SOLICITANTE PRINCIPAL

ESTADOS UNIDOS

DATOS PERSONALES
(DATOS MARCADOS CON * SON OBLIGATORIO)

*DESDE QUÉ CIUDAD DESEARÍA LA CITA CON EL CONSULADO:

*QUITO: X
*GUAYAQUIL: □
1.*Apellidos:
R: Bayas Loor

1.2*Nombres:
R: Fiorella Sofia

2.¿Alguna vez has usado otros nombres (estado marital, religioso, profesional, alias,
etc.)?
R: No

3.*Género (Hombre/Mujer):
R: Mujer

4.*Estado Civil:
R: SOLTERA

4.1.*Datos de la persona de estado civil (Aplica únicamente para Casado/Unión de

hechos/Viudo/Divorciado)

4.1.1.*Nombres y apellidos:
4.1.2.*Fecha de nacimiento:
4.1.3.*Ciudad de nacimiento:
4.1.4.*Dirección de donde vive:
4.1.5.*Fecha que falleció(En caso que sea viudo/a):
4.1.6.*Lugar donde falleció (En caso que sea viudo/a):
4.1.7.*Fecha de inicio del matrimonio (Aplica para divorciado):
4.1.8.*Fecha de terminación del matrimonio (Aplica para divorciado):

4.1.9.*Razones por las que terminó el matrimonio (Aplica para divorciado):

 Ejemplo: por mutuo acuerdo.

5.*Fecha de Nacimiento (Día-Mes-Año):

R: 30 de octubre de 2020

6.*Lugar de Nacimiento (Ciudad – Provincia - País):

R: Quito, Pichincha, Ecuador

Información personal 2

7. *País/Región de origen (Nacional)

R: Ecuador

8. Número de pasaporte de ese país (En caso que tenga otra nacionalidad):
A8472137Ejemplos A00000

* ESTA PREGUNTA PARA OTRA NACIONALIDAD *

Número de pasaporte:
Ciudad de expedición:
Fecha de expedición:
Fecha de Vencimiento:

______________________________________________________________________
________
INFORMACIÓN DEL VIAJE A ESTADOS UNIDOS:

9. Propósito del Viaje:TURISMO

R: VISITO B2
Especificar: TURISM&BUSINESS PLEASURE B1/B2

10.¿Has hecho planes de viaje específicos?

R: SI

11.Tiempo estimado:
R: 8 días

*Fecha aproximada de viaje Estados Unidos:

Julio 2025

12.Donde se Hospedará en Estados Unidos? (solo aplica si tiene familiares legales en

estados unidos):
Nombre:
Apellido:
Parentesco:
Calle:
Ciudad:
Estado:
12.1. ¿Qué lugares le gustaría conocer o visitar en Estados Unidos? Puede poner
varios lugares/atracciones turísticas.
Ejemplo: Me gustaría visitar los Parques Universal para ver las atracciones de
Harry Potter, porque soy fan de las películas. También me gustaría visitar el
Centro Espacial Kennedy (NASA) en Florida para explorar el mundo del espacio,
la ciencia y la tecnología que lo rodea ya que me gusta todo lo que tenga que ver
con el Espacio.

R: Nos gustaria conocer y disfrutar de los parques de Disney, en especial pasar un

dia entero en el Parque Magic Kingdom, y conocer el Universo de Star Wars en
Hollywood.

13.*Persona/Entidad que paga su viaje:

Nombre completo de quien paga el Viaje: Franklin Efrain Bayas Melendres
Dirección y ciudad: Av. Simon Bolivar y Camino de El Inca, calle 20 y calle A,
Bellavista del Sur, conjunto Entre Parques, Bloque G
Teléfono (fijo o celular): 0969056955
Correo: bayasblack666@gmail.com

INFORMACIÓN DE SUS VIAJES ANTERIORES:

14. *Viaja con Alguien:

R: SI
Datos del acompañante: Josefa Tatiana Loor Rodriguez y Franklin Efrain Bayas
Melendres

15.*¿Alguna vez se le ha negado una visa de EE. UU., o se le ha negado la admisión

a los Estados Unidos, o se le ha retirado su solicitud de admisión en el puerto de
entrada?
R:SI
Breve explicación: No cumple con los requisitos

16.* ¿Alguna vez se le ha emitido una visa de EE. UU.?

R: NO
Breve explicación:

17.*¿Alguien ha presentado alguna vez una petición de inmigrante en su nombre

ante el Servicio de Ciudadanía e Inmigración de los Estados Unidos?
R: NO
_____________________________________________________________________________
_______

Información de dirección y teléfono

18.*Dirección de su domicilio:
*Calle: Av. Simon Bolivar y Camino de El Inca, calle 20 y calle A, Bellavista del Sur,
conjunto Entre Parques, Bloque G
*Ciudad: Quito
*Provincia: Pichincha
*Pais: Ecuador
19.¿Su dirección postal es la misma que la dirección de su casa?
R: SI

20.*Telefonos:
Numero de teléfono principal: 0969056955
Numero convencional (opcional): 0995406486

21. * Dirección de correo electrónico:

R: tatysee@gmail.com

22.* ¿Ha utilizado alguna otra dirección de correo electrónico en los últimos cinco
años?
R: NO

¿Tienes presencia en las redes sociales? Seleccione de la lista a continuación cada plataforma de
redes sociales que haya utilizado en los últimos cinco años. En el espacio junto al nombre de la
plataforma, ingrese el nombre de usuario o el identificador que ha utilizado en esa plataforma.
Por favor, no proporcione sus contraseñas. Si ha utilizado más de una plataforma o más de un
nombre de usuario o identificador en una sola plataforma, haga clic en el botón 'Agregar otro'
para enumerar cada uno por separado. Si no ha utilizado ninguna de las plataformas de redes
sociales enumeradas en los últimos cinco años, seleccione 'Ninguna'.

23.*Redes Sociales:
*Facebook:
*Instagram:
*Otros:

24. *Tipo de pasaporte/documento de viaje(marque con una X):

Regular: □X
Oficial: □
Diplomático: □
Salvoconducto: □
Otros: □
25.*Número Cédula Ecuatoriana:
R: 1760444875

26.*Información de Pasaporte Ecuatoriano:

Ejemplos A777777:

*Numero de pasaporte: A8472137

*Ciudad de expedición: Santo Domingo de los Tsachilas
*Fecha de expedición: 11 de diciembre de 2022
*Fecha de Vencimiento: 11 de diciembre de 2032

27.*¿Alguna vez ha perdido un pasaporte o se lo han robado?

R: NO
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_______
Información del punto de contacto de EE. UU.

28.Nombre de la organización (En caso que sean por trabajo, estudio):

relación para usted:
Dirección postal de E.E.U.U:
Ciudad:
Estado:
Código postal:
Número de teléfono:
Correo:
______________________________________________________________________
________
DATOS FAMILIARES
29.*Nombre de su Padre:
R: Franklin Efrain Bayas Melendres
29.1.Fecha de Nacimiento del Padre (DD-MMM-AAAA):
R: 16 de agosto de 1986
30.*Nombre de su Madre:
R: Josefa Tatiana Loor Rodriguez
30.1.Fecha de Nacimiento de la Madre (DD-MMM-AAAA):
R: 28 de julio de 1988

_____________________________________________________________________________
_________
Presentar información sobre el trabajo/educación/formación

31. *ESTUDIO U OCUPACIÓN (Cargo actual):

31.1Rama en la que desempeña

□ Agricultura □ Negocios □ Artista interprete □ Comunicaciones

□ Informática □ Servicio culinarios/de alimentación □ Educación
□ Ingeniería □ Gobierno □ Ama de casa □ Abogacía
□ Medicina/Salud□ Militar □ Ciencias naturales
□ Sin Empleo - □ Ciencias fisica □ Vocación religiosa
□ Investigación □ Jubilado □ Otro (especifíquese):
(Obligatorio responder)*
*Nombre actual de la empresa/comercio/estudio:
*Dirección calle (Línea1):
Dirección calle (Línea2):
*Ciudad:
*Número de trabajo(obligatorio):
*Provincia/Estado:
Código postal (opcional):
*País:
*Fecha de inicio(obligatorio):
GANANCIAS MENSUALES (NO APLICA SI ES ESTUDIANTE): $9999
R:

32.*Brevemente describa sus labores (mínimo 3 descripciones de sus funciones):

R:
_____________________________________________________________________________
_______
EMPLEOS ANTERIORES

33.*¿Estuviste empleado anteriormente? SI/NO (Si su respuesta es “Sí” responder)

*Nombre del empleador/empresa:

*Dirección calle(Linea1):
*Dirección calle(Linea2):
*Ciudad:
*Provincias:
*Pais:
*Número de teléfono:
*Fecha de inicio:
*Fecha de terminación:
*Nombre y apellido del jefe:
*Título en el trabajo:
*Brevemente describa sus labores (Mínimo 3 funciones):

INFORMACIÓN ACADÉMICA: INDIQUE LOS ESTUDIOS TÉCNICOS,

PROFESIONALES Y POSTGRADOS QUE HAYA REALIZADO HASTA
LA FECHA

34. institución/Colegio/Universidad/Curso ( Solo estudios que ya hayan terminado)

*Nombre del Instituto:

*Titulo obtenido:
*Dirección calle (Linea1):
Dirección calle (Linea2):
*Ciudad:
*Provincia:
*Fecha de inicio (día-mes-año):
*Fecha en que terminó (día-mes-año):

35.¿Prestó el servicio militar?: NO

(si respondió ¨sí ¨ complete la siguiente información)

*Rama(Especialidad):
*Dirección:
*Rango:
*Fecha de inicio:
*Fecha en la que culminó:

36. ¿Perteneces a un clan o tribu?: SI/NO

R: NO

37.Proporcione una lista de los idiomas que habla: Ejemplo: Español

R: Español

38. ¿Ha viajado a algún país o región en los últimos cinco años? SI/NO
R: SI
Fecha: Febrero 2023
Lugar: Colombia
R: SI
Fecha: JUNIO 2024
Lugar: REPUBLICA DOMINICANA

39. ¿Ha pertenecido, contribuido o trabajado para alguna organización

profesional, social o benéfica? SI/NO
R: NO

40.¿Tiene alguna habilidad o capacitación especializada, como armas de fuego,

explosivos, experiencia nuclear, biológica o química? SI/NO
R: NO