CAPÍTULO 93 - Anomalías Congénitas Múltiples Frecuentes - Síndromes, Secuencias y Asociaciones

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Universidad de las Americas Puebla Ciencias de la Salud
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Gomella Neonatología: Tratamiento, procedimientos, problemas durante la guardia, enfermedades y fármacos, 8e
CAPÍTULO 93: Anomalías congénitas múltiples frecuentes: síndromes, secuencias y
asociaciones
I. DEFINICIÓN
Una anomalía congénita (también llamada defecto d e nacimiento, malformación congénita o alteración congénita) se define como un
defecto estructural o funcional presente al nacer y se diferencia de lo que se considera normal. Un defecto estructural es una alteración de la
estructura de partes del cuerpo (esqueleto y órganos). Los defectos estructurales ocurren con mayor frecuencia durante el periodo crítico de
desarrollo fetal en el primer trimestre e incluyen defectos cardiacos, paladar hendido, defectos del tubo neural, pie equino varo y otros. Un defecto
funcional se define como una alteración del funcionamiento del sistema corporal (p. ej., trastornos metabólicos, cerebrales y del sistema nervioso,
degenerativos, inmunológicos y sensitivos). En este capítulo sólo se tratan los defectos estructurales; los defectos funcionales se revisan en otro
apartado.
II. CLASIFICACIÓN DE LAS ANOMALÍAS
A. Clasificación basada en anomalías mayores y menores. Las anomalías mayores requieren atención médica y quirúrgica (p. ej., defectos
cardiacos congénitos, anencefalia, gastrosquisis, labio leporino/paladar hendido, meningomielocele) y las anomalías menores no tienen
importancia médica (p. ej., pliegue palmar único, pliegues epicánticos, clinodactilia del quinto dedo). Alrededor del 75% de los recién nacidos (RN)
con anomalías congénitas mayores presenta una sola alteración aislada y el 25% más de una alteración mayor. Los RN pueden tener anomalías
mayores y menores.
B. Clasificación basada en el proceso del desarrollo. Las anomalías congénitas pueden clasificarse en función del proceso de desarrollo
afectado en su formación y pueden describirse como malformaciones, deformaciones, trastornos, displasias, síndromes, relaciones o
secuencias (véase el cuadro 93–1 para las definiciones). También es importante comprender que éstos pueden no excluirse mutuamente por
completo.
Cuadro 93–1.
TIPOS DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Malformación: Defecto morfológico de un órgano o región más grande del cuerpo resultado de un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal. Un
defecto primario.
Deformación: Alteración de la forma o estructura secundaria a fuerzas biomecánicas que distorsionan una estructura que de otra manera se desarrolla
con normalidad. Un defecto secundario.
Trastorno: Defecto estructural que resulta de la lesión extrínseca a un proceso originalmente normal del desarrollo.
Displasia: Una anomalía de la organización o diferenciación de las células dentro de un tipo de tejido específico que produce cambios estructurales
clínicamente aparentes.
Síndrome: Un patrón reconocible de anomalías que se considera de una causa específica.
Relación: Una integración no aleatoria, estadísticamente significativa de múltiples anomalías para las que no se ha descrito ninguna causa específica.
Secuencia: Un patrón de múltiples anomalías derivadas de una sola alteración seguida por una cascada de efectos secundarios.
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CAPÍTULO 93: Anomalías congénitas múltiples frecuentes: síndromes, secuencias y asociaciones, Page 1 / 12
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III. INCIDENCIA
B. Clasificación basada en el proceso del desarrollo. Las anomalías congénitas pueden clasificarse en función del proceso de desarrollo
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afectado en su formación y pueden describirse como malformaciones, deformaciones, trastornos, displasias, síndromes, relaciones o
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secuencias (véase el cuadro 93–1 para las definiciones). También es importante comprender que éstos pueden no excluirse mutuamente por
completo.
Cuadro 93–1.
TIPOS DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS
Malformación: Defecto morfológico de un órgano o región más grande del cuerpo resultado de un proceso de desarrollo intrínsecamente anormal. Un
defecto primario.
Deformación: Alteración de la forma o estructura secundaria a fuerzas biomecánicas que distorsionan una estructura que de otra manera se desarrolla
con normalidad. Un defecto secundario.
Trastorno: Defecto estructural que resulta de la lesión extrínseca a un proceso originalmente normal del desarrollo.
Displasia: Una anomalía de la organización o diferenciación de las células dentro de un tipo de tejido específico que produce cambios estructurales
clínicamente aparentes.
Síndrome: Un patrón reconocible de anomalías que se considera de una causa específica.
Relación: Una integración no aleatoria, estadísticamente significativa de múltiples anomalías para las que no se ha descrito ninguna causa específica.
Secuencia: Un patrón de múltiples anomalías derivadas de una sola alteración seguida por una cascada de efectos secundarios.
III. INCIDENCIA
Casi el 3% de todos los RN tiene una anomalía congénita en Estados Unidos y el 6% en el resto del mundo. Un 0.7% de los lactantes posee múltiples
anomalías mayores. Las anomalías congénitas más comunes son defectos cardiacos congénitos, defectos del tubo neural y síndrome de Down.
Las malformaciones congénitas representan el 20% de los casos de muertes neonatales.
IV. LA ETIOLOGÍA DE LAS ANOMALÍAS CONGÉNITAS
incluye causas genéticas (trastornos cromosómicos, defectos de gen único, herencia autosómica dominante o recesiva y otras), padecimientos
maternos durante el embarazo (infecciones, enfermedades maternas crónicas, tabaquismo, fármacos, desnutrición, factores ambientales,
TORCHZ (toxoplasmosis, otros, rubeola, citomegalovirus, virus del herpes simple y virus del Zika), hipertermia, consumo de alcohol y drogas), causas
multifactoriales (genéticas más ambientales) y causas desconocidas.
V. ENFOQUE DIAGNÓSTICO GENERAL
En el tratamiento de las anomalías congénitas, el neonatólogo debe enfrentar problemas clínicos complejos que requieren una amplia gama de
habilidades diagnósticas. Identificar el diagnóstico correcto relacionado con la anomalía congénita puede ayudar a guiar el tratamiento y asegurar que
las intervenciones sean apropiadas y efectivas. Esto también facilita el asesoramiento realista sobre el pronóstico y el riesgo de recurrencia. Sólo unos
cuantos síndromes comunes relacionados con múltiples anomalías congénitas pueden ser letales en el periodo neonatal. Sin embargo, es
importante tener en cuenta que las malformaciones congénitas son la causa más común de muerte en este punto crítico de la vida.
Cuando hay malformaciones manifiestas, se sospecha mucho antes una relación sindrómica y los esfuerzos diagnósticos inician antes. Sin
embargo, si las características externas del trastorno son sutiles o inespecíficas y se han iniciado los procedimientos habituales relacionados con el
apoyo intensivo al RN, es posible que no se reconozca un diagnóstico sindrómico sino hasta más tarde. El enfoque diagnóstico de anomalías
congénitas en RN no es diferente del de los niños mayores. Muchos de estos pacientes afectados están intubados con múltiples accesos y sondas, lo
que a menudo hace que una valoración detallada de las características físicas represente un reto. Las fotografías clínicas son en extremo útiles, sobre
todo cuando no se cuenta con un genetista clínico en el área local. Si los especialistas en estos campos no están disponibles, es útil llamar a un centro
médico universitario para recibir asesoramiento de un experto. Si la enfermedad del lactante es grave y hay sospecha de una relación sindrómica es
importante buscar otras malformaciones mayores (p. ej., ecocardiograma, ecografía renal/abdominal, imágenes cerebrales). La base para el
diagnóstico de un síndrome genético en un RN implica una combinación de las manifestaciones físicas definidas y pruebas
genéticas diagnósticas. Es importante considerar que alrededor del 25% de todas las anomalías congénitas puede tener una causa genética.
Identificar un diagnóstico subyacente puede retrasarse porque los esfuerzos inmediatos tienden a enfocarse en el tratamiento. Sin embargo, delinear
el cuadro clínico completo facilita o guía a menudo el tratamiento de manera más eficiente. Un estudio reveló que los diagnósticos moleculares de
congénitas en RN no es diferente del de los niños mayores. Muchos de estos pacientes afectados están intubados con múltiples accesos y sondas, lo
que a menudo hace que una valoración detallada de las características físicas represente un reto. Las fotografías clínicas son en extremo útiles, sobre
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todo cuando no se cuenta con un genetista clínico en el área local. Si los especialistas en estos campos no están disponibles, es útil llamar a un centro
médico universitario para recibir asesoramiento de un experto. Si la enfermedad del lactante es grave y hay sospecha de una relación sindrómica es
importante buscar otras malformaciones mayores (p. ej., ecocardiograma, ecografía renal/abdominal, imágenes cerebrales). La base para el
diagnóstico de un síndrome genético en un RN implica una combinación de las manifestaciones físicas definidas y pruebas
genéticas diagnósticas. Es importante considerar que alrededor del 25% de todas las anomalías congénitas puede tener una causa genética.
Identificar un diagnóstico subyacente puede retrasarse porque los esfuerzos inmediatos tienden a enfocarse en el tratamiento. Sin embargo, delinear
el cuadro clínico completo facilita o guía a menudo el tratamiento de manera más eficiente. Un estudio reveló que los diagnósticos moleculares de
malformaciones congénitas afectaron de modo directo el tratamiento médico en casi 50% de los RN.
VI. DIAGNÓSTICO
A. Diagnóstico prenatal. Existen múltiples valoraciones de detección prenatal disponibles que pueden ayudar a reconocer en fase temprana una
anomalía congénita. Antes y durante el embarazo temprano puede recurrirse a la identificación de portadoras para determinar el riesgo de
trastornos, muchas veces con base en antecedentes étnicos. Esto incluye pruebas no invasivas e invasivas.
1. Las pruebas no invasivas comprenden ecografía, análisis regular de anomalías a las 18 a 20 semanas, ecocardiografía fetal, imágenes de
resonancia magnética y pruebas de detección (cribado prenatal no invasivo mediante análisis de DNA fetal libre de células, detección de
marcadores múltiples para análisis de aneuploidía [medición de la traslucidez nucal, proteína plasmática A relacionada con el embarazo y β
gonadotropina coriónica humana], y detección de defectos del tubo neural [αfetoproteína materna). Una valoración secuencial puede
determinar el riesgo de síndrome de Down, trisomía 18 y defectos de cierre del tubo neural.
2. Las técnicas invasivas incluyen embrioscopia, fetoscopia durante el segundo trimestre, amniocentesis, muestreo de vellosidades
coriónicas, muestreo de sangre umbilical percutánea y muestreo de tejido fetal. El estudio cromosómico (cariotipo), la hibridación fluorescente
in situ (FISH, fluorescence in situ hybridization) y el estudio de micromatriz cromosómico pueden realizarse en fase prenatal. Las pruebas
genéticas moleculares se pueden efectuar prenatalmente mediante amniocitos, vellosidades coriónicas o células sanguíneas fetales en busca
de mutaciones/deleciones genéticas.
B. Los antecedentes familiares detallados son de suma importancia. ¿Consanguinidad?, ¿mortinato?, ¿aborto espontáneo?, ¿otros
miembros de la familia con anomalías?, ¿origen étnico? Se recomienda trazar un árbol genealógico.
C. Historia detallada del embarazo. ¿Exposición a drogas, toxinas o productos químicos?, ¿madre con alguna afección médica crónica?, ¿RN con
crecimiento normal?
D. Exploración física detallada para descartar múltiples malformaciones y reconocer indicios para diagnosticar un síndrome o una secuencia.
Véanse el cuadro 93–2 para conocer los síntomas y signos que pueden indicar una anomalía congénita y el capítulo 7. Deben identificarse los
signos de síndromes específicos como el cuello alado o ancho (síndrome de Turner/Noonan), pliegues nucales redundantes, protrusión lingual
(síndrome de Down), microcefalia (infección de TORCHZ), hipotelorismo y polidactilia (trisomía 13, síndrome de Down), pecho excavado y
aracnodactilia (síndrome de Marfan).
E. Valoración de laboratorio
1. Valorar las infecciones si está indicado (TORCHZ). Se pueden realizar pruebas serológicas (inmunoglobulinas específicas [Ig] G, IgM, IgA)
y reacción en cadena de la polimerasa.
2. Se recomienda realizar pruebas genéticas diagnósticas si se sospecha un defecto genético.
a. La hibridación genómica comparativa de matrices o el análisis de micromatrices cromosómicas son las pruebas iniciales
(primer nivel) recomendadas para RN con ≥1 anomalías congénitas, sin un diagnóstico sindrómico evidente de gen único. Es una técnica
citogenética utilizada para detectar deleciones o duplicaciones cromosómicas y valora todas las regiones de los cromosomas, incluidas las
regiones subteloméricas y pericentroméricas.
b. Cariotipo de alta resolución. Análisis de cromosomas obtenidos a partir de leucocitos presentes en la muestra de sangre periférica.
Esta prueba puede tardar hasta dos semanas en completarse. Se emplea para detectar diferencias en el número de cromosomas completo
(aneuploidía), grandes deleciones/duplicaciones cromosómicas y translocaciones. Esta prueba es todavía la norma de referencia para
confirmar un síndrome bien reconocido relacionado con la aneuploidía, como las trisomías (síndrome de Down) y la monosomía X
(síndrome de Turner).
c. Hibridación fluorescente in situ. Es una técnica citogenética en la que puede usarse una sonda fluorescente marcada para identificar
secuencias de DNA específicas. Esta prueba puede detectar pequeñas deleciones cromosómicas submicroscópicas. El tiempo de respuesta
es mucho menor que el cariotipo de alta resolución con resultados disponibles en unas 48 h. La FISH se utiliza a menudo para confirmar
con rapidez el diagnóstico en un RN enfermo de gravedad con trisomías 13, 18 o 21 o síndrome de Turner o confirmar el sexo genético en un
b. Cariotipo de alta resolución. Análisis de cromosomas obtenidos a partir de leucocitos presentes en la muestra de sangre periférica.
Esta prueba puede tardar hasta dos semanas en completarse. Se emplea para detectar diferencias en el número de cromosomas completo
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(aneuploidía), grandes deleciones/duplicaciones cromosómicas y translocaciones. Esta prueba es todavía la norma de referencia para
confirmar un síndrome bien reconocido relacionado con la aneuploidía, como las trisomías (síndrome de Down) y la monosomía X
(síndrome de Turner).
c. Hibridación fluorescente in situ. Es una técnica citogenética en la que puede usarse una sonda fluorescente marcada para identificar
secuencias de DNA específicas. Esta prueba puede detectar pequeñas deleciones cromosómicas submicroscópicas. El tiempo de respuesta
es mucho menor que el cariotipo de alta resolución con resultados disponibles en unas 48 h. La FISH se utiliza a menudo para confirmar
con rapidez el diagnóstico en un RN enfermo de gravedad con trisomías 13, 18 o 21 o síndrome de Turner o confirmar el sexo genético en un
RN con sospecha de un trastorno del desarrollo sexual.
d. El panel multigénico se emplea para trastornos en los que se producen variantes en múltiples genes (p. ej., síndrome de Noonan).
e. Secuenciación genómica. La secuenciación del exoma y el gen completos se pueden considerar para RN con múltiples anomalías
congénitas y sospecha de trastornos monogénicos, por lo general después de pruebas citogenéticas no diagnósticas. Éste es un campo que
evoluciona rápidamente y se revisa con detalle en el capítulo 17.
F. Imágenes. Pueden ser necesario obtener: tomografía computarizada, resonancia magnética, angiografía por resonancia magnética, estudio
esquelético, edad ósea, ecografía abdominal y ecocardiograma.
G. Consultas de subespecialidad. La valoración de oftalmología es importante para reconocer anomalías oculares. Se necesita una valoración de
audiología para descartar la pérdida auditiva. Cualquier otra consulta depende de la necesidad específica del paciente (p. ej., cardiología,
ortopedia, endocrinología, cirugía pediátrica, urología pediátrica).
Cuadro 93–2.
SIGNOS Y SÍNTOMAS NEONATALES INDICATIVOS DE UN SÍNDROME DE ANOMALÍA CONGÉNITA MÚLTIPLE
Prenatal
Oligohidramnios
Polihidramnios
Movimientos fetales disminuidos o inusuales
Anormalidades/problemas de la posición fetal
Posnatal
Anormalidades de tamaño: pequeño o grande para la edad gestacional, microcefalia o macrocefalia, abdomen grande o irregular, tórax pequeño,
desproporción de las extremidades del tronco, asimetría
Anormalidades del tono: hipotonía, hipertonía
Anomalías de posición: contracturas articulares, articulaciones fijas en extensión, hiperextensión de las articulaciones
Anomalías de la línea media: hemangiomas, mechones de pelo, hoyuelos o fosas
Problemas de secreción, excreción, o edema: sin micción, sin paso de meconio, secreciones nasales u orales crónicas, edema (nucal, pedal, generalizado,
ascitis)
Síntomas: convulsiones inexplicables, dificultad respiratoria resistente o inexplicable
Trastornos metabólicos: hipoglucemia resistente, hipocalcemia o hipercalcemia inexplicables, policitemia, hiponatremia, trombocitopenia
VII. ASESORAMIENTO GENÉTICO
Para los RN con anomalías congénitas, el asesoramiento puede ser complejo y requiere una gran sensibilidad. El asesoramiento genético adecuado
depende de un diagnóstico específico, si es posible. El siguiente paso consiste en establecer la comprensión de los padres de la situación y la
información que han recibido de otros profesionales u obtenida por sí mismos. Es preciso conocer las preguntas de las cuales quieren respuestas
Síntomas: convulsiones inexplicables, dificultad respiratoria resistente o inexplicable
Trastornos metabólicos: hipoglucemia resistente, hipocalcemia o hipercalcemia inexplicables, policitemia, hiponatremia, trombocitopenia
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VII. ASESORAMIENTO GENÉTICO
Para los RN con anomalías congénitas, el asesoramiento puede ser complejo y requiere una gran sensibilidad. El asesoramiento genético adecuado
depende de un diagnóstico específico, si es posible. El siguiente paso consiste en establecer la comprensión de los padres de la situación y la
información que han recibido de otros profesionales u obtenida por sí mismos. Es preciso conocer las preguntas de las cuales quieren respuestas
antes de comenzar el asesoramiento basado en los hechos. No deben proporcionarse demasiados detalles ni emitirse predicciones específicas con
respecto al tiempo y la presencia o ausencia de problemas futuros. Debe ofrecerse cierto grado de esperanza, sin dejar de ser realista, en particular si
los padres claramente lo exigen. Hay que programar sesiones de asesoramiento de seguimiento y establecer un programa de largo plazo para el
cuidado y las valoraciones del niño. También deben analizarse las cifras de riesgo de recurrencia y la disponibilidad del diagnóstico prenatal para
embarazos posteriores. No debe perderse de vista que los médicos ven los problemas del niño de manera muy diferente que los padres y que es
importante trabajar con la familia desde su perspectiva.
VIII. EJEMPLOS SELECCIONADOS DE ANOMALÍAS CONGÉNITAS BASADAS EN SUS CAUSAS
A. Síndromes cromosómicos. Las causas más comunes de síndromes relacionados con múltiples anomalías congénitas diagnosticadas en el
periodo neonatal son trastornos cromosómicos. Éstos (cromosomas adicionales o faltantes o piezas de cromosomas) se identifican en
aproximadamente el 10% de los niños con alteraciones congénitas. Los síndromes cromosómicos comunes observados en el periodo neonatal
incluyen los siguientes:
1. Trisomía 21 (síndrome de Down)
a. Incidencia. La trisomía 21 es uno de los trastornos más comunes, que aparece en 1 de cada 800 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. Ha disminuido en grado significativo con el tiempo, pero es relativamente alta para los RN que tienen muy bajo
peso al nacer y defectos cardiacos congénitos graves.
c. Hallazgos físicos. Los hallazgos incluyen hipotonía, un reflejo de Moro pobre o nulo, aplanamiento del perfil facial, fisuras palpebrales
ascendentes, manchas de Brushfield, orejas pequeñas o raras, protrusión lingual, exceso de piel nucal, braquidactilia/clinodactilia del
quinto dedo y pliegue palmar transversal único.
d. Anomalías adjuntas. Incluyen defectos cardiacos congénitos (casi 50%), más a menudo un defecto del canal auriculoventricular o uno
septal ventricular. Las malformaciones gastrointestinales principales son enfermedad de Hirschsprung, atresia duodenal o esofágica, ano
imperforado y anomalías renales y del tracto urinario.
2. Trisomía 18 (síndrome de Edwards)
a. Incidencia. Alrededor de 1 de cada 5 000 nacidos vivos, con una relación de 3:1 entre mujeres y hombres.
b. Mortalidad neonatal. El tiempo medio de supervivencia es de unos 14 días y el 50% de los RN muere en el primer mes. La supervivencia
más allá del primer año es rara; sin embargo, hay informes de niños afectados que viven más de 10 años.
c. Hallazgos físicos. Los más comunes comprenden deficiencia de crecimiento prenatal y posnatal, disminución de la grasa subcutánea,
hipotonía inicial seguida de hipertonía, microcefalia, dolicocefalia con un occipucio prominente, micrognatia, aurículas malformadas,
esternón corto con pezones muy espaciados, dedos superpuestos con uñas hipoplásicas y pie talo.
d. Anomalías adjuntas. Las cardiopatías congénitas están casi siempre presentes (incidencia de 95%) y son complejas. Las anomalías
menos frecuentes incluyen criptorquidia, riñón en herradura, hernia umbilical o inguinal.
3. Trisomía 13 (síndrome de Patau)
a. Incidencia. 1 de cada 16 000 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. La supervivencia media es de unos siete días y el 90% muere en el primer año. La supervivencia más allá del primer
año es rara. Los individuos con mosaicismo de trisomía 13 parecen a menudo más levemente afectados y la supervivencia es por lo general
más larga.
c. Hallazgos físicos. Los hallazgos comunes incluyen bajo peso al nacer, microcefalia con frente retraída, aplasia del cuero cabelludo,
microftalmia, labio y paladar hendidos, orejas displásicas, piel nucal redundante, polidactilia postaxial y dedos superpuestos y flexionados
con uñas hiperconvexas.
3. Trisomía 13 (síndrome de Patau) Fundacion Universidad de las Americas Puebla Ciencias de la Salud
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b. Mortalidad neonatal. La supervivencia media es de unos siete días y el 90% muere en el primer año. La supervivencia más allá del primer
año es rara. Los individuos con mosaicismo de trisomía 13 parecen a menudo más levemente afectados y la supervivencia es por lo general
más larga.
c. Hallazgos físicos. Los hallazgos comunes incluyen bajo peso al nacer, microcefalia con frente retraída, aplasia del cuero cabelludo,
microftalmia, labio y paladar hendidos, orejas displásicas, piel nucal redundante, polidactilia postaxial y dedos superpuestos y flexionados
con uñas hiperconvexas.
d. Anomalías adjuntas. Las cardiopatías congénitas habituales están presentes (incidencia del 80%) y casi siempre son complejas. Las
alteraciones renales son comunes y pueden incluir riñones poliquísticos, hidronefrosis, hidrouréteres o riñón en herradura. Son
frecuentes también la holoprosencefalia, la criptorquidia, una arteria umbilical única y las hernias inguinales o umbilicales.
4. Monosomía X (síndrome de Turner)
a. Incidencia. 1 de cada 2 500 mujeres vivas.
b. Mortalidad neonatal. Por lo regular, el síndrome de Turner es compatible con la supervivencia si el niño llega al término. Hasta 98% a
99% de los embarazos en los que un feto tiene síndrome de Turner termina como abortos espontáneos o mortinatos.
c. Hallazgos físicos. Pliegues epicánticos, orejas prominentes, micrognatia, línea del cabello posterior baja, exceso de piel nucal, cuello
alado, pecho ancho con pezones separados, uñas hipoplásicas, linfedema periférico de manos y pies, y nevo pigmentado.
d. Anomalías adjuntas. Incluyen defectos cardiacos congénitos, típicamente una válvula aórtica bicúspide o coartación aórtica, riñón en
herradura y disgenesia gonadal.
5. Síndrome de deleción 22q11.2 (síndrome de DiGeorge, síndrome velocardiofacial). Ahora se comprende que los fenotipos del
síndrome de DiGeorge (enfermedad cardiaca congénita, hipocalcemia e inmunodeficiencia), el síndrome velocardiofacial (incompetencia
velofaríngea, enfermedad cardiaca congénita y rasgos faciales característicos), y el síndrome facial de anomalía conotruncal están integrados y
resultan de la microdeleción del cromosoma 22q11.2.
a. Incidencia. Cerca 1 de cada 4 000 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. Las muertes neonatales ocurren en casi el 8% de los casos y se deben casi de forma exclusiva a defectos cardiacos.
c. Hallazgos físicos. Incluyen diversas malformaciones:
i. Enfermedad cardiaca congénita (casi 75%). Malformaciones conotruncales, incluidas tetralogía de Fallot, arco aórtico
interrumpido, defectos del tabique ventricular o tronco arterioso.
ii. Anormalidades palatinas (casi 70%). Incompetencia velofaríngea, paladar hendido submucoso y paladar hendido.
iii. Función inmunitaria (casi 75%). La inmunodeficiencia se presenta por la hipoplasia tímica y las anomalías secundarias de los
linfocitos T.
iv. Características craneofaciales. Comprenden microcefalia, aplanamiento malar, retracción mandibular, pabellón auricular doblado
o cuadrado, base nasal prominente, punta nasal bulbosa, alteración palpebral e hipertelorismo. Sin embargo, los rasgos faciales no
suelen sugerir el diagnóstico durante el periodo neonatal, sobre todo en personas distintas de la ascendencia caucásica.
d. Anomalías adjuntas. Hipocalcemia (casi 50%), problemas notorios de alimentación (~30%), anomalías renales (casi 33%), pérdida
auditiva (conductiva y neurosensitiva) e hiperextensibilidad de manos y dedos.
6. Síndrome de Williams (deleción 7q11.23)
a. Incidencia. 1 de cada 7 500 a 1/20 000 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. Es muy baja y se debe en particular a anomalías cardiacas graves.
c. Hallazgos físicos. Aplanamiento de la cara, ceja medial, fisuras palpebrales cortas, pliegues epicánticos, puente nasal aplanado, fosas
nasales antevertidas, surco nasolabial largo, labios gruesos e iris azules con un patrón estrellado.
d. Anomalías adjuntas. Incluyen defectos cardiacos congénitos (casi 80%), hernias inguinales o umbilicales, hipercalcemia y alteraciones de
la alimentación.
6. Síndrome de Williams (deleción 7q11.23)
a. Incidencia. 1 de cada 7 500 a 1/20 000 nacidos vivos. Access Provided by:
b. Mortalidad neonatal. Es muy baja y se debe en particular a anomalías cardiacas graves.
c. Hallazgos físicos. Aplanamiento de la cara, ceja medial, fisuras palpebrales cortas, pliegues epicánticos, puente nasal aplanado, fosas
nasales antevertidas, surco nasolabial largo, labios gruesos e iris azules con un patrón estrellado.
d. Anomalías adjuntas. Incluyen defectos cardiacos congénitos (casi 80%), hernias inguinales o umbilicales, hipercalcemia y alteraciones de
la alimentación.
B. Secuencias comunes observadas en el periodo neonatal
1. Secuencia de oligohidramnios (secuencia de Potter)
a. Incidencia. Cercana a 1 de cada 4 000 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. Casi todos estos RN mueren.
c. Fisiopatología. Las malformaciones iniciales en esta secuencia son variadas, pero todas conducen a oligohidramnios. Las
malformaciones primarias pueden incluir agenesia renal bilateral, riñones poliquísticos graves o una obstrucción del tracto urinario. El
oligohidramnios resultante conduce a continuación a deformaciones y alteraciones, entre ellas deformidades de compresión de la cara y
las extremidades, hipoplasia pulmonar con neumotórax, piel arrugada y restricción del crecimiento. También son posibles la ausencia de la
musculatura abdominal (vientre en ciruela) y la criptorquidia.
d. Anomalías relacionadas. Comprenden defectos cardiacos congénitos, atresia esofágica y duodenal, ano imperforado, sirenomelia, uñas
hipoplásicas, secuencia de Pierre Robin, fontanelas grandes, suturas anchas, contracturas en flexión y pie equino varo.
2. Secuencia de banda amniótica
a. Incidencia. Alrededor de 1 de cada 1 200 a 15 000 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. Variable y se basa en los tejidos y órganos afectados.
c. Fisiopatología. El episodio principal de la rotura prematura del amnios es el enredamiento de partes del cuerpo en bandas o hebras de
amnios. Las fuerzas biomecánicas resultantes pueden conducir a desgarros, deformaciones y malformaciones. Puede obstaculizarse el
regreso de las vísceras que por lo general se hallan fuera del feto en el desarrollo embrionario temprano, lo cual produce onfalocele y otras
anomalías.
d. Hallazgos físicos. Revisión de la placenta y las membranas amnióticas. Se observan bandas o hebras aberrantes y los restos del amnios
pueden enredarse dentro del cordón umbilical.
i. Extremidades. Las anomalías de las extremidades incluyen amputaciones congénitas, constricciones e inflamaciones distales (fig. 93–
1).
ii. Craniofacies. Las anomalías craneofaciales incluyen microcefalia, encefaloceles y hendiduras faciales.
iii. Viscerales. Las alteraciones viscerales comprenden onfaloceles, ectopia del corazón, toracosquisis y abdominosquisis.
3. Artrogriposis congénita multiple (contracturas articulares múltiples)
a. Incidencia. Aproximadamente 1 de cada 3 000 a 1 de cada 5 000 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. Variable de acuerdo con la causa.
c. Fisiopatología. En esencia, la artrogriposis es un diagnóstico descriptivo relacionado con cientos de enfermedades de distintos orígenes.
Los factores que conducen a la reducción del movimiento son problemas neurológicos primarios, musculares u ortopédicos y pueden
conducir a la artrogriposis. Las contracturas articulares también pueden deberse a factores que son extrínsecos para el feto en desarrollo,
como la aglomeración fetal y la restricción. Las anomalías neurológicas incluyen meningomielocele, espasticidad prenatal, anencefalia e
hidranencefalia. Las alteraciones musculares comprenden agenesia muscular y miopatías fetales, y las ortopédicas sinostosis, laxitud
articular con dislocaciones y fijaciones aberrantes de tejidos blandos.
d. Presentación clínica. El RN puede sufrir una combinación de contracturas articulares o dislocaciones. Aquéllos con artrogriposis
originada en el sistema nervioso central tienen un mayor riesgo de aspiración y movimiento respiratorio inadecuado. (Véase también el cap.
112.)
c. Fisiopatología. En esencia, la artrogriposis es un diagnóstico descriptivo relacionado con cientos de enfermedades de distintos orígenes.
Los factores que conducen a la reducción del movimiento son problemas neurológicos primarios, musculares u ortopédicos y pueden
conducir a la artrogriposis. Las contracturas articulares también pueden deberse a factores que son extrínsecos para el feto en desarrollo,
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como la aglomeración fetal y la restricción. Las anomalías neurológicas incluyen meningomielocele, espasticidad prenatal, anencefalia e
hidranencefalia. Las alteraciones musculares comprenden agenesia muscular y miopatías fetales, y las ortopédicas sinostosis, laxitud
articular con dislocaciones y fijaciones aberrantes de tejidos blandos.
d. Presentación clínica. El RN puede sufrir una combinación de contracturas articulares o dislocaciones. Aquéllos con artrogriposis
originada en el sistema nervioso central tienen un mayor riesgo de aspiración y movimiento respiratorio inadecuado. (Véase también el cap.
112.)
4. Secuencia de Pierre Robin. Puede aparecer de forma aislada o como parte de un síndrome de anormalidades congénitas múltiples. El
síndrome relacionado más común es el síndrome de Stickler.
a. Incidencia. Se aproxima a 1 de cada 8 500 a 14 000 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. Es baja y se debe sobre todo a la obstrucción grave de las vías respiratorias superiores al nacimiento.
c. Fisiopatología. El episodio principal de esta secuencia es la hipoplasia de la mandíbula, que ocasiona glosoptosis secundaria. Ésta
conduce a la obstrucción de las vías respiratorias superiores y al desarrollo de un paladar hendido.
d. Presentación clínica. Los RN tienen micrognatia o mentón retraído, con paladar hendido. La dificultad respiratoria puede ocurrir debido
a la obstrucción de las vías respiratorias superiores. Son posibles también las orejas de implantación baja.
C. Relaciones y síndromes diversos observados en el periodo neonatal
1. Relación VATER/VACTERL. VATER es un acrónimo que significa defectos v ertebrales, atresia a nal, fístula t raqueoe sofágica y displasia r adial

o r enal. VACTERL es otro acrónimo que representa defectos v ertebrales, atresia a nal, malformaciones c ardiacas, fístula t raqueoe sofágica,
displasia r enal y anomalías en las extremidades (limb).
a. Incidencia. Se calcula en 1 de cada 10 000 y 40 000 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. Es baja y se debe en particular a alteraciones cardiacas o renales graves.
c. Presentación clínica. Además de los defectos descritos en los acrónimos, otras características de estos trastornos incluyen la arteria
umbilical única y la deficiencia de crecimiento prenatal.
2. Síndrome CHARGE. CHARGE es un acrónimo que significa c oloboma, defectos cardiacos (heart), a tresia coanal, crecimiento y desarrollo

r etardados, anomalías g enitales y anomalías del oído (ear). CHARGE es un trastorno autosómico dominante efecto de mutaciones en el gen
CHD7.
a. Incidencia. Alrededor de 1 de cada 8 500 a 10 000 nacidos vivos.
b. Mortalidad neonatal. Es variable según sean el grado de obstrucción de las vías respiratorias superiores y la enfermedad cardiaca
congénita. Las dificultades de alimentación son una de las principales causas de morbilidad en todos los grupos de edad.
c. Hallazgos físicos. Las principales características del síndrome CHARGE incluyen coloboma unilateral o bilateral del iris, retina, o discos
con o sin microftalmos (80%–90%); malformaciones cardiovasculares que incluyen defectos conotruncales (75%–85%); atresia coanal
unilateral o bilateral o estenosis (50% a 60%); y retraso del desarrollo e hipotonía (casi 100%); la deficiencia de crecimiento es casi siempre
posnatal, con o sin deficiencia de hormona del crecimiento (70% a 80%). Las alteraciones genitales incluyen criptorquidia en los hombres e
hipogonadismo hipogonadotrópico en hombres y mujeres. Las anomalías del oído son externas con pabellones auriculares anómalos e
internas con malformaciones osiculares, defecto de Mondini de la cóclea y canales semicirculares ausentes o hipoplásicos.
d. Anomalías relacionadas. Incluyen disfunción de pares craneales que causa hiposmia o anosmia, parálisis facial unilateral o bilateral
(40%) o problemas de deglución (70% a 90%) y fístula traqueoesofágica (15% a 20%).
3. Síndrome de BeckwithWiedemann
b. Mortalidad neonatal. Los RN tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el 20%, causada en especial por complicaciones de la
prematuridad.
c. Hallazgos físicos. Los hallazgos perinatales incluyen polihidramnios, nacimiento prematuro, macroglosia, pliegues auditivos lineales y
macrosomía. La hemihiperplasia puede aparecer al nacer, pero también con el tiempo. Muchas veces hay hipoglucemia neonatal y es
clínicamente considerable. Los defectos de la pared abdominal anterior incluyen onfalocele y hernia umbilical y son comunes.
(40%) o problemas de deglución (70% a 90%) y fístula traqueoesofágica (15% a 20%).
3. Síndrome de BeckwithWiedemann Access Provided by:
b. Mortalidad neonatal. Los RN tienen una tasa de mortalidad de aproximadamente el 20%, causada en especial por complicaciones de la
prematuridad.
c. Hallazgos físicos. Los hallazgos perinatales incluyen polihidramnios, nacimiento prematuro, macroglosia, pliegues auditivos lineales y
macrosomía. La hemihiperplasia puede aparecer al nacer, pero también con el tiempo. Muchas veces hay hipoglucemia neonatal y es
clínicamente considerable. Los defectos de la pared abdominal anterior incluyen onfalocele y hernia umbilical y son comunes.
d. Anomalías relacionadas. Comprenden anomalías renales y un mayor riesgo de mortalidad relacionado con el tumor de Wilms y el
hepatoblastoma. El riesgo calculado de desarrollo tumoral en niños con síndrome de BeckwithWiedemann es del 7.5%. Este incremento
del riesgo de neoplasia parece concentrarse en los primeros ocho años de vida. El desarrollo tumoral es poco frecuente en individuos
afectados >8 años de edad.
D. Síndromes de malformación teratogénica. Pocos fármacos tienen un efecto teratogénico conocido en el lactante. Éstos incluyen alcohol,
difenilhidantoinato (fenitoína), ácido valproico, ácido retinoico, warfarina, cocaína, talidomida, litio y antifolatos. (Véase también el cuadro 94–2
para los teratógenos relacionados con defectos cardiacos.)
1. Síndrome alcohólico fetal. En Estados Unidos, la incidencia aproximada es de 0.5 a 2 por cada 1 000 nacidos vivos, pero se calcula que es
más común en ciertas áreas del país y en otras naciones (1% a 5%). Las características incluyen deficiencia de crecimiento prenatal y posnatal,
irritabilidad en la infancia, microcefalia, fisuras palpebrales cortas, surco nasolabial liso con labio superior delgado y liso, anomalías
articulares y defectos cardiacos congénitos. El desarrollo y la función del cerebro son las consecuencias más graves de la exposición prenatal al
alcohol. (Véase también el cap. 102.)
2. Síndrome de difenilhidantoinato fetal. Cuando se consume difenilhidantoinato durante el embarazo, el riesgo es dos a tres veces mayor
de padecer malformaciones congénitas. Cerca de 5% a 10% de los fetos expuestos manifiesta la embriopatía. Las características incluyen
deficiencia de crecimiento prenatal leve a moderada, microcefalia, fontanela anterior ancha, implantación baja de cabello, hirsutismo,
hipertelorismo, estrabismo, puente nasal ancho y deprimido, labio y paladar hendidos, hipoplasia de dedos y uñas, y hernias umbilicales e
inguinales. Características craneofaciales similares también se vinculan con la exposición prenatal a carbamazepina, misolina y fenobarbital.
3. El síndrome de valproato fetal se describió cuando se reconoció un nexo entre la ingestión materna de ácido valproico durante el primer
trimestre y los defectos del tubo neural. Las alteraciones adicionales del síndrome de valproato fetal incluyen diámetro bifrontal estrecho;
pliegues epicánticos; telecanto; hipoplasia de la mitad de la cara; puente nasal ancho y bajo con una nariz corta; pliegue nasolabial grande;
micrognatia; dedos largos y delgados; defectos cardiacos congénitos; anomalías genitourinarias; y pie talo.
4. Síndrome fetal por retinoide. La causa más frecuente es el consumo materno de isotretinoína, un metabolito activo de la vitamina A, para
el acné quístico grave. Se calcula que entre 20% y 35% de los fetos expuestos a la isotretinoína tiene una malformación grave. Las anomalías
fetales incluyen defectos cardiacos congénitos, hidrocefalia, microcefalia, déficit de los pares craneales, microtia y paladar hendido. El
embarazo debe esperar hasta dos años después del tratamiento con isotretinoína. La ingestión de grandes cantidades de vitamina A puede
ocasionar los mismos efectos adversos para el feto.
5. El síndrome de warfarina fetal provoca alteraciones oculares, hipoplasia nasal, epífisis punteadas y discapacidad intelectual.
6. El síndrome de cocaína fetal produce microcefalia, restricción del crecimiento fetal, trastornos neuroconductuales por prematuridad e
infarto cerebral. (Véase también el cap. 102.)
7. Otros fármacos que causan malformaciones: talidomida (desarrollo anormal de las extremidades), carbonato de litio (defectos del
tubo neural, alteraciones cardiovasculares [anomalía de Ebstein]), antifolatos (IUGR; defectos esqueléticos; malformaciones del sistema
nervioso central; defectos del tubo neural, cardiovasculares y del tracto urinario), inhibidores de la enzima convertidora de
angiotensina (hipoplasia/agenesia renal, defectos del cráneo), metotrexato/aminopterina (defectos esqueléticos, craneosinostosis,
sindactilia, hendidura, restricción del crecimiento, características dismórficas).
E. Alteraciones maternas que pueden provocar malformaciones congénitas en el RN
1. Embriopatía diabética. Los niños nacidos de madres diabéticas dependientes de insulina tienen un riesgo de dos a tres veces para
desarrollar malformaciones congénitas. Los sistemas cardiovascular, genitourinario y nervioso central son los afectados con más frecuencia.
Las anomalías cardiovasculares incluyen comunicación interventricular, transposición de grandes arterias, arteria umbilical única y situs
inversus. Las anomalías del sistema genitourinario consisten en agenesia renal e hipospadias, y las del sistema nervioso central en espina
bífida y anencefalia.
angiotensina (hipoplasia/agenesia renal, defectos del cráneo), metotrexato/aminopterina (defectos esqueléticos, craneosinostosis,
sindactilia, hendidura, restricción del crecimiento, características dismórficas).
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E. Alteraciones maternas que pueden provocar malformaciones congénitas en el RN
1. Embriopatía diabética. Los niños nacidos de madres diabéticas dependientes de insulina tienen un riesgo de dos a tres veces para
desarrollar malformaciones congénitas. Los sistemas cardiovascular, genitourinario y nervioso central son los afectados con más frecuencia.
Las anomalías cardiovasculares incluyen comunicación interventricular, transposición de grandes arterias, arteria umbilical única y situs
inversus. Las anomalías del sistema genitourinario consisten en agenesia renal e hipospadias, y las del sistema nervioso central en espina
bífida y anencefalia.
2. Los RN de madres con distrofia miotónica varían en su presentación clínica, desde hipotonía leve y problemas de alimentación hasta
insuficiencia respiratoria grave que causa la muerte. Otras alteraciones comprenden antecedentes de polihidramnios y disminución del
movimiento fetal, múltiples contracturas articulares, pie talo y debilidad facial. La mutación identificada como la causa de la distrofia miotónica
es el trinucleótido que contiene citosinatimidinaguanosina que experimenta expansión en las mujeres con cada transmisión de una madre
afectada a un niño. La gravedad de los síntomas y el inicio de la enfermedad aumentan con la transmisión de este trastorno a los miembros de
la familia en las generaciones posteriores.
3. Fenilcetonuria materna. Si la madre tiene un grado elevado de fenilalanina sérica durante el embarazo, el niño puede tener microcefalia,
defectos cardiacos graves y discapacidad intelectual.
4. Lupus sistémico materno. El RN puede sufrir anomalías de la conducción cardiaca.
5. Temperatura materna elevada. Puede ocasionar retraso del crecimiento y defectos de desarrollo.
6. Enfermedad tiroidea materna (cap. 129).
F. Agentes infecciosos que pueden causar malformaciones congénitas. Las infecciones por TORCHZ son las primeras consideradas en caso
de infecciones y anomalías congénitas. Además de la toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus, herpes y ahora Zika, las “otras” infecciones de
TORCHZ incluyen sífilis, parvovirus B19 (informes de casos sólo de anomalías congénitas), varicela zóster y virus de la inmunodeficiencia humana.
La sífilis y la rubeola son las principales causas de trastornos congénitos en los países de bajos ingresos. El síndrome de Zika congénito es un
nuevo trastorno que se ha descrito y puede provocar múltiples anomalías. Las calcificaciones intracerebrales que se observan en la ecografía
llevan a sospechar una infección intrauterina. Los detalles se encuentran en otros capítulos de este libro.
1. Toxoplasmosis: Microcefalia, discapacidad intelectual, microftalmía.
2. Rubeola: Microcefalia, IUGR, cataratas congénitas, sordera, cardiopatía congénita, discapacidad intelectual, microftalmía.
3. Virus del herpes simple: Hidranencefalia, coriorretinitis.
4. Sífilis: Hidrocefalia, sordera congénita, discapacidad intelectual.
5. Varicela: Hidrocefalia, malformaciones oculares, cicatrices y paresia en las extremidades, discapacidad intelectual.
6. Virus de inmunodeficiencia humana: Microcefalia, hipertelorismo, falla del crecimiento, frente prominente, microftalmia.
7. Citomegalovirus: Microcefalia, coriorretinitis, pérdida auditiva neurosensitiva, hidrocefalia, discapacidad intelectual.
8. Virus de Zika: Microcefalia grave, hipertonía, contracturas congénitas, anomalías oculares, disminución del tejido cerebral y daño cerebral.
FIGURA 93–1.
Síndrome de la banda amniótica. (Utilizado con autorización de Leslie CasteloSoccio, MD, PhD, Children's Hospital of Philadelphia Division of
Dermatology.)
FIGURA 93–1.
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Síndrome de la banda amniótica. (Utilizado con autorización de Leslie CasteloSoccio, MD, PhD, Children's Hospital of Philadelphia Division of
Dermatology.)
REFERENCIAS SELECCIONADAS
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CAPÍTULO 93 - Anomalías Congénitas Múltiples Frecuentes - Síndromes, Secuencias y Asociaciones

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1. Relación VATER/VACTERL. VATER es un acrónimo que significa defectos v ertebrales, atresia a nal, fístula t raqueoe sofágica y displasia r adial

2. Síndrome CHARGE. CHARGE es un acrónimo que significa c oloboma, defectos cardiacos (heart), a tresia coanal, crecimiento y desarrollo

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