CÓDIGO: F-HSE-0002

VERSIÓN: 0
PERMISO DE TRABAJO INTEGRAL
FECHA:
PAGINA:

Validez de la Autorización
Valido Valido
Fecha Elaboración: Hora:
Desde: Hasta:

Site donde se Ejecutarán los Trabajos:

Empresa que Ejecutará los Trabajos:

Aréa de Ejecución de Trabajos:

Descripción del Trabajo:

Responsable de la Solicitud del Pemiso:

Personal Autorizado:
Nombre y Apellidos RUT Nombre y Apellidos RUT

Peligros Asociados al Trabajo a Realizar:

"Las personas ejecutoras de dicha tarea tienen conocimiento de las acciones preventivas que deben realizar antes de comenzar la ejecución del trabajo
encomendado, llamese estas: la utilización corresta de EPP, medidas de emergencia, la utilización de equipos y herramientas especificas para el trabajo, entre
otras".

Riesgo/peligro de la
Etapas de actividad Medidas Preventivas
etapa

Arnés,
amortiguad
Casco con Protector or de
EPP (Marque con una X los Barbiquejo
Lentes Mascarilla
Auditivo
Guantes
impacto y
Zapatos de seguridad Otros:
elementos necesarios) cabos de
vida.

* Una vez inspeccionada el área de trabajo, comprobado el cumplimiento de los requisitos indicados, y verificado los Elementos de Protección Personal necesarios para la
ejecución del trabajo, Certifico que se ha efectuado correctamente los trabajos preparatorios indicados y que se puede realizar el trabajo en alturas.

Inicio de los Trabajos (Habilitación del Permiso)

Ejecutor Emisor Analista QHSE

Nombre: Nombre: Nombre:

Firma: Firma: Firma:

OBSERVACIONES GENERALES: