.

HISTORIA FAMILIAR:
El paciente es hijo único, vive con sus padres y comenta que la relación con ellos es
buena, sin embargo, en su infancia refiere que pasaba la mayor parte del tiempo solo.
Cuenta que su papá trabaja en un mercado y su mamá trabaja en una clínica. Después
de salir del centro desea concluir sus estudios y entrar a la universidad en la carrera de
ingeniería mecánica.
EVALUACIÓN DE LAS FUNCIONES PSICOLÓGICAS:

· Comportamiento: Riesgo
· Actitud: Positivo con buena cooperación
· Conciencia: no muestra alteraciones
· Atención: Adecuado
· Orientación: Espacial, Temporal
· Lenguaje: adecuado y correcto
· Pensamiento: No se muestra ninguna alteración
· Percepción: Normal
· Memoria: No presenta deterioro
· Inteligencia: Promedio
· Afectividad: ansiedad,depresion
· Voluntad: Presenta proyectos y sueños a futuro
· Sueño: Insomnio
· Alimentación: Disminuido
· Conciencia de la enfermedad: Si es consciente

PORTE:
· Sexo: Masculino
· Edad aproximada: 17 años
· Talla: 1.80 metros
· Peso: -
· Raza: Mestizo
· Vestimenta: De acuerdo a la estación
· Estado de Higiene: Adecuado
· Biotipo: -
· Aliño personal: Adecuado
· Semblante: Normal

COMPORTAMIENTO:

· Marcha: Lenta
· Posición: Se mantuvo sentado de manera correcta
· Postura: Muestra una postura recta
· Facies: Incómodo en alguno momentos
· Movimientos:
· Gestos: De incomodidad por algunas preguntas
· Mirada: Sostenida

LISTADO DE SIGNOS Y SÍNTOMAS:

*Signos (Lo que otros observamos)

-Irritabilidad
-Impulsividad
-Enojo
-Somnolencia
-fatiga

*Síntomas (Lo que el paciente manifiesta que tiene)

-Sentimientos soledad
-Baja de peso
-No se alimentaba adecuadamente
-Mal humor
-Irritabilidad
-Ansiedad
-Insomnio
-Sentimientos de tristeza, apatía
-Pérdida de apetito
-Dependencia emocional
-Inestabilidad emocional

DIAGNÓSTICO SINDRÓMICO:Síndrome = Signos + Síntomas

Trastorno por consumo de cannabis

304.30 (F12.20) Moderado: Presencia de 4–5 síntomas

Abstinencia de cannabis 292.0 (F12.288)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:

-Trastorno inducido por sustancias

-trastorno de insomnio
- trastorno depresivo
-trastorno por consumo de cannabis moderado y abstinencia

DIAGNÓSTICO NOSOGRÁFICO:

Trastorno por consumo de cannabis moderado 304.30 (F12.20)

Trastorno depresivo moderado episodio recurrente 296.32 (F33.1)

TRATAMIENTO:

• Farmacológico
Se recomiendo ansiolíticos como el Clonazepam para ayudar con el tema del insomnio

• Psicológico
Continuar o iniciar terapias psicológicas con el objetivo de brindar herramientas que
permitan al evaluado evitar el consumo o ceder ante la presión.