Difusión de la ciencia

Imagen de stock: Digital Vision DV271 Medics. 418107.

Anomalías congénitas de
extremidades: una revisión
útil para la consulta diaria
Congenital anomalies of limbs: a useful
review for daily consultation
Dr. Paredez Rivera Guadalupe Eugenia* son lo suficientemente significativas para ser
Dr. Huicochea Montiel Juan Carlos* detectadas en los primeros cinco días de vida.
Dra. Bernabé García Mariela** La Organización Mundial de la Salud las incluye
Dr. Cárdenas Conejo Alan*
en los llamados defectos de nacimiento como
Dra. Aráujo Solís María Antonieta***
malformaciones congénitas. Pueden ser estruc-
turales o funcionales; se clasifican con base en
Resumen su gravedad, por sus consecuencias médicas o

L
as deficiencias congénitas de una extremidad sociales, según sus mecanismos patogénicos y
se definen como la ausencia o hipoplasia de por la presentación clínica. Su presencia puede
un hueso largo, metacarpo, metatarso, o afectar las actividades diarias de una persona y
falanges de una o más extremidades, las cuales es imprescindible informar las causas asociadas
*Departamento Clínico de Genética Médica. UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS.
**D. en C.S. Investigadora de la Unidad de Investigación Médica en Nutrición. UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS.
***Jefe del Departamento Clínico de Genética Médica. UMAE Hospital de Pediatría CMN Siglo XXI, IMSS.

182 www.salud.chiapas.gob.mx
 Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015. Difusión de la ciencia
a fin de eliminar aquellas evitables a través de la
prevención.
Dar a conocer las anomalías congénitas en
extremidades y algunas de sus causas puede
ayudar en el estudio, la prevención y la elabo-
ración de informes epidemiológicos.
Palabras clave: Congénitas, extremidades.
Summary
Congenital deficiency of a limb is the absence or
hypoplasia of a long bone, metacarpal, metatarsal
and/or phalanges affecting one or more extremities.
It is important enough to be detected during the
first five days of life. The defect may be functional
or structural. Classification differs according its
medical or social consequences, pathogenetic
mechanisms or clinical presentation, and may
affect dairy activities of a person. Information to
prevent associated risk factors during gestation
is of paramount importance. Knowledge about
these congenital malformations could be useful
in reporting epidemiological data to help organize
medical attention.
Keywords: Congenital, limb.
Introducción
Las anomalías congénitas de extremidades son
un motivo por el que las actividades diarias de
una persona pueden verse afectadas; además,
pueden encontrarse alteraciones concomitantes
que llevan a otros problemas de salud que
requieren de atención. Es importante para el
clínico revisar los factores asociados a este tipo
de anomalías, conocer su clasificación y las
diferentes formas de presentación que pueden
observarse en los pacientes.
Las deficiencias congénitas de una extremidad se
definen como la ausencia o hipoplasia de un hueso
largo, metacarpo, metatarso, o falanges de una
o más extremidades, las cuales son lo suficien-
temente significativas como para ser detectadas
en los primeros cinco días de vida1. Este tipo de
alteraciones queda incluido dentro de aquellas a
las que la Organización Mundial de la Salud (OMS)
llama defectos de nacimiento y las define como
trastornos congénitos o malformaciones congé-
nitas. Estas pueden ser estructurales pero también
funcionales, sindrómicas y no sindrómicas según
se acompañen o no, de otras anomalías2.
La frecuencia al nacimiento varía en las diferentes
regiones de un mismo país y entre países. Va
desde 3.8 a 8.6 por 10 000 nacidos vivos y en
México se ha valorado entre 5.9 a 15.75 por 10
0003, 4. Su prevalencia mundial se estima en 0.7
por 1000. Pueden presentarse en forma aislada
o asociada a otras malformaciones congénitas,
en más de la mitad de los casos (57.9%). Se ha
observado que los defectos de extremidades
www.salud.chiapas.gob.mx
superiores son menos frecuentes en productos
de la primera gestación pero aumenta conside-
rablemente en hijos de madres adolescentes y en
menor proporción en las mayores de 35 años. Así
también, se ha visto que los hijos de progenitores
afectados tienen mayor riesgo para atresia anal,
agenesia renal o hernia diafragmática5,6.
Respecto a la simetría del defecto, parece no haber
diferencia entre la frecuencia de los simétricos y de
los asimétricos. La presencia de otras malformaciones
como gastrosquisis, labio o paladar hendido con
micrognatia, defectos genitales y malformación cardiaca
puede modificar el predominio en la lateralidad.
Hay tres tipos de malformaciones que se han
relacionado con anomalías de extremidades:
atresia esofágica, agenesia o disgenesia renal
y defectos cardíacos. La atresia esofágica se
asocia más con defectos de extremidades supe-
riores que con los defectos de extremidades
inferiores (14% y 4% respectivamente). La atresia
esofágica o anal, las anomalías vertebrales y las
malformaciones graves de riñón son parte de la
llamada asociación vacter, los defectos radiales
también son parte de ella. Notablemente las
reducciones radiales son características de la
asociación vacter y la polidactilia del pulgar o el
pulgar trifalángico ocurren en 20% de los casos
aproximadamente(7).
Clasificación
Los defectos de reducción de extremidades
pueden clasificarse de acuerdo con su presen-
tación clínica, gravedad, consecuencias médicas
o sociales, los mecanismos patogénicos y en
cuanto a si son únicos o asociados a anomalías en
múltiples sistemas7, 8. Se considera que pueden
observarse en forma aislada y, en presencia de
otras malformaciones congénitas, formar parte
de síndromes descritos o en forma no sindrómica.
La clasificación anatómica es la más completa,
toma en cuenta las subdivisiones de las extremi-
dades superiores e inferiores y las deficiencias
parciales o totales. Una deficiencia parcial se
clasifica en tres tipos: intercalar, terminal trans-
versa y longitudinal1.
Los defectos intercalares son definidos como la
ausencia o hipoplasia de una sección media de
un hueso largo (fémur o radio) pero con la pre-
sencia de estructuras distales normales, como
las manos, los pies o los dedos.
Los defectos terminales transversos tienen
ausencia de todas las estructuras distales más
allá de un punto específico perpendicular a la
extremidad, como por ejemplo la ausencia del
tercio distal del antebrazo y la mano. En los
brazos los puntos específicos son las articula-
ciones metacarpofalángicas a media mano, el
antebrazo y el tercio proximal del brazo. En las
extremidades inferiores los puntos son: articula-
ciones metatarsofalángicas a medio pie, tobillo,
183
Difusión de la ciencia Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015.

tercio distal de la pierna o proximal del muslo.

Los defectos terminales transversos cuyo nivel
llega a las articulaciones metacarpofalángicas o
a las articulaciones metatarsofalángicas, afectan
cualquiera de los dedos 1 al 4, 2 al 5 o todos1.
Los defectos longitudinales se definen como
la ausencia o hipoplasia de un hueso paralelo al
eje más largo de la extremidad e incluye defectos
preaxiales (radial, tibial), centrales, postaxiales
(cúbito, peroné) y mixtos. Los defectos preaxiales
ocurren en el lado medial de la extremidad. Las
deficiencias preaxiales de la extremidad superior
incluyen la ausencia o hipoplasia de:
• Radio
• Radio y pulgar
• Radio, pulgar y segundo dedo
• Pulgar, segundo y tercer dedos
• Pulgar y segundo dedo o pulgar solamente
Los defectos preaxiales de extremidades infe-
riores afectan estructuras análogas de las piernas,
donde la tibia equivale al radio1, 9. Se observan en
una proporción de 35% de todos los pacientes
afectados, excepto cuando se trata de polidac-
tilia del pulgar (<10%). Son más frecuentes en Figura 1. Ectrodactilia en mano derecha, como ejemplo de defectos
varones donde se ven mayormente afectadas las longitudinales centrales de extremidades superiores.
extremidades superiores.
Los defectos longitudinales centrales afectan la
porción de la extremidad más cercana a la línea
media de la extremidad y los defectos son:
• Ausencia o hipoplasia del segundo al cuarto
dedos
• Tercero y cuarto dedos
• Segundo y tercer dedos
• Segundo, tercero y cuarto dedos(1)
Los defectos postaxiales ocurren en la cara
lateral de la extremidad e incluyen: ausencia o
hipoplasia del cúbito y quinto dedo, ausencia del
tercero al quinto dedos, ausencia del cuarto o
quinto dedos y en las piernas, ausencia del peroné
con o sin ausencia del quinto y cuarto dedos. La
sirenomelia (fusión de las piernas) se considera el Fig. 2. Secuela de bridas amnióticas en extremidad inferior
defecto postaxial más bajo1, 7. derecha, como ejemplo de un defecto transverso. (Imagen
Las anomalías preaxiales de extremidades supe- donada por el Dr. A. Carlos Antonio Solís C.)
riores se asocian con mayor frecuencia a anence-
falia, espina bífida y otros defectos del tubo neural. • Eleuteromelia es la rotación a 180° de una
Además de las clasificaciones antes mencio- extremidad, sobre su eje
nadas, existe la clasificación de Frantz y O’Rahilly • Aqueira es la ausencia completa de una mano
que ofrece una descripción anatómica del tipo de • Apodia es la ausencia completa de un pie
anomalía: • Adactilia es la ausencia de uno o más dedos
• Amelia es la ausencia completa de una de la mano o del pie
extremidad • Afalangia es la ausencia de una o más
• Focomelia es la ausencia parcial o total de una falanges, de uno o más dígitos de la mano o
extremidad, esto es la ausencia de elementos del pie10.
centrales entre la mano y el hombro o entre el Por otra parte, la deformación que ocurre en
pie y la pelvis las extremidades con frecuencia se asocia con
• Hemimelia es la ausencia de alguna porción situación anormal o variante de la presentación
de la extremidad del feto, continente uterino pequeño para
• Micromelia es el acortamiento total de una producto y la secuencia de oligohidramnios entre
extremidad en todas las direcciones otros factores. La deformación es un concepto
que no debe confundirse con la malformación;

184 www.salud.chiapas.gob.mx
 Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015. Difusión de la ciencia
su diferencia radica en que en los primeros no
existe anormalidad en el proceso embrionario
del primordio de la extremidad y son factores
extrínsecos a él los que resultan en alteración de
la forma final de la parte afectada.
La falla en la producción de líquido amniótico
induce una serie de defectos sobre el feto
incluyendo deformación facial y de extremidades.
La secuencia de oligohidramnios fue descrita
inicialmente en neonatos con anomalías renales.
Los daños en el feto dependen de la edad
gestacional y de la duración. En ese sentido
se ha reportado que se producen contracturas
fetales cuando el oligohidramnios se presenta
tempranamente y su duración es prolongada.
Durante el segundo trimestre la frecuencia de
contracturas llega a 77% en comparación con
el 52% del tercer trimestre. Considerando todas
las edades gestacionales, en conjunto, 57%
de los fetos tiene contracturas después de dos
semanas de oligohidramnios comparado con
el 81% de fetos con oligohidramnios de larga
duración. El tipo más frecuente de contractura
varía con la edad gestacional pero el pie cavo
es predominante. En la mano, la camptodactilia
es común durante la exposición en el segundo
trimestre y la mano ancha y plana descrita en la
secuencia de Potter se presenta en la exposición
durante el tercer trimestre11.
Otras deformidades por compresión se presentan
en 21% de niños pretérmino con ruptura prema-
tura de membranas, con menos de cuatro días
de evolución y el promedio de duración para la
presentación del defecto es de 28 días.
Defectos múltiples
Síndrome de bandas amnióticas. Las manifesta-
ciones clínicas externas en las extremidades consisten
en una triada: anillos de constricción, acrosindactilia
y defectos de reducción de extremidades. Pueden
acompañarse de anomalías viscerales, óseas y com-
presión de nervios. Se derivan de problemas en la
perfusión por lesión vascular superficial o profunda,
leve o grave, dependiendo de la profundidad de
la compresión que ejerció la banda amniótica y
que puede llega a la amputación in utero de una
extremidad. El problema ocurre durante los pri-
meros 26 días posteriores a la concepción (antes
de la 8ª semana) lo que indica que se trata de
un defecto primario organizacional del desarrollo
embrionario temprano5.
Espectro oculo-aurículo-vertebral. Es un grupo
complejo y heterogéneo de desórdenes que incluye
aquellas condiciones antes conocidas como
microsomía hemifacial o craneofacial y síndrome de
Goldenhar. Se afecta el desarrollo embrionario de
pabellones auriculares, mandíbula y cavidad oral.
Puede presentarse por un proceso disruptivo durante
las primeras diez semanas de gestación, secundario
a medicamentos, trastornos del metabolismo
www.salud.chiapas.gob.mx
materno, algunas alteraciones cromosómicas y
mutaciones génicas relacionadas con mecanismos
morfogénicos12. Las manifestaciones comunes
son: asimetría facial, malformaciones del pabellón
auricular, anomalías oftalmológicas y vertebrales.
Los defectos radiales se observan en 10% de los
pacientes y los más frecuentes son hipoplasia
o agenesia del pulgar, aplasia radial, polidactilia
preaxial y pulgar trifalángico13.
Secuencia de Poland. Alteración musculoesquelética
congénita caracterizada por la ausencia total o parcial
del músculo pectoral mayor, asociada con anormali-
dades de la extremidad superior ipsilateral. Tiene inci-
dencia de entre 1 en 7 000 a 100 000 recién nacidos
vivos, predominan los varones afectados, y entre
60-75% tienen afección en hemicuerpo derecho.
No tiene un modelo de herencia determinado y el
riesgo de recurrencia en la descendencia es menor
al 1%. La secuencia se observa dos veces más en
recién nacidos expuestos al tabaquismo durante
la gestación. La patogenia no se conoce bien pero
se atribuye a una interrupción del flujo sanguíneo
por hipoplasia o estenosis de la arteria subclavia o
sus ramas, durante la sexta semana de gestación,
probablemente secundario a un defecto del meso-
dermo. La característica principal es la ausencia
de la porción esternocostal del músculo pectoral
mayor asociado con frecuencia a ausencia del
pectoral menor y en algunos casos hay afección
en el dorsal ancho, serrato anterior y oblicuo
externo. Hay otras alteraciones asociadas como
hipoplasia o ausencia de glándula mamaria,
areola y pezón, politelia, hipoplasia o aplasia de
costillas o cartílagos, rotación esternal hacia el
lado afectado por la fusión de costillas aplásicas,
alopecia de la región mamaria o axilar, hipoplasia
de piel o tejido subcutáneo. En un 13 a 56% de
los afectados puede haber hipoplasia o aplasia de
falanges media y distal, sindactilia, aquiria, braqui-
sindactilia, hipoplasia o ausencia de radio, cúbito,
húmero o escápula, dextrocardia, secuencia de
Moëbius, mielomeningocele, microcefalia, doble
sistema pielocalicial y reflujo vesicoureteral14.
Asociación vacterl. El acrónimo vater se deriva de
la presencia de defectos vertebrales, atresia anal,
fístula traqueoesofágica con atresia esofágica y
displasia renal y radial. El término se ha expandido
para incluir defectos cardiacos septales ventriculares,
arteria umbilical única y otras anormalidades de
los miembros (limb deficiency). Las extremidades
superiores son las más afectadas en su eje preaxial15.
Síndrome de Apert. Es uno de los cinco síndromes
clásicos con craneosinostosis, ocasionados por
mutaciones en el gen fgfr2, localizado en el brazo
largo del cromosoma 10 (10q26) que codifica para
un receptor tirosina-cinasa involucrado en la vía
de señalización intercelular e interacciona con
los factores de crecimiento de fibroblastos. Más
de 98% de los casos se producen por muta-
ciones puntuales que ocasionan una disociación
185
Difusión de la ciencia Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015.

disminuida del complejo receptor/ligando. Tiene

un modelo de herencia autosómico dominante
con penetrancia completa y la mayoría de los
casos se presenta por mutación de novo. Sus
manifestaciones clínicas son sinostosis bicoronal,
frente ancha y alta, hipertelorismo, hipoplasia
mediofacial, fisuras palpebrales dirigidas hacia
abajo, puente nasal deprimido, nariz ancha,
paladar hendido, sindactilia cutánea y ósea de
los dedos 2-4 en manos y pies. Puede tener
anomalías cardiacas, genitourinarias, en sistema
nervioso central y discapacidad intelectual16, 17.
Síndrome ulnar-mamario. Es un desorden autosómico
dominante causado por haploinsuficiencia secundaria a
inserción de bases en el gen tbx3. Tiene variación en
el cuadro clínico entre los miembros de una misma
familia y las características observadas con mucha
frecuencia son ausencia o hipoplasia del cúbito
asociada o no a oligodactilia. Hipoplasia de glán-
dulas mamarias en mujeres y pubertad retrasada en
varones, talla baja con o sin asociación a deficiencia
de hormona de crecimiento, anomalías aisladas
del quinto dedo y polidactilia postaxial. Tienen
la punta de la nariz ancha, mejillas llenas, narinas
pequeñas, mandíbula ancha, barbilla prominente,
frenillo lingual, anomalías dentales, labio superior y
bermellón delgados16.
Imagen: Shutterstock. 128573003.
Factores teratógenos
Epilepsia y uso de anticonvulsivantes. Entre el bífida, anomalías de reducción de extremidades,
0.3-0.7% de los embarazos ocurren en mujeres labio o paladar hendido, microcefalia, anotia/
con diagnóstico de epilepsia donde es necesario microtia, hipospadias, polidactilia, microftalmos/
continuar con el tratamiento para evitar hipoxia anoftalmos y onfalocele. Los medicamentos más
embrionaria durante las crisis convulsivas. La utilizados fueron difenilhidantoína, carbamazepina
epilepsia materna al parecer contribuye en cierta y ácido valpróico. No se observó diferencia entre
medida a aumentar el riesgo de malformaciones mono y politerapia21.
congénitas 4.2%18-20. El uso de anticonvulsivos en Sobrepeso y obesidad materna. Un meta análisis
este periodo aumenta el riesgo a 9% y en casos mostró que las pacientes con índice de masa
de politerapia la frecuencia reportada se eleva corporal (imc) de 25 a 29 tienen un riesgo relativo de
hasta 16.8%18, 19. Las malformaciones congénitas 1.22 y aquellas con imc mayor a 30 tienen riesgo de
asociadas con mayor frecuencia son los defectos 1.36 para tener un producto con anomalías congé-
de tubo neural, microcefalia, craneosinos- nitas de extremidades, comparadas con mujeres
tosis, paladar hendido con o sin labio hendido, gestantes con imc entre 18 y 24 (RR=1.02)22.
cardiopatía congénita, polidactilia, hernia diafrag- Dietilestilbestrol. La prevalencia de los defectos
mática, hipospadias y anomalías de reducción de de reducción de extremidades va de 0.69 a 1.04 por
extremidades17-21. La deficiencia de folatos (por 1000 y los observados fueron ausencia bilateral de
deficiencia en la dieta o alteraciones en su absor- tarso y dedos, clinodactilia bilateral del quinto dedo
ción o metabolismo) puede favorecer el efecto en manos, acortamiento del segundo al cuarto
teratogénico de los anticonvulsivos. Los medica- dedos por hipoplasia de falanges media y terminal,
mentos asociados son: carbamazepina, lamotrigina ausencia parcial de huesos del metacarpo, defecto
y ácido valproico, siendo éste último el que muestra transverso hasta tercio distal de antebrazo izquierdo.
una mayor asociación con los defectos18. El riesgo Otras anomalías asociadas fueron neoplasmas
para malformaciones aumenta con un patrón uterinos y ováricos y sordera congénita23.
dependiente de dosis: ácido valproico 750-1000 A modo de corolario, desde hace varios años
mg/día, carbamazepina >1000 mg/día, lamotrigina ha habido un aumento del interés sobre el
>300 mg/día, fenobarbital >150 mg/día20. conocimiento en el área de genética humana.
Se ha informado que en México 48.3% de los La dismorfología como disciplina inherente a
hijos de madres epilépticas tratadas y 28.3% los problemas atendidos por los médicos de la
de las no tratadas tuvieron malformaciones especialidad continúa siendo de gran importancia
congénitas. Las más frecuentes fueron espina sobre todo en genética pediátrica. Hace aproxi-

186 www.salud.chiapas.gob.mx
 Vol. III. No. 4, octubre - diciembre de 2015. Difusión de la ciencia
madamente quince años, los expertos internacio-
nales propusieron una clasificación por consenso,
de las malformaciones de cada estructura o parte
del cuerpo, de modo que la terminología fuese
uniforme en los artículos publicados y facilitara
la comparación de lo observado en los casos de
diferentes países.
Este documento se basa en los resultados propuestos
por ese grupo de trabajo y muestra los términos con
su descripción y ejemplos para hacer amigable su
utilización en la consulta diaria. Además, las breves
anotaciones sobre teratógenos relacionados otorgan
al médico de primer contacto un recordatorio para la
prevención de estas anomalías congénitas.
Referencias
1. Gold, N. B., Westgate, M. N., Holmes, L. B.
Anatomic and etiological classification of
congenital limb deficiencies. Am J Med Genet
Part A155:1225-35.
2. Organización Mundial de la Salud. Malformaciones
congénitas. Nota descriptiva No. 370 [Monografía
en internet]. Estados Unidos de América: Oficina
Regional de la OMS para las Américas (AMOR).
2012 [Consultado 2013 mayo 15].
3. http://www.icbdsr.org/filebank/documents/ar2005/
Report2011.pdf. Consultado el 30 de mayo de
2014.
4. Alfaro, N. A., Valadez, E. F., Pérez, J. Jm., González,
Y. S. (2004) Malformaciones congénitas externas
en la zona metropolitana de Guadalajara. Diez
años de estudios. Inv Salud. 2004 diciembre;
6(3): 180-87.
5. Daya, M., Makakole, M. (2011) Congenital vascular
anomalies in amniotic band syndrome of the
limbs. Journal of Pediatric Surgery, 46: 507-13.
6. Robert, E., Harris, J., Källen, B. (1997) The
epidemiology of preaxial limb malformations.
Reproductive Toxicology 11 (5): 653-62.
7. Tanteles, G. A., Suri, M. (2007) Classification and
aetiology of birth defects. Paediatrics and child
health. 17:233-43.
8. Davies, D. P., Evans, D. JR. (2003) Clinical
dysmorphology: understanding congenital
abnormalities. Current Paediatrics, 2003. 13:
288-97.
9. Stoll, C., Rosano, A., Bott, L.D., Erickson, D.,
Khoury, M. J., Olney, R. S., et.al. ( 2 0 0 1 ) On
the symmetry of limb deficiencies among children
with multiple congenital anomalies. Annales de
Génetique, 2001, 19-24.
10. Gingras, G., Mongeau, M., Moreault, P., Dupuis,
M., Hebert, B., Corriveau, C. (1964) Congenital
anomalies of the limbs. Part I Medical Aspects
Canad. Med. Ass. J. 1964, 91: 67-73.
11. Christianson, C., Huff, D., McPherson, E. (1999)
Limb deformations in oligohydramnios sequence:
effects of gestational age and duration of
oligohydramnios. Am J Med Genet Part, 1999;
86: 430-33.
12. Passos-Bueno, M. R., Ornelas, C. C.,
Fanganiello, R. D. ( 2009). Syndromes of the
first and second pharyngeal arches: A review. Am
J Med Genet Part A 149A:1853–59.
www.salud.chiapas.gob.mx
13. Vendramin, S., Richieri, C. A., Guin, A. M. L. (2007)
Oculo auriculo vertebral spectrum with radial
defects: a new syndrome or an extention of
the oculo auriculo vertebral spectrum. Report
of fourteen Brazilian cases and review of the
literature. European Journal of Human Genetics.
2007 15: 41-21.
14. Jiménez, M. C., Luque, M. H., Jiménez, E. A.,
Aravena, T. C. (2009) Síndrome de Poland y
alteración de la migración neuronal: reporte de un
caso y revisión de la literatura. Rev Chil Pediatr
2009; 80 85): 451-58.
15. Carli, D., Garagnani, L., Lando, M., Fairplay, T.,
Bernasconi, S., Landi, A., Percesepe, A. (2014)
VACTERL (Vertebral defects, Anal atresia,
Tracheoesophageal fistula with Esophageal
atresia, Cardiac defects, Renal and Limb
anomalies) association: disease spectrum in
25 patients ascertained for their upper limb
involvement. J Pediatr. 2014; 164: 458-62.
16. Cassidy, S. B., Allanson, J. E. (2011)
Management of genetic syndrome. United
States of America. Wiley Blackwell. 2010Joss
Sh, kini U, Fisher R, Mundlos S, Prescott K,
Newbury-Ecob R, Tomie J. The Face of ulnar
mammary syndrome? European Journal of
Medical Genetic. 2011; 54:301-05.
17. Tomson, T., Battino, D., Banizzani, E., Carig,
J., Lindhout, D., Sabers, A. et.al ( 2 0 1 1 )
Dose- dependent risk of malformations with
antiepileptic drugs: an analysis of data from de
EURAP epilepsy and pregnancy registry. Lancet
Neurol. 2011; 10:609-17.
18. Arteaga, J. V., Luna, L. M., Mutchinick, O. (2012)
M. Malformaciones congénitas en hijos de
madres epilépticas con y sin tratamiento con
anticonvulsivantes. Salud Pública de México,
2012, 54 (6): 579-86.
19. Arroyo, C. I., Martínez-Frías, M. L., Marco, J.
J., Gaisán, L. G., Cárdenas, A. R., Nieto, C.
C. (1999) Síndrome de Apert: análisis clínico-
epidemiológico de una serie de casos en España.
Anales españoles de pediatría. 1999; 5(6): 667-72.
20. Morrow, J., Russell, A., Guthrie, E., Parsons,
L., Robertson, L., Waddell, R. et.al. (2006)
Malformation risks of antiepileptic drugs in
pregnancy: a prospective study from the
UK epilepsy and pregnancy register. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 2006; 77: 193-98.
21. Vajda, F. J., Hitchcock, A. A., Graham, J.,
O´Brien, T. J., Lander, C. M., Eadie, M. J.
(2010) The teratogenic risk of antiepileptic drug
polytherapy. Epilepsia. 2010; 51 (5): 805-10.
22. Waller, K. D., Shaw, G. M., Rasmussen, S. A.,
Hobbs, Ch. A., Canfield, M. K., Riz, A. M. S.,
Gallaway, M. S., Correa, A. (2007) Pregnancy
Obesity as a Risk Factor for Structural Birth
Defects. Arch Pediatr Adoles Med, 2007; 161
(8):745-50.
23. Stoll, C., Alembik, Y., Dott, A.(2003) Limb reduction
defects in the first generation and deafness in
the second generation of intrauterine exposed
fetuses to diethylstilbestrol. Annales de
Génétique, 2003; 46:459-65.
187