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FORMULARIO PARA ASILO

FAVOR LLENAR EL SIGUIENTE FORMULARIO A LAPICERO CON LETRA LEGIBLE,

O EN EL COMPUTADOR, COMO LE SEA MAS FACIL AL CLIENTE, EL PRESENTE
DOCUMENTO LO DEBERAN REENVIAR AL TELEFONO COMPLETO.

1. NUMERO DE TELEFONO: 3218304048

2. CORREO ELECTRONICO. Maryorydmeza@gmail.com
3. PRIMER APELLIDO. Mesa
4. SEGUNDO APELLIDO. Viloria
5. PRIMER NOMBRE. Maryoris
6. SEGUNDO NOMBRE. María
7. ¿QUE OTRO NOMBRES HAS USADO? ¿APODOS? Mayo
8. DATOS DE RESIDENCIA EN LOS ESTADOS UNIDOS
NUMERO DE CALLE 1728Ravenwood circle kissimmee
NUMERO DE APARTAMENTO (si aplica) 1728
CIUDAD
ESTADO Florida
ZIP CODE 34741
NUMERO DE TELEFONO 3218304048

9. GENERO Femenino
10. ESTADO CIVIL (soltero, casado, divorciado, viudo) Casada
11. FECHA DE NACIMIENTO 23 de Mayo del 1984
12. CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO Caucasia - Colombia
13. NACIONALIDAD Colombiana
14. NACIONALIDAD AL NACER Colombiana
15. REZA, ETNIA O TRIBU (si aplica) N/A
16. RELIGION N/A
17. SELECCIONE ALGUNA DE LAS OPCIONES SEGÚN CORRESPONDA

x Yo nunca e estado en un procedimiento en corte de migración

Yo estoy ahora en un procedimiento en corte de migración
Yo ahora no estoy en corte, pero lo e estado en el pasado
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18. CUAL FUE LA FECHA DE SU ULTIMA SALIDA DEDE SU PAIS

Dia/mes/ano 4 – Agosto -2022

19. EN QUE FECHA ENTRO A LOS ESTADOS UNIDOS

Dia/mes/ano 11 de agosto 2022

20. LUGAR POR EL QUE ENTRO POR ULTIMA VEZ A LOS ESTDOS UNIDOS

Estado: San Luis estados unidos

Ciudad:

21. ENLISTE SU ENTRADA A LOS ESTDOS UNIDOS ASI:

FECHA ENTRADA CUANDO ENTRASTE A LOS ESTADOS UNIDOS

Dia/mes/ año 11 Agosto 2022

LUGAR DE ENTRADA San Luis estados unidos
ENTRO POR EROPUERTO ?
PORQUE AEROPUERTO ENTRO
ENTRO POR LA FORNTERA Frontera
POR DONDE ENTRASTE A LOS ESTADOS UNIDOS Frontera de mexico

22. QUE PAIS EXPIDIO SU ULTIMO PASAPORTE Colombia

23. NUMERO DE PASAPORTE
24. FECHA DE VENCIMIENTO DEL PASAPORTE
25. CUAL ES TU IDIOMA NATIVO Español
26. HABLAS FLUIDO EL INGLES No
27. QUE OTROS IDIOMAS HABLAS FLUIDO Ninguno
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ESTADO CIVIL

TIENE USTED ACTUALMENTE ESPOSO/A? marque con una X una de las siguientes
opciones.

SI ( x) NO ( )

EN CASO DE QUE SU RESPUESTA ANTERIOR SEA AFIRMATIVA RESPONDA LAS

SIGUIENTES PREGUNTAS:

 NUMERO DE ALIEN DE SU PAREJA

 NUMERO DE PASAPORTE
 FECHA DE NACIMIENTO 22/04/1978
 CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO Pueblo Nuevo Córdoba – Colombia
 APELLIDOS Y NOMBRES Oraldo Jose Mercado Osuna
 ALGUN OTRO NOMBRE QUE USO
 FECHA DE MATRIMONIO 22 – Marzo-2013
 LUGAR DE MATRIMONIO Puerto libertador córdoba – Colombia
 NACIONALIDAD Colombiano
 GENERO MASCULINO ( x) FEMENINO ( )
 LA PERSONA ESTA EN LOS ESTADOS UNIDOS SI ( ) NO (x)
 SI LA RESPUESTA ES NO EN DONDE ESTA Colombia
 POR DONDE INGRESO POR ULTIMA VEZ A LOS ESTADOS UNIDOS SU
PAREJA
 EN QUE FECHA INGRESO POR ULTIMA VEZ A LOS ESTADOS UNIDOS SU
PAREJA
 STATUS MIGRATORIO CUANDO INGRESO
 ( ) TURISTA O CON VISA. ( )POR FRONTERA .
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HIJOS

NOMBRE DE TU HIJO Ana Mercado Osuna

DONDE NACIO Colombia
FECHA DE NACIMIENTO 17 Noviembre 2011
ESTADO CIVIL Soltera
PASAPORTE NUMERO 1141522672
DONDE RESIDE ACTUALMENTE La apartada Córdoba – Colombia
CUANDO ENTRO A ESTADOS UNIDOS
POR DONDE ENTRO A ESTADOS UNIDOS

NOMBRE DE TU HIJO
DONDE NACIO
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
PASAPORTE NUMERO
DONDE RESIDE ACTUALMENTE
CUANDO ENTRO A ESTADOS UNIDOS
POR DONDE ENTRO A ESTADOS UNIDOS

NOMBRE DE TU HIJO
DONDE NACIO
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
PASAPORTE NUMERO
DONDE RESIDE ACTUALMENTE
CUANDO ENTRO A ESTADOS UNIDOS
POR DONDE ENTRO A ESTADOS UNIDOS

NOMBRE DE TU HIJO
DONDE NACIO
FECHA DE NACIMIENTO
ESTADO CIVIL
PASAPORTE NUMERO
DONDE RESIDE ACTUALMENTE
CUANDO ENTRO A ESTADOS UNIDOS
POR DONDE ENTRO A ESTADOS UNIDOS
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28. ENLISTA LAS DIRECCIONES EN DONDE VIVIAS los últimos 10 anos ANTES
DE LLEGAR A LOS ESTADOS UNIDOS USANDO EL SIGUIENTE FORMATO :

NUMERO Y CALLE 1728

CIUDAD Y PUEBLO
DEPARTAMENTO Florida
PROVINCIA
ESTADO
PAIS Estados unidos
DESDE QUE FECHA VIVISTE AHÍ 27 Agosto 2022
HASTA QUE FECHA VIVISTE AHÍ Actual

NUMERO Y CALLE
CIUDAD Y PUEBLO
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
ESTADO
PAIS
DESDE QUE FECHA VIVISTE AHÍ
HASTA QUE FECHA VIVISTE AHÍ

NUMERO Y CALLE
CIUDAD Y PUEBLO
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
ESTADO
PAIS
DESDE QUE FECHA VIVISTE AHÍ
HASTA QUE FECHA VIVISTE AHÍ

NUMERO Y CALLE
CIUDAD Y PUEBLO
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
ESTADO
PAIS
DESDE QUE FECHA VIVISTE AHÍ
HASTA QUE FECHA VIVISTE AHÍ
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29. ENLISTA LAS DIRECCIONES EN LAS QUE HAS VIVIDO EN LOS ESTADOS
UNIDOS DESDE QUE LLEGASTE AL PAIS la mas reciente primero.

1.
NUMERO Y CALLE 1728
CIUDAD Y PUEBLO
DEPARTAMENTO Florida
PROVINCIA
ESTADO
PAIS Estados Unidos
DESDE QUE FECHA VIVISTE AHÍ 27 Agosto 2022
HASTA QUE FECHA VIVISTE AHÍ

2.
NUMERO Y CALLE
CIUDAD Y PUEBLO
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
ESTADO
PAIS
DESDE QUE FECHA VIVISTE AHÍ
HASTA QUE FECHA VIVISTE AHÍ

3.
NUMERO Y CALLE
CIUDAD Y PUEBLO
DEPARTAMENTO
PROVINCIA
ESTADO
PAIS
DESDE QUE FECHA VIVISTE AHÍ
HASTA QUE FECHA VIVISTE AHÍ
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30. INFROMACION DE DONDE HA ESTUDIADO TODA SU VIDA (POSTGRADO
UNIVERSIDAD Y SECUNDARIA) LA MAS RECIENTE PRIMERO.

NOMBRE DE LA ESCUELA Nuestra señora del Carmen

TIPO DE ESCUELA Publica
DIRECCION DE LA ESCUELA La apartada Cordoba – Colombia
EN QUE FECHA EMPEZO A ESTUDIAR AHÍ 1995
EN QUE FECHA TERMINO DE ESTUDIAR AHÍ 2000
QUE ESTUDIO AHÍ Primaria

NOMBRE DE LA ESCUELA
TIPO DE ESCUELA
DIRECCION DE LA ESCUELA
EN QUE FECHA EMPEZO A ESTUDIAR AHÍ
EN QUE FECHA TERMINO DE ESTUDIAR AHÍ
QUE ESTUDIO AHÍ

NOMBRE DE LA ESCUELA
TIPO DE ESCUELA
DIRECCION DE LA ESCUELA
EN QUE FECHA EMPEZO A ESTUDIAR AHÍ
EN QUE FECHA TERMINO DE ESTUDIAR AHÍ
QUE ESTUDIO AHÍ
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31. INFORMACION DE SU EMPLEO EN LOS ULTIMOS 5 ANOS

A. EL MAS RECIENTE PRIMERO

NOMBRE DE DONDE TRABAJABA Independiente

DIRECCION DEL EMPLEO
QUE HACIA? CUAL ERA SU LABOR? Venta de ropa

FECHA DE INICIO EN EL TRABAJO

FECHA DE TERMINACION EN EL TRABAJO

B.

NOMBRE DE DONDE TRABAJABA

DIRECCION DEL EMPLEO
QUE HACIA? CUAL ERA SU LABOR?

FECHA DE INICIO EN EL TRABAJO

FECHA DE TERMINACION EN EL TRABAJO

C.

NOMBRE DE DONDE TRABAJABA

DIRECCION DEL EMPLEO
QUE HACIA? CUAL ERA SU LABOR?

FECHA DE INICIO EN EL TRABAJO

FECHA DE TERMINACION EN EL TRABAJO
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31. PROVEA LA SIGUIENTE INFORMACION DE TUS PADRES Y HERMANOS DE
TODOS USA EL SIGUIENTE FORMATO

NOMBRE COMPLETO PAPA Alejandro Antonio Mesa Quiñones

CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO Montelibano Córdoba – Colombia
DONDE VIVEN ACTUALMENTE Zaragoza Antioquia – Colombia

NOMBRE COMPLETO MAMA Ana Petrona Viloria Regino

CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO Buenavista Córdoba – Colombia
DONDE VIVEN ACTUALMENTE La Apartada Córdoba – Colombia

NOMBRE COMPLETO HERMANO 1 Mairon David Mesa Viloria

CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO Montelíbano Córdoba – Colombia
DONDE VIVEN ACTUALMENTE La Apartada Córdoba – Colombia

NOMBRE COMPLETO HERMANO 2 Nelvaris del Carmen Viloria

CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO Buenavista Cordoba – Colombia
DONDE VIVEN ACTUALMENTE Medellin Antioquia – Colombia

NOMBRE COMPLETO HERMANO 3 Noris Esther Mesa Viloria

CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO Montelibano Córdoba – Colombia
DONDE VIVEN ACTUALMENTE La Apartada Córdoba – Colombia

NOMBRE COMPLETO HERMANO 4 Geiner Daniel Mesa Viloria

CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO Montelibano Córdoba – Colombia
DONDE VIVEN ACTUALMENTE

NOMBRE COMPLETO HERMANO 4 Yeidis Yesenia Mesa Viloria

CIUDAD Y PAIS DE NACIMIENTO Montelibano Córdoba – Colombia
DONDE VIVEN ACTUALMENTE Medellin Antioquia – Colombia
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32. ALGUNO DE SU FAMILIA AMIGOS O ALLEGADOS A SUFRIDO DANOS,

MALTRATO O PERSECUSION EN EL PASADO POR ALGUIEN?

Si, mi hermano Mairon David Mesa Viloria .

SI LA RESPUESTA ES SI, EXPLICAR QUE PASO. PORQUE PASO Y CUANDO

PASO.

El ha estado vinculado al partido político que hoy se llama Colombia Humana, fue
amenazado por el grupo paramilitar de Alias Don Berna Los Rastrojos, por lo que le
tocó salir del Pueblo y esconderse por varios meses en la ciudad de barranquilla

33. USTED TIENE MIEDO DE VOLVER A SU PAIS, EXPLIQUE PORQUE?

Si, ya que mi lugar de residencia es el Municipio de La Apartada, ubicado en el

Departamento de Córdoba y es de alto riesgo ya que hay presencia de grupos
paramilitares hoy conocidos como los GAO, y en la actualidad hay dos grupos en
disputa, los caparros y las autodefensas gaitanistas de Colombia, lo que no permite
la tranquilidad y calidad de vida.

34. ALGUNO DE SUS FAMILIARES O USTED A SIDO ACUSADO ,

ARRESTADO,DETENIDO , SENTECIADO EN OTRO PAIS QUE NO SEA LOS
ESTADOS UNIDOS

No

35. USTED O ALGUNO DE SUS FAMILIARES PERTENECE A ALGUN PARTIDO

POLITICO, GRUPO PARAMILITAR, GUERRILLA, PATRULLA CVIL, GRUPO DE
DERECHO HUMANOS PRENSA, O ALGUN GRUPO ETNICO

Mi hermano Mairon David Mesa Viloria, al partido Colombia Humana

36. TIENE USTED MIEDO DE SER TORTURADO SI LLEGA VOLVER A SU PAIS

DE ORIGEN

SI
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37. SUPADRE, MADRE. ESPOSA O HIJOS, HERMANOS HAN APLICADO PARA
ESTATUS DE ASILADO O REFUGIADO EN LOS ESTADOS UNIDOS
No

38. DESPUES DE HABER DEJADO EL PAIS DONDE TIENE MIEDO DE VOLVER,

USTED HA VUELTO ALGUNA VEZ? SI SI EXPLIQUE BAJO QUE
CIRCUNSTANCIAS

No

39. ESTA LLENANDO ESTA APLICACIÓN DESPUES DE HABER PASADO UN ANO

DE SU LLEGADA A LOS ESTADOS UNIDOS

40. USTED A COMETIDO ALGUN CRIMEN, A SIDO CONDENADO, ARRESTADO

No