DATOS PERSONALES

Nombre completo Ana Karen Grissell Guzmán Brito

Fecha de nacimiento 13-10-1990
Género femenino
Nacionalidad Mexicana
Lugar de nacimiento CDMX
Número de pasaporte G360221312
Fecha de expedición y vencimiento 01-09-2019 al 01-09-2025
Correo electrónico karenpink90@hotmail.com

DOMICILIO

Calle, número y Colonia Calle 6 #256 Col Pantitlán

Estado, País y C.P CDMX 08100
Número de teléfono 55-80-22-56-54

DATOS DE VISA

¿Cuentas con visa? No

Número de visa ( son 8 dígitos)
Fecha de expedición y vencimiento
Días de estadía en USA

ESTADO CIVIL
Estado Cívil Casada
Nombre completo del cónyuge Servando Raúl Pérez Olvera
Fecha de nacimiento 22-10-1987
Dirección completa
(En caso de estar divorciado)
Nombre completo del ex espos@
Fecha de nacimiento
Dirección completa
Fecha de matrimonio y de sentencia de divorcio

DETALLES EMPLEÓ O ESTUDIOS

Nombre de empresa o escuela Banco Santander México

Domicilio Calzada de la viga #401 Col. Prados Churubusco
Número de teléfono
Cargo que desempeña o grado de estudios Cajera
Nombre de jefe inmediato Salvador Cerrillo Lomeli
Periodo que lleva laborando/ fecha de inicio 26-03-2018
Ingreso mensual aproximado $15,000
Actividades que realiza
 DETALLES DEL VIAJE

Fecha probable de viaje

Destino Los Angeles
Días de estancia en USA 15 días
Nombre de hotel
Dirección
Número de teléfono
Propósito de viaje

SOLVENCIA DEL VIAJE

¿Quién pagará el viaje?

Relación
Número de teléfono
Domicilio
Correo

ACOMPAÑANTES

Poner completos los siguientes datos (todas las personas que viajarán con ud)
Nombre completo
Parentesco

Servando Raúl Pérez Olvera Esposo

Patricia Araceli Brito Camacho Madre
Aitana Loany Pérez Guzmán Hija
Aline Romina Pérez Guzmán Hija

DATOS FAMILIARES

Nombre completo de madre

Fecha de nacimiento
Nombre completo de padre
Fecha de nacimiento

ESTUDIOS

Nombre de institución
Domicilio
Número de teléfono
Último grado de estudios
Fecha de ingreso
Fecha de egreso

IDIOMAS

Idiomas que habla

Países visitados en los últimos 10 años
Canadá
OTROS DATOS
 ● Números de teléfono en los últimos 5 años
● Correos electrónicos en los últimos 5 años.
¿Le han negado alguna vez la visa? ¿por qué? (Fecha que fue negada por última vez y
cuántas veces la ha solicitado
¿Le han robado o a extraviado la visa o pasaporte? (Especifíque)
¿Le han negado la entrada a USA? ¿ Por qué? (Fecha y cuántas veces intento cruzar
ilegalmente
¿Tiene familia directa en USA? (Padres, hermanos, hijos, cónyuge) Si la respuesta es sí
especifiqué
Nombre completo
Parentesco
Estado migratorio ( ciudadano americano, residente permanente, indocumentado, visa
y especifiqué qué tipo de visa )