LA IMPORTANCIA DE LA AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS EN EL

PROCESO DE FACTURACIÓN DE LOS SERVICIOS EN SALUD

ALEXANDRA EUGENIA BRACAMONTE OYOLA

KELLYS MILETH ARCIA NOHAVA
LUZ AMALIA BURGOS BURGOS

Profesional: Hermes Luís Cordero Causil

Tutor: DIPLOMADO “GESTIÓN DE LA CALIDAD”

Importancia de la Auditoria de Cuentas Médicas

UNIVERSIDAD DE CÓRDOBA-ODESAD
X SEM PASS GRUPO A
MONTERÍA
2008
 INTRODUCCIÓN

Las funciones de Auditoria de Cuentas Médicas se orientan más que todo en

verificar dichas cuentas donde se expresa la imagen fiel de una institución, Los
procedimientos de auditoria se diseñan para que el auditor de cuentas pueda
alcanzar el objetivo expuesto anteriormente, y no necesariamente para detectar
errores o irregularidades de todo tipo que hayan podido cometerse.

En la planificación de su examen el auditor debe considerar la detección de los

errores e irregularidades producidos, que pudieran tener un efecto significativo
sobre las cuentas, sin embargo no será responsable de todo error o
irregularidad cometida por los administradores, directores o personal de la
entidad auditada. No obstante, cuando el auditor descubra alguna irregularidad
que no afecte a la opinión que debe expresar su informe deberá comunicar tal
circunstancia a la entidad auditada (nivel igual o superior a las que cometieron
el error).
 MARCO TEÓRICO

Las instituciones prestadoras de servicios en salud día a día se enfrentan a una

normatividad cambiante en cuanto a prestación de los servicios como a la
auditoría de cuentas, las glosas y objeciones a ellas que conducen a que las
instituciones entren en problemas de tipo financiero por una creciente cartera,
lo que conlleva a crisis financiera por iliquidez

La Auditoria en Salud tiene como fin primordial, garantizar la calidad de la

atención en salud, para contribuir con el mejoramiento de las condiciones de
vida de la población y administrar de una forma eficiente y eficaz, los recursos
asignados para dicha atención.

La Auditoria Medica es la evaluación sistemática de la Calidad, de la

racionalidad técnico - científica y de la racionalización de los recursos de la
atención en salud, enfocada principalmente en su proceso y resultado, con el
objetivo fundamental de evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud,
mediante el análisis de la aplicación del conocimiento profesional en la
prestación de los servicios de salud. Significa la comparación entre la calidad
observada y la calidad deseada de acuerdo con las normas técnicas -
científicas y administrativas previamente estipuladas para la atención en salud.
Desarrollaremos a través de preguntas y respuestas algunos conceptos
fundamentales dentro de este proceso. Los enunciados en negrita son las
preguntas, algunas no presentamos con los signos ya que el enunciado no lo
amerita. Y se toma como referencia el Manual del ISS

1- ¿Que tratan Los Manuales de Auditoria de las Cuentas Médicas? Son

herramienta didáctica y una guía clara en cuanto a los requisitos, términos y
condiciones que establece la EPS ISS para la presentación de cuentas
correspondientes a la presentación de los de servicios de salud prestados a los
afiliados. Este trata de que si usted es una persona jurídica que ha prestado
servicios de salud a usuarios afiliados a la EPS del Instituto de Seguros
Sociales, podrá presentar su cuenta de cobro junto con los soportes que
acrediten dicha prestación, con el fin de ser revisados y auditados para su
posible reconocimiento y pago.

2- Los Manuales de Auditoria de las Cuentas Médicas, tiene como

Objetivo General; Auditar las cuentas presentadas por las Instituciones
prestadores de servicios de salud, hacerles un análisis, evaluaciones,
recomendaciones, asesoría e información concerniente a las actividades
revisadas y a su vez verificar que:

 El Servicio de Salud prestado fue recibido por el usuario afiliado a la EPS-

ISS.
 El servicio de Salud fue autorizado por la EPS-ISS
 El servicio de Salud prestado fue concordante y pertinente de acuerdo con
las disposiciones vigentes dando cumplimiento a las disposiciones legales.

3- Este a su vez tiene unos Objetivos Específicos como son:

 Garantizar la revisión de las Cuentas Médicas de forma estandarizada y

eficaz, y documentar los procedimientos con base en los cuales se
desarrollan las actividades de auditoria de cuentas.
 Generar como producto final el certificado para Pago dirigido al área de
Cuentas por Pagar que refleje los valores auditados, que la EPS ISS
cancelará por servicios de salud prestados a los usuarios en un
determinado periodo.
 Suministrar información de carácter financiero, contable y administrativo que
apoye la gestión de la Vicepresidencia EPS

 Ajustar el proceso de Auditoria de Cuentas de la EPS-ISS a las

disposiciones legales vigentes.
 A través de los indicadores de gestión detectar problemas que afecten la
fluidez del proceso.
 Minimizar los riesgos de tipo administrativo, financiero y operativo que se
puedan presentar durante el proceso de Auditoria.

4- ¿Que es La Atención Inicial de Urgencia? Son todas las acciones

realizadas a una persona con patología de urgencia y que tiendan a
estabilizarla en sus signos vitales, realizar un diagnóstico de impresión y
definirle el destino inmediato, tomando como base el nivel de atención y el
grado de complejidad de la entidad que realiza la atención inicial de urgencias,

La entidad que preste la atención inicial de urgencia tiene

responsabilidad sobre el paciente hasta el momento en que el mismo
haya sido dado de alta, si no ha sido objeto de una remisión. Si el
paciente ha sido remitido, su responsabilidad llega hasta el momento en
que el mismo ingrese a la entidad receptora.

5- ¿Que es Accidente de Trabajo? Es todo suceso repentino que

sobrevenga por causa o por ocasión del trabajo, y que produzca en el
trabajador una lesión orgánica, una perturbación funcional, una invalidez
o muerte. Es también Accidente de Trabajo aquel que se produce
durante la ejecución de órdenes del empleador, o durante la ejecución
de una labor bajo su autoridad, aún fuera del lugar y horas de trabajo.
Igualmente se considera Accidente de Trabajo el que se produzca
durante el traslado de los trabajadores desde su residencia a los lugares
de trabajo o viceversa, cuando el transporte lo suministre el empleador.

Por lo anterior, se puede decir que un accidente de trabajo es:

 El ocurrido en cumplimiento de labores cotidianas o esporádicas en la

empresa.
 El que se produce en cumplimiento del trabajo regular, de órdenes o en
representación del empleador así sea por fuera de horarios laborales o
instalaciones de la empresa.

 El que sucede durante el traslado entre la residencia y el trabajo en

transportes suministrado por el empleador.

6- Se entiende por Accidente de Transito, todo suceso ocasionado ó en el

que haya intervenido un vehículo automotor, en una vía pública o privada con
acceso al público, destinada al tránsito de vehículos, personas y/o animales y
que como consecuencia de su circulación o tránsito ó que por violación de un
precepto legal ó reglamento de tránsito, causa daño en la integridad física de
las personas.

7- ¿Que es El Conjunto de Atención por Tarifa Integral? Es la consolidación

de las actividades, intervenciones, procedimientos y suministros, necesarios
para las soluciones integrales en el paciente, de un problema específico de
salud, que debidamente cuantificadas y valorizadas arrojan un valor total
constante e invariable que la EPS reconoce al prestador por cada caso
atendido.

8- ¿Que se entiende por Copago? Es un aporte en dinero, definido por la ley

(acuerdo 260 del 4 de Febrero de 2004 de CNSSS), que corresponde a una
parte del valor del servicio y este a su vez tiene como finalidad ayudar a
financiar al sistema. Se cobra COPAGO en todos los servicios del POSC en los
que no se cobra Cuotas Moderadoras.
No se cobra COPAGO en los siguientes eventos:
 Servicios de promoción y prevención
 Programa de atención materno infantil
 Programa de control en atención de enfermedades transmisibles.
 atención inicial de urgencias
 Enfermedades catastrófica

Los COPAGOS son cancelados únicamente por el beneficiario con base en

el Ingreso Base de Cotización de acuerdo con los rasgos establecidos por la
ley y corresponden a un porcentaje de valor del servicio a utilizar, en el
momento de que le emitan la autorización del servicio, le informaran el
porcentaje que se le aplicara sobre el valor de la cuenta y el tope máximo a
pagar.

¿Que se entiende por Cuota Moderadora? Es un aporte en dinero,

definido por la ley (Acuerdo 260 de 4 de Febrero de 2004 del CNSSS) que
debe ser cancelado por todos los afiliados (Cotizantes y Beneficiarios)
cuando se asista al Médico General, al Especialista. Al Odontólogo o a
Consulta con una Profesional Paramédico, cuando se reciben
Medicamentos, al tomarse exámenes de Laboratorio o Radiografía de
tratamientos ambulatorios y también cuando se utiliza el servicio de
urgencia habiendo podido acceder al servicio de su IPS de nivel 1.

El valor de la cuota moderadora depende del Ingreso Base de Cotización,

de acuerdo por los rasgos establecidos por la ley.

9- Las enfermedades Catastróficas o Ruinosa corresponden a cualquier

patología que, además de una dificultad técnica en su resolución, implican un
alto riesgo en la recuperación y alguna probabilidad de muerte. Las
enfermedades catastróficas presentan dos características principales: son de
baja incidencia y pueden implicar un deterioro de los ingresos, al generar un
Copago que excede la capacidad económica de las familias.
Dentro de estas enfermedades tenemos:

 Transplante renal
 Diálisis

 Neurocirugía, sistema nervioso

 Cirugía cardiaca

 Reemplazos articulares

 Manejo del gran quemado

 Manejo del trauma mayor

 Manejo de pacientes infectados por VIH

 Quimioterapia y radioterapia para el cáncer

 Manejo de pacientes en unidad de cuidados intensivos

 Tratamiento quirúrgico de enfermedades congénitas

10- ¿Que se considera Enfermedad Profesional? Todo estado patológico

crónico que sufra el trabajador permanente o temporal y que sobrevenga como
consecuencia de la clase de trabajo que desempeña o hubiese desempeñado
en el medio de trabajo causada por agentes físicos, químicos o biológicos. Se
podría decir que en el resultado directo del trabajo que realiza una persona en
su empresa.

11- ¿Que es una Epicrisis? Es el resumen de una enfermedad, que es

entregado al paciente cuando éste se va de alta o es derivado. Normalmente
es un documento emitido para la derivación de pacientes, donde contiene
informes entre médicos o informe médico de alta; dicho documento debería
incluir los datos más reseñables del historial del paciente como Diagnósticos,
Tratamientos realizados, Medicación recomendada y circunstancialmente el
pronóstico, para así tener una orientación de todo lo sucedido con el paciente.
12- ¿Que es el FOSYGA? La Ley 100 de 1993 creó el Sistema General de
Seguridad Social en Salud (SGSSS) que se estructura sobre la base de dos
regímenes de aseguramiento, que coexisten articuladamente: un régimen
contributivo (para la población con capacidad de pago) y un régimen
subsidiado. La vinculación entre los dos regímenes se lleva a cabo a través de
un fondo de recursos denominado Fondo de Solidaridad y Garantía (Fosyga).
Dicho Fondo es una cuenta especial adscrita al Ministerio de Salud, la cual se
maneja por encargo fiduciario y se integra de cuatro subcuentas: 1) Subcuenta
de Compensación Interna del Régimen Contributivo; 2) Subcuenta de
solidaridad del Régimen Subsidiado; 3) Subcuenta de Promoción a la Salud; y
4) Subcuenta de Riesgos Catastróficos y Accidentes del Tránsito. La función
más importante del Fosyga es la de servir de caja de compensación para el
régimen contributivo, y de fondo de solidaridad para el régimen subsidiado.

- El objetivo del Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), es garantizar

la atención integral de las víctimas que hayan sufrido lesiones como
consecuencia directa de colisiones y atropellos por vehículos, eventos
terroristas y catastróficos. Cuenta con los recursos del Fondo de Seguro
Obligatorio de Accidentes del Tránsito, una contribución equivalente al 50% del
valor de la prima anual establecida para el seguro obligatorio de accidentes del
tránsito SOAT.

En el Artículo 219 la citada ley definió la Estructura del FOSYGA en subcuentas

independientes, así:

 De Compensación Interna del Régimen Contributivo

 De Solidaridad Del Régimen De Subsidios En Salud

 De Promoción de la Salud

 Del Seguro de Riesgos Catastróficos y Accidentes de Tránsito, según el

Artículo 167 de esta Ley.

- ¿Cual es el Objeto de la Subcuenta de Seguro de Riesgos Catastróficos

y Accidentes de Tránsito? El Decreto 1283 de 1996 que reglamentó el
funcionamiento del Fondo de Solidaridad y Garantía del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, en el Artículo 30 dispone que el objeto de esta
Subcuenta es garantizar la atención integral a las víctimas que han sufrido
daño en su integridad física como consecuencia directa de accidentes de
tránsito, eventos terroristas y catastróficos.

- ¿Cual es el objeto de la subcuenta de Compensación Interna del

Régimen Contributivo? Esta Subcuenta tiene por objeto permitir la
compensación en el régimen contributivo del Sistema General de Seguridad
Social en Salud.

De conformidad con lo dispuesto en los artículos 204, 205 y 220 de la ley 100
de 1993, se entiende por compensación el procedimiento mediante el cual se
descuenta de las cotizaciones recaudadas, los recursos que el sistema
reconoce a la Entidades Promotoras de Salud y demás entidades obligadas a
compensar, para garantizar la prestación de los servicios de salud a sus
afiliados y demás beneficiarios del sistema.

- ¿Cual es el objeto de la subcuenta de Solidaridad Del Régimen De

Subsidios En Salud? Tiene como finalidad velar por la integridad y
oportunidad del recaudo de los recursos que deben aportar los actores del
sistema con destino al Régimen Subsidiado, validar los derechos de las
entidades o personas beneficiarias de los recursos con base en la información
de contratación y afiliación del Régimen Subsidiado, y realizar los pagos
establecidos en la operación de la subcuenta, ordenados por el Ministerio de la
Protección Social de conformidad con las normas legales que enmarcan la
ejecución de los recursos públicos con destino a la salud.

Desde el punto de vista legal, los recursos que administra la Subcuenta tienen
por objeto permitir la afiliación de la población pobre y vulnerable al Régimen
Subsidiado del Sistema de Seguridad Social en Salud, a través de la
cofinanciación de los subsidios a la demanda.
- ¿Cual es el objeto de la Subcuenta de Promoción de la Salud? Tiene por
objeto financiar las actividades de educación, información y fomento de la salud
y de prevención secundaria y terciaria de la enfermedad, de acuerdo con las
prioridades que al efecto defina el Consejo Nacional de Seguridad Social en
Salud.

13- ¿Que son las Glosas? Son objeciones a las cuentas de cobro
presentadas por las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud – IPS,
originadas en las inconsistencias detectadas en la revisión de las facturas y sus
respectivos soportes, las cuales pueden determinarse al interior de la misma
institución o por las entidades con las cuales se hayan celebrado contratos de
prestación de servicios, tales como: Empresas Promotoras de Salud - EPS,
Administradoras del Régimen Subsidiado – ARS, Compañías de Seguros,
Direcciones Seccionales de Salud y otras IPS.

Cuando en una cuenta de cobro se presentan inconsistencias en lo que

respecta a su presentación, consolidación, aplicación de tarifas, cobertura de
servicios, entre otros, la entidad contratante devolverá la cuenta a la IPS para
su corrección y los prestadores de servicios de salud, tendrán la obligación de
aclarar o corregir las observaciones y dar respuesta a las mismas dentro de un
plazo establecido. Entre las glosas más comunes se encuentran:

 Documentos sin diligenciar o mal diligenciados

 Documentos enmendados
 Inconsistencias en los soportes anexos
 Cobros sin la comprobación de los derechos de usuario, tarjeta, cédula,
carnét
 Falta de información estadística
 Errores en las liquidaciones, tarifas mal aplicadas, sumas mal realizadas
 Falta de la relación de pacientes
 Falta de documentos
 Prestación de servicios adicionales a los establecidos en el contrato
 Falta de pertinencia técnico científica entre diagnóstico y procedimientos
realizados y/o servicios prestados.
 Documentos sin firma del paciente.

Las cuentas de cobro pueden glosarse total o parcialmente, dependiendo de la

causa que originó la glosa. Totalmente, si involucra toda la cuenta e impide la
aceptación de los servicios prestados. Parcialmente, cuando la glosa se realiza
sobre unos servicios o procedimientos específicos, estando la entidad
contratante en la obligación de aceptar y reconocer el pago de los servicios no
glosados.
Para un adecuado manejo y gestión de las glosas, es necesario que en el
contrato de prestación de servicios se establezcan, claramente, los requisitos y
plazos para su presentación, por parte de la entidad contratante. En caso de no
pactarse el plazo, se adopta el estipulado en la normatividad vigente.

La comunicación de la glosa debe contener la relación de facturas o

documentos equivalentes glosados, donde se especifique: número del
documento, nombre del usuario, servicio glosado y causa de la glosa.
Adicionalmente, debe traer anexas las facturas o documentos equivalentes y
los soportes presentados por dichos servicios.

14 - Los funcionarios designados para analizar y hacer el trámite de las

glosas, deben evaluar si la Glosa es o no pertinente.
 Glosa pertinente: Corresponde a aquélla que es adecuadamente
justificada por la entidad contratante. En este evento se procede a verificar
si la causa de la glosa es o no subsanable.
 Subsanable: Se enmienda completando la documentación o información
requerida, realizando las correcciones necesarias o formulando las
aclaraciones del caso.
 No subsanable: Se procede a informar a la entidad contratante, su
aceptación.
 Glosa no pertinente: Corresponde a aquélla que no se encuentra
adecuadamente justificada. En este evento, se formula la respuesta
sustentando el rechazo.
Las correcciones, aclaraciones, complementaciones o aceptaciones realizadas
deben ser informadas, documentadas y entregadas a la unidad encargada de
dar respuesta a la entidad contratante, la cual consolida la información recibida
de las diferentes unidades y formula la respuesta formal de la institución.

Es importante y recomendable llevar un registro minucioso de las causas de

glosas y hacer evaluaciones periódicas del mismo, ya que puede permitir
identificar: la calidad o deficiencia, en algunos de los productos del área
asistencial y de las unidades de facturación y cartera; fallas en los procesos
técnico administrativos y técnico científicos que pueden ser susceptibles de
mejoramiento; funcionarios, procesos y áreas críticas para la gestión de la
empresa.

15 - ¿Que es la La Historia Clínica? Es un documento privado obligatorio y

sometido a reserva, en el cual se registran cronológicamente las condiciones
de salud de una persona, los actos médicos y demás procedimientos
ejecutados por el equipo de salud que interviene en su atención. La historia
clínica es el único documento válido desde el punto de vista clínico y ley. En
atención primaria la historia clínica se llama historia de salud.

Además de los datos clínicos que tengan relación con la situación del paciente,
su proceso evolutivo, tratamiento y recuperación, la historia clínica no se limita
a ser una narración o exposición de hechos simplemente, sino que incluye
juicios, documentos, procedimientos, informaciones y consentimiento
informado, consentimiento del paciente; es un documento que se va haciendo
en el tiempo, documentando fundamentalmente la relación médico-paciente.

Es también un documento Medicolegal donde queda registrada toda la relación

del personal de la salud con el paciente, todos los actos y actividades
realizados con él y todos los datos relativos a su salud, que se elabora con la
finalidad de Prestarle un buen servicio, desde su nacimiento hasta su muerte, y
que puede ser utilizada por el usuario cuando acuda a otro centro de salud.
16 - ¿Que se entiende por Objeción? El(los) argumento(s) utilizado(s) por la
EPS-ISS para manifestar una no conformidad, y según el cual se opone a la
aceptación parcial o total de una factura, y/o de sus soportes como resultado
de la revisión técnica, por intermedio del funcionario responsable de esta o del
revisor externo.

La objeción solo afectará el valor de la factura individual cuando ésta

corresponda a un solo paciente. En el evento que la objeción se formule sobre
una actividad, intervención o procedimiento, incluido en una factura global por
el valor de la atención de un grupo de pacientes, ésta afectará únicamente el
valor total correspondiente a la atención del paciente en quién se identificó el
error.

La objeción es de suma importancia porque por medio de esta doy a conocer

en lo que no estoy de acuerdo con dicha factura y por ende me niego a
aceptarla.

17 - ¿Que entendemos por Patología? Es la parte de la medicina encargada

del estudio de las enfermedades en su más amplio sentido, es decir, como
procesos o estados anormales de causas conocidas o desconocidas.

Las pruebas que mejor demuestran la existencia de una enfermedad se basan

principalmente en el examen de una lesión en todos sus niveles estructurales,
la evidencia de la presencia de un microorganismo (bacteria, parásito, hongo o
virus) cuando se trata de una enfermedad infecciosa o la alteración de algún o
algunos componentes del organismo (por ejemplo la glucosa en la diabetes
mellitus, o la hemoglobina, en la anemia).

18 - ¿Que es Pertinencia Medica?, Es el grado en el cual los usuarios

obtienen los servicios que requieren, de acuerdo con la evidencia científica, y
sus efectos secundarios son menores que los beneficios potenciales.

19 - Se entiende por Prestador o Se define como prestador de servicios

de salud a todas las instituciones prestadoras de salud, también a todos los
profesionales independientes del área de la salud y transportadores especiales
de pacientes.

20 - Concepto de Riesgo Profesional, Es la posibilidad de un accidente que

se produce como secuencia directa del trabajador o labor desempeñada, y la
enfermedad que haya sido desempeñada como labor profesional.

Esto quiere decir que cuando uno esta trabajando y se accidenta o por estar en
dicho trabajo se nos desarrolla una enfermedad la empresa debe responder por
ese trabajador sino lo tiene afiliado a una ARP (Administradora de Riesgos
Profesionales).

21 - Que son Los RIPS: Es el Registro Individual de Prestación de Servicios

de Salud. Es el conjunto de datos mínimos y básicos del Sistema General de
Seguridad Social en Salud, esta se utiliza para los procesos de Dirección,
Regulación y Control, esta es como un soporte de la venta de un servicio.

22 - ¿Que se entiende por Servicio Medico Quirúrgico? Aquellos servicios

que buscan estabilizar el paciente, el tratamiento de las patologías resultantes,
accidentes de transito y a la rehabilitación de las secuelas producidas.

Los servicios Médicos Quirúrgicos son los siguientes:

 Atención de Urgencias.

 Hospitalización.

 Suministro de Material Medico Quirúrgico, Osteosintesis, Ortesis y Prótesis.

 Suministro de Medicamento.

 Tratamiento y Procedimiento Quirúrgico.

 Servicio de Diagnostico.

23 - ¿Que entendemos por servicios de Promoción y prevención? son

todas aquellas acciones, procedimientos e interpretaciones integrales,
orientadas a la población, en los individuos, en las familias, para mejorar sus
condiciones de vida y así ser saludable y sanos.

Este busca ofrecer servicios integrales de salud para todos los afiliados y sus
familiares para un mejor vivir.

Los servicios PYP son todos aquellos charlas y capacitaciones que le brindan a
la comunidad para evitar tantas enfermedades o accidentes que se pueden
Prevenir por ejemplo; Cuando capacitan una comunidad de cómo deben
consumir los alimentos, los cuidados que deben tener y como lo deben hacer.

Otra forma de hacer PYP es explicándoles a los niños su higiene oral la veces
que deben lavarse los dientes, para así evitar algunas enfermedades.

24 - ¿Que es la Urgencia? Es la alteración de la integridad física y funcional

por cualquier causa con diversos grados de severidad, que compromete la vida
o funcionalidad de la persona, esto quiere decir que un servicio de salud debe
ser inmediato con el fin de salvar la vida para prevenir emergencias.

La urgencia es un servicio que tiene mucha prioridad con el paciente que lo

amerite.

25 - Se le denomina Usuario, a todas aquellas personas afiliadas a un servicio

ya sean contizantes o beneficiarias, el dependiente adicional, el particular
cubierto por un convenio suscrito por la EPS igualmente el prestador interno
cuando le corresponde a la venta de un servicio a personas naturales o
jurídicas distintas al ISS.

26 - ¿Que es una Factura? es un documento expedido por un prestador de

servicio de salud. El cual cuantifica el valor de dicho servicio brindado a los
usuarios.

Es el documento lleno de los requisitos mínimos legales, en el cual el prestador

externo registra cada paciente en forma total o discriminada en orden
cronológico, el valor correspondiente a la atención médica o quirúrgica y lleva
los siguientes datos:

 Código de la EPS, IPS y ARP -ISS como entidad responsable del pago,
según el caso.
 Código de identificación del prestador del servicio asignado por la Dirección
Territorial de Salud al efectuar la declaración de requisitos esenciales. Si el
prestador independiente no hizo declaración de requisitos esenciales por no
disponer de infraestructura, el código será igual a su número de
identificación.
 Nombre completo del Paciente, Número de Afiliación y/o de Identificación
(C.C., TI, C.E.).
 Código de los Servicios objeto de Facturación.
 Número de la Póliza del Seguro Obligatorio de Accidente de Tránsito,
cuando se trate de atención originada por este evento.
 Mes al que corresponden los servicios objeto de facturación.
 Número del contrato de prestación de servicios de salud, aceptación de
oferta o acuerdo de gestión, cuando fuere del caso.
 Descripción específica de las actividades, intervenciones o procedimientos
objeto de la atención y su valor.
 Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar a ello.
 Descripción del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando haya
lugar a ello.
 Firma o huella del paciente o firma de quien lo represente.
 Firma del representante legal (o quien haga sus veces) o del prestador si
fuere persona natural.

27 - ¿Que es Factura Global? Es el documento legal en el cual el prestador

externo, cuando no utiliza factura individual, registra por cada código de
facturación el valor total de la atención prestada a un grupo de usuarios durante
un periodo objeto de facturación y tiene los siguientes datos:

 Código de la EPS, IPS o ARP como entidad responsable del pago, según el
caso.
 Código de identificación del prestador del servicio asignado por la Dirección
Territorial de Salud al efectuar la declaración de requisitos esenciales. Si el
prestador independiente no hizo declaración de requisitos esenciales por no
disponer de infraestructura, el código será igual al número de identificación.
 Código de los servicios objeto de facturación.
 Número de la póliza del seguro obligatorio de accidente de tránsito, cuando
se trate de atención originada por este evento.
 Mes al que corresponden los servicios objeto de facturación.
 Número del contrato de prestación de servicios de salud o aceptación de
oferta, cuando fuere del caso.
 Valor recibido por cuotas moderadoras o copagos cuando haya lugar a ello.
 Descripción del correspondiente impuesto sobre las ventas, cuando hay a
lugar a ello.
 Firma del representante legal (o de quien éste delegue) o del prestador si
fuere persona natural.
 Calidad de retenedor del impuesto sobre las ventas.

28 - Codificación de los Servicios de Salud, los servicios de salud se

clasifican y se codifican en formas excluyentes entre si:

 Servicios de urgencia o programados.

 Servicios de urgencia y/o programados prestados en atención de eventos
de salud originados en accidente de tránsito o evento catastrófico.
 Servicios prestados en cumplimiento de acciones de protección específica,
detección temprana y atención de enfermedades de interés en salud pública
(promoción y prevención).
 Servicios prestados en desarrollo de un contrato celebrado en el Nivel
Nacional.
 Servicios no incluidos en el POS, prestados por la EPS-ISS en acatamiento
de sentencia judicial o fallo de acción de tutela.
 Servicios por eventos originados en Riesgos Profesionales (Accidente de
Trabajo o Enfermedad Profesional).
 Servicios que hacen parte de tratamientos de alto costo en atención de
enfermedades ruinosas y catastróficas.
29.- Comente las disposiciones generales a cerca de la recepción de
Cuentas: La recepción de cuentas Inicia con el periodo de Facturación, la cual
se da por periodos mensuales donde se incluye la totalidad de todos los
servicos que se prestaron al usuario, luego se da el medio de presentación de
la facturación, las cuales se presentaran en medio físico diligenciando
correctamente los requisitos allí exigidos y con sus respectivos soportes
(documentos). Seguidamente se da el plazo para la presentación la cual debe
ser los 20 primeros dias del mes siguiente , cuando el prestador por fuerza
mayor o caso fortuito justificados no la presente, deberá hacerlo por separado y
en forma simultánea con la facturación del mes siguiente.

También se dan unos requisitos generales para presentar la facturación. Los

cuales son:

- Facturas y/o formatos de valoración

- Relación consolidada en medio físico de las facturas individuales

- Relación en medio físico de las actividades, intervenciones y

procedimientos, objeto de la facturación.

30- ¿Cómo se hace la Facturación de servicios prestados como conjunto

de atención por tarifa integral? Se factura bajo la modalidad del conjunto de
atención en salud por tarifa integral se presenta por cada código de facturación
en carpetas separadas en relación con la de actividades.

31- ¿De quién es la responsabilidad de la custodia de documentos

soportes de la atención? Es responsabilidad del prestador ya que debe
conservar bajo su custodia, por términos de la ley, todo documento que se
genere durante la atención del asegurado, distinto a los exigidos para la
prestación de la respectiva facturación y los que envía a la IPS donde origina la
orden de servicio.

32- ¿Que aspectos se establecen en la relación de los procesos de la

primera fase?

 Si los servicios prestados corresponden al periodo de vigencia del contrato,

convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión.
 Existencia de los documentos soporte con los requisitos exigidos en este
Manual.
 Concordancia de los servicios prestados frente al código de facturación y
tarifas pactadas (conjunto o actividad) o con relación al Manual de Tarifas
del Gobierno Nacional, cuando se trate de casos originados por accidente
de tránsito, desastres naturales o atentados terroristas.
 Verificación de los valores unitarios frente a la discriminación de las
actividades prestadas y al total de la factura.

33- Los aspectos que se establecen en la según da fase son los

siguientes:

 el objeto del contrato, convenio, aceptación de oferta o acuerdo de gestión

 lo ordenado, realizado o suministrado por el equipo de salud, en relación
con la patología del paciente.
 los diferentes aspectos del manejo del paciente.
 verificar si la actividad, procedimiento o intervención hace parte del POS o
del Plan de Beneficios.

Esta revisión estará a cargo de un profesional de la salud.

34- Los plazos para la revisión son: de veinte (20) días calendario, contados
a partir de la fecha de radicación de la facturación, para hacer la respectiva
revisión.
 Entrega de la facturación por parte del área de Cuentas por Pagar a revisión
de cuentas del negocio respectivo: tres (3) días calendario.
 Revisión técnica (primera y segunda fase): catorce (14) días calendario.
 Expedición para Cuentas por Pagar de la certificación del valor a pagar y/o
informe de objeciones al prestador: tres (3) días calendario.

35- Los motivos de objeción son los eventos que se relacionan a

continuación con sus respectivos códigos.

 001 - Factura, relación, orden y/o autorización de servicios, o cualquier

anexo de la facturación, con enmendaduras o adulteraciones.
 002- Facturas sin el cumplimiento de los requisitos legales establecidos en
el Estatuto Tributario.
 003 - Factura, o documento soporte, diligenciado a lápiz.
 004 - Inconsistencia de cualquiera de los datos registrados en la factura
o relación, frente a la orden de servicio, autorización u otro documento
soporte.
 005 - Atención inicial y/o de urgencia prestada a una persona no
afiliada a la EPS o ARP del ISS.
 006 - Orden y/o autorización de servicios correspondiente a otro
prestador.
 007- Servicio originado en accidente de tránsito o en evento catastrófico
que debe ser cobrado por el prestador a la aseguradora del vehículo o al
FOSYGA, por tratarse de un valor inferior a los topes cubiertos por estas
entidades.
 008 -Facturas o formatos de valoración, incompletos.
 009 -Factura individual sin firma o huella del paciente, o firma de quien lo
represente.
 010 -Relaciones, facturas o formatos de valoración, que no reúnen los
requisitos generales y/o particulares de este Manual. (numerales 3.2 y 3.3.)
 011 -Relaciones, facturas o formatos de valoración, sin firma del
representante legal del prestador o de quien haga sus veces.
 012 - Factura o relación, con nombre o razón social no coincidente con el
prestador.
 013 - No se estipula el período al que corresponde la prestación del
servicio objeto de cobro.
 014 - Valor en letras y números no coincidentes o distintos al valor de la
sumatoria de la factura o facturación.
 015 - Factura o relación, sin código de los servicios objeto de facturación ó
código equivocado de acuerdo con los estipulados en este Manual para el
servicio prestado.
 016- Cobro parcial del valor de la atención prestada al paciente.
 017- Servicio facturado con cargo a un código de facturación o período
diferente al que se está cobrando.
 018 - Duplicación del servicio cobrado (igual paciente y/o servicio).
 019 - Procedimiento, intervención, examen o actividad, sin registro de
código.
 020 - Error aritmético en la liquidación.
 021 - Tarifas superiores o inferiores a las pactadas en la respectiva relación
contractual.
 022 - Liquidación que no corresponde al Manual vigente en la fecha de
prestación del servicio, según código de facturación.
 023 -Tarifa de estancia que excede el correspondiente al nivel de
complejidad del prestador.
 024 -Facturas y formatos de valoración sin los soportes correspondientes.
 025 -Omisión de la constancia del pago (bono) de la cuota moderadora y su
valor no descontado de la factura.
 026 -Liquidación de medicamentos u otros suministros por valor superior al
establecido en el respectivo Manual de Tarifas o relación contractual.
 027 - Liquidación errónea de los procedimientos e intervenciones (servicios
profesionales, derechos de sala, materiales, etc...)
 028 -Errores aritméticos en la conversión de los valores en SMDLV.
 029 -Inconsistencias en la información sobre los Registros Individuales de
Prestación de Servicios de Salud (RIPS), contenida en el medio magnético.
 030 -Valor de la facturación que excede el saldo presupuestal del contrato.
 031 -Valor del copago no descontado de la respectiva factura.
 032 -Servicios prestados por fuera de vigencia del contrato.
 033 -Servicios prestados con posterioridad a la declaratoria de terminación
anticipada de contrato o de la caducidad del mismo.
 034 -Servicios prestados luego de ser declarada la suspensión temporal del
contrato.
 035- Servicios prestados que se facturan con cargo a un contrato posterior.
 036 -Servicios prestados durante la vigencia del contrato, convenio o
aceptación de oferta, que se facturan luego de su liquidación.
 037-Autorización expedida por un servidor del ISS distinto a los
competentes según el contrato, convenio o aceptación de oferta.
 038- Orden o autorización de servicios según el caso, sin la firma del
afiliado o quien lo represente, cuando se trate de factura global que incluyan
la atención de varios pacientes.
 039- Actividad, intervención o procedimiento, no incluido en el POS o en el
Plan de Beneficios del ISS, que se preste por razón distinta al cumplimiento
de Sentencia Judicial, fallo de Acción de Tutela, accidente de trabajo,
enfermedad profesional o atención de urgencias.
 040- Servicio no incluido en el objeto de la relación contractual (contrato,
convenio, aceptación de oferta, acuerdo de gestión), o en sus
modificaciones.
 041- Código del procedimiento o servicio inexistente o que no corresponde
al realizado.
 042 - Facturación de servicios no prestados.
 043 Falta concepto de junta médico quirúrgica en los casos que por norma
se exija.
 044- Aceptar una orden o autorización de servicios incompleta, o expedida
con fecha posterior a la prestación del servicio, o de terminación de la
relación contractual (contrato, convenio, aceptación de oferta, acuerdo de
gestión).
 045- Atención prestada por fuera de los términos establecidos, para el
cumplimiento del objeto de la orden y/o autorización de servicios.
 046- Cobro por servicios originados en complicación clínica imputable al
prestador.
 047- Procedimientos, intervenciones o actividades realizados, que exceden
los incluidos en la orden o autorización de servicio.
 048– Práctica de un procedimiento sin justificación clínica.
 049 -Falta de concepto del Comité de Farmacia y Terapéutica para
prescripción de medicamentos no incluidos en el POS o en el listado oficial
del ISS.
 050- Suministros (sondas, catéteres, material de osteosintesis,
medicamentos etc...) no indicados según diagnóstico o provistos en
cantidad excesiva para el servicio de que se trata.
 051- Hospitalización sin justificación originada en atención de urgencias.
 052- Estancia hospitalaria prolongada en UCI, sin justificación clínica.
 053- Inconsistencia en el diagnóstico por edad o género del paciente.
 054- Cobro de transporte en ambulancia para traslado de un paciente que
no lo requiere, o para la realización de un procedimiento o actividad que,
según contrato, hace parte de un servicio de atención integral.
 055- Tipo de ambulancia utilizado de mayor complejidad al requerido por el
estado clínico del paciente.
 056- Servicios que según la relación contractual (contrato, convenio,
aceptación de oferta, acuerdo de gestión), se deben facturar por conjunto
de atención y sin justificación técnica se liquidaron por actividad.
 057- Servicios que según la relación contractual (contrato, convenio,
aceptación de oferta, acuerdo de gestión), se deben facturar por actividad y
se liquidaron por conjunto.
 058- Cobro de servicios no previstos como adicionales en el respectivo
conjunto o liquidación incorrecta de éstos.
 059- Cobro de intervenciones bilaterales o múltiples no procedentes.
 060- Cuadro clínico que no corresponde con una patología o lesión que
justifique la atención inicial y/o de urgencias.
 061- Atención de urgencias derivada de una atención inicial sin autorización
de la EPS, excepto cuando el usuario decide voluntariamente continuar
hospitalizado en la misma IPS.
 062- Valor facturado por suministro, actividad, elemento o servicio,
incluido según Manual de Tarifas como componente de un valor integral.
 063- Atención programada sin respaldo contractual.
 064- Atención programada sin la correspondiente orden y/o autorización de
servicios.
36- explique el trámite de las objeciones: Los prestadores de servicios de
salud, internos o externos, tendrán la oportunidad de responder a través del
respectivo revisor, interno o externo, a las objeciones que se les formule,
dentro de los veinte (20) días hábiles siguientes a la fecha de la comunicación
de la objeción, bien sea aceptándola o sustentando el derecho a su cobro, en
su respuesta deberá citar la siguiente información:

 Nombre del prestador

 No. De Radicación de la cuenta

 Fecha de notificación IPS

 No. Carpeta

 Folio

 Código glosa

La respuesta del prestador a la objeción será analizada a través del revisor

interno o externo que la formuló, o quien lo reemplace, en un término no mayor
de treinta (30) días hábiles, contados a partir de la fecha de radicación del
documento de respuesta a la objeción en el área de revisión de facturación de
la EPS, IPS, ARP, según el caso; sí la respuesta no es clara, el revisor citará al
prestador para despejar las inconsistencias y posteriormente proceder a
diligenciar en lo pertinente.

Si como resultado del análisis de la respuesta a las objeciones el revisor

levanta totalmente la objeción, la parte de la facturación que fue objetada, será
cancelada dentro del término establecido.

37- ¿En que consiste el Trámite De Las Glosa? El funcionario responsable

del proceso de revisión, notificará diariamente el valor de las glosas, la
Gerencia Nacional de Contratación de Servicios de Salud o Gerencia seccional
o la dependencia que haga sus veces, en cada negocio; copia de este anexo
deberá reposar en el respectivo expediente.

CONCLUSIÓN

La aplicación de la Auditoría Médica proporciona resultados duraderos

porque permite modificar la conducta de los prestadores. El mayor
desafío que ha enfrentado esta modalidad de auditoría médica ha sido
encontrar el balance entre la disciplina requerida para inducir los
cambios en el sistema prestador, con la flexibilidad necesaria para
mantener la atención de la salud de los beneficiarios durante el proceso
de cambio. Fue de mucho provecho el desarrollo de este trabajo, ya que a
través de el pudimos ampliar conceptos y aprender de muchos que aun
ignorábamos.
 BIBLIOGRAFÍA

- Manual de Auditoria de Cuentas Médicas. (ISS).