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JAMA Surgery | Investigación original

Efecto de la suplementación con dosis bajas de arginina-

vasopresina en la necesidad de transfusiones de
hemoderivados en pacientes
Con traumatismo y shock hemorrágico
Un ensayo clínico aleatorizado
Dra. Carrie A. Sims; Dr. Daniel Holena; Dr. Patrick Kim; Dr. José Pascual; Dr. Brian Smith; Dr. Neils Martin; Dr. Mark Seamon;
Dr. Adam Shiroff; Dr. Shariq Raza; Dr. Lewis Kaplan; Dra. Elena Grill; Dra. Nicole Zimmerman; Dr. Christopher Mason; Dr.
Benjamin Abella; Dr. Patrick Reilly.

Comentario invitado
IMPORTANCIA Las terapias actuales para la pérdida traumática de sangre se centran en Entrevista en audio con el
el control de la hemorragia y la reposición del volumen sanguíneo. Sin embargo, el shock
autor Contenido
hemorrágico grave se asocia a un estado de deficiencia de arginina vasopresina (AVP), y la
administración de suplementos de esta hormona puede disminuir la necesidad de suplementario
productos sanguíneos en la reanimación.

OBJETIVO Determinar si la administración de suplementos de AVP en dosis bajas a

pacientes traumatizados (en lo sucesivo, pacientes traumatizados) y con shock hemorrágico
disminuye la necesidad de transfusión de hemoderivados durante la reanimación.

DISEÑO, LUGAR Y PARTICIPANTES Este ensayo clínico aleatorizado, doble ciego y controlado
con placebo incluyó a pacientes adultos con traumatismos (de 18 a 65 años) que
recibieron al menos6U de cualquier hemoderivado dentro de las 12 horas posteriores a la
lesión en un único centro traumatológico urbano de nivel 1 desde el 1 de mayo de 2013 hasta el
31 de mayo de 2017. Los criterios de exclusión consistieron en reanimación
cardiopulmonar prehospitalaria, toracotomía en el servicio de urgencias, uso de
corticosteroides, insuficiencia renal crónica, enfermedad arterial coronaria, lesión cerebral
traumática que requiriera cualquier intervención neuroquirúrgica, embarazo, estado carcelario
o administración de AVP antes de la inscripción. Los datos se analizaron desde el 1 de mayo
de 2013 hasta el 31 de mayo de 2017, por intención de tratar y por protocolo.

INTERVENCIONES Tras la administración de un bolo de AVP (4 U) o placebo, los

participantes recibieron AVP (≤0,04 U/min) o placebo durante 48 horas para mantener una
presión arterial media de al menos 65 mm Hg.

RESULTADOS PRINCIPALES El resultado primario fue el volumen total de hemoderivados

transfundidos. Las variables secundarias fueron el volumen total de cristaloides
transfundidos, la necesidad de vasopresores, las complicaciones secundarias y la
mortalidad a los 30 días.

CONCLUSIONES Y
RESULTADOS Cien pacientes fueron aleatorizados (49 al grupo AVP y 51 al grupo placebo).
RELEVANCIA Las dosis
Los pacientes eran principalmente jóvenes (mediana de edad, 27 años [intervalo
bajas de AVP durante
intercuartílico {IQR}, 22-25 años]) y varones (n = 93) con traumatismo penetrante (n = 79).
la reanimación de
Las características de la cohorte antes de la aleatorización estaban bien equilibradas. A
pacientes
las 48 horas, los pacientes que recibieron AVP necesitaron significativamente menos
traumatizados en
hemoderivados (mediana, 1,4 [IQR, 0,5-2,6] frente a 2,9 [IQR, 1,1-4,8] L; p = 0,01), pero no
shock hemorrágico
difirieron en cuanto a la necesidad de cristaloides (mediana, 9,9 [IQR, 7,9-13,0] frente a 11,0
disminuyen las
[8,9-15,0] L);
necesidades de
P = 0,22) o vasopresores (mediana, 400 [IQR, 0-5900] frente a 1400 [IQR, 200-7600]
hemoderivados. Son
unidades equivalentes; P = 0,22). Aunque los grupos presentaron tasas similares de
necesarias
mortalidad (6 de 49 [12%] frente a 6 de 51 [12%]; P = 0,94) y complicaciones totales (24 de
investigaciones
44 [55%] frente a 30 de 47 [64%]; P = 0,37), el grupo de AVP
adicionales para
tuvo menos trombosis venosa profunda (5 de 44 [11%] frente a 16 de 47 [34%]; P = 0,02).
determinar si la
 Investigación original Suplemento de arginina-vasopresina en el shock traumático
inclusión de AVP mejora la morbilidad o la mortalidad. precoz

REGISTRO DE ENSAYOS Identificador de ClinicalTrials.gov: NCT01611935

JAMA Surg. doi:10.1001/jamasurg.2019.2884

Publicado en línea el 28 de agosto de 2019.

Afiliaciones de los autores: Las

afiliaciones de los autores figuran al
final de este artículo.
Autor correspondiente: Carrie A.
Sims, MD, PhD, División de
Traumatología, Cuidados Críticos
Quirúrgicos y Cirugía de Urgencia,
Departamento de Cirugía,
Universidad de Pensilvania, 51 N
39th St,
Medical Office Building, Ste 120,
Philadelphia, PA 19104
(carrie.sims@uphs.upenn.edu).

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 Investigación original Suplemento de arginina-vasopresina en el shock traumático
precoz

T
secundarias fueron que la administración de
l traumatismo sigue siendo la principal causa de
suplementos de AVP disminuye la necesidad de
muerte en personas de 45 años o menos en Estados
soporte de reanimación (p. ej., cristaloides o
Unidos, y la hemorragia es responsable de
vasopresores) y daría lugar a menos
aproximadamente el 72% de la mortalidad en las 24 horas
complicaciones.
siguientes a la lesión.1,2 Aunque la reanimación con
líquidos y hemoderivados sigue siendo la piedra angular de la
atención, la reposición enérgica de volúmenes puede provocar
complicaciones graves, como coagulopatía, lesión pulmonar Métodos
aguda y síndrome compartimental abdominal.3-5 La hemorragia
Este ensayo clínico aleatorizado unicéntrico se llevó a
masiva también altera profundamente el entorno neu-
cabo desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 31 de mayo
roendocrino necesario para mantener el tono vasomotor, y el
de 2017 en un trauma urbano de nivel 1
shock prolongado puede evolucionar a un estado de
hipotensión refractaria.6 Por lo tanto, la inclusión de hormonas
vasoactivas durante la reanimación puede limitar la necesidad
de transfusiones agresivas de hemoderivados.
y disminuir las complicaciones asociadas a la reanimación.
La arginina vasopresina (AVP), una hormona secretada por
la hipófisis superior en respuesta al aumento de la osmolaridad
o la hipotensión, se ha utilizado ampliamente como
vasopresor en pacientes críticos.7,8 La arginina vasopresina
también es esencial durante el shock hemorrágico.9 Aunque
entre el 10% y el 20% de las reservas hipofisarias totales de
AVP pueden liberarse rápidamente durante el inicio de la pérdida
aguda de sangre, la secreción disminuye con el tiempo, a pesar
de la estimulación persistente; y los niveles bajos se asocian
con hipertensión resistente a las catecolaminas y aumento de la
capacitancia venosa.10-12 Los pacientes traumatizados (en lo
sucesivo, pacientes traumatizados) y hemorrágicos que reciben
transfusiones de gran volumen durante la reanimación pueden
correr un riesgo especial de desarrollar una deficiencia de AVP
durante las primeras 48 horas de reanimación.13,14 Además de
la tasa de secreción fija de AVP y su vida media relativamente
corta (10-35 minutos), los pacientes traumatizados pierden AVP
en la sangre derramada y son reanimados con cristaloides y
hemoderivados pobres en AVP. Por ello, los niveles de AVP
disminuyen drásticamente en pacientes con lesiones graves que
requieren al menos 5 U de hemoderivado.13
La administración de suplementos de AVP restablece
los niveles séricos y puede mejorar el control de la
hemorragia. Además de vasoconcentrar potencialmente los
vasos lesionados, la AVP desvía preferentemente la sangre de
los lechos vasculares no esenciales a estructuras más vitales
como el corazón y el cerebro.15 Sin embargo, cuando se
administra en dosis fisiológicas (≤0,04 U/min), la AVP no
aumenta la presión sanguínea en voluntarios sanos y sólo
actúa como vasopresor en estados deficientes.6,16 La
suplementación con vasopresina de arginina también puede
mejorar la hemostasia al aumentar la función plaquetaria y, por
tanto, la formación de coágulos.17
Aunque se ha demostrado que la AVP exógena mejora la
supervivencia en modelos animales de hemorragia letal, su uso
en pacientes traumatizados se limita a una serie de
informes de casos, un estudio retrospectivo que sugiere un
aumento de la mortalidad y un ensayo prospectivo pero con
escasa potencia.15,18-20 Realizamos un ensayo clínico doble
ciego y aleatorizado para determinar si la administración
de dosis bajas de suplementos de AVP disminuye la
necesidad de transfusión de hemoderivados en pacientes
traumatizados con hemorragia. Nuestras hipótesis
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ión se administró la infusión de AVP a 0,04 U/min.

Puntos clave
Pregunta ¿Disminuye la suplementación con dosis bajas de
arginina vasopresina la necesidad de transfusiones de
hemoderivados en pacientes con traumatismo y shock
hemorrágico?

Hallazgos En este ensayo clínico aleatorizado de 100 pacientes

traumatizados adultos en shock hemorrágico, la administración
de suplementos de arginina vasopresina redujo significativamente
el volumen de hemoderivados administrados en las primeras 48
horas en una mediana de 1,4 L sin aumentar las complicaciones.

Significado La inclusión de dosis bajas de arginina

vasopresina en la reanimación de pacientes traumatizados
con shock hemorrágico puede reducir de forma segura la
necesidad de hemoderivados.

con la aprobación de la junta de revisión institucional de la

Universidad de Pensilvania. Dado que este estudio se realizó
aplicando la exención del consentimiento informado para la política de
investigación de emergencia de la Administración de Alimentos y
Medicamentos de EE.UU. (FDA) (FDA 21 CFR 50.24), se llevó a cabo
un amplio proceso de consulta a la comunidad,21 y se presentó una
solicitud de nuevo fármaco en investigación ante la FDA. Este
estudio siguió las directrices de elaboración de informes CONSORT
(Con- solidated Standards of Reporting Trials). El protocolo del
ensayo está disponible en el Suplemento 1.

Pacientes del estudio

Los pacientes traumatizados (de 18 a 65 años) que recibieron 6 U de
cualquier hemoderivado en las 12 horas siguientes a la lesión
fueron elegibles para participar. La inscripción se produjo en cuanto
se infundió la sexta unidad de cualquier hemoderivado (por ejemplo,
concentrado de hematíes, plasma fresco o plaquetas). El
crioprecipitado no se incluyó en el volumen acumulado de
producto, sino que se analizó por separado. Los criterios de
exclusión fueron el traslado entre hospitales, la reanimación
cardiopulmonar prehospitalaria, la toracotomía en el servicio de
urgencias, el uso reciente de corticoesteroides, la insuficiencia renal
crónica, la arteriopatía coronaria significativa, la lesión cerebral
traumática que requiriera intervención neuroquirúrgica, el
embarazo, la edad inferior a 18 años o superior a 65 y/o la condición
de preso. También se excluyó a los pacientes que optaron por no
participar.
Se registraron las características demográficas, los datos
fisiológicos, los valores de laboratorio, las necesidades de reanimación
y los agentes hemostáticos. Las características de la lesión se
extrajeron del registro tras la inscripción (Tabla 1).

Asignación de tratamientos e infusiones

La asignación de grupos fue realizada por un servicio de fármacos de
investigación independiente mediante un esquema de aleatorización
generado por ordenador en bloques de 6. Los kits de estudio que
contenían AVP o pla- cebo se prepararon fuera de las
instalaciones. El equipo clínico, el personal de investigación, las
familias de los pacientes y los pacientes no conocieron la
asignación a los grupos durante todo el ensayo.
La arginina vasopresina se mezcló en solución salina con una
concentración final de 0,4 U/mL. Se administró un bolo de 4 U de
AVP o un volumen equivalente de solución salina placebo antes de
iniciar la infusión del estudio (AVP o placebo) a 0,04 U/min. Una
vez que el cirujano declaró el control definitivo de la hemorragia,
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Tabla 1. Datos demográficos iniciales y características clínicas por grupo de tratamiento

Grupo de estudio
Suplementos de AVP (n Placebo
= 49) (n = 51)
Factor No. Faltan Datos No. Falta Datos ASDa
Datos demográficos del paciente
Edad, mediana (IQR), años 0 26 (21-31) 0 27 (24-36) 0.35
Hombres, nº (%) 0 46 (94) 0 47 (92) 0.07
Raza/etnia, n.º (%)
Negro 0 42 (86) 0 40 (78)
Blanco 0 7 (14) 0 8 (16)
0.36
Hispano 0 0 0 2 (4)
Asiático 0 0 0 1 (2)
Características de las lesiones
Mecanismo penetrante, No. (%) 0 39 (80) 0 40 (78) 0.03
Puntuación de gravedad de la lesión, mediana 0 19 (14-26) 0 26 (17-34) 0.29
(IQR)b
PATI, mediana (IQR)c 0 32 (27-44) 0 26 (16-40) 0.38
Origen primario de la hemorragia, nº (%)
Cabeza 0 0 0 1 (2)
Cuello 0 2 (4) 0 3 (6)
Torácica 0 14 (29) 0 12 (24) 0.31
Abdominal 0 21 (43) 0 26 (51)
Extremidad 0 12 (24) 0 9 (18)
Control de la hemorragia, n.º (%)
Quirófano 0 48 (98) 0 50 (98)
Radiología intervencionista 0 0 0 1 (2) 0.29
Ambos 0 1 (2) 0 0
AIS ≥4, nº (%)
Cuello 0 5 (10) 0 1 (2) 0.35
Pecho 0 17 (35) 0 16 (31) 0.07
Abdomen 0 20 (41) 0 16 (31) 0.19
Extremidad 0 5 (10) 0 5 (10) 0.01
Signos vitales al ingreso en la unidad de traumatología, media (DE)
PAS, mm Hg 0 113 (29) 0 114 (35) 0.02
PAM, mm Hg 1 76 (24) 0 82 (33) 0.20
FC, lpm 0 105 (27) 0 109 (26) 0.15
Glasgow Coma Score, mediana (IQR)d 0 14 (10-15) 0 14 (8-15) 0.17
Tiempo hasta la inscripción, mediana (IQR), min 0 97 (69-122) 0 80 (56-102) 0.29
Registro de constantes vitales
PAS más baja, media (DE), mm Hg 0 77 (21) 0 69 (20) 0.38
PAS, media (DE), mm Hg 0 99 (31) 0 90 (29) 0.30
PAM, media (DE), mm Hg 0 70 (19) 0 66 (21) 0.18
FC, media (DE), lpm 0 103 (17) 0 106 (25) 0.14
Temperatura, mediana (IQR), °C 5 36 (35-37) 5 36 (35-36) 0.33
Valores de laboratorio para la evaluación de
traumatismos
Nivel de lactato, mediana (IQR), mg/dL 9 6 (4-9) 11 7 (5-11) 0.35
Nivel de sodio, media (DE), mEq/L 4 139 (3) 8 140 (4) 0.26
Nivel de creatinina, media (DE), mg/dL 5 1.35 (0.25) 8 1.33 (0.25) 0.03
Nivel de hemoglobina, media (DE), g/dL 4 12.6 (1.7) 8 12.0 (1.9) 0.33
Recuento de plaquetas, media (DE), ×10 /μL3 5 226 (74) 8 222 (77) 0.06
Tiempo de protrombina, INR, mediana (IQR) 5 1.2 (1.1-1.4) 9 1.2 (1.2-1.4) 0.22
Tiempo de tromboplastina parcial, mediana (IQR), s 5 27 (25-32) 9 29 (26-35) 0.11

(continuaci
ón)

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Tabla 1. Datos demográficos iniciales y características clínicas por grupo de tratamiento (continuación)

Grupo de estudio
Suplementos de AVP Placebo
(n = 49) (n = 51)
Factor No. Falta Datos No. Falta Datos ASDa
Requisitos de reanimación previos a la inscripción
Cristaloides, mediana (IQR), L 0 2.1 (1.5-3.6) 0 2.0 (1.1-2.8) 0.32
Productos sanguíneos, mediana (IQR), L 0 1.8 (1.8-2.3) 0 2.0 (1.8-2.2) 0.07
PRBC, mediana (IQR), L 0 1.5 (1.2-1.8) 0 1.5 (1.5-1.8) 0.08
PFC, mediana (IQR), L 0 0.5 (0.3-0.5) 0 0.5 (0.1-0.5) 0.18
Plaquetas, mediana (IQR), mL 0 0 (0-0) 0 0 (0-0) 0.14
Crioprecipitado, mediana (IQR), mL 0 0 (0-0) 0 0 (0-0) <0.001
Pérdida de sangre estimada, mediana (IQR), mL 0 250 (0-800) 1 25 (0-675) 0.15
Factor VII, nº (%) 0 0 0 0 <0.001
Ácido tranexámico, n.º (%) 0 18 (37) 0 23 (45) 0.17
Abreviaturas: AIS: Abbreviated Injury Score; ASD: diferencia absoluta 0,392 se definen como desequilibrados entre grupos. Un ASD no superior a
estandarizada; AVP: arginina vasopresina; FC: frecuencia cardiaca; INR: 0,392 captará al 95% de los participantes si el verdadero TEA es cero para
international normalized ratio; PAM: presión arterial media; PATI: Penetrating esa variable.
Abdominal Trauma Index; PRBC: concentrado de hematíes; PAS: presión b Las puntuaciones oscilan entre 0 y 75, y las más altas indican lesiones más graves.
arterial sistólica; PAD: índice de traumatismo abdominal penetrante. c Aplicable sólo a pacientes con una lesión abdominal; el resumen incluye
Factores de conversión SI: Para convertir la creatinina en micromoles por litro, 25 en el grupo AVP y 23 en el grupo placebo. Las puntuaciones oscilan
multiplique por entre 0 y 200, y las más altas indican mayor gravedad.
88,4; hemoglobina a gramos por litro, multiplicar por 10,0; lactato a milimoles d Las puntuaciones oscilan entre 3 y 15, y las más altas indican un mayor nivel
por litro, multiplicar por 0,111; plaquetas a 109 por litro, multiplicar por 1,0; de consciencia.
sodio a milimoles por litro, multiplicar por 1,0.
a Definida como la diferencia absoluta de medias, rangos de medias o
proporciones entre grupos dividida por la DE agrupada. Las variables con una
DSA superior a

La infusión del estudio podría titularse (de 0 a 0,04 U/min)

Puntos finales
para mantener una presión arterial media (PAM) de al menos
El resultado primario fue el volumen acumulado de
65 mm Hg durante un total de 48 horas. Por lo tanto, la infusión
hemoderivados transfundidos en 48 horas e incluyó
del estudio podría cambiar en función de la estabilidad
PRBC, FFP y plaquetas después de la inscripción.
hemodinámica del paciente. En el quirófano o en la sala de
Los resultados secundarios incluyeron el volumen
intervencionismo, lo ideal era que los pacientes recibieran la
total de cristaloides transfundidos, la pérdida de sangre
infusión de hemoderivados en una proporción de 1:1:1.
estimada, el balance general de líquidos y la necesidad
Después del procedimiento, los pacientes se sometían a una
total de vasopresores.
infusión de hemoderivados. Tras el procedimiento, los
pacientes recibieron cristaloides y hemoderivados a
discreción del médico tratante para tratar la acidez láctica,
la diuresis, la anemia (nivel de hemoglobina <10 g/dL [para con-
vertir a gramos por litro, multiplicar por 10,0]) y/o la
coagulopatía (cociente internacional normalizado, ≥1,4).
Todos los profesionales sanitarios fueron cegados a la
asignación del tratamiento. Al inicio, se mantuvo un
objetivo estricto de PAM de al menos 65 mmHg durante
las 48 horas siguientes. Si se necesitaban vasopresores, se
utilizaba neosinefrina, bitartrato de norepinefrina y/o
epinefrina. Todos los tratamientos vasopresores se
titulaban y suspendían antes de reducir la infusión del estudio.
Si volvía a ser necesario el aporte de vasopresores, se
reiniciaba la infusión del estudio antes de añadir vasopresores.
No se permitió el uso abierto de AVP. El objetivo de PAM se
determinó por consenso de un panel multidisciplinar de
cirujanos traumatólogos y anestesistas (incluidos C.A.S., D.H.,
P.K., J.P., B.S., N.M. y P.R.). Un coordinador del estudio
supervisó todas las reanimaciones en tiempo real para
facilitar la inscripción y garantizar el cumplimiento del
protocolo.

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en las primeras 48 horas. Todas las dosis de vasopresores se nor-
malizaron a equivalentes de norepinefrina: norepinefrina (en
microgramos) + epinefrina (en microgramos) + 2,2 × fenilefrina (en
microgramos) + (efedrina/80,9) × 0,4545.22 Los resultados a los 30 días
incluyeron la mortalidad, la duración de la estancia hospitalaria y las
complicaciones definidas por el Pennsylvania Trauma Outcomes Study23.
También se investigaron los resultados potencialmente afectados por
la reanimación, como la lesión renal aguda, el síndrome de
dificultad respiratoria aguda, los días sin ventilación mecánica y los
días sin abdomen abierto (eMethods en el Suplemento 2). Los
pacientes fueron sometidos a cribados semanales de trombosis
venosa profunda (TVP) mediante ecografía de las extremidades
inferiores durante las 3 primeras semanas de ingreso y,
posteriormente, según las necesidades clínicas. Los
acontecimientos adversos predefinidos se monitorizaron en tiempo real
y fueron evaluados por un monitor médico independiente, el comité de
monitorización de la seguridad de los datos y el comité de revisión
institucional.

Análisis estadístico
Los datos se analizaron desde el 1 de mayo de 2013 hasta el 31 de
mayo de 2017. Sobre la base de un estudio previo,19 se realizó un
análisis de potencia asumiendo un uso medio (DE) basal de 5,4 (6,6) L
de productos sanguíneos. Suponiendo una potencia del 80% y un error
α de 2 caras de 0,05, se necesitarían 50 pacientes por grupo para
detectar una reducción superior al 50% en el volumen total de
hemoderivados (es decir, media [DE], 2,7 [4,8]). No se realizaron
análisis de potencia adicionales para los resultados secundarios.
Un estadístico independiente cegado a la asignación de grupos
realizó análisis intermedios planificados después de la 25ª, 50ª y
75ª inscripción de pacientes. Se establecieron límites de
seguridad a priori.24 Los resultados primarios y secundarios, así como las
complicaciones, se compararon entre los grupos en cada
análisis intermedio sin ajustar los valores de p para los
resultados múltiples.

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inscripción de 12 horas (figura). Siete pacientes que

análisis únicos. El comité externo de control de datos y
recibieron más de 15 U de hemoderivado o fueron
seguridad revisó ciegamente los resultados provisionales y
tratados con AVP antes de la aleatorización fueron
recomendó que el estudio continuara sin modificaciones.
excluidos. Una familia se negó a participar. De los
Se resumieron los datos demográficos, las
100 pacientes inscritos (93 hombres y 7 mujeres;
características clínicas y las variables de reanimación
mediana de edad, 27 años [IQR, 22-25 años]), 49 fueron
previas a la inscripción. El equilibrio entre los grupos se
a s i g n a d o s aleatoriamente al grupo AVP y 51 al
evaluó mediante la diferencia estandarizada absoluta (DEA),
grupo placebo. Setenta y nueve pacientes presentaban
definida como la diferencia absoluta en medias, rangos medios
traumatismo penetrante. El tiempo transcurrido hasta el
o proporciones dividida por la DE agrupada. La DEA evalúa el
reclutamiento no difirió entre los grupos. La mayoría de
grado en que los grupos difieren entre sí; las DEA mayores
los pacientes eran hombres jóvenes de raza negra.
indican mayores diferencias entre los grupos. Cualquier
característica con ASD superior a 1,96 × √(1/ηvasopressin
+ 1/ηplacebo) se consideró desequilibrada, donde η
correspondía al número de pacientes asignados aleatoriamente
a AVP y pla- cebo, respectivamente. Por lo tanto, una ASD de
menos de 0,392 captaría al 95% de los participantes si la
ASD verdadera fuera cero para esa variable.25 Se utilizó la
ASD porque confiar en las pruebas de significación múltiple
para evaluar las variables basales puede ser engañoso y
exagera la tasa de errores de tipo I. Por el contrario, el uso
de la ASD mitiga el riesgo de errores de tipo I y reduce el
riesgo de errores de tipo II. Por el contrario, el uso de ASD
mitiga el riesgo de amplificación de errores de tipo I.
Se realizó un análisis por intención de tratar y un
análisis por protocolo. Para el análisis por intención de tratar,
se asignó a los pacientes que murieron en 48 horas el peor
resultado observado entre los supervivientes de los grupos
combinados para controlar el p o s i b l e sesgo del efecto
estimado del tratamiento asociado a la mortalidad temprana. El
análisis por protocolo excluyó a los pacientes que murieron en
el quirófano, ya que un panel ciego de cirujanos
traumatólogos consideró que estos pacientes tenían
lesiones no supervivientes y no podían alcanzar los puntos
finales de interés. Las complicaciones totales se compararon
mediante una prueba χ2 de 2 colas. El riesgo relativo de
cualquier acontecimiento adverso se estimó mediante un
modelo de regresión logística con cualquier acontecimiento
adverso en función del AVP frente al placebo.26 Del mismo
modo, el volumen de cristaloides transfundido, la pérdida de
sangre estimada, el equilibrio de líquidos a las 48 horas, los
días en la unidad de cuidados intensivos, la estancia
hospitalaria, los días de ventilación mecánica y los días con el
abdomen abierto se evaluaron mediante pruebas de suma de
rangos de Wilcoxon con una estimación de Hodges-Lehmann
del cambio de ubicación entre grupos.
Se utilizó un criterio de significación de dos caras de
0,05 y no se realizaron ajustes para evaluar múltiples
resultados secundarios. Los análisis se realizaron con R,
versión 3.3.2 (R Project for Statistical Computing).

Resultados
Durante el periodo de estudio se produjeron 3.736
activaciones traumatológicas; 257 pacientes eran hipotensos
(PAS ≤ 90 mm Hg) o recibieron al menos 1 U de hemoderivado
durante su evaluación inicial. Se excluyó a un total de 157
pacientes, en su mayoría debido a una transfusión
insuficiente de hemoderivados dentro del período de
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precoz

Figura. Diagrama de flujo para el cribado y la inscripción

3736 Activaciones de alerta de

257 PAS ≤90 mm Hg o recibió 1 U de trauma
PRBC por presunta hemorragia.

157 Excluidos
75 Transfusión sanguínea insuficiente
32 toractomía ED
18 Edad <18 o >65 años
12 Lesión cerebral traumática
8 Fallecimiento antes de la inscripción
7 Desviación del protocolo antes de la
inscripción
5 Embarazo o exclusión médica

101 Aleatorio 1 Rechazo

familiar

49 Aleatorizados 51 Aleatorizados a
a vasopresina placebo

SU: servicio de urgencias; PAS: presión arterial sistólica.

con traumatismo penetrante. Los datos demográficos previos a

la inscripción, las constantes vitales, los valores de laboratorio, el
volumen de reanimación y las necesidades vasopresoras estaban
bien equilibrados entre los grupos (Tabla 1).

Análisis por intención de tratar

Se compararon los productos sanguíneos y el volumen de cristaloides
transfundidos, la dosis total de vasopresores y el balance de líquidos a
las 48 horas. Cuando se analizaron individualmente, los AVP se
asociaron a un volumen significativamente menor de PFC
(mediana, 0,9 [IQR, 0,8-1,3] frente a 1,0 [IQR, 0,5-1,8] L), plaquetas
(mediana, 200 [IQR, 0-300] frente a 300
(media [DE], 12,6 [75,4] frente a 34,7 [84,8] ml) (tabla 2) y un volumen
acumulado significativamente menor de todos los hemoderivados,
con una diferencia media estimada de -1,00 L (IC del 95%, -2,03 a
0,00 L; p = 0,03) (tabla 3). Aunque el AVP no afectó a la tasa global de
complicaciones (29 de 49 [59%] frente a 34 de 51 [67%]; p = 0,44), se
asoció a
una menor tasa de TVP (10 de 49 [20%] frente a 20 de 51 [39%];
p = 0,05). La vasopresina de arginina no influyó
significativamente en las complicaciones relacionadas con la
reanimación, como el síndrome de dificultad respiratoria aguda (34 de
49 [69%] frente a 40 de 51 [78%]; p = 0,31), la duración de la
ventilación mecánica (mediana, 3 [IQR, 1-6] frente a 3 [IQR, 2-18] días;
p = .43), lesión renal aguda (8 de 49 [16%] frente a 14 de 51 [27%]; P =
0 ,19) o tiempo necesario para el control de daños del abdomen
abierto (mediana, 29 [IQR, 28-29] frente a 28 [IQR, 27-29] días; P =
0,36). La vasopresina de arginina tampoco afectó significativamente a
la mediana de la estancia en la unidad de cuidados intensivos (5 [IQR,
3-15] frente a 9 [IQR, 3-27] días; p = 0,28) o en el hospital (16 [IQR, 10-
32] frente a 22 [IQR, 14-] días).
44] días; P = 0,46), riesgo de muerte operatoria (5 de 49 [10%] frente a
4 de 51 [8%]; P = 0,68), o mortalidad global (6 de 49 [12%] frente a 6
de 51 [12%]; P = 0,94).

Análisis por protocolo

El análisis por protocolo excluyó a 9 pacientes que fallecieron en el
quirófano por lesiones no supervivientes. Los productos sanguíneos y
el volumen de
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Tabla 2. Infusión acumulada de hemoderivados, líquidos y vasopresores en las primeras 48 horas tras la inscripción
Análisis por grupos de estudio
Intención de tratar Por protocolo
Suplemento de AVP (n Placebo Suplementos de AVP (n Placebo
Factor = 49) (n = 51) Valor Pa = 44) (n = 47) Valor Pa
Total de 1.7 (0.7-3.1) 3.0 (1.4-5.2) .03 1.4 (0.5-2.6) 2.9 (1.1-4.8) .01
hemoderivados,
mediana (IQR), L
PRBC, mediana (IQR), L 0.9 (0.1-1.8) 1.5 (0.6-3.0) .08 0.6 (0.0-1.5) 1.2 (0.6-2.6) .02
PFC, mediana (IQR), L 0.9 (0.8-1.3) 1.0 (0.5-1.8) .03 0.5 (0.3-1.0) 1.0 (0.5-1.5) .01
Plaquetas, mediana (IQR), mL 200 (0-300) 300 (0-600) .02 98 (0-300) 300 (0-600) .01
Crioprecipitado, media (DE), mL 12.6 (75.4) 34.7 (84.8) .04 2.3 (15.1) 37.2 (87.9) .02
Cristaloides, mediana (IQR), L 9.7 (7.2-13.0) 10.7 (8.7-14.4) .24 9.9 (7.9-13.0) 11.0 (8.9-15.0) .22
Pérdida de sangre 0.8 (0.1-19.0) 1.0 (300-14.6) .41 0.8 (0.3-1.6) 1.0 (0.3-2.3) .35
estimada, mediana
(IQR), L
Producción de orina, mediana 5.0 (3.8-6.2) 4.1 (3.3-5.1) .03 5.1 (4.1-6.4) 4.2 (3.7-5.1) .01
(IQR), L
Relación entre la entrada total 5.0 (2.1-7.8) 6.7 (4.1-11.8) .03 5.0 (2.5-7.0) 6.7 (4.0-11.4) .03
de fluidos y la salida total,
mediana (IQR)
AVP o placebo 32.8 (18.5-83.8) 50.8 (20.0-91.0) .44 39 (22-87) 56 (23-94) .58
infundido, mediana
(IQR), U
NE infundida, mediana (IQR), μgb 581 (1.2-11 255) 1536 (227-8491) .40 400 (0-5900) 1400 (200-7600) .22
Abreviaturas: AVP, arginina vasopresina; PFC, plasma fresco congelado; a Valores para fluidos de 48 horas determinados a partir de pruebas separadas de suma de
NE: equivalente en norepinefrina; PRBC: concentrado de hematíes. rangos de Wilcoxon.
b Todas las dosis de vasopresores convertidas a dosis de NE.

disminuyeron las TVP (5 de 44 [11%] frente a 16 de 47

Se compararon la cantidad de cristaloides transfundidos, la
[34%]; p = 0,02). No obstante, la mediana del tiempo
dosis total de vasopresor necesaria, las variables clínicas y
transcurrido hasta el inicio de la profilaxis de la TVP
los valores de laboratorio a las 48 horas. Los pacientes que
no fue estadísticamente diferente entre los grupos (2
recibieron AVP recibieron una cantidad significativamente
frente a 2 días; p = 0,72). La estancia en la unidad de
menor de hemoderivados (mediana, 1,4 [IQR, 0,5-2,6] frente
cuidados intensivos (4 [IQR, 2-11] frente a 9 [IQR, 3-19]
a 2,9 [IQR, 1,1-4,8] L; p = 0,01), incluidos menos GRP
días; p = 0,06) no fue significativa, y el AVP no afectó
(mediana, 0,6 [IQR, 0,0-1,5] frente a 1,2 [IQR, 0,6-2,6] L; p =
significativamente a la estancia hospitalaria (14 [IQR,
0,02), PFC (mediana, 0,5 [IQR, 0,3-1,0] L; p = 0,02), PFC
10-25] frente a 20 [IQR, 14-31] días; p = 0,12).
(mediana, 0,5 [IQR, 0,3-1,0] L) y hemoderivados (mediana,
0,5 [IQR, 0,3-1,0] L).
frente a 1,0 [IQR, 0,5-1,5] L; P = 0,01), plaquetas (mediana,
98 [IQR,
0-300] frente a 300 [IQR, 0-600] mL; P = 0,01), y
crioprecipitado
(media [DE], 2,3 [15,1] frente a 37,2 [87,9] ml; p = 0,02) y
presentaron un mejor balance de líquidos (mediana, 5,0
[IQR, 2,5-7,0] frente a 6,7 [IQR, 4,0-11,4] L; p = 0,03) (tabla
2). Aunque el grupo de AVP recibió un menor volumen de
vasopresores, estas diferencias no alcanzaron significación
estadística. Las variables clínicas y de laboratorio fueron
similares entre los grupos a las 48 horas (eFiguras 1 y 2 y
eTabla del Suplemento 2).
Las complicaciones que aparecieron en el plazo de 30 días
fueron frecuentes, pero la incidencia de desarrollar una o más
complicaciones no fue significativamente diferente entre los
grupos de tratamiento (tabla 4). Aunque los pacientes del grupo
de AVP presentaban un menor balance positivo de líquidos a
las 48 horas, esto no alteró significativamente la incidencia de
complicaciones relacionadas con la reanimación (tabla 3). La
va- sopresina de arginina tampoco afectó a la tasa global de
complicaciones (24 de 44 [55%] frente a 30 de 47 [64%]; p =
0,37), pero se asoció con una menor incidencia de complicaciones
relacionadas con la reanimación.
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precoz venosa observados en el shock en fase
de la capacitancia
En el tratamiento del shock hemorrágico, son un recurso limitado
tardía inhibiendo los canales de potasio sensibles al trifosfato
y perecedero. Además, está aumentando la preocupación de que los
de adenosina vascular y reduciendo la vasodilatación inducida
hemoderivados sean inmunomoduladores y puedan afectar
por el óxido nítrico.6 Aunque la AVP exógena a dosis bajas
negativamente a los resultados clínicos.27-29 Por lo tanto, las
(<0,04 U/min) tiene efectos vasopresores mínimos en
estrategias de reanimación que disminuyen la necesidad de
individuos normo- tensos, mejora drásticamente el tono
transfusiones sin aumentar las complicaciones representarían
vascular en estados de shock asociados con deficiencia
una innovación clínicamente importante. En este ensayo clínico
de AVP.8,31 A diferencia de las catecolaminas, la AVP mejora
unicéntrico, aleatorizado y doble ciego, la administración precoz de
la perfusión renal a dosis bajas al causar preferentemente
AVP durante la reanimación de pacientes con shock hemorrágico
vasoconstricción arteriolar eferente con relativamente poco
redujo significativamente el uso de todos los hemoderivados y
efecto sobre la circulación aferente.32,33 La vasopresina
mejoró el equilibrio de líquidos a las 48 horas sin aumentar las
arterial también puede promover la hemostasia al inducir la
complicaciones generales.
exocitosis del factor von Willebrand desde las células
La arginina vasopresina puede afectar a la fisiopatología del
endoteliales,34 al aumentar la capacidad procoagulante de
shock de varias maneras. En primer lugar, la AVP contrarresta la
las plaquetas e incrementar significativamente la
hipotensión activando los receptores V1 del músculo liso vascular
generación de trombina dependiente de las plaquetas.17,35
independientemente de la estimulación α-adrenérgica.30 La
Por último, la AVP puede conservar el volumen intravascular.
vasopresina de arginina también mitiga la vasoplejía y el aumento
ume mediante la activación de los receptores renales V2 .36
Aunque en algunos casos se ha sugerido que la AVP es
Debate beneficiosa en hemorragias potencialmente mortales37 , las
La hemorragia es una de las principales causas de muerte en directrices del Soporte Vital Avanzado en Trauma no la
pacientes traumatizados. Aunque los hemoderivados siguen recomiendan38
.
siendo el criterio estándar para

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Tabla 3. Resultados primarios y secundarios

Grupo de estudio, población por intención de tratara Grupo de estudio, población por protocolob
AVP AVP
Supplemen- Supplemen-
tación Placebo P tación Placebo P
Resultado (n = 49) (n = 51) Análisisc Valord (n = 44) (n = 47) Análisisc Valord

Resultado primario
48-h Equivalentes 0,6 (0,0 a 14) 1,5 (0,2 a 14) Diferencia, -0,11 .38 0,4 (0,0 a 5,9) 1,4 (0,2 a 7,6) Diferencia, -0,23 .22
vasopresores
48-h Productos (-1,35 -1,00
1 ,7 (0,7 a 3,1) 3 ,0 (1,4 a 5,2) Diferencia, a 0,19).03 1 ,4 (0,5 a 2,6) 2 ,9 (1,1 a 4,8) (-1,37 a 0,53)
Diferencia, -1,10 .01
totales, mediana
sanguíneos (-2,03 a 0,00) (-2,04 a 0,00)
(IC 95%), g
acumulados,
48-h Cristaloide,
mediana (IC 95%), 9,6 (6,3 a 13) 10 (8,6 a 15) Diferencia, -1,31 .31 9,9 (7,9 a 13) 11 (8,9 a 15) Diferencia, -1,07 .22
Lmediana (IC 95%), (-3,43 a 0,80) (-3,04 a 0,62)
L
Resultados
Balance de 6,0 (3,0 a 9,2) 7,0 (4,5 a 12) Diferencia, -1,89 .10 5,0 (2,5 a 7,0) 6,7 (4,0 a 11,0) Diferencia, -2,22 .03
secundarios
líquidos a las 48 (-4,40 a 0,28) (-4,40 a -0,13)
h, mediana
(IC 95%), L
SDRA, n.º (%) 34 (69) 40 (78) RR (95% CI), 0,88 .31 29 (66) 36 (77) RR (95% CI), 0,86 .27
(0,70 a 1,12) (0,66 a 1,12)
Lesión renal aguda, 8 (16) 14 (27) RR (95% CI), 0,59 .19 2 (5) 8 (17) 0,27 (0,06 a .08
n.º (%) (0,27 a 1,29) 1.19)
Muerte, n.º (%) 6 (12) 6 (12) RR (95% CI), 1,04 .94 NA NA NA NA
(0,36 a 3,01)
Muerte en 5 (10) 4 (8) RR (95% CI), 1,30 .68 NA NA NA NA
quirófano, (0,37 a 4,56)
n.º (%)
Días sin abdomen 29 (28 a 29) 28 (27 a 29) HR (95% CI), 0,78 .36 28 (27 a 29) 28 (26 a 29) Diferencia, 0,00 .87
abierto, mediana (0,46 a 1,33) (-1,00 a 1,00)
(IC 95%)e
Tiempo hasta la 3 (1 a 6) 3 (2 a 18) HR (95% CI), 1,17 .43 2 (1 a 4) 3 (1 a 12) Diferencia, -1,00 .11
retirada del (0,79 a 1,75) (-2,00 a 0,00)
ventilador,
mediana
(IC 95%), d
UCI LOS, mediana 5 (3 a 15) 9 (3 a 27) HR (95% CI), 1,26 .28 4 (2 a 11) 9 (3 a 19) Diferencia, -2,00 .06
(95% CI), d (0,83 a 1,92) (-6,00 a 0,00)
LOS hospitalarios, 16 (de 10 a 32) 22 (14 a 44) HR (95% CI), 1,17 .46 14 (de 10 a 25) 20 (14 a 31) Diferencia, -4,00 .12
mediana (IC 95%), (0,77 a 1,78) (-10,0 a 1,00)
d
Resultado post hoc
Cualquier 29 (59) 34 (67) RR (95% CI), 0,89 .44 24 (55) 30 (64) RR (95% CI), 0,85 .37
complicación, No (0,66 a 1,20) (0,61 a 1,21)
(%)
TVP, n.º (%) 10 (20) 20 (39) RR (95% CI), 0,52 .05 5 (11) 16 (34) RR (95% CI), 0,33 .02
(0,27 a 1,00) (0,13 a 0,83)
Nº de NA NA NA NA 1 (1 a 2) 2 (1 a 3) Diferencia, 0 .12
complicaciones, (-1 a 0)
mediana (IC 95%)
Abreviaturas: SDRA: síndrome de distrés respiratorio agudo; UCI: unidad de prueba de suma de rangos y estimación de Hodges-Lehmann del cambio
cuidados intensivos; NA: no aplicable; OR: quirófano; RR: riesgo relativo; de localización entre grupos; RR, a partir de un modelo de regresión logística
HR: hazard ratio; LOS: duración de la estancia. con enlace logarítmico; y HR, a partir de un modelo de regresión de riesgos
a Incluye a todos los pacientes aleatorizados. Se asumió que los pacientes proporcionales de Cox. A los pacientes que fallecieron antes del evento se les
que murieron antes de que se produjera el desenlace tuvieron el peor asignó un tiempo de censura igual al tiempo más largo observado hasta el
desenlace observado. desenlace.
b Incluye a los pacientes que experimentaron el punto final. Se excluyeron
d Los análisis primarios y secundarios se evalúan cada uno con un criterio de
los pacientes que fallecieron antes del punto final. significación P < 0,05.
c La mediana de la diferencia entre los grupos de AVP y solución salina se
e El análisis sólo incluye a los pacientes con abdomen abierto.

estimó mediante la prueba de Wilcoxon

administraban vasopresores en las primeras 24

la preocupación por el agravamiento de la isquemia tisular y el
horas.39 Sin embargo, la vasopresina de arginina
empeoramiento de los resultados. En una evaluación
fue el único vasopresor de ese estudio que no se
retrospectiva de pacientes traumatizados que precisaron
asoció a un aumento de la mortalidad en la regresión
vasopresores en las primeras 72 horas, Collier et al20 informaron
logística. Dada la naturaleza retrospectiva de estos
de que el uso de AVP aumentaba la mortalidad en un 20%. Del
estudios, la AVP puede representar un marcador de la
mismo modo, en un análisis retrospectivo de 921 pacientes
mayor gravedad de la enfermedad más que un factor
lesionados, la mortalidad se multiplicaba por 2 si se
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que contribuya directamente a los resultados adversos. precoz
de norepinefrina para mantener una PAM de al menos 65
Curiosamente, en nuestro estudio, los vasopresores se re
mm Hg, lo que sugiere que los pacientes gravemente
lesionados requieren con frecuencia apoyo vasoactivo. De
hecho, la necesidad media de los pacientes que recibieron
placebo fue de 1.400 μg de equivalentes de norepinefrina
a las 48 horas.
Nuestro estudio demuestra que la administración de dosis
bajas de AVP en el shock hemorrágico reduce
significativamente la necesidad de hemoderivados sin
aumentar la morbilidad. Los pacientes tratados con AVP
recibieron significativamente menos PRBC, menos unidades
de PFC y menos transfusiones de plaquetas. En general,
este proceso condujo a una reducción media de las
transfusiones de 1,0 L, lo que se traduce en una disminución de
aproximadamente 3 U de PRBC o 4 U de PFC.

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precoz

Como alternativa, la AVP puede modular la respuesta

Tabla 4. Efectos adversos por grupo de tratamiento
inflamatoria al traumatismo, sofocando así el estado
Grupo de estudio hipercoagulable y disminuyendo el riesgo de TVP. Esta
AVP hipótesis no se ha explorado previamente, pero se han
Suplementación Placebo
Evento adverso (n = 44) (n = 47) identificado receptores de AVP en macrófagos y linfocitos
Cualquier acontecimiento 35 (80) 39 (83) humanos. Además, en modelos murinos de sepsis, se ha
adverso, nº (%) de demostrado que la AVP regula a la baja la actividad del
pacientesa
Nº de acontecimientos adversos 69 98 factor nuclear κβ, reduce los niveles séricos de
Efecto adverso, nº (%) de pacientes
interleucina 6 y mitiga la inflamación pulmonar.49 Por lo tanto,
el potencial de la AVP para modular la respuesta inflamatoria
Trombosis venosa profunda 5 (11) 16 (34)
tras un shock hemorrágico es intrigante y merece una mayor
Embolia pulmonar 2 (5) 3 (6)
Infección urinaria 1 (2) 1 (2) exploración.
Neumonía asociada a la 7 (16) 7 (15)
ventilación mecánica
Limitaciones
Insuficiencia renal aguda 2 (5) 8 (17)
Cabe mencionar varias limitaciones de nuestro ensayo.
Dificultad respiratoria aguda 29 (66) 36 (77)
síndrome
En primer lugar, la dosis total de AVP infundida varió en
Hemorragia gastrointestinal 2 (5) 1 (2) función de la estabilidad hemodinámica del paciente y,
dadas las dificultades técnicas de medir los niveles
Disritmia grave 0 1 (2)
séricos de AVP, no los utilizamos para guiar la
Infección de heridas 4 (9) 5 (11)
dosificación o la duración. Además, el control ideal de la
Sepsis 2 (5) 6 (13)
presión arterial tras la hemorragia sigue siendo
Síndrome compartimental de 0 3 (6)
las extremidades controvertido. Dicho esto, la infusión de AVP a la dosis
Coagulopatía 2 (5) 3 (6) fisiológica de 0,04 U/min no influyó en la presión arterial
de los participantes sin deficiencia de AVP, y sólo se
Infección de tejidos blandos 4 (9) 2 (4)
esperaría que aquellos con deficiencia de AVP tuvieran una
Isquemia 1 (2) 2 (4)
respuesta hemodinámica a la AVP. Además, ambos grupos
Hiponatremia 5 (11) 3 (6)
debían mantener una PAM de al menos 65 mm Hg y
Urticaria 1 (2) 0
recibían vasopresores en caso necesario. Por lo tanto, los
Trombosis arterial 1 (2) 0 pacientes tratados con placebo tendrían la misma
Rabdomiólisis 1 (2) 1 (2) probabilidad de ser reanimados con hemoderivados y/o
Abreviatura: AVP, arginina vasopresina. vasopresores que el grupo de AVP para alcanzar la PAM
aP= 0,67 según la prueba χ2 .
objetivo. En segundo lugar, aunque nuestra institución
mantiene directrices de reanimación, el equipo clínico
Además de ser un recurso limitado y costoso, los dirigió el plan de tratamiento de cada paciente. Aunque
hemoderivados pueden aumentar de forma independiente pueden haberse producido variaciones en la asistencia, el
el riesgo de complicaciones, como la tromboembolia equipo clínico no conocía la asignación a los grupos. En tercer
venosa, el fallo multiorgánico y la muerte.28,40-43 Por otra parte, lugar, nuestro estudio se realizó en una única institución
dado que los hemoderivados son proinflamatorios, las que atiende a un gran porcentaje de pacientes con
transfusiones pueden promover un estado de traumatismo penetrante. Se necesitaría un ensayo más
hipercoagulabilidad y posiblemente aumentar el riesgo de amplio en múltiples instituciones con una población más
TVP.44-46 Por lo tanto, las estrategias que reducen la necesidad diversa de pacientes traumatizados para evaluar la
de transfusiones podrían tener efectos clínicos generalizabilidad de nuestros hallazgos. Por último, con
significativos. un tamaño de cohorte de sólo 100 pacientes, no tuvimos
Nos sorprendió descubrir que la suplementación con AVP la potencia suficiente para detectar diferencias
se asociaba a menos TVP. Dado que el AVP puede activar las significativas en muchos resultados clínicamente
plaquetas y, por tanto, promover posiblemente un estado relevantes. Asimismo, dado el pequeño tamaño de la
procoagulable, realizamos un seguimiento de las TVP como muestra, no se realizaron ajustes para comparaciones
resultado secundario de seguridad. La vaso-presina de arginina múltiples. Por lo tanto, será necesario un estudio más
puede haber afectado indirectamente al riesgo de TVP porque amplio para determinar el efecto del AVP sobre la lesión
renal aguda, el síndrome de dificultad respiratoria aguda, la
ventilación mecánica y la estancia hospitalaria.
El AVP disminuyó la cantidad de hemoderivado transfundido. Sev-
Varios estudios retrospectivos28,29,47,48 han planteado la los que recibieron al menos 3 U. Aunque se observó una
preocupación de que las transfusiones de sangre aumenten el dependencia similar de la dosis, el riesgo de
riesgo de tromboembolismo venoso de forma dependiente tromboembolismo venoso fue 2 veces mayor en los
de la dosis. En un estudio emparejado por propensión de pacientes que recibieron 1 U de PRBC y 4,5 veces
más de 750.000 pacientes sometidos a cirugía44 , el riesgo de superior en los que recibieron al menos 3 U.
tromboembolismo venoso fue 2 veces mayor en los
pacientes que recibieron 1 U de PRBC y 4,5 veces mayor en

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precoz
TVP en pacientes traumatizados que presentaban un
Conclusiones shock hemorrágico. Se necesita un estudio más amplio para
En este ensayo clínico aleatorizado, la administración de dosis determinar el efecto del AVP sobre la morbilidad y la
bajas de AVP redujo las necesidades de hemoderivados y las mortalidad.

INFORMACIÓN SOBRE EL ARTÍCULO
Aceptado para su publicación: 26 de
mayo de 2019.
Publicado en línea: 28 de agosto Afiliaciones de los autores: División de
de 2019. Traumatología, Cuidados Críticos Quirúrgicos y
doi:10.1001/jamasurg.2019.2884 Cirugía de Urgencias,

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 Suplemento de arginina-vasopresina en el shock traumático
precoz
Departamento de Cirugía, Universidad de
Pensilvania, Filadelfia (Sims, Holena, Kim,
Pascual, Smith, Martin, Seamon, Shiroff, Raza,
Kaplan, Grill, Reilly); Penn Acute Research
Collaboration (PARC), Facultad de Medicina
Perelman, Universidad de Pensilvania,
Filadelfia (Sims); Centro de Epidemiología
Clínica y Bioestadística, Facultad de Medicina
Perelman, Universidad de Pensilvania, Filadelfia
(Holena); Department of Quantitative Health
Sciences and Outcomes Research, Cleveland Clinic
Foundation, Cleveland, Ohio (Zimmerman);
Department of Anesthesia, Perelman School of
Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia
(Mason); Department of Emergency Medicine,
Perelman School of Medicine, University of
Pennsylvania, Philadelphia (Abella).
Contribuciones de los autores: Dr Sims y
La Sra. Zimmerman tenía pleno acceso a todos los
datos en
el estudio y asumir la responsabilidad de la
integridad de los datos y la exactitud de su
análisis.
Concepto y diseño: Sims, Grill, Reilly.
Adquisición, análisis o interpretación de datos: Sims,
Holena, Kim, Pascual, Smith, Martin, Seamon,
Shiroff, Raza, Kaplan, Grill, Zimmerman, Mason,
Abella.
Redacción del manuscrito: Sims, Grill, Zimmerman,
Abella.
Revisión crítica del manuscrito en busca de
contenido intelectual importante: Todos los
autores.
Análisis estadístico: Raza, Zimmerman.
Obtención de financiación: Sims.
Apoyo administrativo, técnico o material: Sims,
Holena, Pascual, Smith, Martin, Seamon, Raza,
Kaplan, Grill, Mason, Abella, Reilly.
Supervisión: Sims, Martin.
Declaración de conflicto de intereses: El Dr. Sims
declaró haber recibido subvenciones del
National Trauma Institute/Department of
Defense durante la realización del estudio. El Dr.
Seamon declaró haber recibido honorarios
personales de Wolters Kluwer al margen del
trabajo presentado. No se comunicó ninguna
otra información.
Financiación/Apoyo: Este estudio fue
financiado por el premio NTI-TRA-09-062 del
Instituto Nacional del Trauma y el premio
principal W81XWH-10-0924 del Departamento
del Ejército (Dr. Sims).
Papel del financiador/patrocinador: Los
patrocinadores no tuvieron ningún papel en el
diseño y la realización del estudio; la recogida,
gestión, análisis e interpretación de los datos; la
preparación, revisión o aprobación del
manuscrito; y la decisión de presentar el
manuscrito para su publicación.
Descargo de responsabilidad: La US Army
Medical Research Acquisition Activity, 820
Chandler St, Fort Detrick, MD 21702, es la
oficina de adquisiciones adjudicadora y
administradora. Las opiniones,
interpretaciones, conclusiones y recomendaciones
son las de los autores y no están
necesariamente respaldadas por el
Departamento del Ejército o el Instituto
Nacional del Trauma.
Declaración de puesta en común de datos: Véase
el Suplemento 3.
Contribuciones adicionales: Joy Steele,
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enfermera titulada, fue la
coordinadora de investigación
clínica de este estudio. Myra
Rodriguez, BA, proporcionó
asistencia administrativa,
apoyo normativo y
coordinación con la
Administración de Alimentos
y Medicamentos de los
Estados Unidos y la junta de
revisión institucional de la
Universidad de Pensilvania.
Ambas eran empleadas
remuneradas de la
Universidad de Pensilvania.
Investigación original
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