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Casos clnicos

Choque anafilctico asociado


P
aciente femenina de 88 aos de edad, con his-
torial de cardiopata mixta, hipertensin arte-
a ceftriaxona, caso clnico y rial sistmica, insuficiencia cardiaca crnica
compensada, taquiarritmia tipo fibrilacin auricular
revisin bibliogrfica controlada y EPOC (figuras 1 y 2). Cuadros de infec-
cin respiratoria y urinaria frecuentes, en tratamiento
con ceftriaxona 1 gr intramuscular (IM) semanal por 6
meses (a manera de profilaxis de infecciones recurren-
Luis del Carpio-Orantes,a Hugo Alberto Azuara-Trujillob tes, indicado por facultativo); asimismo haba recibido
un curso con amikacina 500 mg IM diarios por 7 das.
Sin alergias documentadas previamente.
Ingresa a sala de choque, tras administracin de
dosis de ceftriaxona 1 gr IM (30 minutos postaplica-
cin, al parecer se cambi de una marca comercial a
otra y se administr en su domicilio hidrocortisona
100 mg IM), presentando obnubilacin, palidez,
angioedema importante afectando parpados, regin
Anaphylactic shock associated with ceftriaxone, labial y lengua; sin insuficiencia respiratoria.
case report and literature review Se identifica obnubilacin, con edema palpebral
importante as como labial y lingual, eritema genera-
This study presents a case of anaphylactic shock in a senile patient, lizado; hipotensin marcada a su llegada, con presin
who had a biphasic event associated with the administration of a beta- arterial (T/A) 60/40 mmHg, taquiarritmia con 105
lactam cephalosporin (ceftriaxone), needing stay in the intensive care lpm, por monitor en ritmo de fibrilacin auricular, cr-
unit and support with vasoactive amines, which it is rare to see in this
pitos infraescapulares bilaterales sin espasmo, satura-
issue, already being in itself a difficult diagnosis and often undervalued
by rejecting causes of shock in a senile patient other than cardiogenic
cin por oximetra de pulso de 95 %, sin compromiso
or septic. Also, a case review is made based on epidemiological issues, abdominal ni distal. Temperatura de 36 C.
clinical and paraclinical diagnosis, and current treatment implications El manejo inicial consisti de forma simultnea:
based on current international guidelines and a review of the topic.
Lquidos intravenosos

Solucin salina 0.9 % 1000 cc en bolo dosis nica


Almidn 500 cc en bolo dosis nica
Se deja solucin salina 1000 cc para 12 h de base

Manejo farmacolgico

Adrenalina, 1 mg subcutneo (SC) dosis nica


Metilprednisolona 500 mg intravenoso (IV) en
bolo, seguido de 125 mg IV cada 8 h
Difenhidramina 30 mg IV cada 8 h
Norepinefrina en infusin a dosis de 0.05 mcg/kg/
min (0.3 mg/h)
Keywords Palabras clave Se agreg manejo cardiovascular y tromboprofi-
Ceftriaxone Ceftriaxona laxis (digoxina, furosemide, enoxaparina)
Anaphylaxis Anafilaxia
Histamine Histamina
Epinephrine Epinefrina aUnidad de Cuidados Intensivos, Hospital D Mara, Veracruz,
Veracruz, Mxico
bDepartamento de Alergologa e Inmunologa, Hospital General de
Zona 2, Instituto Mexicano del Seguro Social, Hermosillo, Sonora,
Mxico

Comunicacin con: Luis del Carpio-Orantes


Telfono: 923 1440, 931 3626, 932 2124
Recibido: 22/09/2014 Aceptado: 12/02/2015 Correo electrnico: neurona23@hotmail.com

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del Carpio-Orantes L et al. Choque anafilctico

En el presente trabajo se presenta el caso de un cho- diagnostico difcil y muchas veces infravalorado al des- Resumen
que anafilctico en una paciente senil, quien tuvo un cartar causas de choque diferentes del cardiognico o
evento bifsico asociado a la administracin de un sptico en un paciente senil. Asimismo, se hace una
betalactmico cefalospornico (ceftriaxona), ameri- revisin del caso desde cuestiones epidemiolgicas,
tando estancia en la unidad de cuidados intensivos y del diagnostico clnico y paraclnico, as como de las
con soporte de aminas vasoactivas; lo cual es raro de implicaciones actuales del tratamiento basndose en
apreciar respecto de este tema, siendo ya, de por s, el guas internacionales actuales y una revisin del tema.

Se ingres a la unidad de cuidados intensivos para elevacin de procalcitonina sin correlacin clnica con
vigilancia, ya con signos vitales dentro de la norma- sepsis severa, y el dmero D que se asocio a la falla
lidad (T/A 120/50 mmHg, TAM 73 mmHg, FC 85 cardiaca, la cual era crnica agudizada por el mismo
lpm, FR 18 rpm, temperatura de 36 C). Afortuna- proceso de la anafilaxia. Consideramos que no hubo
damente no requiri manejo invasivo de la va area, criterio para choque sptico ni cardiognico, ya que el
ameritando la infusin de norepinefrina por espacio primero se asocia a una franca sepsis severa previa y a
de 24 horas; as como de manejo esteroideo y antihis- un proceso de respuesta inflamatoria sistmica inicial,
tamnico parenterales por 5 das, durante este lapso la cual no fue patente en esta paciente; asimismo, el
de tiempo destac presencia de falla cardiaca crnica ecocardiograma descarta una disfuncin ventricular
agudizada, as como elevacin de procalcitonina y severa, con una FEVI aceptable, lo cual descarta un
dmero D, por proceso sptico respiratorio y urinario choque cardiognico.
el primero, y el segundo asociado a falla cardiaca, Llama la atencin la segunda reaccin a la admi-
ya que se descart componente tromboemblico, nistracin de levofloxacino, la cual inicialmente se
llamando la atencin la elevacin exagerada de la pens tambin como una reaccin de hipersensibili-
procalcitonina en ausencia de una neumona grave o dad secundaria a dicho frmaco, sin embargo la degra-
datos de sepsis severa franca, probablemente se asoci nulacion de basfilos a levofloxacino fue negativa, lo
a la reaccin de hipersensibilidad (cuadro I). cual hace pensar que coincidieron la administracin
Fue vista por el servicio de Cardiologa, quien rea- del segundo antimicrobiano con una probable res-
liza ecocardiograma encontrando FEVI 60% y movi-
lidad segmentaria conservada, sin disfuncin valvular.
Tambin fue revisada por Neumologa, quien con-
cluy una bronquitis crnica agudizada (exacerbacin
infecciosa de bronquitis crnica, sin criterio para neu-
mona comunitaria).
Por la infeccin respiratoria, se opt por iniciar
levofloxacino 750 mg IV/da, 6 horas posteriores al
evento, presentando de nueva cuenta angioedema en
menor grado sin datos de hipotensin, que revirti a
dosis extra de difenhidramina (20 mg), se mantuvo en
vigilancia y se realiz determinacin de IgE srica as
como degranulacin de basfilos especifica; se intent
prueba con macrlidos orales a dosis baja, con ade-
cuada tolerancia, se egres por mejora clnica sin evi-
dencia de reaccin alrgica alguna.
Se concluy reaccin de hipersensibilidad tipo I
mediada por IgE a ceftriaxona, llamando la atencin
que la paciente ya haba estado en contacto con dicho
frmaco por 6 meses previos, y pese a ello, la reaccin Figura 1 Electrocardiograma que demuestra taquiarritmia tipo fibrilacin
fue de choque anafilctico, asimismo destac la gran auricular

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puesta bifsica, presentando sintomatologa alrgica Etiologa


de nueva cuenta, a 6 horas del evento inicial.
Dentro de las etiologas, tericamente cualquier agente
Choque anafilctico capaz de activar los basfilos o mastocitos puede des-
encadenar anafilaxia. Casi siempre se asocia a alergias
El choque anafilctico, o anafilaxia propiamente medicamentosas (principalmente antibiticos, de entre
dicha, se trata de una injuria generalizada asociada a los que destacan las penicilinas y sus relacionados) y a
una respuesta de hipersensibilidad inmediata mediada los alimentos (hasta un 30 a 50 % de los casos, siendo
por IgE (tipo I), de inicio sbito en la que hay severo los ms frecuentes: semillas, tales como nueces y caca-
compromiso hemodinmico y multiorgnico de no huates; mariscos y pescados, leche, huevo), picaduras
recibir un adecuado tratamiento, que puede causar la de insectos, e inmunoterapia subcutnea; son raras las
muerte. reacciones asociadas a ejercicio (que se relacionan con
ingesta de alimentos) y la anafilaxia idioptica.3,4
Prevalencia
Factores de riesgo
Su prevalencia es de 2 %, aunque esta es variable, y
parece incrementarse conforme ms jvenes son los Se han identificado factores de riesgo, el asma (incluso
afectados. En Dinamarca report una prevalencia de controlada), la EPOC y el embarazo tienen alta inci-
3.2 casos por cada 100 000 habitantes al ao, mientras dencia; as como algunas enfermedades cardiovas-
que en los Estados Unidos fue de 7.6 casos por cada culares, rinitis alrgica, eccema y mastocitosis. El
100 000 habitantes, la cual fue inducida por alimentos consumo de algunos medicamentos: antihistamnicos
en un 30 a 50 % de los casos. En Mxico no hay esta- como la difenhidramina, clorfeniramina (paradjica-
dsticas precisas. mente), y alguna medicacin cardiovascular como los
En el mes de junio del ao 2014 se realiz el con- IECA y los betabloqueadores (que pueden enmascarar
greso de la Academia Europea de Alergia e Inmuno- muchos sntomas cardiovasculares), se han asociado
loga Clnica, donde se present un cartel titulado: con anafilaxia mortal. 3
Anafilaxia drogoinducida en Latinoamrica, con la
participacin de mdicos latinoamericanos, incluidos Fisiopatologa
mexicanos, los cuales concluyen que el grupo farma-
colgico de mayor riesgo son los antiinflamatorios no La fisiopatologa destaca una reaccin mediada por
esteroideos, seguidos de los antibiticos betalactmi- IgE, en la cual un alrgeno diverso activa los mastoci-
cos y no betalactmicos. Con una prevalencia de anafi- tos y basfilos a travs de su unin con la IgE especifica
laxia de 28.8 % (y de estos casos, 47 % con anafilaxia y por su receptor de alta afinidad (FeRI) en la superfi-
severa, reportndose choque asociado en el 28 % y cie celular, estimulando que las sustancias previamente
recibiendo epinefrina 23 %), siendo los sntomas respi- formadas y acumuladas en grnulos de dichas clulas
ratorios y gastrointestinales los de mayor incidencia.1 (principalmente histamina, triptasa, heparina, quimasa
y citocinas), inicien el proceso de degranulacin celular,
con lo que se liberan, siendo la histamina la de mayor
proporcin, que inicia sus efectos a nivel cardiopulmo-
nar, a travs de los receptores H1, produciendo prurito,
rinorrea, taquicardia y broncospasmo; y la activacin
simultanea de los receptores H1 y H2, cefalea, rubor
e hipotensin. Asimismo, la unin de la histamina a
los receptores H1, condiciona activacin de las clulas
endoteliales con lo que se produce transformacin de
L-Arginina en xido ntrico, con la subsecuente vaso-
dilatacin, iniciando el estado de choque. A su vez se
produce liberacin de otros mediadores, como la pros-
taglandina PGD2 que favorece el broncospasmo y la
vasodilatacin generalizada. Los cisteinil leucotrienos
actan en la respuesta inflamatoria, el leucotrieno C4
estimula la formacin de LTD4 y LTE4 que conllevan
Figura 2 Radiografa de trax que demuestra patrn a hipotensin arterial, broncospasmo y produccin de
bronqutico crnico con bronquiectasias hiliares y basales moco durante la anafilaxia. Otras vas que se activan de
(EPOC)
manera secundaria son el sistema calicrena-cinina, la

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cascada de la coagulacin y el sistema fibrinoltico, que venoso y a la isquemia miocrdica, en este factor la
finalmente conllevarn a disfuncin orgnica mltiple hipoxemia es concomitante con anafilaxia grave.2,3,4
y muerte, algo similar a lo ocurrido en otros estados de Se han enlistado criterios diagnsticos precisos,
choque, como el sptico. La triptasa es la nica protena todos sobre una base clnica
que se concentra en los grnulos de los mastocitos, sus Comienzo agudo, sbito del cuadro, con afectacin
concentraciones plasmticas se relacionan con la grave- a piel y mucosas (80 a 90 % de los pacientes) ade-
dad clnica de la anafilaxia.3,4 ms de alguno de las siguientes:
-- Compromiso pulmonar (disnea, sibilancias o
Diagnstico broncoespasmo, estridor, hipoxemia)
-- Hipotensin arterial y/o compromiso de rga-
El diagnstico debe ser clnico, y casi siempre se asocia nos diana relacionados a hipotensin (sncope,
un alrgeno (frmacos o alimentos) que desencadena oliguria, etc.)
la respuesta inmune e inflamatoria, con el subsecuente Dos o ms de los siguientes datos, que se producen
cuadro clnico, el cual puede iniciar en segundos u posteriores al contacto con un alrgeno:
horas, siendo lo ms frecuente en la primera hora de -- Afectacin de piel y/o mucosas en forma de
exposicin al alrgeno, que inicialmente afecta las rash, urticaria generalizada, angioedema
mucosas y la piel (angioedema, dermatitis maculopapu- -- Compromiso pulmonar
lar generalizada), extendindose al aparato respiratorio -- Hipotensin y sntomas asociados (sncope,
(siendo el rgano de choque principal, con broncoes- hipotona, incontinencia)
pasmo severo, en ocasiones irreversible), as como -- Sntomas gastrointestinales (nauseas, vomito,
alteraciones hemodinmicas que conducen al estado clico, calambres abdominales)
de choque, siendo los datos cardinales de las complica- Hipotensin arterial posterior a la exposicin al
ciones cardiovasculares, la hipotensin (secundaria a la alrgeno:
extravasacin de lquidos) y la vasodilatacin, las cua- -- Poblacin peditrica: hipotensin segn grupo
les producen un estado de choque mixto (distributivo etreo y/o disminucin del 30 % de la tensin
e hipovolmico), donde el volumen sanguneo puede arterial sistlica (TAS) basal
disminuir un 35 % en los primeros diez minutos. La -- Adultos: TAS < 90 mmHg o disminucin del
disminucin del gasto cardiaco se debe al pobre retorno 30 % de la TAS basal

Cuadro I Evolucin clnica y bioqumica en la unidad de cuidados intensivos


11 enero 13 enero 17 enero
15 enero
Ingreso UCI Egreso UCI Egreso hospital
Hemoglobina 13.3 g 11.8 g 12 g 12.1 g
Leucocitos 14 400 11 500 8 400 7 500
Plaquetas 260 000 236 000 220 000 255 000
Glucosa 226 mg 149 mg 89 mg 93 mg
Creatinina 1.3 mg 1.3 mg 1.1 mg 1.0 mg
BUN 22.75 mg 23 mg 22 mg 23 mg
Na/K 136/3.9 mmol 134/4.3 mmol 138/4.0 mmol 140/4.5 mmol
CPK 128 UI
CKMB 19 UI

Pro BNP 1616 pg 400 pg 130 pg


Procalcitonina 12.23 ng 11.05 ng 2 ng 0.2 ng
Dmero D 1.5 ug 0.9 ug 0.2 ug 0.1 ug

IgE srica 143 UI/ml


(positiva +87 UI)
Degranulacin de Ceftriaxona 34.6 %
basfilos especifica Amikacina 27.7 %
(Positiva: + 30 %) Levofloxacino 25.4 %

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Casi siempre las reacciones anafilcticas son de 0.5mg y en nios de 0.3mg, la cual se puede repetir
monofsicas, sin embargo en un 20 % de los pacien- cada 5 a 15 minutos, siendo lo habitual una mejora
tes, especialmente en poblacin adulta, hay ciclos importante tras dos dosis.3,4
bifsicos, que se caracterizan por un cuadro inicial De forma agregada se recomienda terapia de resu-
de choque anafilctico, el cual remite y que al cabo citacin hdrica con solucin salina isotnica (0.9 %),
de 1 a 8 horas (12 horas para algunos autores) de la en bolo rpido de 1 a 2 litros, o a razn de 5 a 10 ml/kg
primera exposicin, se presenta nuevamente, siendo en el adulto, y 10 ml/kg en los nios durante los prime-
importante la vigilancia hospitalaria en quienes han ros 5 a 10 minutos de iniciado el cuadro. Asimismo,
presentado un choque anafilctico por esta razn. se recomienda oxigenoterapia continua, vigilancia del
Como pruebas confirmatorias se pueden medir estado neurolgico y, de requerirse, manejo avanzado
algunas sustancias que en condiciones agudas mues- de la va area, as como maniobras de reanimacin
tran elevacin importante y estn, casi siempre, rela- cerebro-cardio-pulmonar.
cionadas al contexto agudo, concluyentes para el Cuando con la administracin de epinefrina IM/SC
diagnostico: no se logra revertir el cuadro de choque anafilctico, es
Triptasa total, debindose obtener la muestra entre imprescindible el empleo de otras sustancias vasoacti-
los 15 minutos y las 3 primeras horas de iniciado vas que tienen como objetivo abatir la vasodilatacin
el cuadro agudo. Debe tomarse en cuenta que los sistmica ocasionada, siendo estos medicamentos de
niveles de triptasa tambin se incrementan con el alto riesgo y de manejo cuidadoso, por lo cual debe
infarto miocrdico, la embolia de lquido amni- hacerse siempre en medio hospitalario e idealmente
tico, politrauma, etc. Los niveles sricos muy ele- en una sala de cuidados intensivos (recomendaciones
vados (mayores a 11.4 ng/mL, se relacionan con clase A-B).5,6
mastocitosis o desrdenes clonales de las clulas Epinefrina en infusin a dosis variable (dosis 1:10
mastoideas (debindose optar por la medicin de 000 a razn de 1 a 10 mcg/min) de haber fallo en
triptasa alfa y beta, esta ltima relacionada a la las dosis intramusculares iniciales y tras la resuci-
degranulacin de basfilos). tacin hdrica.
Histamina srica y urinarias, obteniendo la muestra Norepinefrina, a menudo en infusin continua
entre los primeros 15 minutos a 1 hora de haber ini- con dosis variable (0.1-0.4 mcg/kg/min, con dosis
ciado el cuadro agudo, tienen mayor sensibilidad mxima de 0.6 mcg/kg/min).
y especificidad para apoyar el diagnstico clnico. Vasopresina (choque persistente o vasopljico), en
Debe tomarse en cuenta que esta se puede elevar en bolo intravenoso de 40 UI, o bien en infusin con-
escombroidosis (consumo de peces de carne roja tinua a dosis variable (0.01-0.04 UI/min).
ricos en histamina).
Frmacos de segunda lnea, con evidencia de reco-
Existen otras sustancias poco usuales o en vas de mendacin clase C, que se pueden iniciar de forma
experimentacin, tales como el factor activador de concomitante, para una mejor resolucin del choque
plaquetas, carboxipeptidasa A3 de mastocitos, trip- anafilctico son:7
tasa B madura, quimasas, etc. Atropina en bolo intravenoso, en caso de bradicar-
La IgE srica y la degranulacin de basfilos tie- dia que favorezca la descompensacin hemodin-
nen baja sensibilidad y especificidad, sirven para mica.
determinar el componente alrgico no especfico y Corticosteroides (inflamacin y espasmo bron-
algunas alergias especficas a frmacos, respecti- quial), idealmente metilprednisolona 125 mg intra-
vamente. venoso cada 6 horas en adultos, o 1-2 mg/kg/da en
peditricos. Hidrocortisona 200 mg/da en adultos,
Tratamiento 100 mg/da en nios.
Antihistamnicos, inhibidores H1 (urticaria), difen-
Una vez identificado el estado de choque, el tratamiento hidramina 25 a 50 mg intravenoso en bolo nico o
precoz es de suma importancia ya que de desencade- cada 8 horas, dependiendo de la reaccin. En nios
narse lesin multiorgnica, el pronstico es sombro. a dosis de 1-2mg/kg. Clorfeniramina 10mg intra-
Todas las guas de tratamiento marcan como el fr- venoso en bolo en adultos, 2.5-5 mg en nios.
maco de primera eleccin la adrenalina (epinefrina), B2 Agonistas (espasmo bronquial), salbutamol o
principalmente por va intramuscular y con la reco- albuterol en nebulizacin con 0.5 ml de una solu-
mendacin de ser aplicada sobre la cara externa del cin al 0.5 %, o dos inhalaciones del inhalador de
muslo para una mejor absorcin (recomendacin clase dosis media hasta completar 3 dosis. En pacien-
A). La dosis es de 0.01 mg/kg de una solucin al tes que han tomado betabloqueadores (que tienen
1:1000 (1 mg/ml), siendo la dosis mxima en adultos mayor susceptibilidad a cuadros ms severos y

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refractarios), se recomienda el empleo de isoprote- Declaracin de conflicto de inters: los autores han com-
renol a dosis elevadas (hasta 80 veces la dosis nor- pletado y enviado la forma traducida al espaol de la
mal), para revertir el bloqueo de los receptores beta. declaracin de conflictos potenciales de inters del Comit
Inhibidores H2, ranitidina 50 mg intravenoso en bolo Internacional de Editores de Revistas Mdicas, y no fue
y cada 6-8 horas en adultos, 1mg/kg/dosis en nios. reportado alguno que tuviera relacin con este artculo.

Referencias and Management of Anaphylaxis. Curr Opin Allergy


Clin Immunol 2012, 12:389-399.
1. Jares, EJ., Sanchez-Borges, M., Gomez, M., et- 4. Simons FER, Ardusso LRF, Bil_o MB, El-Gamal YM,
al. Multinational experience with hypersensitivity Ledford DK, et al. The World Allergy Organization
drug reactions in Latin America. Annals of Allergy, Guidelines for the Assessment and Management of
Asthma & Immunology. Volume 113, Issue 3, Pag- Anaphylaxis. World Allergy Organization Journal
es282289, September 2014. 2011;2(3):13-36 on February 24, 2011.
2. Demoly P, Adkinson NF, Brockow K, Castells M, 5. Kim, Harold & Fischer, David. Anaphylaxis. Allergy,
Chiriac AM, Greenberger PA, Khan DA, Lang DM, Asthma & Clinical Immunology 2011, 7(Suppl 1):S6
Park H-S, Pichler W, Sanchez-Borges M, Shiohara 6. Simons FER. Anaphylaxis: Recent advances in as-
T, Thong BY-H. International Consensus on drug al- sessment and treatment. J Allergy Clin Immunol
lergy. Allergy 2014; 69: 420-437. 2009;124:625-36.
3. Simons FER, Ardusso LRF, Bil_o MB, El-Gamal 7. Mendoza Magaa, MJE., Rosas Vargas, MA., Gui-
YM, Ledford DK, et al. The Update 2012: World Al- llen Escalon, JE. Et-al. Anafilaxia y Choque Anafi-
lergy Organization Guidelines for the Assessment lactico. Revista Alergia Mxico 2007;54(2):34-40.

Rev Med Inst Mex Seguro Soc. 2015;53(6):736-41 741