Objetivo

• Cumplir con los lineamientos y

procedimientos de elaboración, integración,
acceso, uso y control de la información que
genera el expediente clínico para su adecuado
manejo.
Manejo del
Expediente clínico

Elaboración

Control Integración

Uso Acceso
Elaboración del
Expediente Clínico
1. Todo registro Médico deberá contener nombre completo y firma de
quien lo elabora, además de la fecha y hora.
2. La NOM-004-SSA3-2012, establece que todas las notas en el
expediente clínico deberán expresarse en lenguaje técnico médico, sin
abreviaturas, con letra legible, sin enmendaduras ni tachaduras y
conservarse en buen estado.
3. En caso que el Personal de Salud utilice abreviaturas, deberá apegarse
al Catalogo Estandarizado de abreviaturas y símbolos utilizados en el
registro del Expediente clínico, previamente revisado en el Comité de
Expediente Clínico y autorizado por la Dirección Médica.
4. Se entenderá como letra legible los formatos del Expediente Clínico
llenados con letra de molde legible y en su caso, utilizar números
arábigos.
5. Los formatos del expediente podrán ser llenados utilizando con
máquina de escribir, equipo de computadora, y a mano.

En apego a la NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico

 Integración del • Todo
documento del
Expediente Clínico expediente
clínico deberá
• Todo expediente clínico estar
deberá contener los siguientes
datos generales: identificado con
– Tipo, nombre y domicilio del el nombre
establecimiento. completo, fecha
– Razón social de nacimiento,
– Número de la licencia sanitaria. edad y sexo del
– N° de Expediente Paciente.
(Identificación única dentro del
Hospital) y N° de Folio.
– Los demás que señalen las
disposiciones sanitarias.

Esta prohibido utilizar formatos fotocopiados o descontinuados para la elaboración de notas, solo
formatos vigentes y autorizados por la Dirección, así como los impresos por las áreas autorizadas.
Integración del
Expediente Clínico
• Todo Paciente, para poder ser ingresado,
requerirá de una Orden de Internamiento
por parte del Médico Tratante. La Orden de
Internamiento o receta médica deberá
formar parte del expediente clínico. En los
casos de urgencia, estos se podrán atender
sin Orden de Internamiento, aplicando lo
contenido en el artículo 77 bis 37 de la Ley
General de Salud.
• Los resultados de exámenes de laboratorio
clínico, rayos X, u otros datos deben
integrarse al expediente clínico.
Es por ello la importancia y relevancia en que el Personal involucrado en
la integración de del expediente, conozca la normatividad establecida.
Integración del
Expediente Clínico
• Dentro de los documentos que integran al
expediente clínico, no podrá utilizarse otro
formato diferente a los manejados y
autorizados por el Hospital. Sin embargo en
caso de requerirse se solicitara autorización
Dirección Médica.

Ejemplo: Un medico Cirujano requiere la utilización

de un formato de consentimiento informado
especifico para la realización del procedimiento
quirúrgico, que especifica beneficios y riesgos de
forma detallada a la intervención. Por lo que se
notifica al Director Médico para su autorización.
Acceso al • El Médico Tratante podrá acceder al expediente
clínico del paciente a su cargo.
Expediente Clínico • El Personal del Hospital autorizado para acceder al
expediente clínico del paciente, es:
– El Personal de Enfermería a cargo del Paciente
y Encargado de Turno.
– El Médico de Guardia en Turno.
– El Personal de Farmacovigilancia.
– El Personal de Administrativo como; Personal
de Análisis de Cuenta y Personal de Seguros.
• Para solicitar el acceso al expediente clínico una
vez cerrado y resguardado por Archivo Clínico y
Estadística deberá realizarse conforme los
lineamientos establecidos en el Procedimientos de
Acceso al expediente clínico (HMM-PR-SAC-003) o
véase Curso de acceso al expediente clínico.
Uso del
Expediente Clínico
a) El mantenimiento de la confidencialidad y
privacidad de los pacientes implica
principalmente al uso del expediente, que debe
estar custodiada de forma adecuada, por el
Personal de Enfermería en las centrales de
Enfermería.
b) Para el llenado y manejo del expediente clínico,
éste no saldrá del Servicio en donde se
encuentre el Paciente; quedando prohibido
sacarlo a menos que el Paciente cambie de
Servicio.
c) Los expedientes clínicos deberán pasar
completos, de uno a otro servicio del hospital,
cuando el Paciente sea transferido.
Uso del
Expediente Clínico
• Médico Tratante es el
único prestador de
servicio autorizado en
otorgar información al
Paciente o Familiar (es)
autorizad (os).
En la admisión hospitalaria se solicita establezca al Familiar
responsable de recibir informes médicos.
Control del
Expediente Clínico
• Los expedientes clínicos son propiedad del
Hospital y en razón de tratarse de documentos
expedidos en beneficio del Paciente, y de acuerdo
con la normatividad, deberán conservarse por un
periodo mínimo de 5 años, contados a partir de la
fecha del último acto Médico.
• El mantenimiento y resguardo del expediente
clínico se llevará a cabo a través de la utilización
de una identificación única (N° de expediente).
• Los expedientes sólo saldrán del Archivo Clínico
por autorización de la Dirección General.
Control del
Expediente Clínico
• El Comité de Expediente Clínico es la instancia técnica de
coordinación, consulta, asesoría y acuerdo, a través de la cual se
reciben y responden todos los asuntos relacionados con el manejo
de tal expediente.
• El cual mantiene una estrecha coordinación con las autoridades del
Hospital y sus políticas, a fin de vigilar el adecuado manejo de la
información, procedimientos de captura, procesamiento, análisis y
organización, conforme a los criterios referidos en la Norma Oficial
Mexicana NOM-004-SSA3-2012, Del expediente clínico, otras
normas oficiales mexicanas relacionadas, y lo establecido en el
Modelo de Seguridad del Paciente, estándares para la
Implementación del Modelo en Hospitales del SINACEAM del
Consejo de Salubridad General.