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Seminario

Trastornos de la alimentación

Janet Treasure, Tiago Antunes Duarte, Ulrike Schmidt

Los trastornos alimentarios son trastornos mentales incapacitantes, mortales y costosos que deterioran considerablemente la salud física y Lanceta2020; 395: 899–911

alteran el funcionamiento psicosocial. Las actitudes alteradas hacia el peso, la forma corporal y la alimentación juegan un papel clave en el origen VerEditorialpágina 840

y mantenimiento de los trastornos alimentarios. Los trastornos alimentarios han aumentado en los últimos 50 años y se han implicado cambios en Instituto de Psiquiatría, Psicología y

el entorno alimentario. Todos los proveedores de atención de la salud deberían preguntar rutinariamente sobre los hábitos alimenticios como un Neurociencia, King's College London,
Londres, Reino Unido(Profesor J
componente de la evaluación general de la salud. En la actualidad, los sistemas de diagnóstico reconocen seis trastornos alimentarios y
Treasure MD, TA Duarte MD,
alimentarios principales: anorexia nerviosa, bulimia nerviosa, trastorno por atracón, trastorno por evitación-restricción de la ingesta de alimentos,
pica y trastorno por rumiación. La forma de presentación de los trastornos alimentarios puede variar entre hombres y mujeres, por ejemplo. Dado Prof. U Schmidt MD); South London

que los trastornos alimentarios están poco investigados, existe una gran incertidumbre en cuanto a su fisiopatología, tratamiento y manejo. Se and Maudsley NHS Foundation
Trust, Londres, Reino Unido (Profesor
abordan los desafíos futuros, los tratamientos emergentes y las preguntas de investigación pendientes.
U Schmidt); y Serviço de Psiquiatria e
Saúde Mental, Hospital de Santa
Introducción el comportamiento compensatorio más común es autoinducido Maria,

Los trastornos alimentarios son trastornos psiquiátricos graves que se vómitos, pero uso inapropiado de medicamentos, ayuno oCentro Hospitalario Universitario
Lisboa Norte, Lisboa, Portugal
caracterizan por comportamientos anormales de alimentación o de También se utilizan ejercicios extremos. Estos comportamientos están
(TA Duarte)
control de peso. Las actitudes alteradas hacia el peso, la forma impulsados por una autoevaluación negativa relacionada con el peso, la
Correspondencia a:
corporal y la alimentación juegan un papel clave en su origen y forma del cuerpo o la apariencia.
Prof. Janet Treasure,
mantenimiento. La forma de estas preocupaciones varía según el El trastorno por atracones se caracteriza por episodios angustiantes Departamento de Medicina
género; en los hombres, por ejemplo, las preocupaciones sobre la y recurrentes de atracones, con menos conductas compensatorias Psicológica, King's College London,
Instituto de Psiquiatría, Psicología
imagen corporal pueden centrarse en la musculatura,mientras que en que en la bulimia nerviosa.9Tanto la bulimia nerviosa como el
y Neurociencia, Londres SE5 8AZ,
las mujeres, estas preocupaciones podrían centrarse más en la trastorno por atracón a menudo van acompañados de obesidad o Reino Unido
pérdida de peso. La obesidad per se no se enmarca como un trastorno conducen a ella (30-45 %)10,11y trastornos metabólicos relacionados. janet.treasure@kcl.ac.uk

alimentario.1Todos los trastornos alimentarios deterioran
considerablemente la salud física y perturban el funcionamiento
psicosocial.2Tanto el Manual diagnóstico y estadístico (DSM-5) como la
Clasificación internacional de enfermedades (ICD-11) abarcan seis
trastornos alimentarios y alimentarios principales.3Estos incluyen las
categorías diagnósticas familiares de anorexia nerviosa, bulimia
nerviosa y trastorno por atracón. Además, se han incluido tres
trastornos que antes se consideraban principalmente como trastornos
de la infancia. Estos son el trastorno por evitación restrictiva de la
ingesta de alimentos, la pica y el trastorno de rumiación. El DSM-5
también proporciona calificadores de subtipos, indicadores de
gravedad y definiciones de remisión.
La anorexia nerviosa es un trastorno mental grave muy
distintivo que se caracteriza por un miedo intenso al aumento de
peso o una imagen corporal alterada, o ambos, que motiva una
restricción dietética severa u otras conductas de pérdida de peso
(p. ej., purgas, actividad física excesiva). Las preocupaciones
sobre el peso y la forma distinguen la anorexia nerviosa del
trastorno de la ingesta de alimentos por evitación y restricción.
Además, el funcionamiento cognitivo y emocional se ve
notablemente alterado.4,5Las complicaciones médicas de la
anorexia nerviosa afectan a todos los órganos y sistemas, y
generalmente se deben a la desnutrición, la pérdida de peso y las
conductas de purga.6Los síntomas gastrointestinales, que afectan
a todo el tracto gastrointestinal, son particularmente frecuentes
7
y molestos.
La bulimia nerviosa puede ocurrir con peso normal o elevado
(si el peso es menor que el umbral para la bulimia nerviosa,
entonces se da un diagnóstico de anorexia nerviosa con el
subtipo de borrachera como especificador). La bulimia nerviosa
Otros trastornos alimentarios o alimentarios especificados (DSM-5 e
ICD-11) son una categoría residual.
El trastorno de la ingesta de alimentos restrictivo por evitación
ahora se reconoce como un trastorno neutral para la edad en el
DSM-5 y el ICD-11. Los síntomas centrales son la evitación o restricción
de alimentos (con respecto al volumen o la variedad), junto con uno o
más de los siguientes: pérdida de peso o retraso en el crecimiento,
deficiencias nutricionales, dependencia de la alimentación por sonda o
suplementos nutricionales para una ingesta suficiente y deterioro
psicosocial.12Los síntomas pueden surgir en el contexto de una
ausencia general de interés por la comida y el comer, selectividad
alimentaria basada en la sensibilidad sensorial y miedo a las
consecuencias negativas de comer relacionadas con experiencias
13
aversivas como atragantarse o vomitar.
Pica implica comer sustancias no nutritivas o no alimenticias por un
período de un mes o más. Los principales desencadenantes son el
gusto por la sustancia, el aburrimiento, la curiosidad o la tensión
14
psicológica.
El trastorno de rumiación implica la regurgitación de alimentos
después de comer en ausencia de náuseas, arcadas involuntarias o
asco.
Las comorbilidades psiquiátricas son la norma en personas con
trastornos alimentarios (>70%). Las comorbilidades psiquiátricas más
comunes incluyen trastornos del estado de ánimo y de ansiedad,
trastornos del neurodesarrollo, trastornos por consumo de alcohol y
sustancias y trastornos de la personalidad.15,16Las personas con
diabetes tienen una mayor prevalencia de trastornos alimentarios. 17-19
Esta alta prevalencia produce un mayor riesgo de complicaciones
diabéticas y muerte prematura, especialmente si se utiliza la omisión
de insulina para compensar la alimentación. Se han observado 20,21

se caracteriza por episodios recurrentes de atracones (es decir, asociaciones bidireccionales entre los trastornos alimentarios y los
comer grandes cantidades con pérdida de control) y conductas trastornos autoinmunitarios, como la celiaquía y la enfermedad de
22
compensatorias para evitar el aumento de peso.8los Crohn.

www.thelancet.comVol. 395 14 de marzo de 2020 899

 Seminario

Diagnóstico diferencial y evaluación colesterol y cambios endocrinos, como hipotiroidismo leve,

El diagnóstico de la anorexia nerviosa suele ser sencillo,
especialmente si se utilizan informantes. La enfermedad
intestinal inflamatoria (enfermedad de Crohn o colitis ulcerosa),
las neoplasias malignas, la tirotoxicosis y la diabetes a veces
pueden confundirse con la anorexia nerviosa. En raras ocasiones,
la anorexia nerviosa puede ser simulada por un tumor cerebral.
El diagnóstico de anorexia nerviosa puede ser difícil en pacientes
con enfermedades depresivas o esquizofrénicas mayores. De
hecho, la depresión severa puede estar asociada con la pérdida
de peso por pérdida de apetito o por la creencia del paciente de
que no merece comer. Un paciente con esquizofrenia puede
evitar la comida debido a los delirios de estar envenenado.
Las investigaciones pueden revelar anomalías generalizadas como
resultado de la inanición o la purga en la anorexia nerviosa. Un hemograma
completo a menudo revela leucopenia. Puede ocurrir un nivel bajo de
glucosa en sangre asintomático. Enzimas hepáticas elevadas,
Panel:Hallazgos físicos en los principales trastornos alimentarios
Anorexia nerviosa*
Todos los sistemas del cuerpo se ven afectados por el hambre y el daño se acumula con el tiempo.
Además, si hay comportamientos de purga adicionales, aumenta el riesgo de las siguientes
condiciones:
• Cardiovascular: hipotensión, bradicardia, QT prolongado, arritmias, cardiomiopatía
• Dermatológico: piel seca y escamosa y cabello quebradizo (pérdida de cabello), lanugo (es decir, vello corporal fino y
suave)
• Endocrinas y metabólicas: hipoglucemia, hipopotasemia, hiponatremia, hipotermia,
función tiroidea alterada, hipercortisolemia, amenorrea, retraso en la pubertad,
crecimiento detenido, osteoporosis
• Gastrointestinales: tránsito gastrointestinal prolongado (vaciamiento gástrico retardado,
motilidad antral alterada, atrofia gástrica, movilidad intestinal disminuida), estreñimiento
• Hematológicos: anemia, leucopenia, trombocitopenia
niveles bajos de estrógeno o testosterona e hipersecreción de la
hormona liberadora de corticotrofina y la hormona del
crecimiento, a menudo están presentes. La amilasa salival podría
estar elevada por los vómitos. La alcalosis hipopotasémica puede
ser una consecuencia de las purgas. El electrocardiograma puede
mostrar cambios en el segmento ST y la onda T, que suelen ser
secundarios a alteraciones electrolíticas; los pacientes
demacrados pueden tener hipotensión y bradicardia. La mayoría
de estas anomalías responden a una mejoría sintomática, la
mayoría no necesita más investigación, aunque algunas (como la
prolongación del intervalo QTc, la hipoglucemia, la
hipopotasemia y la hipofosfatemia) pueden afectar
negativamente al tratamiento (panel).23,24Una descripción
completa del manejo médico está fuera del alcance de esta
revisión, pero está disponible en las pautas de Manejo de
pacientes realmente enfermos con anorexia nerviosa
(MARSIPAN).24
Para la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, puede
haber una superposición con la depresión atípica (ya que las
personas con depresión suelen comer y dormir demasiado en los
meses de poca luz).25Alrededor del 50 % de los pacientes con
bulimia nerviosa o trastorno por atracón presentan síntomas de
trastorno por déficit de atención con hiperactividad (TDAH), y
alrededor del 15 % de los pacientes tienen múltiples conductas
impulsivas comórbidas, que incluyen abuso de sustancias,
compras impulsivas, compras compulsivas y múltiples relaciones
sexuales.26,27Estos pacientes también pueden autolesionarse,
mostrar emociones intensas y tener patrones de sueño caóticos.
Además, pueden cumplir los criterios para el trastorno límite de
la personalidad u otros trastornos de la personalidad y, a
menudo, el trastorno bipolar II.
El trastorno de la ingesta de alimentos restrictivo por evitación puede

• Neurológicos: neuropatía periférica, pérdida de volumen cerebral: agrandamiento ventricular, confundirse con una alimentación quisquillosa, pero los cambios

ensanchamiento de los surcos, atrofia cerebral (pseudoatrofia: se corrige con el aumento de peso) funcionales, como el bajo peso concomitante o la incapacidad para crecer a

• Bucal: caries dental lo largo de su trayectoria de desarrollo, pueden significar la presencia de un

• Esquelético: osteopenia trastorno alimentario. Los pacientes con trastorno de la ingesta de

• Renal: cálculos renales, lesión renal aguda (por deshidratación y purga) alimentos por evitación y restricción son susceptibles a las mismas

• Hígado: transaminitis, insuficiencia hepática complicaciones médicas que los pacientes con anorexia nerviosa. A menudo

• Reproductiva: amenorrea, infertilidad, bajo peso al nacer se presenta comorbilidad con trastornos del neurodesarrollo o de ansiedad.
La pica también se puede observar en personas con autismo,
Bulimia nerviosa y trastorno por atracón
discapacidad intelectual, esquizofrenia o trastornos físicos particulares
Hallazgos físicos debidos principalmente a los efectos de la inanición o los vómitos:
(p. ej., síndrome de Kleine-Levin). En tales casos, la pica debe anotarse
• A menudo similar a la anorexia nerviosa, pero menos grave
como un diagnóstico adicional solo si el problema es lo
• Los problemas específicos relacionados con la purga incluyen:
suficientemente grave como para justificar la atención clínica.
• Cardiovascular: arritmias, insuficiencia cardiaca (muerte súbita)
El diagnóstico diferencial para el trastorno de rumiación incluye
• Endocrino y metabólico: trastornos electrolíticos (K⁺, Na⁺, Cl⁻, acidosis metabólica
vómitos psicógenos, trastornos alimentarios de purga (aún no
[laxantes] o alcalosis [vómitos])
reconocidos como una categoría separada de trastornos alimentarios)
• Gastrointestinales: estreñimiento o esteatorrea, úlceras gástricas o duodenales,
y varios trastornos somáticos.
pancreatitis, erosiones o perforaciones esofágicas o gástricas
• Hematológicos: leucopenia o linfocitosis
Epidemiología
• Bucal: erosión dental
Los trastornos alimentarios pueden afectar a personas de todas las
• Renal: lesión renal aguda
edades, géneros, orientaciones sexuales, etnias y geografías. Los
K=Potasio. Na=Sodio. Cl=cloro. *Está más allá del alcance de este Seminario detallar una evaluación y manejo médico completo. En su mayor parte, estas adolescentes y los adultos jóvenes están particularmente en riesgo, y
anomalías están vinculadas a comportamientos sintomáticos y se resuelven cuando estos comportamientos se reducen. Hay más detalles disponibles en la anorexia nerviosa comienza antes que la bulimia nerviosa o el
las pautas de Manejo de pacientes realmente enfermos con anorexia nerviosa (MARSIPAN), que se actualizan periódicamente.
23,24
trastorno por atracón. El inicio después de los 30 años es raro en la
anorexia nerviosa.28,29Edad de inicio de la anorexia nerviosa

900 www.thelancet.comVol. 395 14 de marzo de 2020


parece estar disminuyendo. 30En poblaciones adultas, la
El cuadro clínico está dominado por trastornos del espectro
de atracones con menos diferencias de género que en la
población adolescente, y un riesgo superior a la media en
minorías étnicas e individuos con mayor peso. 31
A nivel de atención primaria, las tasas de incidencia se han mantenido
estables en las últimas décadas para la anorexia nerviosa, estables o
disminuyendo para la bulimia nerviosa y aumentando para el trastorno por
atracón y los trastornos alimentarios no especificados.32,33A nivel mundial, la
prevalencia de los trastornos alimentarios ha aumentado en un 25 %, pero
solo alrededor del 20 % de las personas afectadas se presentan para recibir
tratamiento.34,35La duración del trastorno alimentario no tratado antes del
inicio del primer tratamiento es variable, pero más corta para la anorexia
nerviosa que para la bulimia nerviosa o el trastorno por atracón (es decir,
29,9 meses para la anorexia nerviosa, 53,0 meses para la bulimia nerviosa y
43,8 meses para la anorexia nerviosa). meses para el trastorno por atracón)
y más cortos para niños que para adolescentes o adultos (es decir, 9·8
meses para niños y 34·7 meses para adolescentes o adultos; Schmidt U, sin
publicar).
Los estudios de seguimiento a largo plazo (>20 años) de pacientes
con anorexia nerviosa o bulimia nerviosa muestran que alrededor de
un tercio de estos pacientes tienen un trastorno alimentario
persistente, con una mediana de duración de la enfermedad de unos
10 años para la anorexia nerviosa.36La tasa de mortalidad
estandarizada para la anorexia nerviosa es 5·9, para la bulimia 1·9 y
para el trastorno por atracón 2·3. Sin embargo, estos datos a menudo
se derivan de pacientes ingresados en el hospital en el pasado, y la
intervención temprana y el compromiso activo podrían reducir esta
37
cifra.
En un estudio basado en la población de niños alemanes de 7 a 14
años, el 4,98 % de los participantes mostró un comportamiento de
pica recurrente y el 1,49 % mostró un comportamiento de rumiación.38
Estos comportamientos mostraron una pequeña correlación
significativa entre sí y con los síntomas del trastorno de la ingesta de
alimentos por evitación y restricción. Un estudio examinó las
características clínicas y la frecuencia de la pica y el trastorno de la
rumiación del DSM-5 entre las personas que buscan tratamiento para
los trastornos alimentarios y la obesidad. Sólo el 1,3% de los pacientes
con trastornos alimentarios y ninguno de los pacientes que buscaban
tratamiento para la obesidad cumplían los criterios del DSM-5 para la
pica. El 7,4% de los pacientes con trastornos de la conducta
alimentaria y el 2% de los que buscan tratamiento para la obesidad
39
tienen una conducta rumiante.
Fisiopatología
Existe una gran incertidumbre sobre cómo conceptualizar los
trastornos alimentarios: ¿son problemas de alimentación o
de imagen corporal, o son trastornos neuróticos, psicóticos o
psicosomáticos?40El trabajo en curso sugiere que existe
divergencia en la etiología subyacente entre la anorexia
nerviosa y los trastornos del espectro de atracones. Por lo
tanto, cuando fue posible, resumimos los hallazgos en estas
dos amplias categorías.
modelos animales
Se encuentran disponibles modelos animales plausibles para ambos
subtipos de trastornos alimentarios. Para la anorexia nerviosa, lo más
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Seminario
El modelo establecido es la hiperactividad inducida por el hambre, que
se desarrolla en roedores colocados en un horario de alimentación
restringido con acceso a una rueda para correr. Una proporción
(predominantemente roedores hembras con sensibilidad al miedo)
expuesta a este entorno elige hacer ejercicio en lugar de comer,
incluso hasta el punto de morir.41,42En otro modelo de anorexia
nerviosa en ratones hembra adolescentes, una combinación de una
susceptibilidad genética a la ansiedad, el aislamiento social y la
restricción calórica da como resultado una restricción dietética severa
43
autoimpuesta, a veces fatal.
Los modelos animales de atracones incluyen características
implicadas en la condición humana, como cambios en la dieta (p. ej.,
períodos de restricción de alimentos, adición de sacarosa al agua
potable, acceso intermitente a alimentos muy sabrosos) y estrés.44Los
animales expuestos a estos cambios ambientales muestran cambios
biocomportamentales similares a los que se encuentran en las
adicciones. Este hallazgo ha llevado a algunos a conceptualizar los
trastornos del espectro de atracones como una forma de adicción a la
comida. 45,46
estudios humanos
Existen limitaciones en la investigación sobre factores de riesgo en
humanos. El portafolio de evidencia difiere entre los trastornos
alimentarios. Actualmente, la evidencia genética más fuerte es para la
anorexia nerviosa, mientras que los estudios longitudinales revelaron
más poder para los trastornos del espectro de atracones. Los estudios
clínicos transversales brindan principalmente información
correlacional y pueden confundirse con los efectos secundarios, lo
que podría contribuir a la persistencia de los síntomas como se
describe en los modelos de estadificación.47Por lo tanto, el cuadro
clínico se vuelve más complejo con el tiempo y el perfil de los
trastornos alimentarios en la infancia puede diferir del de los adultos
en las últimas etapas de la enfermedad.
Los estudios de asociación de todo el genoma que involucran
grandes esfuerzos cooperativos internacionales han identificado ocho
loci asociados con la anorexia nerviosa.48,49La relevancia de estas
señales para los mecanismos que sustentan la anorexia nerviosa no
está clara. Sin embargo, las correlaciones poligénicas positivas con
varios comportamientos relacionados con el cerebro (es decir,
trastornos psiquiátricos [especialmente trastorno obsesivo-
compulsivo], rasgos de personalidad [neuroticismo], nivel educativo y
actividad) se alinean con las características clínicas típicas.
Sorprendentemente, este estudio también reveló correlaciones
poligénicas negativas con rasgos asociados con el síndrome
metabólico (es decir, índice de masa corporal [IMC], sensibilidad a la
insulina y niveles de colesterol). Se está trabajando para obtener un
estudio significativo de asociación de todo el genoma en personas con
trastornos del espectro de atracones, que tienen niveles de
heredabilidad ligeramente más bajos (0·35–0·45) que los que se
encuentran en la anorexia nerviosa, y correlaciones genéticas
positivas con problemas de alcohol. y obesidad50Una revisión
sistemática en el campo de la epigenética encontró principalmente
estudios pequeños, que a menudo se centraban en un gen candidato.
51
Por lo tanto, se necesitan estudios de todo el genoma.
Estudios longitudinales de registros de casos o estudios de cohortes
han revelado factores de riesgo y correlatos de psicopatología.
Señales tempranas de anomalías en el crecimiento
901
 Seminario
y el comportamiento alimentario se alinea con los hallazgos genéticos
discutidos anteriormente, en el sentido de que los caprichos para comer y la
delgadez están asociados con la anorexia nerviosa, y un apetito fuerte y
sobrepeso con trastornos del espectro de atracones. Más-
27,52,53
Además, los estudios longitudinales sugieren que las influencias
ambientales en el período perinatal son relevantes para la anorexia
nerviosa, mientras que los problemas en la primera infancia están
54–58A
asociados con trastornos del espectro de atracones. El contexto
sociocultural en el que la comida y la imagen corporal son muy
importantes también sirve para moldear la enfermedad.
Varios rasgos temperamentales (en parte relacionados con
trastornos del desarrollo) se consideran parte de un fenotipo
predisponente. Estos rasgos se asocian a su vez con anomalías
en la función neurocognitiva, muchas de las cuales se acentúan
con la pérdida de peso. Una compilación y análisis crítico de
revisiones sistemáticas de neurocognición proporciona una
excelente visión general.59La baja autoestima es común a todas
las formas de trastornos alimentarios. En la anorexia nerviosa,
los problemas con la cognición social, la ansiedad social, la
anhedonia social y el apego inseguro posiblemente estén
relacionados con el trastorno del espectro autista y los rasgos de
ansiedad.61–63Los altos niveles de perfeccionismo están asociados
con la personalidad obsesivo-compulsiva.64Los problemas con el
procesamiento emocional pueden estar asociados con una
tendencia a rumiar y con anomalías en la metacognición. Las
anomalías en la cognición social incluyen la disminución de la
expresividad facial y la reducción de la teoría de la mente, las
cuales limitan la capacidad de interpretar y corresponder en las
interacciones sociales.68Además, hay una mayor sensibilidad a la
clasificación social y la amenaza.69Estos factores contribuyen a la
ruptura de relaciones y al aislamiento social, que son factores
centrales de mantenimiento de la anorexia nerviosa.
La conducta alimentaria anormal también puede estar respaldada
por diferencias dentro del espectro conductual de inhibición o
desinhibición, y la prominencia y el procesamiento de las
recompensas (es decir, recompensas por la comida y la imagen
corporal). Las personas con trastornos del espectro bulímico tienen
anomalías en la atención y la impulsividad, que podrían ser parte de la
asociación con el trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
26 Se cree que las anomalías en el aprendizaje de recompensas
permiten que los comportamientos del trastorno alimentario habitual
se incrusten.71Las personas con anorexia nerviosa pueden retrasar la
respuesta a las recompensas, mientras que ocurre lo contrario con el72
trastorno por atracón. Las personas con un trastorno alimentario del
espectro de atracones muestran una mayor atención y acercamiento a
las señales de comida, mientras que la anorexia nerviosa se produce
una desconexión o evitación. Este enfoque de los alimentos se alinea
con la teoría de la susceptibilidad del comportamiento, que sugiere
73
que existe una vulnerabilidad genética a la relación diferencial con los
alimentos. La prominencia de estas señales (es decir, la comida o la
imagen corporal) pueden ser respuestas aprendidas, que se vuelven
74
más extremas y habituales en las últimas etapas de la enfermedad.
Estos cambios de comportamiento están asociados con cambios
funcionales en los circuitos cerebrales y la conectividad asociada con
la recompensa, el aprendizaje de hábitos, la interocepción y la
construcción del yo (red de modo predeterminado). Los estudios han
examinado la huella biológica en el
902
fase prodrómica y temprana de la enfermedad (IMAGEN). Está 78 A
disponible una revisión narrativa de los circuitos asociados con la
variedad de síntomas de la anorexia nerviosa, junto con una revisión
sistemática de los circuitos asociados con los trastornos del espectro
del atracón.78,79Estos hallazgos respaldan la idea de que existe un
desequilibrio relativo entre la regulación del apetito de arriba hacia
abajo y de abajo hacia arriba. De acuerdo con el impacto generalizado
de la inanición, en la anorexia nerviosa hay reducciones estructurales
80
reversibles en el tejido cerebral.
De particular interés, dado el perfil genético descrito
anteriormente, son las anomalías en el metabolismo de 81
la insulina y los lípidos. Existe una creciente curiosidad
sobre los posibles vínculos con el microbioma (ver
revisiones sistemáticas o narrativas del creciente número 82,83
de estudios a pequeña escala). Los estudios descriptivos
informan una diversidad microbiana fecal inferior a la
media en personas con anorexia nerviosa, con un
60
aumento de los degradadores de mucina. Se han
propuesto varios mecanismos que potencialmente
mantienen esta condición, incluidas las perturbaciones
de los metabolitos nutricionales, el aumento de la
permeabilidad gastrointestinal (complicada por
reacciones inmunológicas) y cambios en la motilidad
intestinal. Otras características secundarias pueden
65–67
servir para mantener la enfermedad a través de las
consecuencias psicosociales del hambre. Por ejemplo,
Resumen de fisiopatología
Los mecanismos subyacentes de los trastornos alimentarios son
objeto de investigación activa. Es probable que las interacciones entre
los factores genéticos y ambientales en un período crucial del
70
desarrollo aumenten la complejidad del modelado de estos
trastornos. Las familias solicitaron ayuda para comprender la
enfermedad, y la Academia de Trastornos de la Alimentación ofreció
“nueve verdades sobre los trastornos de la alimentación”,
84
acompañadas de un artículo que explicaba el fundamento científico
detrás de ellas. Las figuras 1 y 2 resumen el estado actual y dividen las
causas en factores predisponentes (vulnerabilidades de fondo),
precipitantes (el contexto ambiental en el momento del inicio) y
perpetuantes (aspectos secundarios de la enfermedad que hacen que
la enfermedad sea valorada y mantenida). .
Tratamiento y manejo de los trastornos alimentarios.
Comer es una actividad social importante y el apoyo social puede
proporcionar un andamiaje importante para la recuperación. El
deterioro del funcionamiento social puede conducir al aislamiento
social o a un mayor uso de las redes sociales (como los sitios web que
promueven la anorexia nerviosa), lo que podría ser dañino.85La forma
y estructura del apoyo social difiere según la edad y la etapa de
desarrollo. Por ejemplo, se alienta a las familias a involucrarse en el
manejo de los síntomas en los adolescentes, mientras que la forma y
el contenido de la participación familiar se modifican para adaptarse a
las necesidades de los pacientes adultos. Los propios cuidadores a
menudo experimentan una gran carga y estrés,86y beneficiarse de la
87
psicoeducación y la capacitación en habilidades.
75–77
En la práctica basada en la evidencia, la evidencia de alta
calidad se establece en el contexto de la diversidad clínica y la
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 Seminario

preferencia. 88La generalizabilidad de la evidencia de los juicios es

incierto ya que los criterios de inclusión o exclusión suelen ser Factores biológicos Inicio: pubertad media
• Predisposición genética
muy selectivos (p. ej., la mayor parte de la evidencia proviene de
• Sexo: relación mujer-hombre=10:1
un puñado de centros en países de altos ingresos), mientras que • Rasgos del espectro obsesivo-compulsivo o autista
la presentación clínica de los trastornos alimentarios es diversa. • Susceptibilidad conductual a la desregulación del apetito
• Vulnerabilidad metabólica
Por ejemplo, en la anorexia nerviosa, los factores que afectan la • Influencias ambientales en el período perinatal
planificación de la atención y el pronóstico incluyen: aparición en
Factores psicologicos
niños o adultos, presentación aguda o crónica, desnutrición
• Rasgos de personalidad (rigidez, atención al detalle, intolerancia a la incertidumbre y los errores, perfeccionismo)
grave o leve y anorexia nerviosa comórbida o simple. Además, las • Rigidez cognitiva con alto control cognitivo sobre los impulsos

comorbilidades del espectro de los trastornos alimentarios (p. ej., • Alta capacidad para retrasar la recompensa

• Disminución de la expresividad facial y la capacidad para decodificar las señales no verbales de los demás
trastornos del desarrollo, depresión y ansiedad, trauma) son una • Teoría de la mente reducida
parte importante de la formulación. Por lo tanto, estas • Mayor sensibilidad a la clasificación social y la amenaza
• Capacidad reducida para interpretar y corresponder en la interacción social
advertencias deben ser consideradas.
• Alteración de la imagen corporal
En la siguiente sección, primero resumimos los principales • Alexitimia
hallazgos de los ensayos clínicos sobre tratamientos psicológicos,
Factores psicosociales Factores de comportamiento
farmacológicos y nutricionales establecidos, centrándonos • Problemas de alimentación de los padres • Control excesivo del peso y la alimentación

principalmente en los ensayos informados en los últimos 5 años. • Estrés de compañeros (p. ej., intimidación) • Comportamientos de control de peso

• Trauma (exposición) • Preocupación excesiva por el índice de masa corporal

Definimos "tratamientos establecidos" como tratamientos que se usan
• Cultura (industrializada/occidental) • Afrontamiento por evitación o perfeccionismo
ampliamente, se recomiendan en las guías o se han probado en al • Idealización fina • Aislamiento social
• Nivel socioeconómico medio a alto (educación • Deterioro de la calidad de vida física y mental
menos un ensayo controlado aleatorizado (ECA) grande, con un
alta de los padres)
tamaño de muestra mínimo de 100 participantes. También
describimos brevemente los tratamientos que están surgiendo y son
Figura 1: Diagrama etiológico de los trastornos alimentarios de tipo restrictivo
prometedores, es decir, aquellos tratamientos que hasta ahora solo se
han probado en pruebas de viabilidad o piloto.

Factores biológicos Inicio: pubertad tardía

Tratamientos psicológicos para la anorexia nerviosa en todo el • Predisposición genética (incierto)
espectro de edad • Sexo: relación mujer-hombre=3:1
• Vulnerabilidad metabólica
Un metanálisis sobre la eficacia de los tratamientos psicológicos para • Etnicidad: mayor prevalencia en asiáticos
la anorexia nerviosa no encontró diferencias entre el tratamiento • Susceptibilidad conductual a la desregulación del apetito

psicológico y las intervenciones de comparación sobre el aumento de

Factores psicologicos
peso, la psicopatología del trastorno alimentario y la calidad de vida.89 • Adversidad infantil
• Rasgos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad (impulsividad y dificultad para prestar atención)
Este hallazgo quizás no sea sorprendente ya que las intervenciones de
• Incapacidad para retrasar la recompensa

comparación fueron en su mayoría intervenciones psicológicas • Problemas de cognición social con evitación emocional
especializadas. Los estudios de alta calidad y los estudios que • Alteración de la imagen corporal
• Alexitimia
informaron la capacitación de los terapeutas tuvieron mayores efectos
Factores psicosociales
sobre el aumento de peso y la calidad de vida que los estudios de baja Factores de comportamiento

• Problemas de alimentación de los padres • Comportamientos de control de peso

calidad. Un metanálisis en red de ensayos controlados aleatorios y no • Presión de grupo (p. ej., intimidación) • Preocupación excesiva por el índice de masa corporal

controlados de psicoterapia encontró que los enfoques basados en la
familia dominaban las intervenciones para adolescentes, y las
psicoterapias individuales dominaban en adultos, sin superioridad de
un enfoque específico.90El aumento de peso medio en entornos
hospitalarios fue de 537 g/semana en adultos y de 615 g/semana en
adolescentes. En entornos ambulatorios, el aumento medio de peso
fue de 105 g/semana en adultos y de 192 g/semana en adolescentes.
Un metanálisis que comparó diferentes entornos de tratamiento para
la anorexia nerviosa concluyó que no existen pruebas suficientes para
guiar la elección.91Tener un IMC más bajo, una motivación más baja y
una anorexia nerviosa de tipo compulsivo-purga predijeron la
deserción, mientras que una mayor patología del trastorno
alimentario y una motivación más pobre predijeron peores resultados.
92
Tratamientos psicológicos y nutricionales para
adolescentes con anorexia nerviosa
Para los adolescentes con anorexia nerviosa, las intervenciones basadas en la familia
centradas en los trastornos de la alimentación se recomiendan como tratamientos de
primera línea por estudios internacionales basados en la evidencia.
• Charla grosera (es decir, conversaciones que incluyen comentarios negativos • Afrontamiento por evitación o perfeccionismo
y despectivos sobre la forma del cuerpo o el comportamiento alimentario) de • Aislamiento social
compañeros, familiares, figuras de autoridad • Deterioro de la calidad de vida física y mental
• Trauma (exposición)
• Cultura (industrializada/occidental)
• Idealización fina
Figura 2: Diagrama etiológico de los trastornos alimentarios del espectro bulímico
pautas. 93 Sin embargo, una revisión Cochrane sugiere que
la evidencia que favorece las intervenciones basadas en la familia sobre el
tratamiento estándar u otros enfoques psicológicos no es muy sólida, y los
diferentes tipos de intervenciones basadas en la familia no parecen tener
94
resultados diferentes. Desde esta revisión, las variantes de las
intervenciones basadas en la familia, como la terapia de grupo multifamiliar,
95 intervenciones parentales separadas,96y formación en habilidades para los
cuidadores,97han sido probados con efectos positivos en los resultados tanto
del cuidador como del paciente.
El tratamiento hospitalario implica el apoyo de las comidas, que en
una proporción de pacientes puede implicar alimentación
nasogástrica. Una revisión sistemática del tratamiento nutricional de

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 Seminario
Los adolescentes encontraron una gran variación en los protocolos
para la realimentación, que van desde protocolos cautelosos
(moldeados por preocupaciones sobre el síndrome de realimentación)
98
hasta protocolos que respaldan una resolución más rápida de la
desnutrición. Una revisión sistemática posterior sugirió que algunos
enfoques podrían ser demasiado conservadores.99Aún no existe una
revisión sistemática relacionada con el uso de suplementos
nutricionales orales o el aumento de micronutrientes. Dos revisiones
sistemáticas recopilaron la evidencia de la alimentación enteral en la
anorexia nerviosa.100,101La mayoría de los estudios incluidos fueron
estudios de cohortes que informaron un aumento en el aumento de
peso o una disminución en los atracones, o ambos, con pocos efectos
adversos. Un ECA informó beneficios sostenidos.
El tratamiento hospitalario se complementa con diversas
intervenciones psicosociales, educativas y farmacológicas. Dos
ECA han examinado diferentes entornos o intensidades de
tratamiento para adolescentes con anorexia nerviosa. Ambos
mostraron que la hospitalización breve de adolescentes con
anorexia nerviosa (para la estabilización médica) seguida de un
tratamiento familiar o de día tuvo resultados similares a una
hospitalización más prolongada (hasta la recuperación del peso).
102,103Otro ensayo encontró que la terapia familiar ambulatoria,
que se ofreció después de la hospitalización y se centró en la
dinámica familiar pero no en los síntomas, fue superior al
tratamiento habitual solo en cuanto al aumento de peso y otros
104
síntomas de anorexia nerviosa.
Tratamientos psicológicos y nutricionales para adultos
con anorexia nerviosa
Los tratamientos de primera línea consisten en terapias
individuales estructuradas que se centran en los trastornos
alimentarios, incluida la terapia cognitiva conductual (TCC), el
modelo Maudsley de anorexia nerviosa, la psicoterapia
psicodinámica focal y el manejo clínico de apoyo especializado.
Estas terapias se han evaluado en ensayos a gran escala, con
poca o ninguna diferencia en la eficacia entre ellas. 105–108 Este
El hallazgo quizás no sea sorprendente ya que todos ellos tienen
elementos comunes de cambio de comportamiento. Todas estas
terapias conducen a mejoras considerables en el peso corporal y
reducciones en los síntomas de la anorexia nerviosa, los niveles de
angustia y el deterioro clínico. Aproximadamente el 25% de los
pacientes se recupera por completo y el 25% no responde al
109
tratamiento ambulatorio en adultos.
Alrededor del 20% al 40% de los pacientes adultos ambulatorios con
anorexia nerviosa requieren una mayor intensidad de atención (es
decir, tratamiento de día o hospitalario) debido al alto riesgo o falta de
respuesta al tratamiento ambulatorio. El tratamiento hospitalario es110
efectivo para mejorar la salud nutricional, pero una proporción de
pacientes recaen.92,93Se han añadido varias modificaciones para
reducir la tendencia a la recaída tras el alta. Se ha descubierto que
aumentar el tratamiento de pacientes hospitalizados mediante
intervenciones digitales y alentar el apoyo de los cuidadores es
beneficioso. El ECA exploratorio comparó los talleres familiares 110
conUn
el
trabajo familiar individual y encontró mejoras similares en el peso
corporal de los pacientes y la angustia de los cuidadores en ambas
condiciones.111Un segundo ensayo a gran escala comparó un breve
904
intervención de habilidades para los cuidadores (proporcionada
por libro, DVD y orientación telefónica) añadida al tratamiento
habitual con tratamiento habitual solo.112,113Hubo una reducción
significativa de los reingresos en el grupo de intervención del
cuidador.
Tratamiento hormonal y farmacoterapia para la
anorexia nerviosa
Una compilación de revisiones sistemáticas y metanálisis es un
recurso útil que describe los medicamentos que se usan sin
autorización o se prescriben para la comorbilidad.114Falta evidencia de
alta calidad en parte porque muchos ensayos farmacológicos
manifiestan un reclutamiento deficiente y selectivo, que se debe
principalmente a expectativas negativas del tratamiento
farmacológico (es decir, aumento de peso) y altos niveles de deserción
debido a la sensibilidad a los efectos secundarios. Sin embargo, un
estudio ambulatorio multicéntrico de olanzapina (10 mg) en pacientes
adultos (n=152) con anorexia nerviosa (duración media=10 años; IMC
medio=16,7) informó un pequeño efecto positivo sobre el aumento de
peso y la agitación con olanzapina, aunque no se observó cambio en
la psicopatología general y específica.115No hubo diferencia entre la
condición de olanzapina y placebo en las tasas de retiro o deserción
(45%) y hospitalización (10%). Es posible que se necesiten cohortes
más grandes para considerar los daños potenciales.
Muchas de las anomalías endocrinas que se encuentran en las
personas con anorexia nerviosa son características secundarias.116La
salud ósea es de particular interés debido a las secuelas irreversibles.117
Las pautas del Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y
Atención (NICE, por sus siglas en inglés) sugieren la derivación a un
pediatra especialista para considerar dosis fisiológicas incrementales
de estrógeno transdérmico en niñas con una enfermedad crónica y
una edad ósea de menos de 15 años para imitar los aumentos de
118
estrógeno puberal y prevenir la osteoporosis posterior. .
Tratamientos psicológicos para los trastornos del espectro de atracones
En adolescentes con bulimia nerviosa, la terapia familiar es
uno de los tratamientos de primera línea recomendados por
NICE.118La TCC es una terapia alternativa y, administrada en
forma de autocuidado guiado, produce una mejoría más
rápida en los atracones que la terapia familiar, y tiene la
ventaja de que el manual se puede compartir con los padres.
119
En adultos con bulimia nerviosa, las pautas NICE (desde 2017)
recomiendan la autoayuda guiada o la TCC administrada por un terapeuta
como el tratamiento de elección.119Sin embargo, un metanálisis encontró
que más del 60 % de los pacientes no lograron abstenerse por completo de
los síntomas centrales de la bulimia nerviosa incluso después de recibir los
120
mejores tratamientos disponibles.
En el trastorno por atracón compulsivo, un metaanálisis
integral encontró grandes efectos para la abstinencia de los
atracones en ensayos de TCC en comparación con la lista de
espera, mientras que el tratamiento estructurado de autoayuda
produjo efectos medianos a grandes.121Un estudio histórico de de
Zwaan y colegas122hizo una comparación directa de la TCC con la
autoayuda guiada. En este gran ensayo, se encontró que la TCC
123
era más efectiva y más costosa que la autoayuda guiada.
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Varias de las denominadas terapias conductuales de tercera ola se
han adaptado para los trastornos alimentarios, como la terapia de
aceptación y compromiso, la terapia conductual dialéctica, la terapia
centrada en la compasión, las intervenciones basadas en la atención
plena y la terapia de esquemas. Se han realizado varios ensayos
pequeños, principalmente en el trastorno por atracón, para examinar
su eficacia en términos de remisión. Una revisión metaanalítica
mostró que estos tratamientos no fueron superiores a los
tratamientos de comparación (como la TCC) en términos de reducción
de los atracones.124Se ha encontrado que un tratamiento grupal
basado en la disonancia es más efectivo en la reducción de los
síntomas que un tratamiento grupal basado en la atención plena en
una muestra transdiagnóstica.125Otros tratamientos prometedores
incluyen la terapia cognitiva afectiva integradora para la bulimia
126
nerviosa.
Tratamientos farmacológicos para los trastornos del espectro de
atracones
Un metanálisis en red de tratamientos para la bulimia nerviosa reveló
que el tratamiento con fluoxetina tenía una eficacia insignificante para
promover la remisión en comparación con otros tratamientos.120La
farmacoterapia para el trastorno por atracón (incluidos 30 estudios
con antidepresivos de segunda generación, estimulantes del SNC,
anticonvulsivos y otros) produjo mayores niveles de pérdida de peso,
una reducción equivalente en los atracones (menos para la
abstinencia) y una reducción menor en general y trastorno
alimentario psicopatología en comparación con el tratamiento con
placebo, según dos metanálisis.121,127La mayoría de los estudios de
medicamentos solo miden los efectos a corto plazo. Una revisión
sistemática y un metanálisis exploratorio concluyeron que los efectos
secundarios y los altos niveles de deserción deben compararse con los
beneficios positivos encontrados en la lisdexanfetamina, el único
medicamento recomendado para el trastorno por atracón por la
Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU.128Muchos
ensayos de nuevos tratamientos están registrados e incluyen
medicamentos utilizados para la obesidad, el control de la diabetes
tipo 2 y las adicciones.129Aunque la obesidad es una complicación
común del trastorno por atracón, ningún estudio comparó las
intervenciones de pérdida de peso (incluida la cirugía bariátrica) con
una comparación de control inactivo en el trastorno por atracón.
121,127
Tratamientos para otros trastornos alimentarios o alimentarios
específicos, trastorno de la ingesta de alimentos por evitación y
restricción, trastorno de rumiación y pica
Las pautas de NICE recomiendan que las personas con otros
trastornos alimentarios o alimentarios específicos deben ser tratadas
con tratamientos para el trastorno que más se parezca.118Un pequeño
ensayo de viabilidad comparó el tratamiento familiar con el
tratamiento habitual en adolescentes con trastorno de la ingesta de
alimentos por evitación y restricción, y sugirió que el tratamiento
familiar es un tratamiento aceptable y eficaz en este grupo.130También
se ha desarrollado una nueva forma de TCC para el trastorno de la
ingesta de alimentos por evitación y restricción.131Una revisión
sistemática de la ciproheptadina concluyó que tenía algunos
beneficios para evitar el trastorno restrictivo de la ingesta de
alimentos.132También hay informes
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Seminario
sobre el uso de mirtazapina y olanzapina en el trastorno por evitación
restrictiva de la ingesta de alimentos.133,134No tenemos conocimiento de
ningún ensayo sobre el trastorno de la rumiación o la pica.
Conclusiones de la práctica basada en la evidencia
La intervención temprana mejora los resultados; por lo tanto, es
esencial el inicio rápido de un tratamiento y atención especializados
en trastornos alimentarios en lugar de una espera vigilante. Para los135
casos leves o moderadamente graves, el primer paso es un
tratamiento psicológico ambulatorio que involucre a los familiares de
manera adecuada a la edad. Si el riesgo médico o psicológico es alto o
hay una falta de respuesta a la atención ambulatoria, entonces se
puede brindar una mayor intensidad de atención mediante
instalaciones de extensión, de día o para pacientes hospitalizados. Los
estudios en el Servicio Nacional de Salud del Reino Unido sugieren
que alrededor del 20 al 35 % de los pacientes necesitarán este mayor
97,109
nivel de atención. Existe incertidumbre sobre el manejo de los
pacientes que continúan sintomáticos después de estos tratamientos
de primera línea, aunque la recuperación sigue siendo posible para
más del 60 % de los pacientes incluso después de 20 años.136Los
pacientes a menudo solicitan que sus familias y equipos de
tratamiento no se rindan con ellos.137Se están considerando nuevas
formas de tratamiento para este grupo, pero algunos aspectos del
manejo son controvertidos. Las transiciones entre servicios por
razones de edad, educativas o físicas deben manejarse con cuidado.
Para los pacientes con trastorno del espectro de atracones, es
posible secuenciar tratamientos, que pueden comenzar con
autoayuda guiada y seguir con TCC o potenciación
farmacológica, o ambos.118La recuperación es posible para más
del 60 % de los pacientes después de 9 años de enfermedad,
136
pero no se observan más mejoras a los 20 años de tratamiento.
Tratamientos emergentes
Se han introducido muchas técnicas nuevas de aumento (incluida
la remediación cognitiva y emocional y varios tratamientos
dirigidos al cerebro) para reducir los hábitos de los trastornos
alimentarios y promover un nuevo aprendizaje. Sin embargo,
estas técnicas son un trabajo en progreso. La terapia de
remediación cognitiva (CRT) tiene como objetivo mejorar las
ineficiencias neuropsicológicas que se encuentran comúnmente
en los trastornos alimentarios mediante el uso de ejercicios
diseñados para fortalecer la flexibilidad cognitiva, el
procesamiento holístico de la información y la metacognición.138
Una revisión sistemática identificó cuatro ensayos de TRC con un
tamaño de muestra pequeño a mediano, que incluían a pacientes
con anorexia nerviosa.139Estos ensayos variaron en cuanto a
poblaciones, dosis de TRC, tratamientos de comparación y
resultados primarios, y tuvieron efectos variables sobre la
neurocognición y los resultados clínicos.140También se ha puesto
a prueba una variante de CRT, que incluye entrenamiento en
habilidades sociales y emocionales.141En conjunto, los hallazgos
sobre CRT son prometedores, pero se necesita más trabajo.
Se han desarrollado capacitaciones computarizadas, que se enfocan en la
modificación de los procesos neurocognitivos relacionados con la inhibición,
la impulsividad y los sesgos asociados (como los sesgos de enfoque o de
atención). En los trastornos del espectro de atracones,
905
 Seminario
estos entrenamientos se han utilizado para tratar de comer en exceso
y aumentar de peso.142Se han realizado varios ensayos de viabilidad de
una variedad de tales entrenamientos, incluido el entrenamiento de
control de atención,143modificación del sesgo de enfoque y
entrenamiento de control inhibitorio.144,145Se han probado tratamientos
informados neurobiológicamente, que se enfocan en hábitos que
mantienen la condición subyacente en la anorexia nerviosa o la
impulsividad en el trastorno por atracón. 146,147
Los modelos de aprendizaje sugieren que la terapia basada en la
exposición podría ser eficaz para reducir los miedos a los alimentos y comer
poco en la anorexia nerviosa, la reactividad a las señales de los alimentos y
comer en exceso en la bulimia nerviosa o el trastorno por atracón, y los
miedos relacionados con el cuerpo en todo el espectro de los trastornos
alimentarios. De acuerdo con este pensamiento, las intervenciones de
exposición a estímulos relacionados con la enfermedad (comida, cuerpo,
ejercicio) se han desarrollado y probado en pequeños ensayos.109,148,149Cada
vez más, los entornos de realidad virtual se han utilizado para abordar los
miedos relacionados con la comida o el cuerpo en varios ensayos pequeños
que incluyeron pacientes con trastornos alimentarios.150Un ensayo exploró
el tratamiento de realidad virtual como tratamiento de segunda línea para
los trastornos bulímicos después de una TCC sin éxito. También se han
151,152
diseñado entornos virtuales de jogging para el tratamiento de exposición
del exceso de ejercicio en los trastornos alimentarios.
153
Una mejor comprensión de los neurocircuitos implicados en los
trastornos alimentarios ha dado lugar al uso de tratamientos de
neuromodulación, incluida la estimulación cerebral profunda, la
estimulación con corriente transcraneal repetitiva, la estimulación con
corriente continua transcraneal y la retroalimentación neuronal, solo
en un puñado de ensayos pequeños.154–157Aunque la estimulación
cerebral profunda y la estimulación cerebral no invasiva producen
grandes mejoras tempranas en el estado de ánimo, el peso y la
psicopatología alimentaria, los cambios en el peso o la psicopatología
de los trastornos alimentarios tardan más en surgir y, en parte,
podrían ser impulsados por una mayor motivación para participar en
el tratamiento. como siempre.
155,157
Controversias en el tratamiento
Controversias relacionadas con el servicio
A pesar de que la edad pico de inicio de los trastornos
alimentarios incluye la adolescencia y la adultez emergente, en
muchos países los servicios para niños y adolescentes están
separados de los servicios para adultos con trastornos
alimentarios, con transiciones entre servicios a los 18 años. Si se
aplica estrictamente, esta transición podría causar angustia a los
pacientes y sus familias, retrasos evitables en el inicio o la
continuación del tratamiento, interrupciones en la alianza
terapéutica e incluso la muerte. Los modelos alternativos de
servicios que incluyen todas las edades pueden ser preferibles
para brindar una atención continua.
Enfoques neuroquirúrgicos para el tratamiento de la anorexia
nerviosa grave y duradera
Las personas con anorexia nerviosa grave refractaria al tratamiento y sus
familias pueden estar desesperados por encontrar nuevos enfoques de
tratamiento. Sin embargo, la base de evidencia para tratamientos más
invasivos, como la estimulación cerebral profunda o el cerebro
906
lesionando, es insuficiente. 158 Se han hecho intentos para
desarrollar un marco de neuroética para los estudios de
estimulación cerebral profunda.159Además, se han planteado
preocupaciones sobre el uso de enfoques de lesiones cerebrales
sin la consideración adecuada de tratamientos alternativos y
salvaguardas éticas apropiadas.160El potencial de los enfoques de
lesión y estimulación cerebral profunda debe compararse con los
riesgos y beneficios a largo plazo, la difusión y los costos.
161
Cuestiones éticas en el tratamiento de la anorexia nerviosa refractaria
Hay muchas cuestiones éticas relacionadas con el tratamiento de la
anorexia nerviosa. Se necesitó un caso de prueba y una mención
específica en la legislación de la Ley de Salud Mental del Reino Unido
para garantizar que el tratamiento de la anorexia nerviosa pudiera
darse bajo la Ley de Salud Mental.162La capacidad para tomar
decisiones sobre el tratamiento que salva la vida (p. ej., alimentación
nasogástrica) puede verse afectada por la incapacidad de apreciar la
gravedad de la enfermedad o la interrupción de la toma de decisiones.
163 Sin embargo, en algunos casos, la alimentación nasogástrica
prolongada se administra ante la resistencia activa del paciente. Este
procedimiento no encaja con los valores codificados en las leyes
relacionadas con los derechos humanos y la privación de libertad. La
cuestión de si es en el mejor interés de los pacientes abandonar la
realimentación activa se debate acaloradamente en los países donde
están disponibles los cuidados paliativos o el suicidio asistido.
164–166
Preguntas de investigación pendientes
Dado el tamaño y el costo del problema, la financiación de la
investigación de los trastornos alimentarios es inadecuada; por
ejemplo, en el Reino Unido, solo el 1 % del gasto en investigación de
salud mental es para los trastornos alimentarios, en comparación con
el 9 % para la depresión y el 14,2 % para la esquizofrenia. y psicosis.167
Esta disparidad de financiación se refleja en una actividad de
investigación relativamente baja en los trastornos alimentarios en
comparación con otros trastornos mentales.168Expertos en trastornos
alimentarios del Reino Unido, Estados Unidos, Australia y Alemania
169En
intentaron enumerar las prioridades de investigación para la anorexia
nerviosa. Además, un ejercicio de priorización realizado por James
Lind Alliance identificó las diez principales prioridades de investigación
170
para los trastornos alimentarios desde la perspectiva del paciente y el
cuidador. Sus prioridades de investigación se centraron en mejorar las
tasas de recuperación, con recomendaciones para comparar la
eficacia de diferentes entornos de tratamiento, identificar factores que
podrían permitir la personalización del tratamiento, evaluar los
méritos de los enfoques personalizados frente a protocolos e
identificar el papel de los cuidadores y los equipo de tratamiento en
recuperación. También hubo un deseo de comprender mejor las
comorbilidades comunes, como las autolesiones, y una
recomendación para identificar los tratamientos más efectivos para
las personas con trastornos alimentarios y comorbilidades.
Finalmente, se planteó la cuestión de la identificación de factores de
riesgo modificables para los trastornos alimentarios y su prevención.
Varias de estas prioridades se están investigando actualmente en
estudios a gran escala, como el papel de los cuidadores en el
tratamiento y los méritos de
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diferentes entornos de tratamiento (pacientes hospitalizados)contra
tratamiento de día).
El Plan de Entrega del Consejo de Investigación Médica del Reino Unido
(2019) para la investigación de salud mental en general también
proporciona una hoja de ruta útil para la investigación en el campo de los
trastornos alimentarios.171Los estudios de asociación del genoma completo
172,173y datos
en la anorexia nerviosa han informado conceptualizaciones,
Se necesitan estudios de asociación de todo el genoma sobre
la bulimia nerviosa y el trastorno por atracón, así como
enfoques de todo el genoma para el epigenoma. Es 174,175
necesario seguir desarrollando la investigación sobre el eje
intestino-cerebro y los procesos inflamatorios.
176–178
Se necesitan con urgencia estudios longitudinales prospectivos con
el poder suficiente para considerar las interacciones de una variedad
de factores de riesgo (biológicos, ambientales y psicológicos) en la
predicción del inicio o curso de la enfermedad. Hasta la fecha, solo un
puñado de estudios han intentado seguir este enfoque.179Una variante
prometedora de este tipo de estudio se refiere a estudios
prospectivos longitudinales con muestras integradas de alto riesgo (p.
ej., hijos de personas con un trastorno alimentario) para examinar los
factores asociados con el riesgo y la resiliencia.
180
Otras preguntas se centran en cómo aumentar los
tratamientos disponibles para mejorar la eficacia. Se necesitan
urgentemente nuevos enfoques de precisión para mejorar los
resultados, pero se basan de manera crucial en una mejor
comprensión de los mecanismos psicológicos y biológicos que
impulsan la trayectoria de la enfermedad a lo largo del tiempo y
explican las diferencias interindividuales en el curso, la gravedad
y la persistencia de la enfermedad. Una variedad de
intervenciones emergentes aborda aspectos conductuales,
psicológicos y biológicos de los trastornos alimentarios para
poblaciones específicas, como grupos de pacientes en el extremo
grave y duradero del espectro o pacientes con comorbilidades
graves (p. ej., trastornos del espectro autista o diabetes tipo 1).
El uso de tecnologías novedosas en el tratamiento y la
prevención es de interés, pero la deserción es alta y se necesitan
181,182los
estrategias para aumentar la aceptabilidad. se están explorando
los méritos relativos de los diferentes entornos de servicio y el
valor de los enfoques de intervención temprana. Finalmente, 183,184
el
uso de datos de rutina podría arrojar luz sobre los resultados
más allá de los ensayos clínicos, aunque la calidad de dichos
datos podría ser "FUPS" (defectuoso, incierto, proximal y escaso).
185
Preguntas abiertas de investigación y conclusiones.
En los últimos 50 años y en el contexto de grandes cambios en nuestro
entorno, los trastornos alimentarios han evolucionado hacia una variedad
de formas con características clínicas y etiológicas superpuestas y distintas,
que afectan a personas de todas las edades y clases sociales. La escritora
feminista Naomi Wolf comentó que comer parece haber reemplazado al
sexo como el foco neurótico de nuestro tiempo. La prevalencia de los
trastornos alimentarios es moderadamente alta, aunque la mayoría de los
individuos afectados no se presentan para recibir tratamiento. Los períodos
prolongados de síntomas no tratados pueden conducir a una forma
arraigada de enfermedad, que es más difícil de tratar. En resumen, se
necesitan avances que permitan
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Seminario
elucidación más precisa de los mecanismos que sustentan
estos problemas y desarrollar tratamientos más específicos.
Al mismo tiempo, se necesitan tratamientos diseminables y
escalables.
Colaboradores
Todos los autores contribuyeron a la planificación, búsqueda, redacción y edición
del Seminario.
Declaración de intereses
No declaramos intereses contrapuestos.
Expresiones de gratitud
US cuenta con el apoyo de un Premio al Investigador Principal del Instituto
Nacional de Investigación en Salud. US y JT reciben apoyo salarial del Centro de
Investigación Biomédica de Salud Mental del Instituto Nacional de Investigación
en Salud en el South London and Maudsley NHS Foundation Trust y King's College
London.
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