Capítulo 136

CRITERIOS DE SOSPECHA DE PATOLOGIA GENETICA Y ABORDAJE

CLINICO DEL NIÑO CON DEFECTOS CONGENITOS
Autores:
Cristina Barreiro
Especialista en Genética Médica .Docente Universidad de Buenos Aires. Argentina.
Jefa, Servicio de Genética, Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan. Buenos
Aires. Argentina.
Catalina Patricia Kaminker
Especialista en Genética Médica. Docente Universidad de Buenos Aires. Argentina
Médica Titular de Planta de la Sección de Genética Hospital General de Niños Pedro de
Elizalde. Buenos Aires. Argentina.
Contenidos:
Introducción
I-Criterios de sospecha de patología genética y/o riesgo familiar para las mismas.
1. Anomalías Morfológicas
2. Los trastornos funcionales
3. Los antecedentes familiares
II-Abordaje Clínico
III- ¿Cuándo derivar al genetista?
INTRODUCCION
En general existe la creencia de que la patología genética es rara. Sin embargo,
aproximadamente el 7% de los recién nacidos vivos (RNV) presentan algún defecto
congénito o enfermedad genética que va afectar su salud, crecimiento y desarrollo en
forma significativa y alrededor del 30% de los egresos de los hospitales pediátricos
responden a patologías de causa total o parcialmente genética (Ver Cap.134).
Ese 7% esta compuesto por centenares de trastornos distintos, pero es importante que
el pediatra pueda reconocer los criterios de sospecha de patología genética para un
enfoque correcto y adecuado seguimiento del caso.
La intervención del pediatra es fundamental para el reconocimiento y /o sospecha de
un trastorno genético o riesgo familiar para el mismo, solicitar la interconsulta con
genética clínica , coordinar el abordaje multidisciplinario que frecuentemente se
requiere, realizar el seguimiento longitudinal del paciente de acuerdo al diagnóstico y
posibilidades terapéuticas, de una forma apropiada y eficiente para el paciente y su
familia y favorecer la mejor integración posible del niño afectado dentro del marco
familiar y social. También deberá acompañar la toma de decisiones, sobre una base
informada, del paciente y/o su familia, velando por un estricto encuadre de los aspectos
éticos pertinentes (Ver Cap. 138).
Cuanto más precoz sea el diagnóstico, más oportunas y eficaces serán las medidas
terapéuticas y de prevención en cada caso.
I-Criterios de sospecha de patología genética y/o riesgo familiar para las mismas.
En general deben considerarse tres criterios fundamentales:
1. Anomalías morfológicas. 2. Signos funcionales. y 3. Antecedentes familiares.
Recuerde que la presencia de estas tres categorías criterios de sospecha puede darse en
forma independiente o combinada entre sí.
1. Anomalías Morfológicas
Las anomalías morfológicas son las más frecuentemente vinculadas a posible origen
genético de un trastorno. Se deberá tener en cuenta:
• Presencia de anomalías o defectos internos o externos, únicos o múltiples.
• El niño de aspecto “diferente”.
• Alteraciones de las pautas antropométricas como talla baja, macrosomía, microsomía,
microcefalia, macrocefalia, alteración de las proporciones corporales.
El examen físico debe ser completo y detallado, midiendo y percentilando en todos los
casos acorde a tablas para sexo y edad.
La presencia de una anomalía impone la pesquisa de otras posibles, tanto externas
como internas.
Se deberán reconocer:
-Variantes de la normalidad: Son aquellos caracteres presentes en más del 4% de la
población sin significados estéticos o funcionales. Ej.: Pliegue palmar único (FIG. 1)
FIG. 1 Ejemplos de variantes de la normalidad.
A: Pliegue palmar único o transverso, B:Sindactilia blanda entre 2° y 3° ortejo, C: Mancha
mongólica

-Anomalías menores: Son aquellos caracteres presentes en menos del 4% de la

población. No tienen repercusiones importantes desde el punto de vista estético o
funcional del individuo pero, su presencia orienta la pesquisa de otras anomalías
Ej.: Pliegue epicántico. (FIG.2) (Ver Abordaje Clínico).
FIG. 2 Ejemplos de malformaciones menores.
A: Pico de viuda, B: oblicuidad hacia abajo y afuera (antimongoloide) C: oblicuidad hacia arriba y
afuera (mongoloide).
 Recuerde que la presencia de una anomalía menor es común y no debe causar
inquietud. La presencia de tres o más anomalías menores se asocia en alrededor del
90% de los casos a un cuadro mas complejo que puede incluir alguna anomalía mayor
o malformación.
-Anomalías mayores: Son aquellos caracteres que implican un daño funcional
significativo con o sin importancia cosmética. Pueden ser externas o internas. Únicas o
múltiples.
Algunos ejemplos son : hidrocefalia, microcefalia, microftalmía, fisura labiopalatina,
microtia, cardiopatía congénita, anencefalia, mielomeningocele ,atresia esofágica,
hernia diafragmática, agenesia renal, hipospadias, vértebras en cuña, hipoplasia del
radio, etc. (FIG. 3).
FIG. 3 Ejemplos de malformaciones mayores.
A: Hidrocefalia, B: microtia C: Fisura labioalveolo palatina bilateral

IMPORTANTE Recuerde que la presencia de anomalías menores y/o mayores implica

la necesidad de pesquisar de rutina otras posibles anomalías para un correcto enfoque
diagnóstico, tratamiento oportuno y asesoramiento familiar adecuado.

2. Los trastornos funcionales

Como su nombre lo indica implican función anormal de un órgano, sistema o
aparato. Este grupo de signos es el que con mayor frecuencia pasa desapercibido en
su vinculación al posible origen genético de un trastorno y favorece un subdiagnóstico
de los mismos con el perjuicio consecuente.
IMPORTANTE El pediatra debe estar atento a su reconocimiento, ya que los
trastornos funcionales pueden o no estar acompañados de anomalías morfológicas y su
no detección puede demorar o impedir un correcto enfoque del caso.
Como ejemplos recordemos que la fibrosis quística, diversas metabolopatías, las
distrofias musculares, la atrofia muscular espinal y numerosos trastornos
neurodegenerativos entre otros, no son cuadros dismórficos y/o malformativos y poseen
etiología genética.
La presencia de retardo madurativo o mental con o sin anomalías morfológicas
asociadas debe siempre ser considerada como un criterio mayor de sospecha. (Ej.:
Síndrome de X Frágil). (Ver Cap.177- Retardo Mental).
Cabe citar que alrededor del 50% de las cegueras y sorderas responden a causa
genética.
 El siguiente es un listado de anomalías funcionales frecuentes en los trastornos de
causa genética. Las mismas pueden o no acompañarse de anomalías morfológicas y
pueden observarse en forma aislado o asociadas:
 Retardo mental o retardo en la adquisición de pautas madurativas. (Ver
Cap177- Ret. Mental).
 “Trastorno generalizado del desarrollo” (TGD).
 Dificultades de aprendizaje. Fracaso escolar persistente.
 Autismo-rasgos autistas. (Aproximadamente el 30% obedece a cuadros
sindrómicos).
 Desórdenes psiquiátricos o del comportamiento: esquizofrenia, espectro
esquizoide, agresividad, hiperkinesia, déficit de atención, automutilación,
demencias. Psicosis infantil.
 Trastornos severos de la alimentación .
 Trastornos del movimiento: ataxia, corea, distonía, tics; parkinsomismo,
rigidez, temblores.
 Pérdida de pautas madurativas.
 Compromiso neuromuscular: hipotonía, hipo-arreflexia, disminución de fuerza
muscular.
 Hiperlaxitud articular marcada.
 Deficiencias sensoriales: sordera, trastornos de la visión, ceguera, alteraciones
de la sensibilidad, anosmia.
 Epilepsia.
 Trastornos endócrinos (Ej. diabetes insípida, algunas formas de
hipotiroidismo,etc).
 Indicio de trastornos metabólicos: convulsiones, falta de progresión, pérdida de
pautas madurativas, compromiso multisistémico, vómitos, acidosis. (Ej.
fenilcetonuria, hiperplasia suprarrenal congénita perdedora de sal).
 Infecciones recurrentes (Ej. fibrosis quística, inmunodeficiencias).
 Diarrea crónica .
3. Los antecedentes familiares:
El relevamiento de los antecedentes familiares a través del dibujo del árbol
genealógico de tres generaciones (paciente y hermanos, padres, tíos, primos y abuelos),
además de favorecer el encuadre del diagnóstico de un trastorno potencialmente de
orígen genético, demuestra rápidamente y en forma clara, los posibles factores de riesgo
familiar en cada caso y la mejor estrategia de tratamiento y prevención a seguir. (Ver
símbolos genealógicos y casos en Caps. 135 y 138).
Un ejemplo, de los tantos posibles al respecto, sería el caso de un niño sano que es
llevado para los controles pediátricos de rutina, situación donde el pediatra detecta
antecedentes de muertes tempranas por enfermedad coronaria o accidentes vasculares en
los familiares cercanos. En este caso debería investigarse una posible
hipercolesterolemia familiar como un trastorno frecuente determinante de estas
situaciones y, de detectarse, permitiría el control del niño y otros familiares en riesgo y
el tratamiento pertinente de los mismos.
No deben quedar fuera de la anamnesis acerca de los antecedentes familiares la
posible agregación para las enfermedades comunes.
MPORTANTE Frente a un desarrollo exponencial de los recursos de la biotecnología
para detección de los trastornos genéticos, muchas veces costosos o fuera del alcance
clínico en el marco de la práctica cotidiana, se rescata y enfatiza actualmente el valor
de la genealogía .La misma demuestra ser una poderosa herramienta, accesible, ágil y
eficaz tanto para el diagnóstico de un trastorno genético en el paciente así como también
para la pesquisa de posibles factores de riesgo familiares. Estos riesgos no sólo
incluyen aquellos para enfermedades principalmente de causa genética sino que
abarcan los trastornos comunes, de origen multifactorial, que generalmente demuestran
agregación familiar.
La consulta pediátrica, por tratarse de atención primaria, es a menudo la puerta de
entrada al sistema de salud y no debe desperdiciarse esta oportunidad sumamente
valiosa de detección precoz factores de riesgo que orienten a una posible y oportuna
prevención.
Cabe citar que también las enfermedades genéticas pueden presentarse sin ninguna
historia familiar previa (Ejemplos: mutaciones dominantes nuevas como en ciertos
casos de acondroplasia, cromosomopatías, primer afectado de trastorno recesivo como
fibrosis quística ). (Ver cap. 135). Es decir que una historia familiar negativa no
excluye una enfermedad de causa genética.
La confección del árbol genealógico mínimo debe convertirse rutina dentro de la
práctica clínica cotidiana. (Ver abordaje clínico, relevamiento de datos familiares).
II-Abordaje Clínico
A continuación se mencionan aquellos ítems que pueden ser particularmente
significativos en relación al diagnóstico de los defectos congénitos.
 El proceso de diagnóstico puede ser simple o muy complejo. En algunos casos basta
la simple inspección ocular como en el síndrome de Down o en la acondroplasia para su
diagnóstico, pero en la mayoría de los casos es necesario proceder en forma
sistemática, desde la sospecha clínica, siguiendo con la presunción diagnóstica y su
confirmación a través de los estudios específicos.
IMPORTANTE Cabe señalar que el proceso de diagnóstico de un trastorno genético
puede ser complejo, aún para los especialistas en el tema. Lo primordial por parte del
pediatra, en este sentido, debe ser el reconocimiento de los criterios de sospecha. Sólo
así se podrá iniciar la búsqueda del diagnóstico correcto.
Con frecuencia es necesario el control evolutivo del caso para la confirmación del
diagnóstico presuntivo o bien para poder establecer un presunto diagnóstico cuando no
pudo lograrse el mismo a pesar de los estudios realizados.
Cuando existe un diagnóstico preciso y confirmado, el pediatra deberá efectuar el
seguimiento del niño acorde a las recomendaciones específicas de cada patología. Ej.:
S. de Down, neurofibromatosis, acondroplasia, etc. (Ver Cap.138) Si bien no hay una
forma única para el abordaje clínico, a continuación se verá una secuencia ordenada de
pasos, que facilita el diagnóstico en la mayoría de los pacientes.
1) Relevamiento de los datos familiares:
Como ya se mencionó, debe efectuarse una genealogía mínima de tres generaciones
(hermanos, padres, tíos, abuelos, y primos) apuntando hacia la detección de individuos
que manifiesten signos similares a los del paciente y/o que reúnan criterios de sospecha
de patología genética (anomalías físicas y/o funcionales).
Rutinariamente se debe preguntar acerca de:
- Edad, estado de salud, escolaridad, hábitos y trabajo de los padres.
-Consanguinidad parental. (Aumenta el riesgo para trastornos recesivos y
multifactoriales).
-Historia familiar positiva de un trastorno genético conocido.
- Agregación familiar para trastornos comunes (obesidad, asma, hipertensión, diabetes,
enfermedad coronaria, psicopatías graves, trastornos de aprendizaje, malformaciones
congénitas comunes entre otras). Además del enfoque diagnóstico apunta a detectar
factores de riesgo y a la prevención.
- Hijos previos fallecidos (sin causa obvia no genética) y el diagnóstico.
-Fallas reproductivas como abortos espontáneos o mortinatos.
- Dificultades para la concepción.
- Agregación familiar de malignidad.
Siempre que se pueda, frente a un dato positivo, ampliar lo más posible la
información.
Ejemplos de preguntas frecuentes acerca de los integrantes de la familia son:
Si viven o son fallecidos y en este caso la edad de muerte y si se conoce la causa.
Si son sanos o padecen alguna enfermedad crónica.
Si alguno de los miembros tuvo internaciones recurrentes y la causa.
Si nacieron con alguna malformación o poseen trastornos de visión y/o auditivos.
Si hubo dificultades de aprendizaje, viajan solos, manejan dinero, leen y escriben
(estos datos apuntan a detectar Retardo Mental).
Si alguno ha presentado convulsiones o algún trastorno que requiera control
neurológico y/o psiquiátrico permanente.
Si hay niños fallecidos, pérdidas de embarazos recurrentes o dificultad para la
concepción.
De acuerdo al motivo de consulta, o a la sospecha del pediatra, también se orientarán
preguntas en forma específica acorde a cada caso (por ejemplo, si se detecta talla en
percentilos bajos en un niño aparentemente sano, se indagará acerca de las tallas
familiares).
La genealogía es una herramienta poderosa tanto para el diagnóstico como para la
prevención. No debe faltar en ninguna historia clínica.
2) Historia prenatal detallada:
Se debe preguntar acerca de:
-Controles prenatales efectuados.
-Fiebre materna (la fiebre alta y sostenida, por más de 24 hs, está reconocida como
teratógeno).
-Erupciones cutáneas (vinculación con posible embriopatía infecciosa).
-Exposición a posibles teratógenos y enfermedades maternas (medicación, ingesta de
alcohol, cuadros infecciosos maternos, posibles maniobras abortivas, epilepsia,
hipertensión arterial o diabetes, otros).
-Metrorragias y/o pérdida de líquido amniótico.
-Hallazgos ecográficos (gemelaridad, malformaciones, alteraciones del crecimiento y
desarrollo fetal, polihidramnios / oligoamnios).
-Movimientos Fetales.
 -Posibles tipos de diagnóstico prenatal efectuados y sus resultados. (Ver cap.138 )
Parto y período neonatal:
Consignar:
- El tipo de parto o cesárea, semanas de gestación, APGAR, peso de nacimiento y días
de internación hasta el alta (Este dato es útil para pesquisar posibles complicaciones
perinatales).
-Posibles complicaciones perinatales. (Si es necesario solicitar un resúmen de la
historia clínica con los datos referentes al nacimiento y días posteriores).
-Resultados de tamizaje neonatal.
4) Evolución posterior:
Este aspecto debe ser desarrollado con la prolijidad de cualquier historia pediátrica,
teniendo en foco la pesquisa de antecedentes que refieran a la presencia no sólo de
posibles anomalías estructurales sino también de signos funcionales (Ver criterios de
sospecha). Es importante consignar, por ejemplo, si hubo internaciones y su causa,
episodios convulsivos, audición y visión, infecciones recurrentes y antecedentes que
orienten a posibles malformaciones como “soplo” entre otros.
Recabar información acerca de estudios efectuados previamente.
Para pesquisa de retardo mental debe efectuarse sistemáticamente el relevamiento de
los términos en la adquisición de las pautas madurativas (sostén cefálico, sonrisa,
sedentación, deambulación, adquisición del lenguaje, control de esfínteres, escolaridad).
Se deben consignar trastornos de conducta y/o de personalidad.
5) Examen físico minucioso y detallado:
Es importante:
a) Medir sistemáticamente perímetro cefálico y talla y percentilar siempre por tablas
acorde a sexo y edad. Siempre que se pueda efectuar diagrama de curva de crecimiento.
b) Evaluar en forma completa y sistemática todas las regiones corporales, no
olvidando consignar proporciones corporales y el examen de genitales externos.
c) Consignar las anomalías que se observen (aunque no se conozca el término exacto
del tipo de anomalía, describirla con palabras sencillas).
Algunos ejemplos de anomalías menores de importancia en la definición de
síndromes son:
•Región cráneo facial:
Frente prominente. Frente en tobogán
•Orejas:
Asimétricas. Implantación baja, apéndices preauriculares. Fositas preauriculares
•Ojos:
Hipertelorismo ocular. Hipotelorismo ocular. Epicantus. Coloboma. Heterocromía del
iris.
•Nariz:
Puente nasal bajo o alto. Narinas en anteversión. Hipoplasia de alas nasales.
•Región oral:
Macrostomía. Microstomía. Filtro liso
•Región cervical
Cuello corto. Pterigium .Fístulas o quistes branquiales.
•Manos y pies:
Sindactilia, clinodactilia. Pliegue palmar único. Pulgares de implantación anómala.
•Piel y faneras:
Nevos pigmentados. Manchas café con leche, hipocrómicas o “en rastrillo”. Angiomas.
Fositas cutáneas. Uñas displásicas. Anomalías dentarias. Cabellos anormales o de
implantación anómala.
d) Consignar signos neurológicos tales como: hipo / hipertonía muscular, trastornos
de marcha, movimientos anormales, pérdida de fuerza muscular, hiperkinesis, trastornos
sensoriales, y nistagmo, entre otros
e) Observar posible compromiso articular como dificultad de extensión de codos y /o
rodillas, rigidez articular, dificultad a la pronosupinación.
6. Estudios complementarios: se solicitarán acorde al caso, dejando eventualmente
los estudios de alta complejidad a criterio del especialista en el caso de efectuarse
interconsultas.
Si hay dismorfias o alguna malformación, recordar la pesquisa sistemática de otras
posibles anomalías.
Puede ser de utilidad solicitar ecografía abdominal y cerebral (si hay fontanela
permeable), examen ocular con fondo de ojo, evaluación cardiológica, y radiología
sencilla.
Con frecuencia son de gran utilidad las fotos del paciente.
7. Interconsultas con otras especialidades: se realizarán de acuerdo al caso.
Es aconsejable que los estudios complementarios específicos inherentes a cada
especialidad sean solicitados por el especialista.
Son frecuentes las interconsultas con neurología, endocrinología, cirugía, cardiología,
traumatología y oftalmología, entre otras.
Los exámenes complementarios ya efectuados y las interconsultas principales, además
de orientar al pediatra en su evaluación diagnóstica, suelen ser de mucha utilidad a la
hora de la derivación al genetista, agilizando la integración diagnóstica.
III- ¿Cuándo derivar al genetista?
Los factores que deben inducir a la evaluación genética en un niño son aquellos que
fueron consignados como criterios de sospecha.
Es conveniente que la derivación sea acompañada, siempre que sea posible, por un
breve resumen de la historia clínica que contenga, los principales signos que motivaron
la interconsulta con el genetista clínico y los resultados de posibles estudios
complementarios ya efectuados.
Las anomalías mayores o malformaciones a menudo son detectadas prontamente
después del parto y la consulta genética es requerida antes del alta. En algunos casos,
establecer el diagnóstico en el período neonatal puede ser crítico para tomar decisiones
en un marco informado. En un niño con genitales ambiguos, por ejemplo, es importante
establecer el sexo cromosómico y la exclusión de una hiperplasia suprarrenal congénita.
Mientras que las malformaciones son a menudo diagnosticadas antes del alta, algunos
problemas pueden emerger con posterioridad. Cambios en el patrón normal de
crecimiento y desarrollo pueden ser la primera pista de un trastorno genético
subyacente. Modificaciones en la salud del niño y sus capacidades es otra razón para
referenciar la interconsulta con genética.

IMPORTANTE Ante la duda si debe o no derivarse al paciente y/o su familia , a la

consulta con genética clínica, siempre es conveniente efectuarla, ya que la demora en la
derivación puede acarrear indeseables consecuencias. (Ver Cap 138).
Recordemos que las causas de derivación incluyen frecuentemente:
• Seguimiento y/o asesoramiento familiar de un niño con diagnóstico de trastorno
genético.
• Progenitor, hermano u otro pariente con problemas similares a aquellos observados en
el paciente.
• Historia familiar positiva de trastorno familiar o niño perteneciente a grupo de alto
riesgo por antecedentes familiares.
• Resultado anormal de los estudios realizados en el programa de pesquisa neonatal.
• Anormalidad fetal detectada por estudios prenatales.
• Anomalías congénitas mayores y/o tres o más menores.
•Facies anormal o de características inusuales.
• Microcefalia, macrocefalia.
• Patrón anormal de crecimiento (estatura corta, obesidad, crecimiento excesivo).
• Proporciones corporales anormales, asimetría corporal
• Genitales ambiguos o anormales, pubertad de comienzo precoz o tardío.
• Trastornos de la diferenciación sexual.
• Anomalías de piel y faneras.
• Anomalías esqueléticas.
• Retardo mental (con o sin malformaciones congénitas y con o sin antecedentes
familiares similares).
• TGD. Retardo en la adquisición de las pautas psicomotoras.
• Autismo-Rasgos Autistas.
• Psicosis infantil.
• Fracaso escolar recurrente*.
• Hipotonía, hipertonía, cuadro convulsivo, pérdida de pautas madurativas ya
adquiridas.
• Debilidad muscular, movimientos anormales.
• Síntomas respiratorios crónicos o persistentes, diarrea crónica y desnutrición*.
• Vómitos, convulsiones, deshidratación o acidosis metabólica en el recién nacido*.
• Diátesis hemorrágica*.
• Infecciones recurrentes*.
• Deficiencias sensoriales congénitas o de aparición tardía (visuales y/o auditivas
totales o parciales)*.
(*) No explicado por otra causa en forma confirmada.
IMPORTANTE
URGENCIAS EN GENETICA
Considerar el pedido de interconsulta en carácter de URGENTE en:
* Pacientes con patología de letalidad intrauterina o perinatal. ( Ejemplos: anencefalia,
agenesia renal bilateral, displasias esqueléticas letales neonatales como la tanatofórica,
trisomías 13 y 18, etc). Ver manejo del niño mortinato o muerte neonatal (Cap 138).
* Frente a un cuadro de riesgo elevado de muerte del paciente con posible trastorno
genético.
* Hipotonía en lactantes.
* Recién nacido con genitales ambiguos.
* Deterioro progresivo neurológico.
* Sospecha de cuadro metabólico.
* Nueva gesta materna en curso en familia de riesgo genético.
* Mujeres con amenorrea primaria y buen desarrollo mamario y/o hernias.
* Antecedente familiar de afección genética en una mujer con un embarazo cursando el
primer cuatrimestre de gestación.
* Ante la duda del carácter de urgente.
El genetista orientará los estudios genéticos acorde al caso (Ver Caps 135, 138 y177),
y a menudo se requerirá de interconsultas y del soporte de búsqueda en bases de datos
especializadas.
El diagnóstico de certeza es la piedra angular del asesoramiento genético familiar,
que deberá efectuarse dentro de un riguroso marco ético.
El pediatra deberá, en todos los casos, ser el nexo coordinador entre los especialistas
y la familia, actuando como referente integrador de la situación, evitando que el niño se
transforme en fragmentos de atención.
Deberá ofrecer una visión integradora que acompañe al niño y su familia, lo cual le
requerirá no sólo de una actualización en sus conocimientos , sino también de un
entrenamiento en el tipo de contención que normalmente necesitan los casos con
situaciones complejas y crónicas, características frecuentes de los cuadros genéticos.
(Ver Cap 138).
Direcciones electrónicas de interés:
OMIM: http://gdbwww.gdb.org/omim/docs/omimtop.html
Catálogo de trastornos y fenotipos por locus génicos.

GENETEST: http://www.genetests.org/
Sitio de búsqueda para diagnóstico de enfermedades genéticas y actualización clínica

Sociedad Argentina de Pediatría. Grupo de Trabajo de Genética

http://www.sap.org.ar/index.php?option=content&task=view&id=105&Itemid=160.
Diversos enlaces para guías de seguimiento específico de diferentes enfermedades
genéticas.

Referencias bibliográficas
.