El procedi de enfermería
El procedimiento de enfermería es un método sistemático
de toma de decisiones que incluye la valoración (reunión de
datos), la planeación y la ejecución, y utiliza la evaluación y
modificaóones subsecuentes como mecanismos de retroali-
mentación que facilitan la resolución fina] de los problemas
de enfermería del paciente . El procedimiento en conjunto es
cíclico y sus etapas están interrelacionadas , son interdepen-
dientes y recurrentes.
Etapas del procedimiento de enfermaría
l. Valoración: valoración sistemática de las necesidades
reales o potenciales de salud de los pacientes para esta-
blecer diagnósticos de enfermería. (El análisis de datos
es parte de la valoración . Quienes desean destacar su
importancia , pueden considerarlo como una etapa sepa-
rada del procedimiento de enfermería.)
2 . Planeación: desarrollo de un plan de atención ideado
para conocer las necesidades reales o potenciales de sa-
lud del paciente.
3. Ejecución : realización del plan de cuidados o supervi-
sión de otros que lo llevan a cabo .
4. Apreciación : evaluación de la respuesta del paciente an -
te las intervenciones del personal de enfermería y del
grado en que se han cumplido los objetivos.
Valoración
Se inicia con la entrevista de la enfermera al paciente . Inclu-
ye la obtención sistemática de datos sobre las necesidades de
enfermería del paciente y su uso para formular los diagn ósti-
cos de enfermería . A menudo, la valoración previa a la ad -
misión en el hospital la efectúa la enfermera en consultorios
médicos , clínicas y departamentos de consulta externa. Esta
valoración incluye una historia de enfermería y una evalua-
ción de la disposición del paciente para ingresar a los servi-
cios de hospitalización o de consulta externa. En este mo-
mento se dan las instrucciones especiales y la preparación que
necesite el paciente .
A. Historia de enfermería (véanse detalles en la página 11)
l . Se lleva a cabo con el fin de establecer el estado de salud
o enfermedad del paciente , y se logra mejor como parte
de una entrevista planeada.
2. Proporciona a la enfermera la oportunidad de reunir da-
tos y brindar interés, apoyo y comprensión al paciente y
para establecer una relación de confianza y respeto mu-
tuos.
1
B. Exploración fisica (véanse detalles en la página 17)
1
l. Determina ias alteraciones y limitaciones físicas del pa-
ciente.
2. Establece los recursos del paciente que pueden servir
para complementar sus limitaciones.
C. Otras fuentes de datos de la valoración
l. Familiares del paciente, otras personas importantes, o
ambos .
2. Miembros del grupo para la salud .
3. Registro de salud del paciente .
D. Diagnósticos de enfermería
Los problemas reales o potenciales de salud que pueden ser
resueltos por las actividades del personal de enfermería.
l. Organizar, analizar y resumir los datos reunidos.
2. Identificar los problemas de salud del paciente, sus ca-
racterísticas y etiologías particulares .
3. Señalar los diagnósticos de enfermería de manera conci-
sa y preosa .
Planaación
Véase el ejemplo de un plan de cuidados de enfermería en la
página 2.
l. Asignar prioridades a los diagnósticos de enfermerí_a .
Las primordiales so n los problemas más urgentes y críti-
cos.
2 . Establecer los objetivos de ias actividades de enfe rmería .
a . Especificar las metas a p lazos corto, intermedio y
prolongado , acordados en conj unto por la enferme-
ra y el paciente .
b . Plantear objetivos en té rminos realistas y mensuk-
bles .
3. Identificar las actividades de enfermería adecuadas para
lograr los objetivos.
4 . Establecer los criterios del resultado final esperado.
a. Formular los resultados en términos de la conducta
del paciente .
b. Los resultados también deben ser realistas y mensu-
rables .
c. Identificar los periodos críticos para lograr los resul-
tados.
). Formular el plan de cuidados de énfermería (véase un
ejemplo en la página 2) .
a. Incluir los diagnósticos de enfermería en orden de
prioridad, objetivos , actividades de enfermería , cri-
terios para los resultados y periodos críticos .
2 El procedimie nto de enfermería

Ejemplo de un plan de atención de enfermería

John Preston, hombre de negocios de 52 años de edad , fue admitido al hospital con diagnóstico de angina de pe-
cho . Declaró haber sufrido dolor retrosternal y debilidad en brazos y manos después de almorzar con uno de sus
socios . Af llegar al hospital el dolor había disminuido . La historia de enfermería reveló que había estado hospitali-
zado cinco meses antes co n las mismas molestias y que su médico le indicó ir al departamento de urgencias si vol-
vía a tener dolor . Se sometió a una dieta baja en grasas y dejó de fumar . La exploración física reveló que los signos
vitales del Sr. Preston estaban dentro de límites normales y que había empleado nitroglicerina para aliviar el do-
lor . El paciente .declaró que temía estar sufriendo un " a~aque cardiaco " hasta que el dolor se calmó, y se le dijo
que su ECG era normal. Manifestó que deseaba saber cómo evitar los ataques de dolor en el futuro. Las recomen-
daciones del médico que lo atendió en admisión incluyeron que realizara sólo la actividad que tolerara , dieta baja
en co lesterol y 0.4 mg de nitroglicerina por vía sublingual en caso necesario.

Diagnóstico de enfermería : Alteración del bienestar : dolor relacionado con isquemia del miocardio
Objetivos: A corto plazo: Aliviar el dolor
A largo plazo: Modificar el estilo de vida para incluir medidas que hagan disminuir las necesidades
de oxígeno del miocardio
Sujetarse a un régimen terapéutico .

T iempo
Intervenciones de enfermería Criterios para resultados crítico* R esultado

Continuar la valoración de la función

cardiaca:
Vigilar presión arterial ( PA),
pulso ( P ) y frecuencia respi-
ra toria ( FR ) cada cuatro horas
Valorar la frecuencia del dolor
torácico y los factores que lo
desencadenan
Es timularlo para que tome líquidos
y alimentos que favorezcan la nu-
tri ción, diges tión y eliminación
normales y que no dese ncadenen
el dolor torácico ; comid as regu-
lares ligeras; alimentos con poco
coles terol ; 1 500-2 000 mi de
líquidos al día
Solici tar consulta con el dietis ta para
enseñanza de la d ieta
Estimular las alteraciones de las acti-
vidades y el ·ejercicio necesarios
para evitar los episodios de do-
lor anginoso
Ense ñanza : régimen a base de ni tro-
glicerin a
PS, P y R dentro de límites nor-
males
Libre de dolor torácico
Tolerancia al reg1men dietético
Ausencia de dolor torácico después de
los alimentos
Conservación de la evacuación intes-
tinal normal
Ingreso de líquidos de 1 500-2 000
al día
Que identifique los alimentos con
poco colesterol y los que deban
evitarse
Q ue seleccione una dieta bien equili-
brad a dentro de las limitaciones in-
d icad as
Que identifique las actividades que
podrían desencadenar el dolor torá-
cico ; las que necesitan actividad
súbita y grandes esfuerzos
Que iden tifique las si tuaciones con
gran carga emocional, y que explique
la necesidad de alternar periodos
de actividad y de reposo
( Véase el plan de enseñanza ,
pág. 6 )
24 h . PA : estable en 116-122 /72-84
P : estable en 68-82
FR: estable en 16-20
24 h. Dolor torácico negativo; capaz de
caminar a lo largo del vestíbulo,
tomar sus comidas y recibir visitas
de familiares y amigos sin presen-
tar malestar torácico
48 h. Dolor torácico negativo después de
los alimentos, sin estreñimiento m
diarrea; ingreso de líquidos de
1 700-2 100 ml al día
48 h . Que seleccione y consuma una dieta
equilibrada consistente en alimentos
con poco colesterol; que el die-
tista revise las limitaciones de la
dieta con el paciente y su esposa, y
que asesore a és ta en la planeación
de las comidas
3 días El paciente y su esposa han identifi-
cado las actividades que deben evi-
tarse; harí estudiado su rutina
diaria normal y han hecho planes
que alteren esa rutina para permitir
periodos de descanso; el hijo aao-
lescente se ha prestado volunta-
riamente a ayud ar en las tareas fa-
tigosas del hogar

'' Es tos tiempos no se estandarizan, sino que se individualizan según las necesidades del oacient<" .
 El procedimiento de enfermería 3

b. Escribir los registros con precisión y en forma conci-
sa y sistemática.
c. Conservar el plan actualizado y flexible para satisfa-
c~r los problemas y necesidades variables del pa-
Clente.
d . Incluir en todos los aspectos de la planeación al pa-
ciente , sus familiares y otras personas importantes,
al personal de enfermería y a otros del grupo para la
salud, y a las oficinas de la comunidad.
Ejecución
' grado en que se lograron los objetivos .
l . Poner inmediatamente en acción el plan de cuidados de
enfermería.
2. Coordinar las actividades del paciente, sus familiares y
otras personas importantes, los miembros del grupo de
enfermería y otros del personal para la salud.
3. Delegar acciones específicas de enfermería a otros
miembros del grupo o personal de enfermería, según
proceda . .
a. Considerar las capacidades y limitaciones del perso-
nal de enfermería.
b. Supervisar la ejecución de las actividades de enfer-
mería.
4. Registrar las respuestas del paciente a las acciones de en-
fermería.
a. Anotar las respuestas con precisión, y en forma con-
cisa y objetiva.
b. Los registros deben relacionarse con los diagnósticos
de enfermería.
c. Incluir datos pertinentes adicionales del estudio .
Evaluación
l. Acumulación de datos objetivos .
2 . Comparar los resultados finales de la conducta del pa-
ciente con los criterios del resultado final. Determinar el
3. Incluir en la evaluación al paciente , sus familiares , otras
personas importantes, y al personal de enfermería y de
cuidados de la salud.
4 . Idc.mtificar las modificaciones que sea necesario hacer al
plan de cuidados de enfermería.
Continuación del procedimiento de enfermería
l . Continuar todas las etapas del procedimiento de enfer-
mería: valoración, planeación, ejecución y evaluación .
2. La evaluación continua proporciona los medios para
conservar la viabilidad del proceso total de enfermería y
demostrar la responsabilidad por la calidad de los cuida-
dos de enfermería proporcionados .

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Educación para la salud y procedimiento de enfermería
Educación para la salud 4
2 Principios de la enseña nza y el
aprendizaje 4
Variables que afecta n la f acilidad
para aprender 4
A t mósfera para el aprendizaje 4
Estrategias para la enseñanza 5
Educación para la salud
La educación p ara la salud es un com ponente esencial de los
cuidados de enfermería y se encamina a promover, conservar
y restabl ecer la salud , y adaptarse a los efectos residuales de
las enfermedades.
Objetivo:
Enseñar a las perso nas a llevar una vida tan sana como
sea posible - es deci r, esforzarse para lograr la máxima
salud posibl e .
Principios de la enseñanza y el aprendizaje
l . El procedimiento de enseñanza y aprendizaje requiere
la participación activa del maestro y el alumno .
2 . El resultado deseado del procedimiento de enseñanza y
aprendizaje es un cambio importante en la conducta del
alumno .
3. El maestro sirve para facilitar el aprendizaje .
4. El aprendizaj e se facilita progresando desde lo sencillo
hasta lo complejo y de lo conocido a lo desconocido .
S. El aprendizaje se facilita sustancialmente cuando el
alumno se da cuenta de sus adelantos hacia los objetivos
de la enseñanza .
Variables que afectan la facilidad para aprender
A. Aptitudes riSicas
l . Las molestias físicas que absorben la atención del pa-
ciente impiden un aprendizaje eficaz .
2. La facilidad para aprender puede aumentarse si se ali-
, vian o cuando menos se reducen tanto como sea posible
los sufrimientos físicos del paciente .
B. Aptitudes emocionales
l . La motivación para aprender depende de :
a. La aceptación de la enfermedad o reconocer que es
una amenaza.
b . Reconocer la necesidad de aprender.
c. Un régimen terapéutico compatible con el tipo o la
alteración de la vida del paciente.
2. La motivación para aprender puede promoverse :
a . Creando una atmósfera calurosa , de aceptación y
posmva .
4
El procedimiento de enfermería en la
enseftanza del paciente 5
Valora ci ón 5
Planeación 5
Ejecuci611 6
Eva luación 6
b. Estimulando al paciente a que participe en el esta-
blecimiento de objetivos de aprendizaj e adecuados ,
realistas y alcanzables .
c. Proporcionando info rmación sobre el progreso , es
decir , estúnulo positivo cuando el paciente tiene
éxito , crítica constructiva cuando no lo logra.
C. Aptitudes experimentales
l. Las experienCias anteriores del paciente , en especial so-
bre el aprendizaje, afectan el progreso de la enseñanza.
a. El éxito en experiencias de aprendizaje pasadas sue-
le motivar el aprendizaje futuro .
b . Los fracasos en experiencias pasadas de aprendizaje
suelen causar resistencia del estudiante para que
haga nuevos intentos por aprender; es necesario
ayudar a estos alumnos a que tengan confianza en
su capacidad para aprender.
2. El aprendizaje depende de lograr las conductas que
constituyen requisitos previos para La labor específica de
aprendizaje ; por ejemplo , el conocimiento de las bases
de la nutrición normal es un requisito previo para com-
prender una dieta especial .
Atmósfera para el aprendizaje
l . El medio físico debe contribuir al aprendizaje : tranqui -
lo , sin interrupciones y cómodo .
Considerar las siguientes variables :
a. Temperatura.
b . Iluminación.
c. Nivel de ruido .
d . Tráfico .
e. Medios para sentarse y su disposición .
2. Es necesario prog-ramar el horario de las sesiones de en-
señanza y aprendizaje para que se adapten a las necesi-
dades del paciente .
a . Estimular al enfermo y sus familiares a que partici-
pen en la programación de las sesiones de enseñan-
za y aprendizaje. .
b . Elegir un horario en que el paciente esté más alerta
y cómodo y menos fatigado .
c. Elegir la hora en que el paciente no espere procedi-
mientos diagnósticos o terapéuticos inmediatos.

d . Elegir la hora en que estén disponibles Ios miem-
bros de la familia que se incluirán en el plan de en-
\ 1
señanza.
Estrategias para la enseñanza
El aprendizaje se facilita si se eligen técnicas y métodos de
enseñanza que sean más adecuados para cubrir las necesida-
des individuales de cada paciente .
A. Lectura
l. Es muy útil en la enseñanza de grupos de pacientes que
comparten las mismas necesidades de aprendizaje .
2. Siempre debe acompañarse de comentarios, que permi-
tan al paciente :
a. Expresar sus sentimientos y preocupaciones .
b . Preguntar.
e. Aclarar información .
3. Proporciona a los pacientes la oportunidad de obtener
apoyo, ayuda y estímulo de los miembros del grupo .
B. Discusión de grupo
l. Util para enfermos que se relacionan bien en grupos .
2. Permite q ue los pacientes sientan seguridad al form ar
parte de un grupo de enfermos con problemas o necesi-
dades de aprendizaje similares .
3. Proporciona a los pacientes la oportunidad de obtener
apoyo, ayuda y estímulo de los miembros del grupo .
~-------------------------------------------------------------------------------------------------
E: procedimiento de enfermería en la enseñanza del paciente
La ense ñanza y el aprendizaje son una parte integral del pro-
cedimiento de enfermería. Pensando en el aprendizaje y res-
pecto de los principios variables, técnicas y estrategias de la
enseñanza y el aprendizaje se utilizan las etapas del procedi-
miento de enfermería : valoración, planeación , ejecución
y evaluación, a fin de cubrir las necesidades de enseñanza y
aprendizaje del paciente y sus familiares .
Valoración
l. Valorar las necesidades de aprendizaje del paciente y sus
aptitudes físicas, emocionales y de experiencias so bre la
educación para la salud .
a. ¿Cuáles son sus creencias y conducta so bre la salud?
b. ¿Qué adaptaciones psicosociales está llevando a cabo?
e. ¿Está preparado para aprender?
( 1) ¿Puede aprender estas conductas ?
(2) ¿Qué es lo que espera?
(3) ¿Qué información adicional sobre él se necesita?
2. Valorar las necesidades de educación y preparación dei
paciente en relación con las actividades que deberá reali-
zar después de ser dado de alta para cuidar de sí mismo .
3. Utilizar los estudios adecuados para facilitar la obten-
ción de datos .
Adaptarlos a las respuestas , problemas y necesida-
des individuales del paciente .
Educación para la salud y procedimiento de enfermería 5
C. Demostración y práctica
l. Es muy útil cuando hay que aprender alguna habil idad .
2. Es necesario proporcionar suficientes oportun idades pa-
ra sesiones de práctica.
3. El equipo debe ser igual al que util izará el pac iente al
salir del hospital.
D. Auxiliares para la enseñanza
l . Son útiles para ayudar a la enfermera a que el pac iente
aprenda.
2 . Incluyen libros, panfletos, cuad ros, películ as, transpa-
rencias , grabaciones y modelos.
3. Deben revisarse antes de presentarlos para compro bar
que son adecuados a las necesidades de aprendi zaje de
cada paciente .
E. Refuerzo y vigilancia
l. Permitir -el tiempo sufic iente para que el paCiente
aprenda y refuerce su aprendizaje.
2. Las ses"ióiíes de vigilancia promueven la co nfianza del
paciente en su capacidad para retener la nueva co nducta
que ha aprendido.
3. Valorar el progreso del pac iente que es imprescindible ,
y pl anear sesiones adicionales de enseñanza según sea
necesan o .
4 . Quizá se necesiten sesiones de vigilancia después de sa-
lir del hospital para ayudar a que el paciente adapte lo
aprendido en el hosp ital a su ambiente en casa .
4. Form ular diagnósticos de enfermería q ue se relacioner.
con las necesidades de aprendizaje del enfermo .
a. Organizar , analizar y resumir los datos obten idos .
b . Identificar los problemas de aprendizaje del pa-
ciente , sus características y etiologías particulares.
c. Establecer diagnósticos de enfermería en forma
connsa y prensa.
Planeación
l . Asignar prioridad a los diagnósticos de enfermería .
2 . Especificar los objetivos a corto , mediano y largo plazo
establecidos por la enfermera y el paciente .-
3. Identificar las acciones de enseñanza adecuadas para
lograr los objetivos .
4 . E~tablecer los criterios para el resultado esperado .
5. Identificar los periodos críticos para lograr los resultados .
6. Desarrollar un plan de enseñanza por escrito (véase el
ejemplo en la página 6).
a. Incluir diagnósticos (en orden de prioridad), objeti-
vos , accio nes de enseñanza , criterios sobre los resul-
tados finales y periodos críticos .
b . Escribir en forma precisa, concisa y sistemática.
c. Incluir un planteamiento de la información que se
presentará.
 6 Educación para la salud y procedimiento de enfermería

d . Elegir las formas y medios de enseñanza adecuados.
e. Conservar el plan actualizado y flexible para cubrir
las necesidades variables de aprendizaje del paciente.
7. Incluir en todos los aspectos de la planeación al pacien-
te , sus familiares y otras personas importantes , al perso-
nal de enfermería y del grupo para la salud .
Ejecución
l. Poner el plan de enseñanza en acción .
2. Conocer el material que se presentará .
3. Proporcionar una atmósfera que permita aprender .
4. Utilizar un lenguaje que comprenda el paciente .
5. Emplear técnicas y métodos de enseñanza adecuados .
6. Utilizar el mismo equipo que empleará el paciente des-
pués de darlo de alta.
7. Estimular la participación activa del paciente y sus fami -
liares en el aprendizaje.
8. Coordinar las actividades del paciente , sus familiares,
otras personas importantes , y del personal de enferme -
ría y del grupo para la salud.
9. Destacar la importancia de aprender a cuidarse de sí
mismo después de ser dado de alta.
10. Registrar las respuestas del paciente a la enseñanza.
Evaluación
l. Reunir los datos objetivos .
a. Observar al paciente.
b. Hacer preguntas para establecer si el paciente com-
prende .
c. Emplear escalas de valoración, listas, notas anecdó -
ticas y pruebas escritas cuando sea adecuado .
2. Comparar los resultados finales de la conducta del pa-
ciente con los criterios para el resultado fmal. Determi-
nar el grado en que se lograron los objetivos.
3. Incluir en la evaluación al paciente , sus familiares y
otras personas importantes , y al personal de enfermería
y del grupo para la salud .
4. Identificar las alteraciones que es necesario hacer al plan
de enseñanza.
5. Hacer referencia de las personas u oficinas adecuadas
para reforzar el aprendizaje una vez que se dé de alta.
6. Continuar todas las etapas del procedimiento de ense-
ñanza y aprendizaje , tales como valoración , planeación ,
ejecución y evaluación .

Ejemplo de un plan de enseñanza (Para información básica véase el ejemplo de plan de atención de en-
fermería, pág 2)

La valoración de las necesidades de enseñanza y aprendizaje del Sr . Preston reveló lo siguiente: conocimientos bá-
sicos sobre la etiología y la patología de la angina de pecho. Planes definitivos para sujetarse al régimen dietético .
Planes definitivos para modificar el estilo de vida y tratar de evitar los episodios de dolor anginoso. Conocimien-
tos inadecuados sobre el régimen de tratamiento con nitroglicerina.

Diagnóstico de enfermería: Falta de adhesiólil al régimen de tratamiento con nitroglicerina debido a sus conoci-
mientos inadecuados del mismo .
Objetivos: A corto plazo : Que describa acción, usos y administración correcta de la nitroglicerina.
A largo plazo : Que se sujete al régimen de tratamiento con nitroglicerina.

Tiempo
rntervenciones de enseñanza Criterios para resultados crítico* Resultado

C::xplicar y discutir la acción y usos de
la nitroglicerina para tratar y evitar
los episodios anginosos
Que explique con sus propias pala- 3 días Explicación expresada con precisión
bras la acción y usos de la nitro-
glicerina para tratar los episodios
anginosos
Que identifique las actividades y ejer- 3 días Actividades y ejercicios identificados
CICIOs antes de los cuales se debe con precisión
tomar nitroglicerina como profilaxia

C::xplicar y discutir la necesidad de
llevar un registro del uso de nitro-
glicerina para proporcionárselo al
médico
Explicar y discutir la necesidad de
tener nitroglicerina disponible en
todo momento y las precauciones a
seguir pa ra conserva r su potencia
Que explique con sus propias pala- 3 días Explicación expresada con precisión
bras la necesidad de registrar los
siguientes datos e informar de
ellos al médico:
Fecha y tiempo de uso del fármaco
Factores que desencadenan el dolor
Tiempo necesario para el alivio del
dolor
Cantidad de fármaco tomada
Explicar con sus propias palabras la 3 días Explicación expresada con precisión
necesidad de llevar nitroglicerina
con él en todo momento y tener
presentes las siguientes precau-
ciones :
 Educación para la salud y procedimiento de enfermería 7

Mantener la nitroglicerina en frascos

Explicar y discutir el procedimiento
para el uso de la nitroglicerina
Estimular el uso de pulsera de Alerta
Médica y llevar consigo la identi-
ficación de medicación
de vidrio de color oscuro bien
tapados
Eliminar el algodón que viene en
el frasco
Evitar que el frasco entre en contacto
con el cuerpo
Eliminar las tabletas después de cinco
meses
Explicar con sus propias palabras el 3 días Explicación expresada con precisión
procedimiento correcto para el uso
de la nitroglicerina :
Colocar la tableta bajo la lengua al
primer signo de malestar torácico
Descansar en posición vertical hasta
que desaparezca el dolor
Tomar otra tableta tres a cinco minu-
tos después. Si el dolor no cede
después de la segunda tableta , o
si reaparece después de un corto in-
tervalo; ir al servicio de urgencias
más cercano
Toma la nitroglicerina de acuerdo al Después
procedimiento del alta
Usa la pulsera de Alerta Médica 3 días Obtuvo la pulsera de Alerta Médica
Lleva la identificación de medicación 3 días y la usa todo el tiempo
consigo Llenó la identificación de med icación .
y la puso en lugar visible de su
cartera

Explicar y discutir la necesidad de Que explique con sus propias pala- 3 días Explicación ex presada con precisión
asistir a todas las citas con el médico bras la im po rtanci a de asistir a to-
das las citas con el médico
- Que asista a tod as las citas con el Después
médico del alta
* Estos números no se es tand arizan, sino que se individualiza n segú n las necesid ades del paciente.

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Recopilación de datos y conservación del registro:
historia del paciente y registros orientados al problema
Recopilación de datos 8
3
Recopilación de datos
Registro de los datos reunidos 8
Expediente orientado a problemas
H istoria del paciente 11
Propósito
l. La recopilación de datos es la primera etapa del procedi-
miento para definir los problemas .
2. Una apreciación completa y exacta de los problemas o el
estado del paciente depende de que los datos obtenidos
sean precisos y completos.
Tipos de datos recopilados
A. Historia del paciente (véanse detalles en la página 11 ).
l. Se obtiene en una entrevista.
2 . La historia, en la forma escrita final , presenta lógica-
mente los puntos de vista del paciente sobre :
a. Sus problemas de salud.
b . Estado general de salud .
c. Historia médica anterior.
d . Historia de salud familiar .
e. Perfil de la vida personal y social , y del bienestar
del paciente .
3. La historia del paciente también revelará lo que el en-
fermo sabe sobre su salud, qué es importante en térmi-
nos de los cuidados de la salud, y la.S probabilidades que
se buscan de los mismos .
Puede completarse con información del registro del
paciente en el hospital, pláticas con otras personas
que lo han cuidado, padres (en el caso de niños y
lactantes) o consultores.
4. La historia del paciente siempre es una información
subjetiva porque es el punto de vista de la persona que
la comenta a quien la entrevista, en vez de que esta últi-
ma lo observe directamente.
Registro de los datos reunidos
Lineamientos generales
l . Recordar el propósito de registrar la información y las
personas a quienes va dirigida. Esto sirve para guiar la
forma y contenido del expediente .
8
9
B. Exploración fisica (véanse detalles en el capítulo 4): la
efectúa el médico con los siguientes fines :
l. Comprobar la historia del paciente .
2. Observar cualquier dato no señalado en la historia.
3. Obtener información objetiva del estado de salud del
individuo , de un problema de salud, o de am bos.
Información objetiva son los datos so bre una perso-
na percibidos por otra.
C. Datos de laboratorio: a partir de los resultados de las
pruebas:
Es importante saber que los datos de laboratorio son otra
fuente de información objetiva importante para valorar mu -
chos problemas y trastornos de salud : todas las enfermeras
que cuidan pacientes deben tomarlos en cuenta.
Principios de la recopilación de datos
l. Todos los datos obtenidos deben organizarse bien y se-
guir un formato que permita que estén completos .
2. En la obtención de datos no debe haber predisposición,
ya que la mentalidad de quien los obtiene debe estar
abierta para indicios que de otra forma podrían pasarse
por alto.
3. Es básico comprender las técnicas de la entrevista para ob-
tener datos precisos en la historia del paciente y establecer
las bases para una relación de trabajo con el mismo.
4. La información reunida debe organizarse y registrarse
de tal forma que tenga algún significado para el perso-
nal de cuidados de la salud y pueda guiar en la evalua-
ción y cuidados del paciente .
2. No olvidar que el expediente del paciente es un docu-
mento legal.
Debe presentar la información sobre el paciente en
forma tan complet;~. , concisa y precisa como sea po-
sible, sin duplicar innecesariamente el material .

3. Evttar re un ancias .
Las repeticiones ocultan información importante y
prolongan en forma innecesaria la lectura del expe-
diente . Como resultado , no se lee con cuidado .
Principios generales
l. Cuándo registrar:
Al reunir la información : para reducir al mínimo
omisiones y alteraciones de los hechos .
2. Organización
La información debe organizarse y registrarse en
forma sistemática. (Ello se aplica a la historia com-
pleta, la exploración física o notas de evolución .)
a. Primero se registra la historia o información subjetiva.
b. En seguida se anota la exploración física o datos ob-
¡euvos .
c. A partir del registro sistemático de los hechos debe
surgir una apreciación lógica de los datos subjetivos
y objetivos .
d . En consecuencia, los hechos deben señalarse de tal
forma que su significado sea claro e indiquen una
historia relacionada .
3. Na"ación
Describir los datos reunidos utilizando el vocabula-
rio adecuado .
4. Lenguaje
a. El registro escrito debe ser breve , aunque compren-
sible para el lector .
b . Evítese utilizar abreviaturas .
5. Consideraciones legales
a. Ya que el expediente del paciente es un documento
legal , es necesario identificar los hechos y señalarlos
en forma precisa y objetiva.
b. Evitar tanto la inexactitud como la interpretación.
c. La apreciación o el juicio sólo pueden establecerse
una vez obtenidos y registrados los hechos con gran
cuidado.
d . El documento debe firmarse y ponerle fecha .
6. Consideraciones éticas
a. El paciente debe recibir información completa de
todos los aspectos del procedimiento para obten-
ción de datos .
b. La decisión del paciente para participar en el proce-
dimiento para obtención de datos debe ser tomada
libremente .
c. La entrevista debe efectuarse en privado y se conser-
vará su carácter confidencial .
Expediente orientado a problemas
El expediente orientado a problemas es un registro de la sa-
lud del paciente organizado de t.al forma que los probfemas
específicos se definen , numeran y refieren posteriormente a
un número en todo el expediente . Los problemas se identifi-
can y numeran después de reunir los datos básicos iniciales.
Historia del paciente y registros orientados al problema 9
Registro de la historia
(Los principios generales comentados se aplican por igual al
registro de la historia.)
l . Hay que indicar cronológicamente la enfermedad ac-
tual , comenzando con el inicio del problema.
Suele ser ~til pensar en una frase inicial , como " el
paciente estaba bien hasta que .. . ' ' . En seguida , ca-
da párrafo debe describir el acontecimiento en se-
cuencia hasta el momento en que se entrevista al
paoeme .
2. Cuantificar cualquier hecho relacionado con medidas .
Por ejemplo : ''el paciente tiene cefaleas frecuentes''
es menos preciso que " el paciente tiene en prome-
dio tres cefaleas a la semana .. .
Registro de la exploración física
(Es importante seguir los princip ios anteriores.) Otros aspec-
tos específicos incluyen los siguientes:
l. Describir con detalle cualquier anormalidad .
2. Anotar cuidadosamente un dato normal en trastornos
en que cabría esperar que fuera anormal .
Por ejemplo , en paciente con hipertensión sería im-
portante indicar la falta de hemorragias y exudados
en el informe del examen del fondo de ojo .
3. Si hay algunos resultados de laboratorio, se registran
después de la exploración física y antes de la valoración
y el plan .
Notas sobre la evolución
l . Las notas de la evolución son los registros del estado de
salud del paciente entre una visita y otra, día a día , o
de un cambio a otro según sea el caso .
2 . Suelen escribirse en relación con un problema o (:Stado
específico e indican los datos subjetivos (historia) y ob-
jetivos (exploración física y resultados de laboratorio)
importantes que actualizan eJ expediente .
3. Las notas de la evolución incluyen asimismo una apre-
ciación de los datos y un plan relacionado con el proble-
ma.
(El formato del Expediente Médico Orientado a
Problemas elaborado por el doctor Lawrence Weed
es una guía muy útil e instructiva para organizar y
registrar los datos básicos iniciales y las notas de la
evolución .)
Componentes del expediente orientado a
problemas
Puede variar según el medio en que se utilice el sistema. Sin
embargo , cualquier sistema incluye los siguientes:
10 Historia del paciente y registros orientados al problema
A. Datos básicos iniciales
Consisten en :
a. Historia completa de la salud del paciente.
b . Exploración física completa.
c. Valoración pormenorizada por el personal de
enfermería.
d . Descripción del paciente por los otros miembros del
equipo de salcid.
e. Disponibilidad de datos radiológicos y de laborato-
no .
B. Lista de problemas
l. Consiste en una lista numerada de problemas médicos,
sociales, ambientales y también psicológicos , así como
problemas anteriores derivados de los datos básicos ini-
ciales .
2 . Incluye problemas activos e inactivos, fecha de inicio y
resolución, cuando es aplicable .
a. Esta lista suele aparecer al inicio del expediente y
sirve como índice .
b. Nunca se utiliza dos veces un número aunque surjan
nuevos problemas, se resuelvan algunos antiguos o
se encuentre que varios de ellos se relacionan con
un problema común .
3. Es importante recordar que la lista numerada de proble-
mas puede servir como índice para el expediente , de tal
forma que sea posible ordenar de manera sistemática la
información alrededor de un problema y no perderse o
interpretarse erróneamente a medida que aumente el
volumen del expediente que se realiza en el curso de
múltiples visitas.
C. Notas de la evolución
Véase ejemplo de una nota de evolución abajo .
l . La organización de las notas de evolución varía, pero el
formato básico es el mismo .
2. Las notas se inician con el problema y su número , y con-
tinúan como s1gue :
S = Datos subjetivos (historia, consulta) sobre el
problema , incluyendo el intervalo desde la últi -
ma anotación .
O Datos objetivos (exploración física, informes de
laboratorio) relacionados con el problema e in-
cluyendo el mismo periodo .
V Valoración de S y O. Incluye, según lo apropia-
do , proposiciones de la probable etiología ; curso
del problema ; respuesta del pac"iente al tratamien-
to y capacidad para adaptarse a él ; diagnóstico
general , terapéutica y planes de educación de la
Ejemplo de una nota de evolución
Hipertensión
S. El paciente se ha sentido bien desde que se le atendió
hace tres meses . No ha tenido cefalea, problemas visuales
ni gastrointestinales, dolor en el tórax o palpitaciones, ni
acortamiento de la respiración. Su actividad no ha cam-
biado, duerme con una almohada; no tiene nicturia ni
salud, y una justificación para la totalidad del
plan . Debe incluir un comentario sobre la parti-
cipación del paciente en la planeación y su reac-
ción al plan .
p Plan : es una exposición que especifica lo que de-
be hacerse sobre el problema, quién debe llevarlo
a cabo y cuándo debe realizarse . Siempre que sea
posible se proporciona un horario. El plan surge
directamente de la justificación en la evaluación
y también puede incluir alguno o todos los si-
gUientes:
(1) Plan diagnóstico : indica lo que debe hacerse
para que los datos básicos sean más completos.
(2) Plan terapéutico: señala los métodos que se
proyectan para curar, mejorar o para la palea-
ción de los problemas del paciente.
(3) Plan de educaczón de salud: que indica el con-
tenido de la enseñanza de la salud relacionada
con el problema y el plan diagnóstico , tera-
péutico , o ambos.
1 = Intervención: incluye las actividades de enfer-
mería hechas para el paciente o con él.
E = Evaluación: los resultados d el paciente se em -
plean como base para la evaluación. Esta puede
aparecer en la siguiente nota de evolución , porque
se necesita más tiempo para observar la respuesta
del paciente a las intervenciones de enfermería.
Documentación por computadora
Objetivo
l . Documentación de los cuidados de enfermería .
2. Estandarización de la valoración y de los planes de cui-
dados de enfermería.
3. Transferencia de comunicación e información .
4. Facilitación de la recuperación de datos clínicos y esta-
dísticos .
Lineamientos generales
l . Las computadoras son compatibles con el sistema del
expediente orientado a problemas .
2. Las computadoras no sustituyen los cuidados y el proce-
dimiento de enfermería , sino que facilitan los cuidados.
3. Las computadoras facilitan el registro del plan de cuida-
dos de enfermería , pero no excluyen la individualiza-
ción .
4 . La información que procesan y muestran las computado-
ras sólo es tan confiable y valiosa como los datos que la
han alimentado .
tumefacción en los tobillos . Está tomando su medica-
ción, conoce sus nombres y dosis . Toma jugo de naranja
con el diurético diariamente . Sigue una dieta "sin" sal ;
toma cinco cervezas a la semana ; emparedados con car-
ne al mediodía . Piensa que está aumentando de peso:
sus " ropas están más ajustadas ".
O. Pulso , 72 regular.

Peso, 82 .5 kg .
B.P. art. (PA), 148/95 en el brazo derecho , acostado ;
140/100 en el brazo derecho , de pie .
Respiratorio: El tórax se expande en forma simétrica ;
frémito (vibración perceptible) normal en ambos lados;
hay ruidos broncovesiculares ; no hay ruidos adventicios
(no naturales).
Cardiovascular: No hay elevaciones ni vibraciones; pun-
to de impulso máximo en el quinto espacio intercostal
en la línea medioclavicular; ritmo sinusal normal, sin
soplos, galopes o extrasístoles; huellas de edema podá-
lico.
V. LaPA está muy bien controlada. Pesa 2.3 kg de más. El
paciente está tomando su medicación . Sin embargo , su
dieta incluye mucho sodio, aunque no lo "añade" . Si
pudiera eliminar algunos alimentos que contienen mu-
cha sal y perder 2. 3 a 4. 5 kg , su presión sin duda se con-
trolaría mejor. Parece motivado a perder un poco de pe-
so, ya que sus ropas están muy justas . Necesita conocer
el contenido de sodio de los alimentos y que se instruya
a su esposa, ya que ella hace las compras. Continuará
con los mismos medicamentos e intentará perder peso
Historia del paciente
Principios generalas
l . La primera etapa para los cuidados del paciente y para
solicitar su cooperación es recopilar una historia cuida-
dosa y completa. · (3) Tener la seguridad de que las expresiones , movi-
a. En todas las preocupaciones y problemas de un pa-
ciente, la obtención de datos y el procedimiento de
evaluación se basan en una historia precisa.
b. La comprensión de la historia obtenida dependerá de
la información disponible en el expediente del pa-
Ciente.
2. El tiempo que se invierta inicialmente en la relación de
la enfermera y el paciente para reunir una información
detallada sobre lo que conoce, piensa y siente el enfer-
mo respecto de sus problemas evitará errores y equivoca-
ciones ulteriores que toman tiempo .
3. La habilidad para entrevistar afectará tanto la precisión
de la información obtenida como la calidad de la rela-
ción establecida con el paciente .
Nunca se insistirá bastante en este punto; el lector
debe consultar otras fuentes para un comentario
detallado de las técnicas de entrevistas sobre la sa-.
lud.
4. El objetivo primordial de la entrevista es fomentar e in-
tercambiar información entre el paciente y la enfermera.
a. El enfermo debe sentir que se comprenden sus pa-
labras, se escuchan sus preocupaciones y se atien-
den sensiblemente .
b. Algunas técnicas básicas para lograr estos objetivos
incluyen las siguientes :
(1) Proporcionar privada al paciente en un sitio tan
tranquilo como sea posible y ver que se encuen- 1
tre cómodo .
Historia del paciente y registros orientados al problema 11
para controlar mejor su PA . El paciente comprende las
consecuencias de la hipertensión no controlada y la ne-
cesidad de vigilar su peso y de la vigilancia médica . Su
esposa parece apoyarlo bastante . El enfermo necesitará
un estudio hematológico anual sistemático y cardiogra-
ma en la siguiente visita.
P. l . Instrucciones dietéticas al paciente y su esposa. El
paciente llamará para sugerir una fecha conveniente
y hará una cita.
2. Continuar con los mismos medicamentos : Aldomet ,
250 mg tres veces al día; hidroclorotiacida, 50 mg
diarios con suplemento dietético de K+.
3. Regresar en tres meses y vigilar la PA y peso.
4. Estudio hematológico antes de la siguiente VISita
(Na +, K +, C0 2 , nitrógeno de la urea, glucosa, crea-
tinina).
5. Electrocardiograma antes de la siguiente visita.
J. Dar al paciente las siguientes instrucciones:
l. Nombre y número telefónico del dietista para con-
certar citas para instrucciones sobre la dieta.
2. Recetas para los medicamentos .
3. Cita para la siguiente consulta.
4. Orden para análisis de sangre y electrocardiograma.
(2) Iniciar la entrevista con un saludo e introduc-
ción amables. Explicarles quiénes somos y por
qué estamos ahí.
mientos del cuerpo y tono de la voz son agrada-
bles, sin prisa y no valoran e indican la actitud
de una persona sensible que escucha, de tal for-
ma que el paciente sienta la libertad de expre-
sar sus pensamientos y sentimientos .
(4) Evitar darle confianza prematuramente (antes
de contar con la información adecuada sobre el
problema). Ello sólo sirve para interrumpir el co-
mentario; es posible que en esa forma el pacien-
te sea renuente a exponer un problema que cau-
sa preocupación .
(5) En ocasiones, los enfermos dan indicios o sugie-
ren información , pero no comentan bastante.
Quizá sea necesario buscar más datos para obte-
ner una historia completa; el paciente debe darse
cuenta que es por su beneficio.
(6) Guiar la entrevista de tal forma que se obtenga
la información necesaria, sin interrumpir el co-
mentario. Suele ser difícil controlar a los pa-
cientes que divagan, pero con la práctica es po-
sible lograrlo con habilidad sin poner en peligro
la calidad de la información obtenida.
Identificación da la información
A. Propósitos
l. Eliminar la confusión sobre la identidad del paciente;
obtener la información necesaria para entrar en contacto
con él si surge esta necesidad .
12 Historia del paciente y registros orientados al problema
2. Proporcionar una introducción al paciente y algunas in-
dicaciones de sus costumbres , tipo de vida y creencias
que puedan explorarse con mayor profundidad en la
historia personal y social.
3. Iniciar una relación basada en el reconocimiento de la
importancia del papel de quien informa en la participa-
ción del cuidado del paciente (cuando sea el caso).
B. Tipos de información necesaria
l . Fecha y hora.
2. Nombre, dirección, número telefónico , raza, religión,
fecha de nacimiento y edad del paciente .
3 . .Nombre del médico que lo remite .
4. Datos sobre el seguro (si lo hay) .
5. Nombre de quien informa: es posible que el paciente
sea la persona que proporciona la historia; si no es así,
indicar el nombre, dirección , número telefónico y rela-
ción de quien proporciona la historia del paciente .
6. Precisión y veracidad de quien informa: este juicio se
basa en la consistencia de las respuestas a pregu ntas y en
la comparación de la información de la historia con las
observaciones en la exp loración física.
C. Método para recopilar datos
l. La entrevista cuidadosa del paciente o de la " persona
que lo cuida" proporcionará la mayor parte de la infor-
mación .
2. El expediente del paciente en el hospital o la clínica
también puede ser una fuente útil.
3. Repetir la información cuando sea necesario para verifi-
car su precisión (p . ej., para asegurar que no ha cambia-
do la dirección o el número telefónico) .
4. Asumir un trato directo y cortés .
5. Explicar las razones por las que se necesita la informa-
ción : para ayudar a aliviar al paciente .
Molestia principal
A. Propósitos
l. Permitir que el paciente describa sus problemas y espe-
ranzas con muy poca dirección en la entrevista o nin-
guna.
2. Identificar el problema por el que busca ayuda.
a. Los adultos con trastornos crónicos suelen tener nu-
merosas molestias.
b. Si es posible , enfocarse en un ~lo problema o preo-
cupación: el más importante para el paciente.
3. Identificar las ideas del paciente sobre sus síntomas.
Es posible que el enfermo muestre temor, culpa o
defensa en su primera exposición .
B. Tipos de información necesaria
Los problemas o preocupaciones primarias del paciente en
sus palabras . Un comentario que describa la duración de la
molestia.
C. Método para recopilación de datos
l . Pregunte al paciente en forma directa, por ejemplo:
" ¿Cómo puedo ayudarlo?" "¿Por qué razón ha venido
al hospital (clínica, etc .)? "
2. Evitar preguntas confusas, por ejemplo: "¿Qué lo trae
por aquí? " ("el autobús") o "¿Por qué está usted
aquí?" (" eso es lo que vine a averiguar").
3. Preguntar por cuánto tiempo ha tenido la preocupación
o el problema. Si es necesario , establecer la fecha de co-
mienzo con precisión ofreciéndole indicios como: " ¿Se
sentía así hace un mes (seis meses e dos años)?"
4. Dejar que el paciente hable libremente sin ofrecer una
opinión hasta que haya tenido oportunidad de identifi-
car el problema tan claramente como sea posible .
5. Escribir lo que comenta el enfermo , utilizando comillas
para identificar sus palabras.
Historia de la enfermedad actual
A. Propósitos
l. Ampliar la descripción de la molestia principal y aclarar
la relación con otros síntomas y fenómenos .
2. Describir cuidadosamente un síntoma o problema que
pueda ser un indicio para poder hacer un diagnóstico
futuro.
B. Tipos de información necesaria
l. Un cuadro cronológico detallado que se in icia con la úl -
tima fecha en que el paciente se sintió bien (o , en el ca-
so de un problema agudo , el estado del enfermo antes
del inicio del problema) y que termina con la descrip-
ción del estado actual del paciente .
2. Si hay más de un problema importante , se describe cada
uno por separado , en párrafos escritos cronológicamente
en la historia de la enfermedad actual.
3. La pauta para el informe de la enfermedad actual varia-
rá con cada caso .
C. Métodos para recopilar datos
l. En cada problema hay que investigar lo siguiente:
a. Calidad (p. ej . , agudo, sordo, punzante: refirién-
dose al dolor).
b. Cantidad (p . ej., media copita de esputo).
c. Localización de los síntomas , intensidad, periodici-
dad (p. ej ., área epigástrica; diariamente; después
de las comidas).
d . Factores que agravan y alivian (p . ej ., medicamen-
tos, prescritos y populares; reposo ; dieta) .
e . Fenómenos concomitantes (p . ej . , acortamiento de
la resp1.ración).
2. Fecha de inicio del problema tan precisa como sea posi -
ble, ya que cronológicamente tiene grao importancia
(v~ase molestia principal en esta página).
3. Describir el carácter de los síntomas e indicar si hao
cambiado con el tiempo .
4. En el caso de infecciones agudas , interrogar sobre posi-
ble exposición o un periodo de incubación.
5. Cuando la enfermedad actual se caracteriza por ataques
separados por intervalos sin afección , obtener la historia
de un ataque típico .
Inicio, duración y síntomas concomitantes: dolor ;
fiebre; escalofrío ; relación con cualquier actividad ,
f'tsica o emocional , o con factores como dieta , medi-
camentos , etc.

6. En enfermedades agudas y crónicas señalar si el paciente
dejó de trabajar , guardó cama, o ambos , y la fecha .
7. Obtener la opinión subjetiva del paciente de mejoría o
empeoramiento del síntoma o problema.
8. Cuando esté alterado algún órgano o sistema en parti-
cular , interrogar para revisarlo, y también los relaciona-
dos, de modo que pueda incluirse en la historia la infor-
mación negativa y posmva importante .
Por ejemplo, si un paciente se queja de dolor torá-
cico , preguntar también sobre los sistemas respira-
torio y cardiaco, y sobre el musculosquelético del
tórax.
9. El interrogatorio puede indicar que hay que revisar esos
otros s1stemas.
10 . Preguntar sobre tratamientos anteriores, incluyendo
medicamentos, médico o personas que los prescribieron
y sitio en que se trató (nombre del hospital , clínica,
etc.).
11. Al ftnal, revisar la cronología y hechos especfficos con el
paciente y pedirle a éste que aftrme o corrija la infor-
mación .
12 . Organizar la información para registro o presentación.
Historia médica anterior
A. Propósitos
l . Investigar cualquier cambio en los patrones normales de
vida del paciente que pueda o no ser causado por la en-
fermedad .
2. Identilicar indicios que ayuden a diagnosticar la enfer-
medad actual.
3. Participar en la recopilación y registro de información
que pueda ser útil para conocer un diagnóstico , aunque
la enfermera quizá no tenga la responsabilidad ftnal de
diagnosticar el p ro blema particular del paciente.
B. Tipos de información necesaria
l. Salud y vigor generales: tipos de sueño , apetito , estabi-
lidad del peso , actividades regulares .
2'. Enfermedades infecciosas agudas: sarampión , paperas,
tos ferina , varicela, neumonía , pleuresía, tuberculosis ,
fiebre escarlatina, fiebre reumática aguda, cardiopatía
reumática , amigdalitis, hepatitis , poliomielitis, enfer-
medades venéreas , enfermedades tropicales o parasita-
rias , cualquier otro problema infeccioso agudo que des-
criba el paciente .
3. Inmunizaciones: poliomielitis, difteria , tos ferina , téta-
nos , influenza , última prueba PPD y otras pruebas cu -
táneas y cualquier reacción anormal o poco común . Dar
fechas cuando sea posible .
4. Operaciones: indicaciones , diagnósticos , fechas , hospi-
tales , cirujanos , complicaciones .
S. Hospitalizaciones anteriores: médico , hospital, fecha
(año) , diagnóstico , tratamiento .
6. Lesiones: tipo; incapacidades resultantes .
7. Enfermedades mayores (cualquier enfermedad prolon-
gada que no requirió hospitalización): fechas , síntomas ,
evolución , tratamiento .
8. Alergias (pueden presentarse al revisar los sistemas):
asma, fiebre del heno , urticaria, alergias alimentarias ,
Historia del paciente y registros orientados al problema 13
reacciones a medicamentos, tratamiento previo con pe-
nicilina y cualquier reacción .
9. Hútona obstétrica (puede presentarse al revisar los siste-
mas):
a. Embarazos , abortos.
b. Describir la evolución del embarazo, el trabajo de
parto y el parto : fecha , lugar en que dio a luz .
10. Hútona psiquiátn.ca (puede presentarse al revisar los sis-
temas): tratamiento por un psiquiatra o un psicólogo ,
indicaciones , fecha, sitio, medicamentos para los "ner-
v1os ''.
C. Método para recopilar datos
l . Comenzar explicando el propósito y tipo de las pregun-
tas que se harán; por ejemplo : " Ahora voy a hacerle al-
gunas preguntas sobre su salud anterior.''
2. Explicar que estas preguntas son muy importantes para
obtener un cuadro preciso de todos los acontecimientos
que afectaron o no la salud del paciente en años ante-
nares .
3. Utilizar preguntas directas , por ejemplo: "¿Cómo con-
sideraría usted su salud general? '', y en seguida proce-
der con preguntas más especfficas , como : "¿Su peso ha
permanecido estable los últimos cinco años? "
Historia familiar
A. Propósitos
l . Presentar un cuadro de la salud de la familia del pacien-
te , incluyendo abuelos, padres, hermanos y hermanas
especmcamente.
Incluye asimismo la salud de parientes cercanos , ya
que algunas enfermedades muestran tendencia fa -
miliar o hereditaria.
2. Describir la salud de l.a esposa y los niños del enfermo,
ya que ello puede proporcionar indicios sobre posibles
pro blerrías patológicos .
Asimismo , será importante para saber a qué clase
de familia pertenece y cómo lo afecta .
B. Tipos de información necesaria
l. Edad y estado de salud (o edad y causa de la muerte) de
padres y hermanos .
2. Historia: de parientes inmediatos cercanos , de trastor-
nos cardiacos, hipertensión arterial, ataques , diabetes ,
gota, enfermedades o cálculos renales , enfermedades ti-
roideas, asma y otras alergias, problemas sanguíneos y
cáncer (tipos), epilepsia, enfermedades mentales , artri-
tis , alcoholismo y obesidad .
3. Enfermedades hereditarias como hemofilia o drepanoci-
tosls.
4. Edad y estado de salud de la esposa y' los niños .
C. Método para recopilar datos
l . Iniciar con una explicación de lo que se pregunta y por
qué , ya que es posible que el paciente no comprenda el
propósito ; por ejemplo :
'' Ahora voy a preguntarle sobre la salud de sus fa-
miliares y parientes inmediatos . Es importante sa-
ber si hay algunos trastornos que tiendan a ocurrir o
14 Historia del paciente y registros orientados al problema
puedan presentar en su familia o en usted como
miembro de ella. ' '
2. Hacer preguntas directas.
a. Comenzar con los hermanos del paciente: "¿Tiene
usted hermanos y hermanas? "
''¿Qué edad tienen éstos y cuál es su estado de sa-
lud ?"
b. Anotar cada hermano por separado , proporcionan -
do la edád y est~do de salud.
Revisión de sistemas
A. Propósito
Obtener información detallada sobre el estado actual del pa-
ciente y cualquier síntoma anterior , o falta de ellos , que
pueda haber presentado en relación con un sistema orgánico
en particular.
B. Tipos de información necesaria
Inform ación subjetiva sobre lo que el paciente siente o
ve con respecto a sistemas mayores del organismo .
l. Piel: exantema, prurito , cambio de pigmentación o tex-
tura, sudación, crecimiento y d istribución del cabello,
estado de las uñas .
2 . Esqueleto : rigidez de articulaciones , dolor , deforma-
ción , restricción de la motilidad, enrojecimiento , tume-
facción, calor. Si hay problemas , pedir al paciente que
especifique cualquier actividad de la vida diaria que le
sea difícil o imposible realizar.
3. Cabeza: cefalea, vértigos , síncope , lesiones de la cabeza.
4. Ojos: visión, dolor, diplopía , fotofobia, manchas cie-
gas, prurito , ardor , secreción , cambios recientes en;el
aspecto o la visión , coma , cataratas, uso de anteojos o
lentes de contacto , fecha del último estudio de refrac-
ción, infecciones .
5. Oídos: agudeza auditiva , dolor de oídos, secreciones,
tinnitus, vértigo .
6. Nariz: sensación de olfato, frecuencia de resfríos , obs-
trucción, epistaxis, secreción posnatal, dolor sinusal o
terapéutico, uso de gotas o pulverizaciones nasales (tipo
y frecuencia) .
7. Dientes: dolor ; hemorragia, tumefacción o retracción
de encías; abscesos recientes, extracciones; dentaduras;
prácticas de higiene dental.
8. Boca y lengua: dolor de la lengua o úlceras, tumefac-
ción de la mucosa bucal.
9. Garganta: dolor de garganta, amigdalitis , ronquera,
disfagia.
10. Cuello: dolor, rigidez, tumefacción, glándulas o
ganglios linfáticos crecidos.
11. Endocrino : bocio, hipersensibilidad del tiroides,
temblores, debilidad, tolerancia al frío y calor, cambios
en el tamaño del sombrero o los guantes, cambios en la ·
pigmentación de la piel, la libido, equimosis, calam-
bres musculares, poliuria, polidipsia, polifagia hormo-
noterapia ..
12 . Respiratono:
a. Dolor en el tórax y relación con las respiraciones.
b. Disnea, jadeo, tos, esputo (carácter , cantidad), he-
moptisis .
c. Sudores nocturnos (¿la paciente tiene que cambiar
sus ropas de cama?)
d . Ultima radiografía de tórax y resultado (indicar en
dónde se tomó).
e . Exposición a tuberculosis .
13 . Cardt'aco
a. Presencia de dolor o molestia y localización (hacer
que el paciente señale el sitio) : irradiación del do-
lor; causas que lo precipitan o agravan; med idas pa-
ra aliviarlo , tiempo y duración .
b . Palpitaciones , disnea , ortopnea (señalar el número
de almohadas que utiliza para dormir), edema, cia-
nosis .
c. Tolerancia al ejercicio (determinarla en relación con
las actividades regulares del paciente: ¿cuánto puede
llevar a cabo antes de detenerse para descansar ?) .
d. Presión arterial (si se conoce); último ECG y resul-
tados (indicar en dónde se p racticó).
14. Hematológico: anemia (si h u bo, tratamiento recibido ),
tendencia a equim osis o hemorragias, trombosis, trom -
bofleb itis, cualquier anormalidad conocida de las célu-
las sanguín eas.
15. Ganglios linfáticos: crecimiento, sensibilidad , supura-
ción , duración y evolución de la anormalidad .
16. Gastrointestinal
a . Apetito y digestión, intolerancia a ciertos alimen -
tos.
b . Dolor relacionado con el hambre o al comer, eruc-
tos , regurgitación , pirosis, náuseas, vómitos, hema-
temesis .
c. Regularidad de las evacuaciones (describir los hábi-
tos intestinales normales y si han cambiado o no en
fecha reciente ); flatulencia, heces (color: pardo , ne-·
gro, arcilla; alquitranadas, sangre fresca , moco,
etc.) .
d. Hemorroides, ictericia, orina oscura, uso de laxan-
tes: tipo; frecuencia (este dato puede incluirse en
antecedentes con medicamentos , pero puede repe-
tirse aquí) .
e. Historia de úlceras, cálculos vesiculares, pólipos ,
tumores.
f . Radiografías anteriores : en dónde, cuándo , resulta-
dos .
17 . Genitoun·n ano: disuria, dolor, urgencia, frecuencia,
hematuria, nicturia, polidipsia, poliuria, oliguria, ede-
ma facial, vacilación , goteo, pérdida del tamaño o fuer-
za del chorro, eliminación de cálculos, incontinencia
por esfuerzo, hernias.
a . Varones
(1) Pubenad: inicio, cambio de la voz , erecciones,
eyaculaciones .
(2) Libido : satisfacción con las relaciones sexuales.
b . Mujeres
(1) Menstruaciones: inicio, regularidad, duración
del flujo, dismenorrea, último periodo, hemo-
rragia o exudado intermenstrual, dispareunia.
(2) Libido: satisfacción total con las relaciones se-
xuales.
(3) Embarazos (véase historia médica anterior).
(4) Métodos anticonceptivos.

(5) Mamas : dolor, hipersensibilidad, exudado, tu-
mores , mamogramas; autoexplor¡¡.ción de la
mama; técnicas y fecha con respecto al ciclo
menstrual .
18. Neuromuscular:
a. Estado mental : orientación de tiempo, lugar, per-
sona y distancia. ¿''Qué tan lejos del hospital está
su casa? " (En la entrevista debe estar capacitado
para comprobar la respuesta .)
b. Memoria : la memoria distante se demuestra por el
recuerdo de la historia médica anterior.
La memoria reciente se comprueba recordando
lo que desayunó .
c. Razonamiento o capacidad del paciente para con-
ceptualizar (información muy útil para determinar
un plan de educación de la salud para el paciente).
d . Descripción por el paciente de su personalidad: có-
mo se ve a sí mismo.
e. Presencia de tics, calambres, debilidades, parálisis,
temblor, desgaste muscular , incoordinación, fati-
ga, pérdida de la sensibilidad con respecto a dolo-
res, temperatura , tacto, dolor, muscular, calam-
bres.
f. En este sitio puede incluirse la historia psiquiátrica.
19. Síntomas constitucionales generales: fiebre, escalofrío,
malestar, fatiga, pérdida reciente de peso .
C. Método para recopilar los datos
l. Comenzar explicando al paciente: "Voy a hacerle mu-
chas preguntas sobre su organismo, que nos ayudarán a
comprender su problema actual. ''
2. Preguntar directamente sobre cada sistema utilizando
términos que comprenda el paciente.
3. Siempre que el enfermo se queje o sugiera un síntoma ,
hacer las preguntas que se indican en el método de reco -
pilación de datos de la enfermedad actual (inicio, dura-
ción, etc. J.
4. Nunca asumir que las cosas están "bien" si el paciente
no menciona algo .
a. Preguntar sobre todos los aspectos de la función
de un sistema en particular y tener la seguridad de
anotar las respuestas del paciente .
b. El hecho de que un sistema del organismo no haya
dado síntomas suele ser tan importante como cual-
quier síntoma experimentado .
5. Si es necesario , memorizar una lista de preguntas para
cada sistema o utilizar una lista cuando se interroga al
paoente .
Las preguntas sobre cada sistema se basa en el cono-
cimiento de la función de los sistemas del organis-
mo y la forma en que se manifiesta en sí la función
normal .
Historia personal y social
A. Propósito
l. Describir la situación de vida del paciente: puede tener
relación co n el estado actual, la capacidad del paciente
para afrontar el problema , o ambos .
Historia del paciente y registros orientados al problema 15
2. J::?esarrollar un plan de cuidados que "se ajuste" al pa-
ctente.
A este respecto , quien interroga descubre los múlti-
ples recursos personales y familiares que tiene un
individuo para ayudarse a afrontar la situación : a
largo y a corto plazo.
3. Tener cierta idea de cómo planea su vida el paciente .
a. Algunos hábitos y pautas se asimilan y cambian
más fácil que otros, cuando es necesario .
b. Es útil conocer las costumbres del paciente para
ayudar al sistema del hospital de manera que alte-
ren lo menos posible al enfermo.
4. Ayudar al paciente a desarrollar un plan factible de
cuidados en casa, basado en el conocimiento de las con-
diciones de su hogar .
5. Investigar si la ocupación del paciente se relaciona en
forma directa o indirecta con su estado.
6. Establecer si sus costumbres religiosas pueden afectar la
terapéu u ca.
B. Tipos de información necesaria
l. Estado personal: sitio de nacimiento, educación , afilia-
ción al ejército, posición en la familia, satisfacción con
las situaciones de vida (hogar y trabajo) , preocupaciones
personales . "
2 . Costumbres /patrones:
a. Sueño, actividades, entretemmtentos, costumbres
nutricionales y de alimentación (dieta de un día co-
mún).
b. Consumo de alcohol, café, té , drogas (mariguana,
medicamentos populares) .
c. Tabaco (en qué forma; por cuánto tiempo) .
d . Costumbres sexuales (pueden ser parte de la histo-
ria GU): relaciones, frecuencia , satisfacción.
3. Condiciones de la casa
a . Estado marital, naturaleza de las relaciones familia-
res.
b. Estado económico : fuente de ingresos; seguros para
la salud; cuidados médicos; ayuda médica.
c. Disposiciones de vida y alojamiento (propietario,
renta, calefacción , alcantarillado, mascotas , etc .).
d . Relación con oficinas (nombre, trabajador, etc .).
4. Ocupación
a . Empleo anterior y actual y condiciones de trabajo,
incluyendo .exposición a agresiones , tensiones, rui-
do , contaminación .
b. Horas de trabajo .
c. Satisfacción del trabajo .
5. Religión: nombre de la misma , si ésta es practicada o
no , cualquier estipulación con respecto a prácticas para
la salud .
C. Métodos para recopilar los datos
l . Comenzar a explicar al paciente que se le harán pregun-
tas so bre su situación de vida para obtener una perspec-
tiva más clara de su estado y de qué manera p odría ayu -
dársele .
2 . La fo rm a debe ser realista, aunqu e con interés. Si qui en
interroga se siente incómodo para hacer las preguntas ,
18 Historia del paciente y registros orientados al problema

es muy probable que el paciente lo perciba y se sienta Final de la historia

molesto para responderlas .
3 Un entrevistador sensible puede hacer la mayor parte de
las preguntas comentadas en una entrevista inicial sin
molestar al paciente . Por ejemplo , preguntar : "¿Qué
educación ha tenido?" , en vez de: "¿ Cuántos años es-
tudió? "
Una vez terminada la historia, suele ser util comentar:
"¿Hay alguna otra cosa que desearía decirme?" o "¿Qué
piensa usted que le pasa?" Ello permite al paciente terminar
la historia indicando qué piensa y qué le preocupa más.

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Exploración física del adulto
Principios generales 17

4
Examen del paciente 17 Cuello 26
Técnicas de exploración y Ganglios ftnfitticoa 28
valoración 17 Mamas (masculina y femenina) 29
Equipo 19 T6rax y pulmones 30
Signos vitales 19 Corazón 33
Estatura y peso 20 Circulación periférica 36
Aspecto general 20 Abdomen 37
Piel 20 Genitales masculinos y hernias 39
Cabeza 20 Genitales femeninos 40
Ojos y visión 21 Recto 42
Oídos y audición 23 Sistema musculoequel6tico 43
Nariz y senos 24 Sistema neurol6gico 44
Boca 25 Valoración nutricional 51

Principios generales
l . Después de una historia cuidadosa completa o relacionada con problemas se hace exploración física
total o parcial .
2. Se lleva a cabo en una habitación tranquila, bien iluminada , tomando en cuenta el aislamiento y co-
modidad del paciente .
Examen del paciente

l. Cuando sea posible, se inicia con el paciente sentado, de tal forma que puedan explorarse tanto el
frente como la espalda.
2. Se expone por completo la parte que se examina , pero se cubre el resto del cuerpo en fo rma apro-
piada.
3. El examen se lleva a cabo en forma sistemática de la cabeza a los pies, de manera que no deje de ob-
servarse algún sistema o porción del organismo.
4. Al examinar cada región hay que considerar las estructuras anatómicas subyacentes, su función y po-
sibles anormalidades .
5. Ya que el cuerpo es simétrico bilateralmente, en su mayor parte, comparar los datos de un lado co n
los del otro.
6. Explicar al paciente todos los procedimientos en tanto se practica la exploración, para evitar alar-
marlo o preocupar lo y para fomentar su cooperación .

Técnicas de exploración y valoración

Para descubrir los datos hay que utilizar las siguientes técnicas de exploración, según sea adecuado.

Inspección
l. Se inicia en el primer encuentro con el paciente y es la técnica más importante .
2. Es una observación organizada de la conducta y el cuerpo del paciente .
3. Con conocimiento y experiencia , quien explora puede volverse muy sensible a indicios visuales .
4. Cada fase de la exploración se inicia observando la región en particular.

Palpación
l. Incluye el tacto de la región o parte del cuerpo que se observa y anotando cómo se sienten las diver-
sas estructuras.
2. Con experiencia, se adquiere la capacidad para diferenciar las variaciones normales de las anormal es.
3. Se lleva a cabo en forma organizada de una región a otra .
17
18 Exploración física del adulto

Percusión
l. Al determinar los tejidos subyacentes en movimiento, la percusión ayuda a establecer si están llenos
de aire o líquido , o si son sólidos.
2. Se producen ruidos audibles y vibraciones palpables que puede distinguir el explorador.

Hay cinco notas básicas producidas por la percusión que

puedenrdiferenciarse por la calidad del sonido , el tono, su
duració'n e intensidad .

Intensidad Tono Duración Ejemplo del sitio

relativa relativo relativa en que se localiza

Plana Suave Alto Corta Muslo

Mate Media Medio Media Hígado
Resonante Fuerte Bajo Larga Pulmón normal
Hiperresonante Muy fuerte Más bajo Más larga Pulmón enfisematoso
Timpánica Fuerte '"' * Burbujas de aire
gástricas o mejillas
llenas de aire

* Se distinguen principalmente por su timbre musical.

(Tomado de Bates, B. A. : Guide to Physical Examination, 2a. Ed. Philadelphia, J. B. Lippincott, 1983 .)

3. La técnica para la percusión puede describirse como sigue:

a. Extender por completo el dedo medio de la mano izquierda , y presionar la porción y articulación
distal firmemente contra la superficie por percutir.
(1) Si otros dedos tocan la superficie apagarán el ruido .
(2) Conservar siempre el mismo grado de presión que se ejerce con el dedo hiperextendido a me-
dida que se mueve de un área a otra para evitar que el ruido varíe.
b . Levantar la mano derecha y la muñeca, flexionar el dedo me -
dio hacia arriba y colocar el antebrazo cerca de la superficie
por percutir . La mano derecha y el antebrazo deben estar tan
relajados como sea posible .
c. Con un movimiento rápido, y repentino de la muñeca relaja-
da, golpear el dedo medio izquierdo extendido con la punta
del dedo medio derecho flexionado y no con la pulpa . (¡Es in-
dispensable que la uña del dedo sea corta!) Tocar el extremo
del dedo medio izquierdo extendido (por atrás del lecho un-
gueal) donde se ejerce la mayor presión en la superficie por
percutir.
d . Levantar el dedo medio derecho rápidamente para evitar apagar las vibraciones .
e. El movimiento se hace en la muñeca , no en el dedo, el codo o el hombro ; quien explora debe uti-
lizar la presión más ligera capaz de producir un sonido claro .

Auscultación
l . Es el método en que se utiliza un estetoscopio para aumentar la
audición .
2. El estetoscopio debe estar bien construido y ajustarse a quien lo
utiliza. Los auriculares deben ser cómodos , el tubo de 25 a 38
cm , y la cabeza con diafragma y campana .
a. La campana se utiliza para sonidos de tono bajo , como algu-
nos soplos cardiacos .
b . El diafragma selecciona los ruidos de tono bajo y es adecuado
para escuchar los de frecuencia alta, como los respiratorios .
c. Pueden producirse ruidos extraños por la ropa , el cabello y el
para
movimiento de la cabeza del estetoscopio . tórax
 Exploración física del adulto 19

Equipo
Termómetro Palillos con aplicadores de algodón
Esfigmo manómetro Estetoscopio
Oto-Oftalmoscopio Martillo para reflejos
Lámpara eléctrica portátil Diapasón
Abatelenguas Alfiler de seguridad

Entre los aditamentos adicionales se incluyen guan tes d esechables , lubrican te para exploración rectal y
un espéculo para exploración ginecológica .

Técnica Datos

Signos vitales

Importancia: muchas decisiones terapéuticas importantes se basan en los signos vitales , en consecuencia ,
la precisión es esencial.

Temperatura

l. Cuando la precisión no es vital , bastará con la
temperatura bucal.
2. La temperatura rectal es más precisa.
3. A menos que esté contraindicado (como en pa-
cientes con arritmia cardiaca grave), suele ser
p referible tomar la temperatura rectal.
Temperatura: Puede variar con la hora del día .
Bucal : se considera que 37°C es una tempera-
tura normal. Puede variar de 3 5. 8 a 37. 3 °C.
Rectal: Más alta que la bucal , de 0.4 a 0. 5°C.

Pulso

l . Palpar el pulso radial y contarlo cuando menos
30 segundos .
2. Si el pulso es irregular , contar durante un mi-
nu to y observar el número de latidos irregula-
res en ese lapso .
3. Observar si el latido del p ulso contra el dedo es
firme o débil, saltón o filiforme .
Pulso : El normal del adulto es de 60 a 80 latidos
por minuto ; su ritmo es regular . La elasticidad
de las paredes arteriales, el volumen sanguíneo
y la acción mecánica del m¡:ísculo cardiaco son
algunos de los facto res que afectan la fuerza del
pulso , que normalmente es lleno y enérgico.

Respiración

l . Contar el número de respiraciones en 15 se- Respiración

.
: Normal
.
mente hay 16 a 20 resp1ra-
gundos y multiplicar por cuatro . Clones por mmu to .
2. Observar el ritmo y profundidad de la respiración .

Presión arterial

l. Medir la presión arterial en ambos brazos. Lími tes normales

2. Palpar la presión sistólica antes de utilizar el es- Sistólica : 95 / 140 to rr
tetoscopio para descubrir un silenc-io ausculta- Diastól ica: 60190 torr
torio . • Es común encontrar una diferencia de 5 a 10 torr
3. Aplicar el manguillo firme mente ; si está muy entre ambos brazos .
suelto dará una lectura alta falsa .

· Silencio auscultaro ri o:
l . El primer ruid o de la· sangre en las arte rias suele ir segu ido de un ruid o co ntinuo hasta q ue no se escucha nada ro n e l em·wsmp10 .
2. En ocasiones. el ruid o no es continu o y hay un si lencio despu és del pr imer ruid o. a panir del cual se esc ucha nueva mente d ru i-
do de la sang re en e l vaso.
3. Si só lo se ut il iza el m étod o au sculta rorio y se infl a el m angu ito has ta que no se escucha m ás e l ru id o. es pm ib le. wa ndo h~,- un
silencio e n e l sonid o o no es conti nu o. obtener un a lectura sistó lica baja falsa .
20 Exploración física del adulto

Técnica Datos

4. Utilizar un manguillo de tamaño adecuado : La presión sistólica en las extremidades inferiores

pediátrico para niños ; manguillo para pierna
en personas obesas (véase en la página 39 5
Trastornos vasculares).
5. El manguillo debe situarse unos 2 . 5 cm arriba
de la fosa antecubital.
suele ser 10 torr más alta que en las superiores.
El cambio de posición de decúbito a la de pie pue-
de causar una caída de la presión sistólica de 10
a 15 torr y un aumento ligero de la presión
diastólica (5 roer).

Estatura y peso

Determinar la estatura y peso del paciente .

Aspecto general

Iniciar la obsetvación durante el primer contacto con el paciente (en la sala de espera o cuando se encuen-
tra en cama); continuar sistemáticamente durante toda la entrevista -como primera etapa en la explora-
ción de cada parte del organismo.

Inspección
'La observación cuidadosa del estado general del
Observar raza , sexo , desarrollo físico general , esta- individuo proporciona muchos datos sobre la ima-
do nutricional, viveza mental , signos de dolor , so- gen corporal de una persona , cómo se comporta , y
bre la quietud , posición del cuerpo , ropas , edad asimismo alguna idea de qué tan enfermo o sano
aparente . se encuentra .

Piel

l. El examen de la piel se correlaciona con la información obtenida en la historia y otras partes de la ex-
ploración física .
2. Examinar la piel a m edida que se procede a través de cada sistem a del cuerpo .

Inspección
Observar: color de la piel , pigmentación , lesiones
(distribución , tipo , forma , tamaño) , ictericia , cia-
nosis, cicatrices, vascu1aridad superficial, hume-
dad , edema, color de las mucosas , distribución
del cabello, uñas .
l. Lo "normal " varía mucho según los antece-
dentes raciales o étnicos, exposición al sol ,
complexión , tendencias de pigmentación (p.
ej., pecas) .

Palpación
Examinar la temperatura, textura, elasticidad y 2 . Normalmente la piel es tibia, ligeramente hú-
turgencia de la piel. meda y suave y recupera con rapidez su forma
original cuando se levanta entre dos dedos y se
suelta. Hay distribución característica del cabe-
llo en el cuerpo relacionada con el género y la
función fisiológica normal. Hay uñas lisas y
con cierto cuidado.

Cabeza Inspección
Observar la simetría de la cara, configuración del l . Normalmente el cráneo y la cara son simétricos
cráneo , color y distribución del cabello , y cuero y la distribución del cabello varía de una perso-
cabelludo . na a otra . (Sin embargo, investigar por la histo-
ria si ha habido alguna variación).

Palpación .
Examinar la textura del cabello , tumoraciones , tu- 2. El cuero cabelludo no debe tener escamas, signos
mefacciones o hipersensibilidad del cuero cabellu- de liendres (huevos de piojo blanco, pequeños),
do , y configuración del cráneo . fesíones, deformaciones o hipersensibilidad. ·

Técnica
Ojos y visión
Equipo
Oftalmoscopio
Referencias anatómicas
Globos oculares Esclerótica
Hendiduras palpebrales Pupilas
Bordes de los párpados Iris
Conjuntiva
Inspección
l. Globos oculares: buscar protrusión .
2. Hendiduras palpebrales (aberturas longitudi-
nales entre los párpados) : ver anchura y sime-
tría.
3. Bordes de los p árpados: buscar descamación,
secreción , eritema , posición de las pestañas .
4. Conj untivas bulbar y palpebral: buscar conges-
tión y color .
Conjuntiva bulbar: membrana que recubre
la esclerótica (contiene vasos sanguíneos) .
Co nj untiva palpebral: recubrimiento mem-
branoso del interior de los párpados superior
e inferior (contiene vasos sanguíneos).
5. Escleróticas: observar el color; iris, ver el color.
6. Pupzlas: observar tamaño, forma , simetría, re-
acción a la luz y La acomodación (facultad del
cristalino para enfocar los objetos a distancias
variables).
7. Movimiento
.
ocular: movimientos
.
extraocula-
res, n1stagmo, convergenCia .
(Nistagmo : movimiento rápido , lateral , ho -
rizontal o giratorio del ojo) .
(Convergencia : capacidad del ojo para vol -
tearse y afocar un objeto muy cercano.)(Véa-
se exploración neurológica, pág . 4 5)
8. Campos visuales grandes: por confrontación .
(Véase exploración neurológica , pág . 46 .)
Exploración física del adulto 21
Datos
Pupila
corneoescleral)
2. Hendiduras palpebrales: son de igual tamaño
cuando los ojos están abienos .
Párpado supenór: cubre una pequeña por-
ción del iris y la córnea .
Párpado infenór: el borde se encuentra aba-
jo de la unión de la córnea y la esclerótica
(limbo).
Ptosis: caída de los párpados .
3. Bordes de los párpados: están limpios; las aber-
turas de los conductos lagrimales (puntos) se
observan en los extremos nasales de los párpa-
dos superior e inferior .
Pestañas: normalmente están distribuidas en
forma uniforme y volteadas en dirección hacia
afuera .
4. Conjuntiva bulbar (cubre la esclerótica ): con-
siste en vasos sanguíneos rojos, transparentes,
que pueden dilatarse y prod ucir el característi-
co ojo ''congestionado'' .
Conjuntivas palpebrales: son de co lor rosa y
claras .
Conjuntivitis: inflamación de las superficies
conjuntivales.
5. Escleróticas: deben ser blancas y claras.
6. Pupzlas: normalmente se contraen a medida
que aumenta la luz y con la acomodación; son
redondas y pueden variar de muy pequeñas
("puntiformes " ) a grandes (que ocupan todo
el espacio del iris) .
7. Movimiento extraocular: movimientos de los
ojos en forma conjugada. (El movimiento del
ojo está controlado por seis músculos .) Nor-
malmente, los ojos se mueven en forma conju-
gada, excepto cuando convergen sobre un ob-
jeto que se mueve muy cerca .
Nistagmo : puede observarse normalmente
por fatiga del ojo .
Convergencia: no se presenta cuando ocurre
la visión doble, por lo general a 1O a 15 cm
de la nariz .
8. Visión penfénca: es completa (en sentidos me -
dial y lateral , superior e inferior) en ambos
OJOS .
22 Exploración física del adulto
Técnica
9. Agudeza visual
Comprobar con un cartelón de Snellen (con
anteojos o sin ellos ).
Palpación
l . Estimar la fuerza de los párpados superiores
cerrándolos e intentando abrirlos contra resis-
tenCJa.
2. Palpar los globos oculares a través de los párpa-
dos cerrados en busca de hipersensibilidad y
tensión.
Exploración del fondo de ojo
(exa men final del oj o).
l . Reflejo rojo de la retina: comprobar la resisten-
cia de las cámaras anterior y posterior.
2. Córnea: comprobar la transparencia .
3. Cristalino: comprobar la transparencia.
4. Retina: comprobar color , pigmentación , he-
morragias y exudados.
5. Pupzfa óp tica: comprobar color , nitidez de los
bordes , pigmentación , grado de elevación , for-
ma en copa .
6. Mácula: véase color . (Se encuentra a un lado de
la papila óp tica a una distancia equivalente a
dos diámetros de la misma) .
7. Vasos sanguíneos: véase diámetro : relación ar-
teriovenosa (A/V); origen y curso ; cruzamien-
tos venoarteriales . (Existen arterias y venas, y
salen de la papila hacia las regiones nasal
y temporal.)
Uso del oftalmoscopio
l . El instrumento se sostiene con la mano derecha y se uti-
liza el ojo derecho para examinar el ojo del mismo lado
del paciente.
Vena nasal superior
Arteria nasal inferior
Vena nasal inferior
Datos
9. Visión normal: 20 120.
Miopía: vista corta .
HzPeropía: presbicia (vista cansada) .
l. Normalmente , quien explora no puede abrir
los párpados cuando el paciente los cierra apre-
tados .
2. En estado normal, los globos oculares no son
sensibles a la palpación .
l. Reflejo rojo de la retina: puede ser manchado
cuando se explora a 30 cm del ojo.
Las cámaras anterior y posterior deben ser
transparentes .
2 . Córnea: debe ser transparente.
3. Cristalino: debe ser transparente (es decir,
puede observarse la retina).
4. Retina: su color varía según la cantidad de pig-
mento presente . No debe haber hemorragias
ni exudado .
5. Papzfa óptica: es circular y de color amarillo ro-
sado. Aunque su aspecto puede variar , nor-
malmente los bordes son precisos y regulares ,
con cantidades variables de pigmento.
6. Mácula: ya que no contiene vasos sanguíneos,
es de color más claro que el resto de la retina.
7. Arterias y venas de la retina: las arterias tienen
aproximadamente 41 5 del tamaño de las venas
y son de color más claro . En los sitios en que se
cruzan las arterias y venas , no suele haber alte-
raciones en su curso . Puede haber pulsaciones
en las venas cerca de la papila óptica.
Vena temporal superior
Vena temporal inferior
 Exploración física del adulto 23

Técnica Datos

a. Invertir el procedimiento para examinar el ojo iz-

quierdo .
b . Este método permite acercarse al paciente sin cho-
car con su nartz .
2. Sostener el aparato de tal forma que los dos últimos de-
dos estén rectos, en vez de curvos alrededor del mango .
Estos dedos se pueden colocar contra la mejilla del pa-
ciente para fijar el aparato y evitar golpearlo .
3. Iniciar la exploración del fondo del ojo a unos 30 cm del
paciente. La habitación debe estar oscura.
4. Girar el disco de la cabeza del oftalmoscopio a + 8 ó '+
10 (nlímeros negros) .
5. Encender la luz del oftalmoscopio y colocar el ocular
hasta el ojo de quien explora.
Si el explorador usa anteojos o lentes de contacto , es mejor que los utilice durante la explora-
cióh , de manera que no tenga que acomodar su visión al girar el disco del oftalmoscopio .
6. Mocar la luz en la pupila del ojo . Se debe ver de inmediato el reflejo rojo.
7. Mover lentamente hacia el paciente , observando a través del ocular y conservando la luz dirigida a la
pupila , atrás de la cual se encuentra el fondo del ojo .
8. Con el dedo índice de la mano se sostiene el oftalmoscopio , y se gira el disco hacia cero a medida que
se acerca.
a. Esto permite enfocar las diversas cámaras del ojo .
b. Una forma de encontrar el ojo y la pupila consiste en colocar la mano en la parte superior de la ca-
beza del paciente y el pulgar en el ángulo externo del ojo . Si se pierde el fondo, se regresa hasta
observar el pulgar y se orienta el aparato moviéndolo hacia adentro . .
9. Una vez que la mano descansa en la mejilla del paciente , se sigue girando el disco hasta afocar la re -
tina y los vasos sanguíneos y observar la papila óptica con precisión .
10. Cuando se ha afocado la papila óptica, es posible seguir el trayecto de los vasos sanguíneos hacia arri-
ba, abajo , adentro y afuera. (Véase el capítulo 15 , Ojo , campos visuales, pruebas de visión de colo-
res, refracción , gonioscopia, tonometría.)

Oidos y audición

Equipo
Diapasón , otoscopio
Examen con al otoscopio

l. Sostener la hélice de la oreja y tirar suavemente

el pabellón arriba y atrás hacia occipucio para
enderezar el conducto externo.
2. Introducir suavemente el otoscopio con luz uti-
lizando un auricular de tamaño adecuado para
el paciente .
3. Una vez colocado el otoscopio, examinar el
conducto externo a través del auricular .

Técnicas da exploración

Inspección
l. Pabellón: examinar tamaño, color, forma, le-
swnes , masas .
2. Conducto externo: examinar con el otoscopio 2. Conducto externo: normalmente es permea-
en busca de exudado , cerumen impactado, in- ble, con un poco de cerilla tal vez .
flamación, masas o cuerpos extraños.
3. Membrana timpánica: examinar su color, lus- 3. Membrana timpánica y referencias.
tre, forma, posición , transparencia , integridad.
y cicatrices.
24 Exploración física del adu lto

Técnica Datos

4. Referencias: observar el cono de luz , el centro Parte fláccida

de la membrana timpánica, el mango y la apófi- (Membra na de ShrapneiU
sis corta del martillo , las partes-fláccida y tensa.
Mover suavemente el otoscopio para obser-
var todo el túnpano . (El cerumen puede
ocultarlo .)

Palpación
Pabellón : examinar en busca de hipersensibili-
dad , consistencia del cartílago , tumefacción .

externo

Pruebas mecánicas
l. Estudiar en cada oído la agudeza auditiva ge- l . Una persona con audición normal puede oír el
neral utilizando el murmullo de palabras o un murmullo de palabras a unos 4. 5 metros y un
reloj. Cubrir el oído que no se estudia . reloj a 30 cm . El paciente debe oír los sonidos
2 . Prueba de Weber: para estudiar la lateraliza- en ambos lados : es decir , no hay lateralización.
ción de la vibración .
Colocar el diapasón en el centro del cuero ca-
belludo cerca de la frente (A).
(Véase Oído , capítulo 17 .)
3. Prueba de Rinne: compara la conducción aérea
y la ósea.
a. Colocar el diapasón vibrando en la apófisis
mastoides detrás del oído y pedir al pacien-
te que indique cuándo cesa la vibración (B).
b. En seguida, colocar rápidamente el extremo A
vibrante y preguntar al paciente si lo escu-
cha (C).
(Véase Audiograma, capítulo 17 .)

Normalmente , el sonido debe oírse después que

deja de sentirse la vibración; es decir , la conduc-
ción aérea es mayor que la ósea.
Los datos de lateralización y conducción se alteran
cuando están dañados el octavo par craneal y los
huesecillos del oído medio.

,..rlz y . . . .
Equipo

Otoscopio , espéculo nasal

 Exploración física del adulto 25

Técnica Datos

Técnicas de exploración

Inspección
l. Buscar deformaciones generales .
2. Examinar con el espejo nasal (otoscopio , si no
se dispone de un espejo):
a. Tabique nasal (posición y perforación).
b. Exudados (anterior y posterior).
c. Obstrucción nasal y permeabilidad de la vía
aérea.
d . Color de la mucosa.
e. Color y tumefacción de los cornetes .
Tabique nasal (normalmente es recto y no está
perforado .
Exudados: no debe haberlos .
Vías aéreas: son permeables .
Mucosas: normalmente son de color rosa.
Cornetes: tres salientes óseas en cada pared lateral
de la cavidad nasal recubiertas por membranas
bien vascularizadas que secretan moco. Sirven pa-
ra entibiar el aire que pasa a los pulmones y pue-
den hincharse y tornarse de color pálido con los
resfríos y alergias .

Cornete inferior

Palpación
Palpar los senos (frontal y maxilar) en busca de hi-
persensibilidad .
Frontal: dirigir , la presión manual para arriba
hacia la pared del seno . Evitar presionar los
OJOS.
Maxzlar: Con ambos pulgares dirigir la presión
hacia arriba sobre el borde inferior de los hue-
sos maxilares.

Boca

Equipo Paladar duro

Paladar blando
Lámpara eléctrica portátil, abatelenguas , guantes,
esponjas de gasa . A rco
palatofarfngeo "Amfgdala

Técnicas de exploración

Inspección
l. Observar en los labios el color, humedad , pig-
mento , masas, ulceraciones, suturas.
2. Utilizar el abatelenguas y la lámpara de bolsi-
llo para examinar:
a. Dientes: número, disposición, estado gene- Dientes: el adulto normal tiene 32 dientes .
ral .
b . Encías: Observar color, textura , exudados, Encías: suelen retraerse en adultos .
tumefacción o retracción. Es muy común que haya hemorragia y puede de-
c. Mucosa bucal: observar cambios de color, berse a traumatismos, enfermedades gingivales o
vesículas , úlceras , masas . problemas generalizados (menos común) .
28 Exploración física del adulto

Técnica Datos

d . Fan'nge: buscar inflamación , exudados y

masas .
e. Lengua (fuera de la boca) : observar tamaño ,
color , grosor, lesiones , humedad , simetría ,
desviaciones de la línea media , fascicula-
oones .
f. Glándulas salivales: buscar permeabilidad .
Glándulas parótidas.
Glándulas sublinguales y submaxzlares.
g. Uvula: comprobar su simetría cuando el pa-
ciente dice '' ah ' '.
h . Amígdalas: observar tamaño , ulceraciones ,
exudados , inflamación .
1. Olor del aliento .
J. Voz: observar si hay ronquera .
Lengua: normalmente se encuentra en la línea
media y cubierta con papilas cuyo tamaño varía de
la punta a la parte posterior de la lengua . (Las pa-
pilas caliciformes son grandes y están situadas
atrás .)
Glándulas parótidas: se abren en la bolsa bucal a
la altura de los dientes superiores y a mitad del
trayecto hacia atrás .
Glándulas sublinguales y submaxzlares: se abren
debajo de la lengua.
Amígdalas linguales: suelen observarse en la parte
posterior de la lengua.
Olor del aliento: puede indicar caries dental.

Palpación
l . Examinar la cavidad bucal con la mano con
guantes en busca de ·masas y ulceraciones. Pal-
par debajo de la lengua y explorar en ambos la-
dos el piso de la boca (A) .
2. Tomar la lengua con una gasa para extraerla ;
inspeccionar los lados y superficie inferior de la
lengu a y el p iso de la boca (B) .

Cuello

Equipo

Estetoscopio

Técnicas de exploración

Inspección . l . Límite de movtlidad: normalmente, la barbilla

l . Inspeccionar todas las áreas del cuello adelante
y atrás observando la simetría muscular , masas,
tumefacciones o pulsaciones anormales y gra-
dos de movilidad .
2 . Tiroides: pedir al paciente que degluta y obser-
var el movimiento de una glándula tiroides
crecida en la escotadura suprasternal.
3. Fuerza muscular
a. Músculos cervicales: pedir al paciente que
gire su barbilla con fuerza contra la mano de
quien explora .
puede tocar la arte anterior del tórax y la cabe-
za suele extenderse cuando menos 4 5° desde la
posición vertical y girarse ·90° de la línea media
a los lados.
2. Tiroides: no suele ser visible , excepto en perso-
nas muy delgadas .
3. Fuerza: véanse datos , en decimoprimer par cra-
neal, pág. .48 .
 Exploración flsica del adulto 'Z1

Técnica Datos

b . Músculos trapecios: ejercer ·presión en los

hombros del paciente en tanto los encoge.
4. Venas yugulares externas: observarlas con el
paciente sentado y en seguida acostado a un
ángulo de 30 a 40 °; el cuello del enfermo no
debe estar flexionado .
Venas .yugulares: cuando el paciente se encuentra
acostado con la cabeza elevada de 30 a 40° , las venas
yugulares se encuentran casi a nivel de la aurícula
derecha y normalmente es posible observar con
luz tangencial las pulsaciones que se transmiten
de esta cavidad. Las venas no deben estar disten-
didas cuando el paciente está sentado .
Este dato sirve como referencia muy constante y
en consecuencia segura cuando el paciente está
acostado o sentado, para estimar la presión veno-
sa: es decir, la altura en centímetros medida desde
el punto de distensión de las venas yugulares in-
ternas hasta el ángulo estema!.
Observar el ángulo estema!; el punto en la super-
ficie anatómica que se encuentra a unos 5 a 7 cm
por arriba de la aurícula derecha.

Palpación
l . Ganglios ceroicales y glándulas salivales. Ganglios cervicales: en el adulto normalmente no
es posible palpar los ganglios linfáticos cervicales a
menos que el paciente sea muy delgado, en cuyo
caso se sienten como masas pequeñas que se mue-
Preauricular
ven libremente .
Auricular posterior
Cervical

A miljdalino
Cervical
posterior ...____-r- Submaxilar

Supraclavicular
Cervical profundo

2. Tráquea: palparla en la escotadura estema!. Si-
tuarse detrás (o enfrente) del paciente y dejar
que el dedo medio de cada mano resbale de la
cabeza de la clavícula a la escotadura estema!.
Palpar en busca de desviaciones y tiro traqueal.
2. La tráquea debe estar en la linea media.
Utilizando este procedimiento es fácil identifi-
car las referencias.
Este es el tirón hacia abajo sincrónico con la
pulsación cardiaca; suele deberse a un aneuris-
ma de la aorta.

3. Tiroides
a. Colocarse detrás del paciente y pedirle que
flexione el cuello para relajar los músculos
cervicales .
b . Colocar las puntas de los dedos de la mano
izquierda detrás del músculo esternocleido-
mastoideo izquierdo cerca de la tráquea y Tiroides
abajo de la laringe . Para descubrir el istmo del lóbulo izquierdo de la
c. Palpar el área sobre la tráquea y a la izquierda. glándula tiroides .
d . Observar cualquier crecimiento , nódulos,
masas y su cons1stenoa.
e . Invertir el procedimiento y explorar el lóbu-
lo derecho del tiroides .
28 Exploración física del adulto

Técnica Datos

f. Y a que la glándula tiroides se mueve hacia Si la tiroides es palpable , normalmente está lisa,
arriba al deglutir , pedir al paciente que lo sin nódulos , masas, ni irregularidades o tuidos
haga para facilitar su examen . (sonido en borbotón producido por el movimien-
to de la sangre a través de un vaso estrecho).
4. Arterias caróttdas
a . Palpar las carótidas por separado en cada lado .
Músculo esterno-
b . Las carótidas se encuentran en la parte ante- cleidomastoideo
rior y lateral del cuello ; evitar palpar los senos
Palpar bastante abajo
carotídeos a la altura del cartílago tiroides - - - - del nivel del borde
por abajo del ángulo de la mandíbula , ya superior del cartílago
que ello puede disminuir la frecuencia car- tiroides
diaca . Arteria carótida común
c. Observar la simetría de las pulsaciones , su
intensidad y amplitud .

Ganglios linfáticos

l. Es importante en algún momento de la exploración palpar todas las áreas en que puede haber linfade-
nopatía.
2. Suele hacerse a medida que se explora cada región del cuerpo; por ej emplo , los ganglios cervicales se
examinan al explorar el cuello.
3. Sin embargo , en el expediente , el estado de los ganglios linfáticos se describe en una sección aparte.

Técnicas da exploración

Inspección
Observar tamaño, fo rma , movilidad , consisten-
cia, hipersensibilidad e inflamación .

Palpación
l. Palpar los ganglios ceroicales y sup raclavicula- Los ganglios ceroicales y supraclaviculares e infra-
res e infraclaviculares. claviculares no son palpa bies normalmente .
2. Ganglios axilares Gangzfos axzfares: normalmente no son palpables .
a . Examinarlos con el paciente sentado .
b . Colocar el brazo del paciente a su lado e in-
troducir los dedos hasta el fondo de su axila.
(Utilizar los dedos de la mano derecha para
explorar la axila izquierda y viceversa.)
c. Girar la mano que explora de tal forma que
los dedos puedan palpar las fosas anterior y
posterior de la axila presionando contra la
pared del tórax . Presionar contra el húmero
en la axila para examinar la fosa lateral en
busca de ganglios. Concluir la exploración
de la axila mpviendo los dedos desde el
fondo de la misma hacia abajo en la línea
media a lo largo de la pared del tórax .

3. Ganglios inguinales: se localizan en el conduc- Ganglios inguinales: es posible palpar algunos,

to inguinal y suelen explorarse cuando se exa- pero son pequeños , movibles y no sensibles .
mina el abdomen .
4 . Ganglios epitrocleares: se palpan arriba del Ganglios epitroqueales: no suelen palparse .
olécranon .
 Exploración física del adulto 29

Técnica Datos

Mamas (masculinay femenina)

Mamas femeninas

Inspección
(Con la paciente sentada y los brazos relajados a
los lados .)
l . Inspeccionar las areolas y los pezones para ob-
servar su posición , pigmentación , inversión ,
exudados, costras y masas .
Normalmente puede haber pezones extra o su-
pernumerarios , más por lo general en la región
axilar anterior abajo de las mamas normales .
2. Examinar en el tejido de la mama : tamaño,
forma , color, simetría, superficie , contorno ,
características de la piel y altura de las mamas .
Observar cualquier retracción u hoyuelo de la
piel.
3. Pedir a la paciente que eleve las manos sobre su
cabeza; repetir la observación.
4. Pedir a la paciente que coloque sus manos en
las caderas ; repetir la observación .
l. Los pezones deben encontrarse al mismo nivel
y sobresalir ligeramente .
Un pezón invertido (volteado hacia adentro)
puede ser normal si existe desde la pubertad.
Un pezón supernumerario suele consistir en el
pezón y una areola pequeña y puede tomarse
erróneamente por un nevo .
2. Tamaño de la mama: no es raro que en la mu-
jer el tamaño de las mamas sea diferente entre
sí. Normalmente, la asimetría suele existir des-
de la pubertad y no es un fenómeno reciente .
3. Si hay alguna masa fija en los músculos pecto-
rales, al contraerlos habrá retracción del tejido
de la mama .

Palpación
(Se hace mejor con la paciente acostada .)
l . En pacientes con mamas péndulas debe colo-
carse una almohada debajo de la escápula del
lado que se palpa, de manera que el tejido se
distribuya de manera más uniforme sobre la
pared del tórax.

2. Se levanta el brazo del lado de la mama que se

palpa sobre la cabeza de la paciente.
3. Palpar una mama a la vez, comenzando con la
"asintomática" si la paciente se queja de algu-
nos síntomas.
4. Para palpar, utilizar la cara palmar de los dedos
en movimiento giratorio, comprimiendo el te-
jido de la mama contra la pared del tórax. (Se
hace por cuadrantes hasta palpar la totalidad de.
la mama, incluyendo la "cola" de tejido ma-
mario que se extiende hasta la región axilar en
el cuadrante superior externo de la mama.)
5. Observar textma, humedad, temperatura o
masas de la piel.
6. Exprimir suavemente el pezón y observar si se
produce algún exudado.
7. Repetir la exploración en la mama opuesta y
comparar los datos.
3. Ello permite palpar primero la mama "normal "
y compararla después con la "sintomática" .
4. Textura de la mama: varía según la cantidad de
tejido subcutáneo que exista.
a. En mujeres jóvenes, el tejido es muy suave y
homogéneo ; en las posmenopáusicas, pue-
de ser nodular o fibroso.
b . La consistencia varía asimismo con el ciclo
menstrual, ya que es más nodular y edema-
toso antes de la menstruación. *
5. Masas: si se palpa una masa es necesario indicar
sitio, tamaño , consistencia, .movilidad e hiper-
sensibilidad concomitante.
6. Exudado: en mujeres normales, sin embarazo
ni lactancia, no sale exudado por el pezón .

• Cuando se enseña a las mujeres la forma de autoexplorarse la mama , hay que explicarles que la mejor fecha para el examen es
una semana desp ~és del periodo menstrual, cuando las mamas están menos rurgemes y sensi bles.
30 Exploración física del adu lto

Técnica D atos

M ama m asculina

La exploración de una mama masculina puede ser breve y nunca debe omitirse .
l . Observar el pezón y la areola en busca de ulce-
ración , nódulos, tumefacción o exudados. l. No debe haber exudados .
2. Palpar la areola en busca de nódulos e hiper-
sensibilidad .

Tórax y pulmones

Inf ormación general

l . En la inspección metódica del tórax es necesa-

rio establecer ' 'referencias ' ' para localizar es-

I
tructuras específicas y señalar los datos impor-
tan tes . '
2. Al examinar ambos pulmones y el corazón se
u tilizan las m ismas referencias estructurales. -'.
1 '1 .. '
3. Cuando se explora el tórax es importante ob- 1
servar las estructuras y órganos subyacentes. 1
1
Axilar media
1

Escotadura esternal

1
2
3
4 4
5 5
6 6
7 Lóbulo
8 8
9
Lóbulo
9
inferior
10
izquierdo
medio derecho
Anterior

Técnicas de exploración

Tórax posterior y pulmones

Iniciar la exploración con el paciente sentado; exa-

minar el tórax posterior y los pulmones .

Inspección
l. Inspeccionar la columna para observar la movi-
lidad y cualquier deformación estructural.
2 . Observar la simetría del tórax posterior y su po-
sición y movilidad durante la respiración . (Ver
si hay abultamiento o retracción de los espacios
intercostales durante la respiración o deterioro
del movimiento respiratorio .)
3. Observar el diámetro ante ro posterior en rela-
ción con el lateral del tórax .
2. Normalmente el tórax es simétrico; durante la
respiración se mueve con facilidad y sin dete-
rioro . No hay abultamiento ni retracción de los
espacios intercostales.
3. La relación del diámetro anteroposterior en
(AP) del tórax con el latera1 es aproximada-
mente de 1,:2 .
 Exploración física del adulto 31

Técnica Datos

Palpación
l . Palpar el tórax posterior con el paciente senta-
do ; identificar áreas de hipersensibilidad , ma-
sas o inflamación .
2. Palpar las costillas y los bordes costales para ob- 2 . No debe haber hipersensibilidad a la palpa-
servar simetría, movilidad e hipersensibilidad , ción; el movimiento del tórax debe ser simétri-
y la columna en busca de hipersensibilidad y co y sin retraso ni deterioro .
posición de las vértebras.
3. Para evaluar la excursión respiratoria , colocar
los pulgares a la altura de la décima vértebra;
con las manos paralelas a la décima costilla y
tomando la caja costal lateral , pedir al paciente
que inhale profundamente . Observar el movi-
miento de los pulgares en tanto se siente su ex-
tensión y ver la simetría de las manos .
4. Producir frémito bucal y táctil (las vibraciones 4. En la parte posterior, el frémito suele ser uni-
palpables que se transmiten, por el sistema forme en todos los campos pulmonares. Puede
broncopulmonar durante el habla). estar aumentado cerca de los grandes bronquios.
a . Pedir al paciente que diga "99" ; palpar y Puede estar disminuido o no existir en la parte
comparar áreas simétricas de los pulmones anterior y posterior cuando disminuye el soni-
con la mano en copa. do de la voz, si la posición no es erecta o hay es-
b . Observar cualquier área de aumento o dis- tructuras subyacentes o exceso de tejido .
minución -del frémito . Es necesario diferenciar las diversas causas nor-
c. Si el frémito es débil , pedir al paciente que males de aumento o disminución del frémito
hable más alto y con voz más profunda. de las patológicas .

Percusión
Igual que la palpación, el tórax posterior se percute con el paciente sentado.
l . Percutir áreas simétricas, comparando ambos
lados.
2. Iniciar de un lado a otro de la parte superior de
cada hombro, seguir hacia abajo entre las escá-
pulas y en seguida abajo de las mismas, medial
y lateralmente en las líneas axilares.
3. Observar y localizar cualquier ruido de percu-
sión anormal .
4. Para el movimiento diafragmático, percutir co-
locando el dedo pleximétrico (fijo) paralelo al
diafragma abajo de la escápula derecha.
a . Pedir al paciente que inhale profundamente
y sostenga la respiración; percutir hacia aba-
jo hasta el punto que se encuentre macicez.
Marcarlo.
b. Dejar que el paciente respire normalmente
y pedirle en seguida que espire al máximo;
percutir hacia arriba hasta la marca de reso-
nancta.

c. Marcar este punto y medir el espacio entre

ambas marcas; normalmente es de 5 a 6 cm.
d . Repetir este procedimiento en las regiones
medial y lateral en los lados derecho e iz-
quierdo del tórax.
Durante la respiración normal, el borde más
bajo de los pulmones se encuentra casi a la
altura de la décima apófisis espinosa torácica.
Macicez
Normalmente, durante la percusión hay resonan-
cia en áreas simétricas del pulmón .
El ruido de la percusión puede alterarse por mala
percusión, exceso de tejido, o ambos.
32 Exploración física del adulto

Técnica Datos

Auscu ltación Ruidos respiratorios

Ayuda a valorar el flujo del aire a través de los pul-
mones, la presencia de líquido o moco y el estado
del espacio pleural circundante y los pulmones .
l. Sentar al paciente derecho. *
2. Con el estetoscopio, escuchar los pulmones con
el paciente respirando un poco más profundo
de lo normal y la boca abierta. (Permitir las
pausas necesarias para evitar hiperventilación.)
3. Colocar el estetoscopio en las mismas áreas de
la pared torácica que se percutieron, y escuchar
una inspiración y espiración completa en cada
área.
4 . Comparar áreas simétricas en forma metódica
desde la punta a la base de los pulmones.
5. Debe ser posible distinguir tres tipos de ruidos
respiratorios normales, como se indica en el si-
guiente cuadro :
Durante la auscultación, los ruidos respiratorios
varían según la proximidad de los grandes bron-
quiOs .
a. Son más intensos y rudos cerca de grandes
bronquios y en la parte anterior.
b. Son más suaves y muy finos (vesiculares) en
la periferia sobre los alveolos .
La duración de los ruidos respiratorios varía con la
inspiración y la espiración.
Normalmente los ruidos pueden disminuir en in-
dividuos obesos .
Las enfermedades alterarán los ruidos respiratorios
bronquiales, broncovesiculares y vesiculares nor-
m ales. (Es necesario observar y localizar los ruidos
respiratorios anormales o ruidos adventicios .)

Duración de
Ruidos la inspira- Intensidad
respira- ción y la Tono de la de la Ruidos respiratorios Ruidos
torios espiración espiración espiración Localización bronquiales (traqueales)

Vesicula r Insp. > Ba jo Suave La mayor parte

Esp. de los pulmones
Bronco- Insp. = Medio Medio Cerca de los
vesicular Esp. bronquios
pr'incipales, es
decir , abajo de
las clavículas y
entre las escá-
pulas, en espe-
cial a la dere-
cha
Bronquial Esp. > Alt a Suele ser Sobre la tráquea
o tubular Insp. intenso

(Tom ado de Bates, B. L.: A Guide to Physical Ex amination , 2a. ed . Phi-

ladelphia, J. B. Lippincott , 1983 ).

Tórax anterior y pulmones

(El paciente debe estar acostado con los brazos a

los lados y ligeramente separados .)

Inspección
l. Inspeccionar el tórax para observar alguna de -
formación estructural .
2. Observar el ancho del ángulo costal. 2. El ángulo en la punta del esternón se mide por
los bordes costales derecho e izquierdo y la apó-
fisis xifoides . Normalmente es menor de 90° .

· Nota : si el paciente no puede sentarse para explorar el tórax posterior y los pulmones . co locarlo de un la'd o y en seguid a del
otro a medida que se examinan los campos pulm onares .
 Exploración física del adulto 33

Técnica Datos

3. Observar la frecuencia y ritmo de la respira- 3. Normalmente el tórax es simétrico y se mueve

ción , cualquier abultamiento o retracción de con facilidad y sin alteraciones durante la respi-
los espacios intercostales en la respiración , el ración . No·hay abultamiento ni retracciones de
uso de los músculos respiratorios accesorios (es- los espacios intercostales.
ternocleidomastoideo y trapecio en la inspira-
ción y músculos abdominales en la espiración).
4 . Observar cualquier asimetría del movimiento
de la pared del tórax durante la respiración .

Palpación
(Tiene los mismos fines al examinar el tórax ante-
rior y el posterior. )
l . Para evaluar la extensión del movimiento d ia-
fragmático, colocar las manos a lo largo de los
bordes costales y observar la simetría y grado de
expansi·ó n cuando el paciente inhala profunda- Percusión del
mente. tórax anterie>r
. 2. Palpar en busca de frémitos adelante y a los la- G) Plana @) Resonante
dos con la mano en copa .
(Las estructuras subyacentes, por ejemplo co- ® Macicez @ Timpánica
razón , hígado , etc. , pueden amortiguar o
disminuir el frémito .)
3. Comparar áreas simétricas .
4. En mujeres, mover suavemente la mama si es
necesano.

Percusión
l . Con los brazos del paciente descansando cómo-
damente a los lados , se percute el tórax ante-
rior y lateral.
Comenzar abajo de las clavículas y percutir ha-
cia abajo de un espacio intercostal al siguiente,
comparando el ruido del espacio intercostal de
un lado con el del opuesto .
2. En mujeres se mueve la mama de tal forma que 2 . En el lado izquierdo se produce un ruido tim-
este tejido no amortigüe la vibración . Conti- pánico sobre la cámara gástrica de aire , un po-
nuar hacia abajo señalando el espacio intercos- co más abajo del punto de la macicez hepática
tal en que se escucha la macicez hepática a la a la derecha.
derecha y la cardiaca a la izquierda.
3. Observar el efecto de las estructuras subyacentes. 3. La percusión sobre el corazón producirá un rui-
do mate .
En el lado derecho se percutirá el borde supe-
rior del hígado , que produce una nota mate .

Auscultación
Escuchar en la parte anterior y lateral del tórax la
distribucióQ de la resonancia y cualquier ruido
anormal o adventicio .

Corazón
Examen general

l . Debe observarse la posición del corazón detrás

del esternón y 1~ costillas y conocer ciertas re-
ferencias para identificar algunas estructuras y
datos importantes.
2 . También es importante identificar las " áreas "
en la pared del tórax que proporcionarán ini-
34 Exploración física del adulto

Técnica Datos

cialmente la mayor parte de la información so-

Escotadura esternal
bre la función del corazón y sus válvulas .
a. Localizar los espacios intercostales, comen-
zar identificando el ángulo de Louis que se
siente como un reborde ligero unos 2.5 cm f<')6;~:--::..._ 1
abajo de la escotadura esternal, donde se ---¡~~~~~--- 2
3 3
unen el manubrio y el cuerpo del esternón. 4 4
b . A izquierda y derecha de este ángulo se ex- 5 5
6 6
tienden las segundas costillas . 7
c. Una vez que se localiza la segunda costilla, 8 8
9 9
se palpa hacia abajo y en forma oblicua des-
10
de el esternón para identificar las costillas y
los espacios intercostales restantes .

Inspección
l. Inspeccionar el área precordial en busca de l. Normalmente no hay abultamientos.
abu ltamientos , levantamientos o choques . 2. Tal vez sea posible observar el choque de la
2. Buscar el choque de la punta aproximadamen- punta.
te en el quinto o sexto espacios intercostales , 3. No debe haber otras pulsaciones .
más o menos a la altura de la línea mediocla-
vicular.
3. Observar cualquier otra pulsación . La ilumina-
ción tangencial es muy útil p ara descubrirlas.

Palpación
l . Usar la mano en copa para descubrir vibraciones l . Ño debe haber estremecimientos ni pulsacio -
o " estremecimientos " que puedan ser causados nes . (Los estremecimientos son vibraciones, causa-
por soplos . (Utilizar las yemas de los dedos , la das por la turbulencia de sangre que pasa por
superficie palmar , o ambos, para descubrir las válvulas , que se transmiten a través de la
pulsaciones .) piel. Su sensación es parecida al ronroneo del
gato .)
2. Proceder metódicamente durante la explora-
ción, de manera que no se omita área alguna.
Palpar en busca de estremecimientos y pulsa-
ciones en cada área (aórtica , pulmonar, tricús-
pide , mitra1) .
a. Comenzar en el área aórtica (segundo espa-
cio intercostal derecho cerca del esternón) y
proseguir hacia abajo a la punta del cora-
zón . (Se considera que el área mitral es la
punta del corazón.)
b . En el área tricúspide , utilizar la palma de la No suele sentirse levantamiento del ventrículo ,
mano para descubrir cualquier levantamiento excepto quizás en mujeres embarazadas .
o choque del precordio (área tricúspide , quin-
to espacio intercostal cerca del esternón).
c. En el área mitra! (quinto espacio intercostal El pulso apical debe sentirse aproximadamente en
más o menos en la línea medioclavicular), el quinto espacio intercostal, en la línea mediocla-
palpar en busca del latido a pica!; identificar vicular o hacia adentro de la misma. En personas
el punto de impulso máximo y observar su jóvenes y delgadas es un impulso rápido, preciso,
tamaño y fuerza . no mayor que el espacio intercostal . En personas·
mayores puede ser menos rápido y preciso .

Percusión
l. Delinear el borde del corazón o d área de ma-
cicez cardiaca .
a . El borde izquierdo no suele extenderse más
de 4 , 7 y 1O cm a la izquierda de la línea
 Exploración física del adulto 36

Técnica Datos

mediosternal en los espacios intercost ales

cuarto, quinto y sexto , respectivamente.
b. El borde derecho suele encontrarse debajo
del esternón .
2. Percutir hacia afuera del esternón con el dedo
fijo paralelo al espacio intercostal hasta que no ~~-'-~--,r---..L Punto
se escuche más la macicez . Medir la distancia de Frb
de la línea mediosternal en centímetros .
4

Auscultación Pulso
apical
l. Colocar el estetoscopio en las áreas pulmonar o
aórtica . 6
Area
2. Comenzar por identificar los ruidos cardiacos tricúspide
primero (S 1) y segundo (S 2) .
a. El primer ruido es causado por el cierre de
las válvulas tricúspide y mitra!.
b . El segundo ruido depende del cierre de las Intervalo sistólico Intervalo diastólico
válvulas aórtica y pulmonar . .. íi ' l
Los dos ruidos están separados por un inter-
valo sistólico corto , cada par de ruidos está
separado del siguiente par por un intervalo
diastólico más prolongado .
Ruidos

J.!¿-!
Area aórtica Area pulmonar
Normalmente se escuchan dos ruidos: "lu b ",
" dub ".
a. En las áreas aórtica y pulmonar, el segundo
ruido suele ser más intenso que el primero .
En esta fo rma es posible diferenciar cada par
de ruidos de los otros.
b . En el área tricúspide , el primer ruido y el se-
gundo tienen casi la misma intensidad , y en
el área mitral el p rimero suele ser ligera-
mente más intenso que el segundo.

A rea tric úspide A rea m itra!

Ruidos ~~~~~~~
s 1 s2 s 1 s2

3. Una vez que se identifican los ruidos cardiacos, Normalmente los ruidos cardiacos son regulares,
contar la frecuencia y el ritmo como se comen- con frecuencia de 60 a 80 latidos por minuto (en
tó en signos vitales. adultos). En atletas o corredores , a trote el pulso
Si hay alguna irregularidad , tratar de esta- en reposo puede ser entre 40 y 60 latidos/ min .
blecer si tiene algún patrón en relación con
los _intervalos, los ruidos cardiacos o las respi-
raciOnes.
4. Una vez que se estiman el ritmo y la frecuen-
cia, escuchar en cada una de las cuatro áreas y
en el punto de Erb (tercer espacio intercostal
izquierdo cerca del esternón), sistemáticamen-
te , primero con el diafragma (descubre los rui-
dos de tono más alto) y después con la campa-
na (descubre los ruidos de tono más bajo) .
a . En cada área , escuchar la intensidad y des- a. En ocasiones puede haber desdoblamiento
doblamiento del primer ruido y en seguida del segundo ruido en el área pulmonar. Es
del segundo . normal. El desdoblami enro (se escuchan dos
so nid os co nti guos en vez de uno) se escucha
36 Exploración física del adult o

Técnica Datos

mejor al final de la espiración cuando el vo-

b . Escuchar uno de los intervalos a la vez y ob-
servar cualquier otro ruido o soplo.
lumen sistólico ventricular derecho está muy
aumentado para retrasar el cierre de la vál-
vula pulmonar ligeramente detrás del cierre
de la válvula aórtica.
b . No suele haber otros ruidos.

Circulación periférica

Venas yugulares

La valoración de la distensión de las venas yugulares es más útil en pacientes con posible alteración de la
función cardiaca .

Inspección
l . Inspeccionar el cuello para observar pulsacio- l. Las pulsaciones venosas yugulares pueden dife-
nes en las venas yugulares internas. renciarse de las carotídeas por las características
qu e se indican en el siguiente cuadro:

Pulsaciones de la yugular interna Pulsaciones carotídeas

Rara vez palpable Palpable

Suelen tener una calidad ondulante suave con dos
o tres componentes externos (ondas a , e y v)
La pulsación se elimina haciendo ligera presión en
la vena por arriba del extremo esternal de la cla-
vícula
El grado de la pulsación suele disminuir con la
inspiración
Las pulsaciones varían con la posición
Un golpe más enérgico con un solo componente
externo
La pulsación no se elimina
La pulsación no se afecta con la i.1).spiración
Las pulsaciones no cambian con la posición

(Tomado de Bates, B.: A Guide to Physical Examination , 2a. ed . Philadelphia, J. B. üppincott , 1983.)

2. Identificar el punto más alto en que pueden

observarse las pulsaciones y medir la línea ver-
tical entre este punto y el ángulo esternal .
Con la cabeza elevada a 4 5°, las pulsaciones
de las venas yugulares internas no deben ser
visibles arriba de 3 cm .

Extremidades

Inspección
l. Observar en la piel de las extremidades : color;
palidez, rubor y distribución del vello .
2. Observar cualquier vaso superficial.
l . Las extremidades deben ser simétricas incluso
en cuanto a color, temperatura y humedad, sin
tumefacción .
Puede haber hinchazón de los pies después
de estar de pie o sentado mucho tiempo ,
pero desaparecerá fácilmente cuando se ele-
ve la extremidad.
 Exploración física del adulto ~

Técnica Datos

Palpación
l. Observar la temperatura de la piel de las extre-
midades, comparando un lado con el otro .
2. Palpar los pulsos (raqial, femoral, tibia! poste- 2 . No debe haber ruidos arteriales .
rior, dorsal del pie) comparando la simetría de
ambos lados.

Radial y cubital Femoral Dorsal del pie

3. Palpar la piel que recubre la tibia en busca de
edema, presionándola entre el dedo pulgar y el
índice durante 30 segundos a un minuto.
Pasar en seguida las yemas de los dedos sobre el
área presionada y observar si hay indentación .
Si se nota alguna indentación , repetir el proce-
dimiento moviéndose hacia la parte superior
de la extremidad y observar el punto en que ya
no hay tumefacción .
3. El edema suele graduarse desde huellas hasta
una fosa de 3 + ó 4 + (señalar la escala utiliza-
da cuando se anoten los datos) . La huella es
una ligera indentación que desaparece en poco
tiempo . El edema de grado 3 + ó 4 +,según la
escala , es una fosa profunda que no desaparece
fácilmente . Se trata de med idas subjetivas que
se intentan y confirman con la práctica, o com-
paración de datos con colegas .

Abdomen

Examen general
l. Comprobar que el paciente haya vaciado la ve-
Jiga .
2. El paciente debe acostarse cómodo con los bra-
zos a los lados. Con frecuencia, doblando las
rodillas ligeramente se relaj an los músculos ab-
dominales y se facilita la palpación . superior
3. Descubrir todo el abdomen . Comprobar que derecho
las manos y el diafragma del estetoscopio estén Cuadrante
tibios . inferior inferior
derecho izquierdo
4. Es necesario ser metódico al observar los órga-
nos subyacentes a medida que se inspecciona,
ausculta , percute y palpa cada cuadrante o re-
gión del abdomen.

Inspección
l. Observar el contorno general del abdomen (pla- El abdomen puede tener o no tener cicatrices ~
no , protuberante, escafoide o cóncavo ; abulta- debe ser plano o ligeramente redondeado en per
mientos locales) . Notar asimismo la simetría , sonas· no obesas. ·
peristaltismo visible , pulsaciones aórticas .
2. Observar en el ombligo el contorno o hernias y
la_piel en busca de exantemas , estrías y cica-
tnces .

Auscultación
l. Se practica antes de la percusión y la palpación,
ya que esta última puede alterar el carácter de
los ruidos intestinales .
38 Exploración física del adulto

Técnica Datos

2 . Observar la frecuencia y carácter de los ruidos
intestinales (tono , duración).
3. Escuchar sobre la aorta y arterias renales (am-
bos lados del ombligo) en busca de ruidos .
2 . Puede haber de 5 a 3 5 ruidos intestinales por
minuto . Suelen tener un sonido familiar de
" gruñido " .
3. No debe haber ruidos ni roces .

'Percusión
l. La percusión proporciona una orientación ge-
neral en el abdomen.
2. Proceder metódicamente de un cuadrante a 2 . Debe predominar el timpanismo .
otro observando el timpanismo y la macicez.
3. En el cuadrante superior derecho (CSD), en la 3. La percusión del hígado debe ayudar a guiar la
línea medioclavicular , percutir los bordes del palpación subsiguiente. El borde hepático en
hígado. la línea medioclavicular debe variar normal-
a . Comenzar en el punto de timpanismo en la mente enue 6 y 12 cm .
línea medioclavicular del cuadrante inferior
derecho (CID) y percutir hacia arriba hasta
la macicez (el borde hepático inferior) ; mar-
carlo.
b. Percutir hacia abajo desde el punto de reso-
nancia pulmonar arriba del CSD hasta en-
contrar la macicez (borde superior del híga-
do ) y marcar el siti o .
c. Medir en centímetros la distancia entre los
dos puntos en la línea medioclavicular (área
hepática).
d . El timpanismo de la cámara gástrica de aire
puede percutirse en el cuadrante superior
izquierdo (CSI) sobre el borde inferior y an - Unea medioclavicular
terior de la caja torácica.

Riñón

l. A continuación palpar los riñones izquierdo y

derecho .
2. Colocar la mano izquierda debajo de la espalda
del paciente entre la caja torácica y la cresta
iliaca.
3. Sostener al paciente en tanto se palpa el abdo-
men con la superficie palmar derecha de los
dedos hacia el lado izquierdo del cuerpo .
4. Palpar tratando de acercar tanto como sea posi- 4. El riñón suele sentirse sólo en personas con
ble las manos izquierda y derecha ligeramente músculos abdominales muy relajados (muy jó-
abajo del nivel del ombligo a la derecha y a la venes, de edad avanzada , multíparas). El riñón
izquierda. derecho está ligeramente más abajo que el iz-
quierdo . Cuando se siente , es una masa sólida,
dura , lisa, elástica.
5. Cuando se siente el riñón, anotar su forma , ta-
maño y si hay hipersensibilidad .
6. La hipersensibilidad en el ángulo costoverte- 6. No debe haber hipersensibilidad costovertebral.
bral, se palpa con el paciente sentado , por lo
general durante la exploración del tórax poste-
rior . Localizar el ángulo costovertebral en la re-
gión del flanco y golpear firmemente con la su-
perficie cubital de la mano . Observar si hay hi-
persensibilidad en el área.
 Exploración física del adulto 3S

Técnica Datos

Aorta

l. A continuación , palpar en busca de la aorta La aorta es suave y pulsátil.

con los dedos pulgar e índice .
2. Presionar profundamente en la región epigás-
trica (más o menos en la línea media) y buscar
con los dedos las pulsaciones y el contorno de
la aorta.

Otros datos

l. La palpación del cuadrante inferior derecho l . El ciego se sentirá suave .

p_u ede descubrir la parte del intestino llamada
c1ego .
2. En el cu_a drante inferior izquierdo puede pal-
parse el colon sigmoide .
3. Deben palparse las áreas inguinal y femoral en
ambos lados en busca de ganglios linfáticos .
2. El colon sigmoide es como una cuerda y vertÍ ·
cal ; si está lleno con heces puede ser bastante
duro .
3. Suele haber ganglios inguinales pequeños; son
duros y se mueven libremente.

Genitales mucullnos y hernias

Esta parte de la exploración , en especial en busca de hernias, se hace mejor con el paciente de pie . (Una
hernia es la protrusión de una porción del intestino a través de una abertura anormal.)
l . Cubrir el tórax y el abdomen del paciente .
2. Descubrir la ingle y los genitales .

Inspección
l. Observar la distribución del vello del pubis y la
piel del pene.
2. Retraer o pedir al paciente que retraiga su pre- 2. Si existe , el prepucio del pene debe retraerse
pucio , si existe. con facilidad .
3. Observar el glande y el meato uretral . Buscar 3. La piel del glande es lisa , sin ulceraciones .
úlceras, masas o cicatrices.
4. Notar la localización del meato uretral y si hay 4. Normalmente el meato uretral se localiza en la
exudado. porción ventral del extremo del pene . No hay
exudados por la uretra .
5. Observar la piel del escroto en busca de úlceras, 5. El escroto desciende unos 4 cm en el adu lto ; el
masas, enrojecimiento o tumefacción . Asimis- lado izquierdo suele ser más largo que el dere -
mo , el tamaño, contorno y simetría. Levantar el cho .
escroto para observar la superficie posterior.
6. Inspeccionar las áreas inguinales y la ingle en
busca de abultamientos (con y sin esfuerzo , co-
mo si el paciente fuera a evacuar).

Palpación
Utilizar guantes si hay una lesión inflamatoria.
l. Palpar cualquier lesión, nódulo o masa , obser-
vando si hay hipersensibilidad, el contorno, ta-
maño e induración . Palpar el cuerpo del pene
en busca de induraciones (dureza en relación
con los tejidos circundantes).
2. Palpar cada testículo y epidídimo por separado 2. Los testículos suelen tener consistencia de cau -
entre el pulgar y los dos primeros dedos, obser- cho e igual tamaño. El epidídimo se localiza
vando tamaño, forma, consistencia e hipersen- atrás y a un lado en cada testículo y se palpa
sibilidad excesiva (la presión en los testículos con mayor facilidad en la porción superior de
normalmente produce dolor). los testículos .
40 Exploración física del adulto

Técnica Datos

3. Palpar asimismo el cordón espermático , inclu-

yendo los conductos deferentes dentro del cor-
dón , desde los testículos hasta el anillo inguinal .
Observar si hay nódulos o hipersensibilidad .
4. Palpar en busca de hernias inguinales; utili - 4. Normalmente no hay masas palpables hernia-
zando la mano izquierda para examinar el lado bies en el área inguinal.
izquierdo del paciente y la derecha para el mis-
IJl.O lado del enfermo .
a . Introducir el dedo índice derecho lateral-
mente invaginando el saco escrotal hacia el
anillo inguinal externo .
b . Si el anillo externo es lo bastante grande , in-
troducir el dedo a lo largo del conducto
inguinal hacia el anillo interno y pedir al
paciente que puje, observando si hay alguna
masa que toque el dedo.

5. Palpar la cara anterior del muslo en busca de 5. No suele haber masas palpables en el área fe-
masas herniadas en el conducto femoral. Pedir moral .
al paciente que puje . (El conducto femoral no
es palpable, pero es una abertura potencial en
la parte anterior del muslo medial a la arteria
femoral abajo del ligamento inguinal.)

Genitales femeninos

Equipo

Guantes desechables , lubricantes , espéculo de tamaño adecuado, iluminación directa excelente, raspa-
dor cervical, portaobjetos , líquidos para fijar un frotis de Papanicolaou, aplicador con punta de algodón .

Examen general

l. La paciente debe vaciar la vejiga. .

2. La paciente debe acostarse en posición para litotomía con sus glúteos ligeramente salidos del extremo
de la mesa de exploración.
3. Se flexionan y se separan los muslos; los pies se colocan en los estribos.
4. Los brazos de la paciente se colocan a los costados o se cruzan sobre el tórax.
5. Si el examen lo practica un varón, debe estar presente una mujer.
6. Se obtendrán mejores resultados en el examen si la paciente está relajada. Se consigue cubriéndola de
tal forma que la sábana se extienda sobre las rodillas.
7. Explicarle cada etapa del procedimiento y evitar cualquier movimiento rápido, inesperado.
8. Comprobar que las manos y el espejo estén tibios.

Inspección y palpación
(Se practican casi en forma simultánea durante la
exploración .)
l. Iniciar observando la distribución del vello del
pubis .
2. Observar los labios mayores, el monte de Ve-
nus y el perineo (el tejido entre el ano y la aber-
tura vaginal)
3. Con la mano con guante separar los labios ma-
yores y observar el clítoris, el meato uretral, y la
l . Normalmente el vello púbico está distribuido
en un triángulo invertido sobre la sínfisis pú-
bica.
2. En las vírgenes, los labios mayores son llenos
y redondos . Se adelgazan en mujeres mayores y
multíparas .
3. Los labios menores y el prepucio alrededor del
clítoris son de color rosado .
 Exploración física del adulto 41

Técnica Datos

abertura vaginal. Ver el color de la piel, si hay

ulceraciones, nódulos, exudado o tumefacción .
4. Observar las áreas de las glándulas de Skene y 4. Puede existir o no el himen, o repliegue mem-
de Bartholin . Si hay antecedentes de tumefac- branoso que ocluye parcialmente la abertura
ción de estas últimas, palparlas colocando el vaginal.
dedo índice en la vagina en el extremo posterior
de la abertura y el pulgar fuera de la porción
posterior de la vagina. Palpar entre los dedos
índice y pulgar en busca de nódulos , hipersen-
sibilidad y tumefacción . Repetir en cada lado
de la abertura vaginal posterior.

Examen con el espéculo

l . Tener disponible el espéculo de tamaño adecua-
do y lubricado con agua tibia. (Otros lubrican-
tes pueden impedir los estudios citológicos .)
2. Iniciar introduciendo los dos primeros dedos 2. Normalmente, el útero se encuentra hacia ade-
de la mano con guante en la vagina ; localizar el
cuello , observando el ángulo de los dedos y la
lante .
. con el cuello casi en ángulo recto con la
vagma .
distancia desde la abertura vaginal hasta el
m1smo.
3. Se extraen los dos dedos hasta el borde de la
abertura vaginal , se presionan hacia abajo con-
tra el perineo . Tomar el espéculo con la otra
mano ; con las hojas cerradas y sosteniéndolo
oblicuamente guiarlo hasta pasar los dos dedos
con guante en tanto se hace presión hacia aba-
jo . (Ello evita hacer presión dolorosa en las es-
tructuras uretrales posteriores .) Evitar pellizcar
la vagina con el espejo .
4. Una vez que se introduce el espéculo se quitan Introducir oblicuamente
los dedos con guante del introito (abertura va-
ginal ) y se giran las hojas del espéculo hasta la
posición vertical , manteniendo la presión hacia
atrás.
5. A continuación se abren las hojas del espéculo
y con luz directa se observa el cuello. Se mueve
el espéculo de tal forma que se vea completa-
mente el cuello.
(El cuello se encuen tra dentro del fondo del sa-
co, o parte posterior de la vagina, dividiéndolo
en fondos de saco anterior, posterior, derecho e
izquierdo.)
6. Inspeccionar el cuello y su abertura (orificio), 6. El cuello de las mujeres no embarazadas es de
observando posición, color y forma del orificio, color rosa y liso .
ulceraciones, nódulos, hemorragia y exudados
(para el frotis de Papanicolau, véase página
641).
7. A medida que se extrae lentamente el espécu- 7. Normalmente hay una pequeña cantidad de
lo, se observa el color de la mucosa vaginal y si moco lubricante claro en la vagina. No debe
hay inflamación , úlceras, masas o exudado. haber hemorragia en mujeres que no mens-
8. Cerrar las hojas antes de llegar al introito y ex- truan.
traer el espejo sin pellizcar la pared vaginal
véase también página 641) .

Palpación (exploración bimanual)

l . Lubricar los dedos índice y medio de la mano
con guante e introducirlo en la vagina buscan-
42 Exploración física del adulto

Técnica Datos

do nódulos, masas o irregularidades adelante y

atrás.
2. Localizar el cueUo y los fondos de saco y obser-
var si hay hipersensibilidad, su forma, tamaño ,
consistencia, regularidad y movilidad del cueUo .
3. Cofocar el dedo con guante en el fondo de saco
posterior y la mano sin guante en .el abdomen,
aproximadamente a la mitad entre el ombligo
y la sínfisis del pubis .

4. Presionar las dos manos una hacia la otra y pal- El cueUo de mujeres no embarazadas es liso, duro
par el útero notando su tamaño, forma , regu- y ligeramente movible . No es sensible .
laridad , consistencia, movilidad, hipersensioi- El útero es duro , liso y no sensible.
lidad y cualquier masa que exista.
5. A continuación, colocar los dedos con guante 5. El tamaño de los ovarios varía considerable-
en el fondo de saco lateral derecho y la mano mente , pero en promedio tienen 3. 5 x 2 x 1~ 5
sin guante en el cuadrante inferior derecho . Palpar cm. Las trompas de Falopio no suelen palparse .
los ovarios si es posible, notando su forma, ta-
maño, consistencia, regularidad , movilidad ,
dolor (el ovario suele ser sensible) o masas . Re-
petir el procedimiento en el lado izquierdo .
6. En seguida , se extrae la mano con guante de- 6. Explicar lo que se hace, ya que es incómodo
jando el dedo índice en la vagina y colocando para la paciente- y puede producir deseo de de-
el dedo medio en el recto . Se repite el procedi- fecar .
miento de exploración bimanual .
7. Si es posible, presionar el útero hacia abajo
hasta el dedo rectal de tal forma que se explore
tanta superficie posterior de este 'órgano como
sea posible .
8. Proseguir con la exploración rectal (véase luego).
9. Al terminar la exploración se limpian los geni-
tales y el perineo con una toaUa o se le ofrece a
la paciente para que lo haga por sí misma.

Recto Equipo
Guantes, lubricante

T6cnicas de exploraci6n

Var6n

Examen general

l. Si el paciente es ambulatorio, ponerlo de pie inclinado sobre el borde de la mesa.

2. Es posible examinar el ano y el recto con el paciente sobre su lado izquierdo, las rodillas hacia arriba y
los glúteos cerca del borde de la mesa. (Suele ser una posición incómoda y es necesario indicarle que
puede sentir como si deseara evacuar.)
3. El paciente debe cubrirse de tal forma que sólo tenga descubiertos los glúteos .

Inspección
Separar los glúteos y observar el ano, las regiones
perianal y sacra en busca de inflamación, nódu-
los, cicatrices, lesiones, ulceraciones, exantemas .
Pedir al paciente que puje . Observar cualquier
abultamiento.
En varones y mujeres las áreas perianal y sacrococ-
cígea están secas y recubiertas con cantidades va-
riables de vello . En la región sacroccígea no es raro
encontrar una pequeña abertura o seno rodeado
de un manojo de cabello . Es un quiste p:Jonidal;
no debe ser sensible ni estar inflamado .
 Exploración física del adulto 43

T6cnica Datos

Palpación
l . Palpar cualquier área anormal observada en la
inspección .
2. Lubricar el índice de la mano con guante. Des-
cansarlo sobre el ano a medida que el paciente
puja, y una vez que se relaja el esfínter, intro-
ducirlo lentamente en el recto.

3. Observar el tono del esfínter y si hay nódulos 3. El conducto anal tiene unos 2. 5 cm de longi-
masas o hipersensibilidad . tud; está limitado por los esfínteres anales ex-
terno e interno , que normalmente son duros y
lisos .
4. Introducir más el dedo y palpar las paredes del 4. La pared del recto en varones y mujeres es lisa y
recto a ambos lados y atrás en tanto se gira el húmeda.
dedo índice . Observar si hay irregularidades,
masas, nódulos , hipersensibilidad.
5. Palpar hacia adelante los dos lóbulos laterales 5. La glándula prostática tiene aproximadamente
de la próstata y el surco medio en busca de irre - 2 . 5 cm de largo , es lisa, regular , y móvil , no
gularidades , nódulos , tumefacción o hipersen - sensible y de consistencia de caucho.
sibilidad .
6. Si es posible, palpar la porción superior del ló- 6. Las vesículas seminales no suelen ser palpables
bulo lateral , en tanto se localizan las vesículas a menos que estén tumefactas .
seminales. Observar si hay induraciones , tume-
facciones o hipersensibilidad .
7. Por arriba de la próstata, hacia adelante, el rec-
to se encuentra adyacente a la cavidad perito-
neal . Si es posible se palpá esta región en busca
de masas peritoneales e hipersensibilidad.
8. Continuar introduciendo el dedo tanto como
sea posible y p edir al paciente que puje de for-
ma que sea factible palpar más intestino .
9. Extraer suavemente el dedo. Es necesario hacer 9. Normalmente no hay sangre oculta en las heces.
pruebas para sangre oculta en el material fecal
del guante (pag. 526) .

Mujeres

Examen general

l. El examen suele practicarse después de la exploración ginecológica con la paciente aún en posición pa·
ra litotomía.
2 . Si sólo se hace exploración rectal , la paciente puede colocarse de lado como para el examen del varón .
La posición lateral permite ver mejor la región sacra. ·

l . La técnica es básicamente igual en mujeres

que en varones .
2. Es posible sentir adelante el cuello y quizá lll· 2. Hacia adelante , el cuello es redondo y liso.
útero en retroversión .

Sistema rnusculosquelético

Examen general

l. Examinar músculos y articulaciones , recordando la estructura y función de cada uno.

44 Explora ción física del adulto

Técnica Datos

2. Este comentario se enfocará a la técnica para explorar pacientes asintomáticos y, en consecuencia, no

se presentarán en detalle las técnicas para inspeccionar y palpar articulaciones con síntomas o deformadas.
3. Es importante preguntar en la historia y observar en la exploración si el paciente tiene dificultades pa-
ra realizar sus actividades diarias :
a. Bañarse
b. Vestirse (abotonarse , uso de cierres, atar las agujetas de los zapatos)
c. Peinarse
d. Cepillar los dientes
e. Subir y bajar escaleras
f. Agacharse
g . Sentarse
h . Tomar y sostener artículos sin dejarlos caer
i. Levantarse de la posición sentada, sin ayuda
4. Una vez que se han indagado los hechos anteriores , se prosigue con el examen . Se observan y palpan
articulaciones y músculos notando su simetría y en seguida se examina cada articulación-individual-
mente según esté indicado.
5. La exp loración se lleva a cabo con las articulaciones en reposo y en movimiento: moviéndolas en toda
su extensión ; se observan las articulaciones , los músculos y los tej idos de sostén .

Inspección
l . Inspeccionar las extremidades superiores e in-
feriores observando su tamaño , simetría , cual-
quier deformación y la, masa muscular_
2 . Inspeccionar la extensión de la movilidad de
las articulaciones (en grados), crecimiento ,
enro¡eomtento .
3. Observar la marcha y la postura; asimismo , la
columna cervical para inspeccionar ~us límites
de movilidad , curvaturas laterales o cualquier
curvatura anormal .
4. Observar si hay en el paciente signos de dolor
durante la exploración .
Para el fin de este texto , basta comentar que en el
curso de la historia y la exploración no debe en-
contrarse ninguna alteración ni restricción de las
actividades diarias del paciente u otra actividad
normal. Si hay alguna restricción de estas activida-
des por problemas musculares o esqueléticos, el
lector debe consultar un texto más detallado sobre
exploración física .

Palpación
l . Palpar las articulaciones de las extremidades
superiores e inferiores y el cuello en busca de
hipersensibilidad, tumefacción, temperatura y
grado de movilidad .
2. Dejar la palma de la mano sobre la articulación
.
a medida que se mueve, o moverla en toda su
exte!'lsión y observar si hay crepitación (sensa-
\:
ción de crujido dentro de la articulación).
3. Palpar los músculos.para notar su tamaño, to-
.
...
\
.J./¡·
no , fuerza e hipersensibilidad.
4. Palpar la columna vertebral en busca de defor-
maciones óseas y crepitación . Golpear suave- .[1
mente la columna, con la superficie cubital del
puño desde la región lumbar hasta la cervical y
observar si hay dolor o hipersensibilidad .

Sistema neurológico

Equipo

Alfiler de seguridad, algodón , diapasón , martillo para reflejos , lámpara eléctrica , abatelenguas .
 Exploración física del adulto 45

Técnica Datos
Información general
1
l. El examen que se describe en esta sección .es una exploración neurológica de selección .
a. Se lleva a cabo en individuos sin molestias neurológicas específicas .
b . Hay una exploración más detallada para enfermos con síntomas y signos específicos.
c. El estudiante debe consultar en otro texto el contenido y la técnica de un examen neurológico deta-
llado.
2. El examen se practica con el paciente sentado o acostado .
3. Gran parte del examen neurológico puede hacerse a medida que se examinan diferentes regiones del
cuerpo . Esto facilita el curso de la exploración.
Ejemplo : los nervios craneales pueden examinarse al mismo tiempo que la cabeza y el ·cuello .
Es posible valorar el estado mental al tomar la historia y en tanto se practica la exploración física .

Componentes del examen neurológico

La exploración neurológica tiene seis componentes:

l. Estado mental (función cerebral)
2. Función de los nervios craneales
3. Función del cerebelo
4. Función motora
5. Función sensorial
6. Reflejos tendinosos profundos.
El examen neurológico de selección incluye el estudio de todos estos componentes cuando menos en for-
ma superficial. Aprender su orden ayudará a organizar la exploración y evitará omitir alguna parte.

Principios básicos

l. Es importante señalar la simetría de la función y los datos en ambos lados del cuerpo .
Comparar siempre un lado del cuerpo con el otro (p . ej. , el grado de fuerza motora del bíceps de-
recho con la del izquierdo).
2. Es aconsejable integrar la exploración neurológica con el examen de las diversas regiones del cuerpo ,
aunque todos los resultados de los datos neurológicos deben anotarse en un inciso separado.

Exploración

Estado mental

El examen del estado mental incluye los siguien- En un examen de selección el estado mental se va-
tes componentes: lora observando las reacciones del paciente duran-
-Estado de conciencia (alerta, con somnolencia, te la historia y sus comentarios.
estuporoso, comatoso).
-Memoria (corto plazo, largo plazo, plazo inter-
medio).
- Razonamiento (cálculos, hechos actuales) .
-Mecto (humor) .
-Capacidad de ideas (alucinaciones) .
l. En tanto se escribe la historia se pide al pacien- l. Normalmente el individuo está alerta, sabe
te que identifique la información (cómo dele- quién es, en dónde vive y _puede indicar la fecha.
trea su nombre, en dónde vive), y se le pregun-
ta la fecha . Con ello se comprueba la orienta-
ción.
2. A medida que se obtiene la historia se valora la 2. El paciente recuerda los acontecimiento recien -
capacidad del paciente para recordar, pregun- tes y pasados constantemente y admite de bue-
tándole su historia médica anterior (memoria a na gana que ha olvidado algunos.
largo plazo) y sus costumbres dietéticas : "¿ Qué Las personas de edad avanzada suelen tener
desayunó hoy? " (memoria intermedia) . mucho mejor memoria de hechos muy pasados
3. La capacidad de razonamiento y de ideas se va- que la memoria reciente.
lora durante la historia por los comentarios del
48 Exploración física del adulto

T écnica Datos

paciente , la articulación de sus palabras, con-

sistencia y veracidad al comentar los aconteci-
mientos.
4. El afecto o humor se valoran observando la 4. El humor debe ser adecuado para el tipo de
conducta verbal y no verbal del paciente en res- conversación.
puesta a las preguntas, ruidos repentinos e inte-
rrupciones ; es decir, ¿el paciente serie o sonríe
cuando comenta acontecimientos normal-
mente tristes? ¿se asusta fácilmente por ruidos
inesperados?

Función de los nervios craneales

Primer par (olfatorio )

(No suele estudiarse a menos que el paciente se
queje de alguna molestia en el sentido del olfato.)
l. La vía aérea debe ser permeable .
2. Ocluir una fosa nasal; pedir al paciente que
cierre los ojos y presentarle en seguida diversas
sustancias para oler (p. ej. , café , tabaco). Ocluir
la otra fosa nasal y repetir la prueba .
3. Usar sustancias que no tengan efecto retardado .

Segundo par (óptico)

(Incluye pruebas de agudeza visual y de los cam-
pos visuales en general , y examen de la papila óp -
tica y del fondo del ojo .)
Agudeza visual :
Se estudia utilizando el cartelón de Snellen (el
paciente puede utilizar anteojos si' es necesario).
l. Cu brir un ojo del paciente y pedirle que lea las l. La visión normal y corregida debe ser 20/20.
letras más pequeñas posibles en el cartelón a
una distancia de seis metros .
Campos visuales :
l . Medirlos pidiendo al paciente que cubra su ojo
derecho con la mano del mismo lado . (Quien
explora se cubre el ojo izquierdo con la mano
del mismo lado.)
2 . Pararse aproximadamente a 60 centímetros del
paciente y pedirle que fije su mirada en la na-
riz de quien explora .
3. Mover dos dedos y llevarlos de la periferia (en 3. Asumiendo que los campos visuales de quien
un plano equidistante entre el paciente y explora son normales en general , tanto el pa-
quien explora) en todos los cuadrantes del ciente como quien explora deben ver los dedos
campo visual y P.edir al paciente que indique moviéndose casi al mismo tiempo . (La visión
cuándo ve los dedos en movimiento . periférica del paciente debe ser aproximada-
mente igual a la de quien explora, asumiendo
que es normal .)
Papila óptica :
Se observa como parte del examen del fondo del
ojo (pág . 22 ).

Pares tercero (motor ocular común), cuarto

(patético) y sexto (motor ocular externo)
(Todos se estudian al mismo tiempo) . Estos ner-
vios control an los movimientos de los músculos
externos del ojo: oblicuo superior e inferior y
músculos rectos medial y lateral.
 Exploración física del adulto 47

Técnica Datos

El nervio motor ocular común también contro-

la la contracción pupilar .
l. Sostener el dedo índice a unos 30 cm de la nariz
del paciente . Pedirle que no mueva la cabeza.
2. Indicarle que .siga el dedo del explorador con
SUS OJOS .
3. Mover el dedo a la derecha hasta donde se
mueve el ojo del paciente . Antes de regresario
al centro , moverlo hacia arriba y después para
abajo , de tal forma que el paciente vea hacia
arriba y a la periferia y después hacia abajo y a
la periferia .
4 . Repetir la prueba moviendo el dedo hacia ella-
do izquierdo . 5 2 8

Quinto par (trigémino)

(Tiene un componente motor que controla los
músculos de la masticación y uno sensitivo a cargo
de las sensaciones de la cara .)
Motor :
l . Pedir al paciente que muerda un abatelenguas Los músculos de la cara deben ser vigorosos y la
con un lado de la boca en tanto que quien ex- fuerza simétrica . 1

plora trata de extraerlo.

2. Repetir la prueba en el otro lado de la boca y
comparar el vigor muscular en ambos lados.
Sensorial :
(Sensación al tacto ligero.)
l. Pedir al paciente que cierre los ojos.
2. Tocar primero un lado d e la cara del paciente y Debe haber sensacione.s y ser simétricas. Siempre
en seguida el otro (frente , mejilla y barba), es necesario demostrar al paciente cómo y con qué
preguntándole si lo siente y si la sensación es se estudia la sensación para evitar asustarlo y fo-
igual en ambos lados. mentar su colaboración .
3. La sensación al dolor (alfilerazo) se estudia en
forma similar.

Séptimo par (facial)

(La función motora se estudia observando la ex-
presión facial y la simetría de los movimientos de
la cara.)
Pedir al paciente que arrugue la frente, cierre
sus OJOS y sonría.
Los músculos faciales deben ser simétricos cuando
el paciente arruga la frente , cierra sus ojos y son-
ríe. Observar en particular la simetría de los plie-
gues nasolabiales .

Octavo par (acústico)

(Tiene dos ramas.)
Coclear (que media la audición). Véase explo-
ración del oído en la página 23.
Vestibular (ayuda a controlar el equilibrio.)
Prueba de Romberg: pedir al paciente que se pon- Puede haber ligera oscilación, pero el paciente no
ga de pie con los ojos cerrados y los pies juntos. debe caer. (Es necesario pararse cerca del paciente
de tal forma que se le pueda ayudar en caso de
que comience a caer.)

Pares noveno (glosofaríngee)

y décimo (vago)
(Se estudian juntos porque ambos tienen una por-
ción motora que inerva la faringe.)
l. Noveno : comprobar la presencia del reflejo de Debe haber reflejo de náusea y no debe haber di-
la náusea. ficultades para la deglución.
48 Exploración física del adulto

Técnica Datos

2. Décimo: pedir al paciente que diga "ah " y ob- El paladar y la úvula deben moverse simétrica-
servar el movimiento de la úvula y el paladar mente sin desviación.
en busca de desviaciones y asimetría.

Decimoprimer par (espinal)

(Ine.rva los músculos esternocleidomastoideos y la
porción superior de los trapecios.)
l . Pedir al paciente que gire la cabeza a un lado
contra una resistencia en tanto que los dedos
del explorador p resionan la mandíbula .
2 . Palpar el músculo esternocleidomastoideo del
lado opuesto .

3. En seguida pedirle que encoja sus hombros en La fuerza muscu lar del cue llo y los hombros debe
tanto que quien explora coloca las manos en los
mismos y aplica ligera presión .

Decimosegundo par (hipogloso)

(Inerva los músculos de la lengua).
Estudiarlo observando la articulación , pidien- La lengua debe ser simétrica y no estar desviada.
do al paciente que saque la lengua , y compro-
bando si no h ay alg.u na desviación o asimetría .

Función cerebelosa

(Objetivo : valorar-la coordinación .)

l . Observar la postura y la marcha.' El paciente debe poder realizar todas las pruebas
2 . Pedir al paciente que camine hacia adelante (y descritas con suavidad , movimientos uniformes y
después hacia atrás) en línea recta . sin perder el equilibrio .
3. Estudiar la coordinación muscular en las extre-
midades inferiores , pidiendo al paciente que
eleve su talón derecho abajo del izquierdo y vi-
ceversa.
4 . Estudiar la coordinación en las extremidades Las perso nas normales pueden llevarlo a cabo con
superiores pidiendo al paciente que cierre los movimientos rápidos , suaves, sin golpear la nariz
ojos y que toque su nariz con el índice (posi- o detenerse .
ción inicial : brazos extendidos), primero a la
izquierda y en seguida a la derecha en sucesión
rápida .

Función motora

(Se estudia junto ~on el sistema esquelético , ya

que cualquier deformación ósea afectará la fun-
ción motora .)
Valorar la masa , tono y fuerza muscular y si
hay movimientos anormales (tics, fasciculacio-
nes y calambres) . ·
Masa muscular: observar la simetría entre ambos La masa muscular suele considerarse en relación
lados del cuerpo y la distribución.distal y proxi- con el sexo , la talla corporal y el uso de diversos
malmente . grupos musculares.
Tono : observar la resistencia que ofrecen los múscu- Tono : suele haber ligera resistencia al movimiento
los a los movimientos pasivos. pasivo de los músculos en oposición a la flacci-
dez (falta de resiste.ncia) o la rigidez (tono
muscular aumentado).
 Exploración física del adulto 49

Técnica Datos

Fuerza: Fuerza: variará de una persona a otra .

Extremidad inferior: pedir al paciente que do-
ble las rodillas , camine sobre los dedos de
los pies y en seguida sobre los talones ; que
brinque en un pie y después en el otro .
Extremidad superior : pedir al paciente que
apriete los dedos con las dos manos; compa-
rar ambos lados del cuerpo .
Asimismo , aplicar resistencia : (1) a los brazos
extendidos del paciente y (2) cuando flexio-
na la muñeca y el codo ; comparar ambos
lados.
Movimientos musculares raros: si existen , se ob- Normalmente no existen temblores , tics o fasc icu -
servan cuando el músculo está en reposo y en laciones durante el reposo o el movimien to .
movtrp tento .

Función sensorial

(Estudiar la sensibilidad al tacto ligero : algodón ;

dolor ; alfilerazo ; vibración: diapasón , y la posi-
ción .) Comparar am bos lados del cuerpo .
Tacto ligero
Pedir al paciente qu e cierre sus ojos ; cepillar su
piel con un algodón (en el dorso de las manos ,
antebrazos , brazos, porción dorsal de los pies a
los lados, y en el centro y a lo largo de las caras
lateral y medi al de la tibia y el muslo ). Pedi rle
que indiq ue cuando sienta la se nsació n en am -
bos lados.
Dolor: Utili zar un alfil er de seguridad ; tocar la
pie l tan ligeramente como sea posible para des- Normalmente el paciente no debe sentir la vibra-
pertar un a sensación aguda . ción en el transcurso de mu y poco tiempo .
Sentido de la vibración : Estudiarl a co locando un
diapasó n vibrando en una saliente ósea (muñe -
ca , maleo lo interno y externo) . Pedir al pac ien-
te que indique cuando ya no sienta la vibra-
ción . Detener la vi bración con la mano. Normalmente el paciente puede indica r sin duda
Sentido de la posict6n : la dirección en que señalan sus dedos.
l. Ped ir al paciente q ue cierre los ojos.
2 . Mover el dedo del paciente (índice, grueso del
pie ) hacia arriba y abajo y pedirl e que indique
en qué dirección señala su índice o el dedo del
p te .
3. Colocar los dedos p ulgar e índ ice en cualq uiera
de los lados del dedo que se m ueve de tal for -
ma que el paciente no sienta presión alguna
del dedo de q uien explora en la dirección en
que el explorador mueve el dedo .

Reflejos tendinosos profundos

l . Pedir al pac iente que se relaje; propo rcionar

apoyo a la ex trem idad que se estu d ia.
2. Co mparar la amp li tud de los refl ejos de los La amp litud del refl e jo puede variar en los dife-
mismos rendo nes en ambos lados del cuerpo. rentes rendo nes.
50 Exploración física del adulto

Técnica Datos

Extremidades superiores
Bíceps:
l . Colocar el pulgar derecho en el tendón del bí-
ceps derecho del paciente (localizado en la fosa
antecubital).
2. Descansar al antebrazo del paciente en la mano
izquierda de quien explora y golpear el pulgar
del explorador con el extremo en punta de la
cabeza del martillo . (Sostener el martillo laxa-
mente de tal forma que se mueva en la mano al
accionar la muñeca .)

3. Golpear el pulgar con la presión menor necesa- El antebrazo puede moverse y el pulgar del explo-
ria para despertar el reflejo . rador debe sentir el tendón .
Tendón del tríceps:
l . Sostener el brazo del paciente en abducción y
doblado en el codo .
2 . En la parte posterior, unos 2. 5 cm arriba del El antebrazo debe moverse ligeramente.
olécranon , golpear el tendón directamente uti-
lizando el extremo puntiforme del martillo .

Tendón del supinador largo:

l . Golpear el antebrazo con el martillo a unos 2. 5 El pulgar debe moverse hacia abajo .
cm arriba de la muñeca sobre el radio .
2. Comprobar que el antebrazo está apoyado y re-
lajado .

Extremidades inferiores
Reflejo del cuadríceps:
l . Pedir al paciente que se siente con la pierna
colgando sobre el borde de la mesa o acostado ,
en tanto que quien explora sostiene las piernas en
la rodilla (ligeramente doblada) .
2 . Golpear el tendón abajo de la rótula.
3. Si es difícil despertar los reflejos , pedir al pa-
ciente que entrelace los dedos de las manos y
en seguida uate de separarlas . Disuayéndose en
esta forma , disminuye la inhibición del reflejo
del cuadríceps y puede despertarse con mayor
facilidad . Si es necesario distraer al paciente
para despertar el reflejo, hay que señalarlo en
los datos físicos.
Reflej o de Aquiles:
l . Sostener el pie en dorsiflexión .
2. Golpear el tendón de Aquiles con la cabeza del El pie debe moverse hacia abajo en la mano .
martillo
 Exploración física del adulto 51

Valoraci6n nutricional

Prop6sitos

l. Valorar el estado nutricional del paciente, que puede afectar directa o indirectamente su estado de salud .
2. Observar que las poblaciones en diferentes áreas geográficas sufren distintas enfermedades y que estos
factores, aunados a la movilización de poblaciones, están cambiando los patrones de las enfermedades .
3. Reconocer que los patrones nutricionales pueden tener efectos du_·ante toda la vida , (por ejemplo , las
víctimas de hambre en la niñez temprana pueden tener alteraciones permanentes en su talla y conducta).
4. Apreciar el efecto intenso (catabolia) que ,tienen en el organismo la cirugía , los traumatismos y las in-
fecciones graves cuando se ingieren pocos nutrimentos.
5. Relacionar el valor de la nutrición clínica con las características biofisiológicas y psicológicas del indivi-
duo.
6. Referidos posibles problemas nutricionales a nutriólogos o especialistas en metabolismo .

Tipos de información necesaria

Se necesita información específica sobre el patrón nutricional y correlación de esta información con los
datos físicos correspondientes y las valoraciones de laboratorio. Ya debe conocerse la edad y el estado de
salud.
l. Apetito: Cómo lo describe el paciente: bueno, regular, malo , muy malo .
2. Peso : ¿Ha sido estable? ¿Cómo ha cambiando?
3. Dieta: Describir el tipo: regular, especial. Si no es regular, ¿por qué? (p . ej . , problemas dentales ,
boca sensible).
4 . Horas usuales de alimentación: ¿Cuántas comidas al día? ¿Cuándo las hace? ¿Cuáles son las com i-
das pesadas?
5. Preferencias alimentarias: Tamaño de las raciones : cualquier desequilibrio como deseo vehemente
de sal ; prefiere la carne de res a otras carnes; rechaza mariscos y pescados; prefiere postres pero no
frutas.
6 . Aversiones alimentan'as: ¿Qué y por qué? ¿Relacionadas con la cultura?
7. Sitios usuales para comer: Casa, cafeterías, restauran tes .
8. Capacidad para comer: Describir incapacidades -problemas dentales ; dificultades con la mastica -
ción y la deglución .
9. Eliminación (micción y defecación): Naturaleza, frecuencia , problemas .
10. Ejercicio y actividad fisica: ¿Qué tan extensa o deficiente?
11. Factores psicosocz'ales y culturales: Revisar cualquiera que influya en la nutrición adecuada.
12. Medicamentos: Pueden obtenerse por la enfermera o la historia médica .
13 . Valoraciones de laboratorio :
Sangre : hemoglobina Orina: proteínas
hematócrito glucosa
proteínas acetona
albúmina
colesterol
14 . Información específica 'sobre la exploración fisica:
Estatura
Peso Peso deseado o preferido
Tipo corporal : Pequeño Mediano Grande
15 . Medición antropométn'ca: •
a. Circunferencia de la parte media del brazo (CPMB)
(1 ) Localizar el punto medio entre la apófisis del acromion de la escápula (saliente ósea en la par-
te posterior alta del hombro) y el olécranon del codo (punta ósea del codo}
(2) Colocar la cinta métrica alrededor del brazo en el pun to medio marcado previamente ; ajus-
tarla cómodamente (sin apretar) y anotar la medida en centímetros . ·
b . Pliegue cutáneo del tríceps y subescapular (PTS )
Tiene por o bjeto estimar las reservas de grasa subcudnea .
Con el paciente de p ie y el brazo izquierdo colgado a un lado , el explorador toma un pliegue ver-
tical de piel y grasa subcutánea a un centímetro aproximadamente arriba del punto medio

· Corres[a de Ross Laboratories. Co lu mbus , Oh.io .

52 Exploración física del adulto

marcado. Se coloca un adipómetro (calibrador) sobre el pliegue cutáneo utilizando la mano

izquierda en tanto que la derecha sigue sosteniendo el pliegue cutáneo . Se toman tres lectu-
ras y se saca el promedio .
c. Circunferencia muscular del brazo (CMB)
Se estima utilizando los cálculos anteriores en centímetros como sigue :
CMB = CPMB- (3.14 x PTS)

Métodos para obtener los datos

l. Los alimentos y comidas suelen ser temas que pueden comentarse fácilmente . Los señalados con an-
terioridad eo "Tipos de información necesaria " se han adaptado a una entrevista modelo de conver-
sación .
2. Igual que en la obtención de cualquier historia, asegurar la privada del paciente . El empleo de cali-
brador para obtener las mediciones antropométricas puede servir como tema de conversación . j
3. Estar pendiente de las preguntas que despierta esta valoración en el paciente.
4 . Una vez que se obtiene la información , resumir los datos y establecer el diagnóstico nutricional y el
plan de cuidados nutricionales .

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5
Enfermeria de rehabilitación 53 Prevención de las úlceras para
Causas de incapacidad 54 presión 62
Fenómenos por desuso 54 Tratamiento de las úlceras por
Reacciones psicológicas a la presión 64
incapacidad 55 Ayuda al paciente en los
Sexualidad: parte del programa cuidados personales diarios 66
de rehabilitación 56 Actividades de la vida Solución de los problemas de
Prevención de complicaciones diaria 66 eliminación: Entrenamiento
y deformaciones 56 Ayuda al paciente para la de la vejiga y los intestinos 74
Posición 56 ambulación 67 Problemas de eliminación
Ejercicios terapéuticos fil GUIA: Uso de una mesa de orina 74
Ejercicios para los límites de volcable 67 Problemas de evacuación
movilidad 58 Actividades de traslado 68 intestinal 75
Prevención de la rotación Marcha con muletas 69 Apoyo familiar 75
externa de la cadera 58 Ambulación con bastón 72 Planeación del alta y referencia
Prevención del pie péndulo 62 Dispositivos de prótesis para cuidados de
y ortóticos 73 vígilancia 76

Enfermería de rehabilitación

La rehabtlitación incluye un programa dinámico activo y un
proceso de aprendizaje que tengan por objeto permitir que
una persona enferma o incapacitada logre el grado más alto
de autosuficiencia física, mental, social, emocional, educa-
cional, vocacional y económica de que sea capaz.
Objetivo de la rehabilitación
Capacitar a una persona enferma o incapacitada para que lo-
gre una eficacia funcional óptima utilizando un método in-
dividualizado.
Personal de rehabilitación
La rehabilitación es un procedimiento creativo; requiere un
grupo de profesionales para cuidados de la salud que traba-
jen juntos y contribuyan con sus servicios especializados a
una meta común, que es ayudar tanto como sea posible a la
función del paciente . En sesiones de grupo los miembros del
personal valoran los progresos del enfermo y hacen los cam-
bios necesarios del programa .
l. Paciente : miembro clave del equipo para el cuidado de
la salud, que participa estableciendo objetivos , apren-
diendo y trabajando en su programa individual de reha-
bilitación , de modo que por último pueda controlar su
propia vida .
2. Enfermera de rehabzlitación : es la responsable de des-
arrollar un plan de cuidados para el paciente , dirigido a
metas precisas para el enfermo , y de coordinar las activi-
dades de otros miembros del grupo para lograr estos ob-
53
jetivos. En las responsabilidades de la enfermera de re-
habilitación se incluyen las siguientes:
a. Prevención de complicaciones.
b. Restablecimiento y conservación de una salud física
y psicosocial óptima.
c. Aplicación del plan de cuidados de enfermería, con
intervenciones en la atención de la piel, la posición,
técnicas de traslado, atención de la vejiga y el intes-
tino, nutrición, ayuda psicosocial y educación del
enfermo.
3. Médico : establece el diagnóstico ·de tal forma que el tra-
tamiento pueda dirigirse a objetivos realistas; prepara el
programa del paciente y dirige al grupo .
4. Fisiatra: médico especialista en medicina física y de re-
habilitación .
a. Estudia la función física del paciente .
b . Establece los objetivos de la función.
c. Supervisa el programa de rehabilitación .
5. Fisioterapeuta: fortalece los músculos débiles y evita de-
formaciones ; enseña y supervisa al paciente durante el
programa de ejercicios prescritos; enseña nuevas formas
de locomoción, transporte y actividades diarias ; utiliza
agentes y materiales físicos ; ayuda a restablecer la fun-
ción del cuerpo después de enfermedades y lesiones .
6. Psicólogo : ayuda a que el paciente explore y exprese
sentimientos sobre sí mismo; valora la motivación del
paciente, los valores y las actitudes hacia su incapaci-
dad; atiende consultas sobre intervenciones conductua-
les , que facilitarán el regreso del paciente a la sociedad ;
ayuda a relajar la tensión de los miembros del equipo
54 Conceptos sobre rehabilitación

que participan en el cuidado del paciente ; puede traba-
jar con la familia para ayudarla a afrontar los problemas
que han surgido como resultado de la incapacidad del
enfermo.
7. Terapeuta ocupacional: desarrolla las habilidades que
pueden transferirse a las situaciones en casa y en el tra-
bajo ; elabora ,proyectos prácticos para que el paciente
pueda tener una participación activa en una vida útil y
que lo lleve a dominarse a sí mismo y al medio que le
rodea .
8. Trabajadora social: investiga los antecedentes y el esta-
do socioeconómico del enfermo , y ayuda al paciente y
sus familiares a medida que el enfermo se ajusta al me-
dio social y de su hogar.
9. Consejero vocacional: estudia al paciente para descubrir
su interés y aptitudes , de tal forma que pueda instituir-
se un adiestramiento vocacional .
10. Ingeniero de rehabziitación: utiliza ciencia y tecnología
para diseñar y construir aparatos que ayuden a las perso-
nas con incapacidades graves y múltiples a que funcio-
nen a pesar de sus incapacidades .
11. Consejero sexual: está capacitado para diagnosticar y
tratar las disfunciones sexuales de personas incapacita-
das . Este papel también puede asumirlo un profesional
de la salud bien preparado (trabajadora social, enferme-
ra, psicólogo) .
/

Causas de incapacidad

Incapacidad primana: es el resultado de un proceso

patológico (trastornos congénitos, enfermedades, lesiones) .
Incapacidad secundana: resulta de inactividad o de una
actividad contraindicada y que lesiona.
Síndrome por desuso : incapacidad por falta de actividad.

Fenómenos por desuso

Trastorno Causa Prevención

l. Atrofia muscular (disminución de la fuerza y Falta de ejercicio Ejercicio

tamaño del músculo)
2. Contractura articular (extensión limitada de la Falta de movimiento articular Límite pasivo de movilidad; entablillado; posición
movilidad) adecuada
3. Trastornos metabólicos Falta de capacidad para soponar peso Mesa volcable y ejercicios de pie
Osteoporosis
Problemas posmenopausia
Cálculos en vías u rinarias Desmineralización Ó$ea
Inmovilización Movilización
Deshidratación 1concentración de la orina Ingestión elevada de líquidos
No administrar vitaminas ni minerales en exceso
Tratamiento inmediato de las infecciones urina-
rias; uso mínimo de sondas
4. Trastornos circulatorios
Hipotensión onostática Posición acostada Mesa volcable y ejercicios de pie
Trombosis venosa Retraso del retorno venoso Cambio de posición ; ejercicios.; medias elásticas
Falta de movimiento de las extremidades inferiores
Neumonía hipostática Mala posición/ reposo p.rolongado en una postura Cambio de posición . Postura en pronación para
drenaje del árbol bronquial ; ejercicio y respira-
ciones profundas
Ulceras por presión Presión Cambio frecuente de posición
Inmovilidad
5. Trastornos del esfínter Orinal o cómodo en vez de sonda permanente
Incontinencia urinaria Falta de oportunidad -Aumento de los impulsos sensoriales
Incontinencia intestinal./ estreñimiento Dieta inadecuada Regularización de las costumbres intestinales
Falta de actividad
Falta de oportunidad Líquidos adecuados; dieta
6. Deterioro psicológico Inactividad Actividad máxima
Aislamiento Participación activa en la planeación de los cuida-
dos personales
Separación del medio acostumbrado Participación en la coma de decisiones
Rutina del hospita l Aumentar los estímulos sensoriales ; construir su
autoestimación con actividades importantes

Reacciones psicológicas
a la incapacidad
La incapacidad tiene un tremendo efecto en la imagen cor-
poral del enfermo (aspecto físico, sensaciones corporales,
creencias y emociones sobre el cuerpo). Los pacientes con in-
capacidad tienen necesidades normales que deben satisfa-
cerse en ocasiones en diferentes formas. Las relaciones inter-
personales del paciente se verán alteradas por los cambios
que sufra en relación con su imagen corporal.
Valoración
Etapas de la reacción psicológica
A. Periodo de confusión, desorganización y negación
l. Es un estado de conflicto; ~iene que hacer frente a los
problemas de dependencia forzada , con pérdida de la
estimación de sí mismo y sentimientos de amen<~.za so-
bre la integridad personal y familiar.
2. Usa mecanismos de negación como defensa psicológica
para no aceptar la información, que es abrumadora . (La
negación tiene un valor de supervivencia .)
a. Sólo recibe y procesa cantidades limitadas de infor-
mación; puede tener capacidades limitadas para la
solución de problemas .
b. Puede tener falsas esperanzas de una recuperación
rápida y completa.
c. Es probable que se concenue en sí mismo y sea in-
fantil.
d. Quizá intente permanecer ' ' normal'' y no incapaci-
tado.
e. La negación es el mecanismo que utilizan quienes
han dado gran valor al vigor y al aspecto atractivo .
B. Periodo de depresión, ansiedad, o ambas, y aflicción;
un periodo de reacción a las situaciones
l. Se pierde emocionalmente la capacidad de agradeci-
m1ento.
2. Parece lamentar su fu nción o parte corporal perdidas .
3. Puede tener distorsiones de la imagen corpo.ral.
4. Puede estar deprimido a causa de la pérdida de sensibi-
lidad y Ja limitación de la estimulación ambiental.
5. Las limitaciones de la movilidad y de la estimulación
sensorial pueden producir alteraciones de la conducta .
c. Periodo de adaptación y ajuste
l. Encamina sus energías a hacer frente al funcionamiento
físico , etc .
2. Revisa su imagen corporal y modifica su imagen ante-
rior de sí mismo ; tiene una reorientación de valores .
3. Acepta un grado de dependencia .
4. Acepta las limitaciones impuestas por la incapacidad .
5. Comienza a desarrollar objetivos realistas para el futuro .
Problemas del paciente/diagnósticos de
enfermería
Depresión y aflicción en relación con las pérdidas .
Conceptos sobre rehabilitación 56
Ineficiencia del individuo ante los problemas , relacio-
nada con los efectos de la incapacidad.
Pleneación y ejecución
Intervenciones de enfermería
l. Proporcionar una atmósfera de aceptación .
a . Desarrollar una relación de confianza.
b. Usar preguntas abiertas para obtener y aclarar la in-
formación .
c . Permitir la libre expresión de los sentimientos; ayu-
dar al paciente a identificar las fuentes de hostili-
dad o angustia .
d. Evitar la emisión de juicios respecto de los senti-
mientos del paciente .
e . Dar apoyo emocional al paciente para ayudarlo a
vencer el estado de choque, ira y aflicción .
f. Aclarar y dar validez a la realidad .
2. Descubrir los recursos que le quedan al paciente para
mantener un estilo de vida eficaz .
a . Investigar intereses, valores y objetivos previos .
b . Ayudarlo a identificar modelos positivos de con-
ducta para resolver problemas del p asado que se
puedan emplear en el presente .
c. Trabajar con el paciente haciendo resaltar sus cuali-
dades mientras se le escucha, se le anima y se com-
parten sus problemas y uiunfos.
d . Ayudar al paciente a pensar en sustituciones y a al-
canzar objetivos para ''ser'' (nuevas alegrías , actitu-
des, perspectivas y oportunidades para su satisfac-
ción) .
e. Ayudar al paciente a pensar en actividades remune-
radoras previas y a reanudarlas .
f. Animar al paciente para que asuma una responsa-
bilidad cada vez mayor en su programa de rehabili-
tación .
g. Tranquilizar al paciente con la idea de que se dis-
pone del apoyo de otras personas (profesionales, fa-
miliares y amigos) para su atención .
Evaluación
l. Trabaja conua el proceso de la aflicción.
a. Emplea técnicas para evitar los pensamientos cuan-
do la aflicción se hace intolerable.
b. Expresa ira y frustración .
c. Revela menor labilidad emocional (esto es , perio-
dos de llanto menos frecue nte-s) .
2. Demuestra capacidad incipiente para enfrentarse a la si-
tuación .
a . Expresa en forma verbal sus sentimientos so bre la
incapacidad .
b . Expresa en forma ve rbal métodos alternos para
abordar los problemas.
c. Empieza a estructurar un programa diario .
d . Acepta las sugerencias del personal de reh abi lita-
ción .
e. Discute el futuro e n términos más opt imistas .
56 Conceptos sobre rehabilitación
Sexualidad: parte del programa de rehabilitación
La sexualidad es parte de la estimación de sí mismo e incluye
los sentimientos de valor personal, aceptación, participa-
ción, afecto y privacía, y de masculinidad o feminidad .
Incluye elementos físicos, psicológicos , emocionales y socia-
les que se reflejp_n en todo lo que dice y hace una persona.
Las personas incapacitadas también son seres humanos se-
xuales.
Valoración
Historia sexual
Incluye actividad sexu al en el p resen te, grado de satisfacción
e tntereses.
Problema del paciente/diagnóstico
de enfermería
Potencial de disfunción sexual en relación con la incapaci-
dad , problemas de estimación de sí mismo , efectos del trata-
miento e incapacidad para tener relaciones sexuales .
Planeación y ejecución
1ntervenciones de enfermería
l . Confórmese con su propia sexualidad ; evite unponer
sus opiniones al paciente.
2 . Establezca una atmósfera que conduzca a la aceptación
y la comunicación abierta.
3. Deje que el paciente sepa que la rehabilitación sexual es
parte del programa total de rehabilitación .
Prevención de complicaciones y deto·r maciones
Las deformaciones y complicaciones de enfermedades y le-
siones suelen evitarse con los cambios frecuentes de posi-
ción, posturas adecuadas en la cama, ejercicio y ambulación
progresiva.
Posición
Propósito de los cambios de posición
l . Evitar contracturas.
2 . Estimular la circulación y ayudar a evitar tromboflebitis,
úlceras por presión y edema de las extremidades .
3. Promover la expansión pulmonar y el drenaje de las se-
creciones respiratorias.
4. Aliviar la presión en un área del cuerpo.
Actividades de cuidado de sí mismo del paciente
Después de recibir instrucciones para la postura y programas
para cambios de la misma, se estimula al paciente para asu-
4. Informe al paciente que hay una amplia y profunda posi-
bilidad de expresión sexual y que es una persona valiosa.
5. Reconozca la importancia de los sentimientos de cordia-
lidad, aceptación y amistad, así como la facilidad de
compartir y conmoverse.
6. Esté consciente de que los pacientes con incapacidad de
mucho tiempo pueden necesitar capacitación para des-
arrollar las habilidades de comunicación y reivindicación .
7. Informar al paciente sobre la disponibilidad de los si-
guientes servicios :
Capacitación para las habilidades sociales.
Servicios de educación y asesoramiento en materia
sexual (individual, por parejas o familiar).
Asesoramiento en genética y anticoncepción .
Terapia sexual.
Materiales de lectura y audiovisuales.
Discusión en grupo.
8. Véase la bibliografía al final de este capítulo. La publi-
cación trimestral Sexualidad e incapacidad se dedica a
las implicaciones sexuales de la incapacidad .
Evaluación
Resultados esperados
Se siente más positivo sobre sí mismo.
l . Demuestra mejoramiento en su higiene y arreglo perso-
nal .
2. Discute métodos alternos para el placer sexual .
3. Expresa satisfacción con los cambios en las relaciones so-
ciales .
4 . Planea unirse a un grupo de apoyo .
mir cada vez más responsabilidad en la ejecución de este
plan de trabajo .
Principios del alineamiento corporal
en la posición del cuerpo
A. Posición dorsal o supina
l. La cabeza se encuentra en línea con la columna, tanto
en sentido lateral como anteroposterior.
2. El tronco se coloca de tal forma que se reduzca al míni-
mo la flexión de las caderas .
3. Los brazos se flexionan en el codo con las manos descan-
sando en el abdomen lateral.
4. Los miembros inferiores están extendidos en posición
neutral con los dedos gordos dirigidos hacia el techo.
5. Los talones se suspenden en un espacio entre el colchón
y el pie de la cama.
6. Se colocan cojincillos para trocánter debajo de los tro-
cánteres mayores en las áreas de la articulación de la ca-
dera.
 Conceptos sobre rehabilitación 57

B. Posición de costado o lateral b . Mover la articulación con suavidad, lentitud y gen-

l. La cabeza debe estar en línea con la columna . tileza en toda la extensión de su movilidad (hacia
2. El cuerpo se alinea y no se tuerce . abajo) .
3. La parte más alta de la articulación de la cadera debe es- c. Evitar producir dolor.
tar ligeramente hacia adelante y apoyada por una almo-
hada en ligera abducción . B. Activos con ayuda: son los ejercicios que hace el pacien-
4. Una almohada sostiene el brazo, que se flexiona en las te con ayuda del terapeuta o la enfermera .
articulaciones del codo y el hombro. l. Propósito : estimular la función muscular normal.
2. Acción :
C. Posición en pronación a. Apoyar la porción distal y estimular al paciente para
l . La cabeza se voltea hacia un lado y se alinea con el resto que lleve la articulación activamente en toda la
del organismo . extensión de su movilidad .
2. Los brazos deben estar en abducción y rotación externa b . Proporcionar sólo la ayuda necesaria para llevar a
en la articulación del hombro; los codos se flexionan . cabo la acción .
3. Se coloca un apoyo pequeño, debajo de la pelvis , desde c. Los periodos cortos de actividad deben ir seguidos
la altura del ombligo has~a el tercio superior del muslo . de periodos adecuados de reposo .
4. Las extremidades inferiores permanecen en posición
neutral. C. Activos: son los ejercicios que lleva a cabo el paciente
5. Los dedos de los pies se suspenden sobre el borde del sin ayuda.
colchón. l. Propósito : aumentar la fuerza muscular.
2 . Acción:
Ejercicios terapéuticos a . Cuando sea posible, los ejercicios activos deben ha-
cerse contra la gravedad .
El ejercicio incluye la función de músculos , nervios, huesos y b . La articulación se mueve en toda la extensión de su
articulaciones , y también de los sistemas cardiovascular movilidad sin ayuda .
y respiratorio. La recuperación de la función depende del vi- c. El paciente no debe sustituir jamás el movimiento
gor de la musculatura que controla la articulación . de la articulación que .ejercita con el de otra articu-
lación .
Objetivos d . Otras formas activas de ejercicio incluyen girar de
l. Desarrollar y reentrenar los músculos deficientes .
un lado a otro , de la espalda al abdomen , y mover-
2. Restablecer la movilidad normal, tanto como sea posi-
se hacia arriba y abajo en la cama.
ble , para evitar deformaciones .
3. Estimular las funciones de diversos órganos y sistemas D. Con resistencia: son los ejercicios activos que hace que el
del cuerpo. paciente contra una resistencia producida por medios
4. Dar fuerza y resistencia. manuales o mecánicos.
l. Propósito : dar resistencia para aumentar la fuerza muscu-
Logros de los programas de ejercicio lar.
2. Acción:
l. Conservar y desarrollar la fue rza muscular. a . El paciente mueve la articulación en toda la exten-
2. Conservar la función articular. sión de su movilidad mientras el terapeuta hace li-
3. Evitar deformaciones . gera resistencia al principio y la aumenta progresi-
4. Reentrenar para la coordinación neuromuscular . vamente .
5. Estimular la circulación . b . Pueden utilizarse cojines con arena y pesos colocán-
6. Lograr tolerancia y resistencia. dolos en el punto distal de la articulación que se
Tipos de ejercicios · ejercita .
c. Los movimientos deben hacerse con suavidad.
l. Pasivos.
2. Aétivos con ayuda . E. Isométricos o de desarrollo muscular: contraer y relajar
3. Activos. alternativamente un músculo mientras la parte del cuer-
4. Con resistencia . po se conserva en posición fija . Este ejercicio lo hace el
5. lsométricos o de desarrollo muscular. paoente .
l. Propósito : conservar la fuerza cuando se inmoviliza la
A. Pasivos: son los ejercicios que lleva a cabo el terapeuta o articulación .
la enfermera sin ayuda del paciente . 2. Acción :
l. Propósito : Conservar tanta movilidad articular como sea a . El paciente contrae o tensa el músculo tanto como
posible sea posible sin mover la articulación .
conservar la circulación . b . Lo conserve así varios segundos, en seguida lo
2. Acción : "suelta " y relaja.
a. Estabilizar la articulación proximal y apoyar la por- c. Durante la fase de contracción respira profunda-
ción distal. mente .
58 Conceptos sobre rehabilitación
Ejercicios para los límites de movilidad
Límite de la movtlidad es el movimiento de una articulación
en su extensión total en todos los planos apropiados. Puede
ser pasivo , activo o con resistencta .
Objetivos
Evitar la lim~tación de la amplitud de movimiento .
Conservar la función y evitar el deterioro .
Conservar o aumentar el movimiento máximo de una
articulación.
Principios básicos
l . El estudio de los límites de la movilidad lo lleva a cabo
el médico para estimar el movimiento que hay en las
áreas de la articulación . El estudio ayuda a establecer
metas realistas y positivas .
2. El límite de la movilidad del paciente se afecta por su
estado físico, el proceso patológico y sus características
genéticas .
3. Cada articulación del cuerpo tiene un límite normal de
movilidad (cuadro 5-l).
4. Las articulaciones pueden perder su límite normal de
movilidad , tornarse rígidas y producir una incapacidad
permanente ; suele observarse en trastornos neuromuscu-
lares, como la hemiplejía.
5. Los ejercicios para la extensión o límite de la movilidad
se planean individualmente, ya que hay una amplia va-
riación en los grados de movimiento que pueden realizar
los pacientes con diferente estrUctura corporal y edad ..
6. Los ejercicios para la extensión o límite de la movilidád
deben hacerse siempre que haya inactividad física, o
condición de que el estado del enfermo lo permita .
Técnicas de amplitud del movimiento
l . Colocar al paciente en posición supina con sus brazos a
los lados y las rodillas extendidas .
2 . Sostener la extremidad en la articulación, por ejemplo,
codo, muñeca o rodilla, y mover la articulación con sua-
vidad , lentitud y gentileza en toda su amplitud . Si la
articulación es dolorosa (como en la artritis) , sostener
la extremidad en el área muscular .
3. Mover cada articulación en toda la amplitud de mo-
vimiento tres a cinco veces , por lo menos una, y de pre-
ferencia dos veces al día en forma suaye, rítmica y lenta.
4. Evitar mover una articulación más allá de su límite libre
de movilidad ; no forzar el movimiento; debe cesar en el
momento en que haya dolor.
5. Cuando haya un espasmo muscular doloroso; mover la
articulación lentamente hasta el punto de resistencia .
En seguida se ejerce presión suave, constante, hasta que
se relaja el músculo .
6. Ver en las figuras del cuadro 5-1 la movilidad articular.
Definiciones
Abducción: movimiento hacia afuera de la línea media
del cuerpo.
Aducción : movimiento hacia la línea media del cuerpo .
Flexión: doblez de una articulación de tal forma que
disminuya su ángulo .
Extensión: movimiento inverso de la flexión ; aumenta
el ángulo de la articulación.
Inversión : movimiento en que se gira la planta del pie
hacia adentro.
Eversión : movimiento en que se gira la planta del pie
hacia afuera.
Dorsiflexión : flexión o encorvamiento del pie hacia la
pterna .
Flexión plantar: flexión o encorvamiento del pie en di-
rección de la planta.
Pronación : giro del antebrazo de tal forma que la palma
de la mano mire hacia abajo.
Supinación: giro del antebrazo de tal forma que la pal-
ma de la mano esté hacia arriba.
Rotación : giro o movimiento de una parte alrededor de
su e¡e.
Interna : giro hacia adentro , al centro .
Externa : giro hacia afuera, separándolo del centro.
Prevención de la rotación
externa de la cadera
Los pacientes con reposo prolqngado pueden desarrollar una
deformación de la cadera en rotación externa. La cadera
(que es una articulación en casquete y esfera) tiene la ten-
dencia a girar hacia afuera cuando el paciente se encuentra
descansando boca arriba .
Cuidados de enfermeña
l. Para evitar esta deformación se utiliza un cojincillo para
trocánter que se extiende desde la cresta iliaca hasta la
mitad del muslo cuando el paciente reposa sobre su es-
palda . Un cojincillo para trocánter sirve a manera de cu-
ña mecánica justo por debajo de la saliente del trocánter
mayor.
2. Cuando .el paciente se encuentra en posición dorsal, uti-
lizar un soporte para los pies.
3. Para hacer y colocar un cojinciJlo para trocánter:
a. Tomar los extremos de una toalla turca grande y
doblarlos hacia el centro . En seguida se dobla la to-
alla a la mitad con los extremos en el centro.
b. Girar la toalla de tal forma que los extremos miren
hacia abajo.
c. Voltear al paciente sobre su costado con su pierna
superior flexionada.
d. Colocar un lado de la toalla en la línea media del
glúteo. La toalla debe extenderse desde la cresta
iliaca hasta 1~ mitad del muslo.
e . Luego se coloca al paciente en posición dorsal con la
pierna extendida.
f. Se agarra el resto de la toalla y se enrolla hacia
adentro hasta que quede bien colocada debajo de
los glúteos del paciente. El rollo debe quedar sin
arrugas.
g. Para pacientes de mayor estatura, puede utilizarse
una sábana o una toalla de baño.
 Conceptos sobre rehabilitación 59

Cuadro 5-1. Amplitud de movimientos

HOMBRO

Flexi~

CODO ANTEBRAZO
Flexión

MUII\IECA

Desviación radial Desviación cubital

60 Conceptos sobre rehabilitación

Cuadro 5-1. Amplitud de movimientos (Continuación)

MANO

Aducción Abducción Oposición

DEDOS
Aducción Abducción

TOBILLO PIE

Dorsiflexión Flexión plantar Eversión

DEDOS DE LOS PIES

Extensión ~
_ _/
_1
)j
Aducción Abducción
 Conceptos sobre rehabilitación 61

Cuadro 5-1. Amplitud de movimientos (Continuación)

CADERA

\ 1

Abducción Aducción ' Rotación

interna
Rotación
externa
u
RODILLA

ESPINA DORSAL

li!
Flexión . Extensión

Neutrai Rotación

e~

/
~Y! ¡'~
Neutral
Inclinación cervical Inclinación lateral
62 Conceptos sobre rehabilitación
Prevención del pie péndulo
El pie péndulo (flexión plantar) es una deformidad por con-
tracción de los músculos gemelos y el sóleo; puede deberse a
pérdida de la pexibilidad del tendón de Aquiles .
Causas
l. Reposo prolongado en cama y falta de ejercicio .
2 . Posición incorrecta en la cama.
3. Peso de la ropa de cama que lleva los dedos de los pies
hacia flexión plantar (el tobillo se encorva en dirección
de la planta del pie) .
Problema clínico
Si no se corrige, el paciente caminará sobre los dedos de sus
pies sin que el talón toque el piso .
Cuidados de enfermería
l . Utilizar el pie de la cama o almohadas para conservar los
pies en ángulo recto con las piernas cuando el paciente
se encuentra boca arriba .
a . Colocar los pies con toda la superficie plantar fir-
memente contra el pie de la cama.
b . Mantener las piernas en posición neutral. Utilizar
un cojincillo para trocánter .
2. Alentar al paciente a que flexione y extienda (doble y
estire) sus pies y dedos con frecuencia .
3. Hacer que el paciente gire los tobillos en sentido de las
manecillas del reloj y al contrario varias veces cada hora.
Prevención de las úlceras por presión
Las úlceras por presión (úlceras por decúbito) son áreas loca-
lizadas en que se han necrosado la piel y los tejidos subcutá-
neos por presión .
Alteración de la fisiología
Presión ....... compresión de los pequeños vasos que nutren la
piel y tejido subyacente ....... anoxia e isquemia tisular ....... ne-
crosis de las células de los tejidos ....... esfacelo y ulceración -+
invasión de microorganismos - infección - sepsis ....... afec-
ción de fascia, músculo y hueso subyacentes - trastorno rá-
pidamente irreversible.
Causas
A. Presión: ejercida sobre la piel y tejidos subcutáneos por
prominencias óseas y el objeto en que descansa esa parte
del cuerpo (colchón, enyesado , etc .); la presión impide
el riego tisular, y si es prolongada causará la muerte del
tejido.
B. Factores contribuyentes
l. Inmovilización y falta de movimiento normal: por pro-
blemas neurológicos, ortopédicos , circulatorios y otros
2. La fricción, la humedad (incontinencia) y el calor irritan
la piel, lo que la hace menos resistente a las lesiones.
3. Fuerza del rasurado: producida por la fuerza de grave-
dad que tira del cuerpo del paciente hacia abajo , hacia
los pies de la cama, y por las fuerzas de resistencia crea-
das por la fricción en la superficie de la piel.
a. Tira de los tejidos de manera que éstos y los vasos
sanguíneos se estiran y lesionan .
b . Ocurre cuando se tira del paciente hacia arriba so-
bre la cama , se le permite dejarse caer en la cama o
la silla, o moverse en la cama hundiendo los talones
o los codos en el colchón.
4. Alteraciones sensoriales y motoras :
a. Pérdida sensorial: no se dan cuenta del dolor y la
presión.
b . Parálisis motora con atrofia muscular concomitante:
causa falta de movimiento y disminución del relleno
entre el hueso subyacente y la piel que lo recubre .
5. Deficiencias circulatorias .
6. Mala nutrición (obesidad, peso insuficiente , deficiencia
de proteínas; anemia; deshidratación): el equilibrio ne-
gativo de nitrógeno, fósforo , sulfatos y calcio producirá
desgaste tisular, osteoporosis y pérdida de peso.
a . Anemia: puede determinar si ocurrirán hipoxia y
necros1s .
b. Hipoproteinemia.
e. Carencias vitamínicas· (en especial ácido ascórbico ).
d. Síndromes de malabsorción.
7. Edema: dificulta la circulación e impide el suminisuo
de nutrientes a las células.
8. Infecciones: disminuyeri la resistencia de la piel ; destru-
yen tejidos.
9. Envejecimiento y debilitación : pueden producir cam-
bios en la piel por reducción en la producción de sebo.
10. Equipo: tracción, enyesados, sujetadores, ropas de cama
o asientos inadecuados. -
Sitios (fig. 5-1)
A. Salientes óseas que soportan peso recubiertas sólo por
piel y pequeñas cantidades de grasa subcutánea: 75%
de las úlceras por presión se localizan en estos sitios.
l. Tuberosidades isquiáticas: en especial en pacientes que
se sientan por periodos prolongados.
2. Trocánteres.
3. Sacro.
B. Otras salientes óseas: rodillas, maleolos, talones y
codos .
Valoración
Manifestaciones clínicas
l . Enrojecimiento (signo de peligro); palidecerá cuando se
presiona ; la temperatura de la piel aumenta a causa de
la vasodilatación.
2. Area oscura, cianótica , gris azulosa (que no palidece a la
presión) : muestra oclusión capilar y debilitamiento sub-

Sitios de presión importante
Trocánter - - - - 1 - 1
mayor
Fig. 5-1. Lugares de las úlceras por presión
3. Vesiculación (ampollas) .
4. Rotura en la piel , que progresa hasta necrosis penetran-
te, profunda ; puede afectar tejidos blandos profundos,
bolsas, músculos, tendones, huesos y articulaciones .
Valoración de enferrneña
l. Observar todas las áreas de presión en busca de eritema.
- a. Presionar el área ; ver si palidece; el enrojecimiento
que no desaparece cuando se aplica presión digital
indica formación inminente de una úlcera.
b. Observar cuánto tiempo persiste la hiperemia des-
pués de quitar la presión.
2. Ver si la piel está seca o húmeda y si hay roturas en la
mrsma.
3. Palpar para conocer la temperatura.
¿Está elevada la temperatura de la piel ?
Comparar con otras partes del cuerpo.
4. Palpar los pulsos periféricos para evaluar el estado de la
circulación.
5. Tomar la temperatura ; las úlceras por presión producen
fiebre de origen desconocido en ancianos.
6. Ver en el registro del paciente los valores de hematócri -
to, hemoglobina y albúmina sérica.
Evaluación diagnóstica
Sinografía, radiografía de amplificación directa y tomografía
:omputadorizada: útiles para descubrir afección de los con-
:luctos de los senos y del hueso .
Problema del paciente/ diagnótico de enfermeña
Daño potencial a la integridad de la piel por la presión.
Planeación y ejecución
Intervenciones de enfermería
A. Alivio o eliminación de la presión para evitar la forma-
ción de úlceras por esta causa
Conceptos sobre rehabilitación 83
Sacro
Tuberosidades
isquiáticas
l . Identificar a los pacientes en quienes es probable que se
desarrollen úlceras por presión . Estas lesiones pueden
aparecer en unas horas.
2. Aliviar la presión estimulando la actividad del paciente.
a . Establecer un programa de cambio de posición y su-
jetarse al mismo .
b . Voltear al paciente cada hora o a intervalos de dos
horas: el cambio de peso permite que la sangre re-
grese nuevamente a los tejidos y ayuda a que se re-
cuperen de la presión.
c. Colocar al paciente en las cuatro posiciones (latera-
les, pronación y dorsal) en secuencia , a menos que
esté contraindicado.
3. Evitar las fuerzas de rasurado y la fricción.
a . Evítese elevar más de 30 grados la cabecera de la ca-
ma para reducir las fuerzas de rasurado . ·
b . Evítese colocar semirrecostado al paciente; no fo-
mentar actividades que aumenten la exposición a
las fuerzas de rasurado .
(1) Emplear buenas técnicas para cambiar de lugar
al paciente para reducir la fricción y la consi-
guiente pérdida de epidermis .
( 2) Rodar y elevar al paciente, no deslizar ni tirar
del cuerpo a través de la superficie de apoyo.
(3) Emplear sábanas para el traslado.
(4) Emplear protectores para talones y codos .
e. Evitar el uso de piezas de caucho en forma de anillo
o de dona ; sólo aumentan la presión alrededor de
las prominencias óseas .
d . Mantener la sábana de abajo seca y bien estirada
para evitar las arrugas.
4. Colocar al paciente con almohadas, cojincillos, etc .. pa-
ra aliviar la presión.
5. Utilizar dispositivos para apoyar áreas específicas del
cuerpo ; el medio de sostén debe amoldarse al paciente
para asegurar que la presión se distribuya de manera
uniforme y permitir la evaporación de la transpiración .
a. Cojincillo para flotación tipo gel : reduce la presión,
ya que ese material (de consistencia similar al tejido
adiposo humano) " absorbe" el peso del paciente .
64 Concept os sobre re habilitación
b . Relleno sintético o de lana natural: la suavidad y
elasticidad del relleno proporciona resistencia a los
desgarros y permite una distribución más uniforme
de la presión ; evita arrugas y fricción , y disipa y ab-
sorbe la humedad .
c. Colchones de agua (camas de agua) y asientos de
agua: eliminan los puntos de presión ; a medida
que el o"rganismo se hunde en el líquido , se dispo -
ne de un área adicional para cargarlo, disminuyen-
do así el peso del cuerpo por unidad de su perficie .
6. Uti lizar colchón con presión o silla con presión alterna-
tiva: el inflamiento y desinflamiento del cojincillo en
fo rma alternativa produce constricción de los vasos se-
guida de dilatación de los vasos sanguíneos superficiales
de la piel; se reduce la presión en cualquier parte y
aumenta el riego sanguíneo.
7. Alivio de la presión sobre las salientes óseas mediante
posiciones correctas con almohadas y técnicas ' 'de puen-
tes' '.
8. Aliviar la presión en salientes óseas de pacientes que se
sientan en sill as d e rued as por periodos p rolongados.
a . Tener los cojines de la sill a d e rued as adap tados y
ajustados de manera in d ividualizada , y usar técni-
cas de medic ión de presión como guía para la selec-
ción y ad aptació n .
b . Ense ñar al paciente parapléjico a elevarse d e su silla
de rued as por unos segundos cad a 20 a 30 minu tos
para alivio intermitente de la presió n so bre las tu-
berosidad es isqu iáticas y la prevención d e ú lceras
por presión en ell as.
c. Ajustar los descansos para los pi es y otras p iez~, d e
manera q ue el peso corporal se distribu ya d e mane-
ra unifo rme so bre mus los y regiones glúteas .
d. Hacer q ue el pacie nte use zapatos cuando esté en la
sill a de rued as.
9. Inspeccionar , aj ustar y aco jinar fé rul as , aparatos orto pé-
di cos, entabl ill ados y vendajes compresivos.
B. Para conservar la piel limpia y saludable
l . Inspecc ionar la pie l con frecuen cia en busca de signos d e
presión , en especia l enrojecimiento so bre las pro minen-
Cias óseas.
a. Ense ñar al pacie nte a usar un es pejo para inspecc io-
nar las reg iones posterio res si es parapl éjico o si tie-
ne algún otro trasto rno neu ro musc ul ar.
b . Dar masaje li gero alrededo r d e las eminencias óseas
(sólo si no hay daño tisular): favorece el retorno veno-
so, disminuye el edema y aumenta el tono vascular.
e. No apoya r peso del paciente so bre cualqui er zona
enrojec ida hasta q ue ésta se haya aclarado por co m -
pleto .
2 . Co nservar un a meticu losa higiene d e la p iel.
a. Inspecciona r la piel vari as veces al día, en espec ial si
hay algun a zona p ro pensa a da ñarse o si ·se origin a
un a nueva act ividad o circu nstancia qu e aum ent e el
riesgo de formac ió n de úlce ras po r presió n .
b . Lavar la piel mn jabón suave, enjuagar y secar sin
fro t..;r ron u na roalla suave.
r. Manre ner las zo nas loca les secas. limp ias ,. lib res de
mater iales de deser ho de l cuerpo.
d . Lubricar la piel con la loción ligera para conservarla
suave y flexible. Asegurarse de frotar la loción en la
piel que rodea al cóccix y en las regiones glúteas.
e. Evítese colocar al paciente sobre un colchón mal
ventilado y cu bierto con material plástico o imper-
meable .
3. Emplear ejercicios activos y pasivos : para mejorar el to-
no muscular , cutáneo y vascular.
4 . Emplear programas de evacuación de vejiga e intestino
en pacienes con incontinencia para evitar que la piel se
ensuCie.
5. Hacer caminar al paciente o usar una tabla inclinada
siempre que sea posible: el grado de movilidad es un
criterio importante para el pronóstico y el tratamiento .
C. Para asegurar una nutrición óptima
l. Mejorar el estado nutricional y conservar un equilibrio
positivo del nitrógeno : las úlceras por presión se des-
arrollan con más rapidez y son más resistentes al trata-
miento en los que sufren trastornos de la nutrición .
a . Dieta abundante en proteínas : las reservas adecua-
das de p roteínas son importantes para conservar la
vitalid ad d e los tejidos .
b . Complementos vitamínicos y de proteínas .
c. Preparados de hierro y transfusiones de sangre com -
pleta : el valor d e hem oglo bina es un factor crítico
en el desarrollo de ú lceras por pres ión .
d . Complementos con cinc (mejoran el apetito y au-
mentan la velocid ad d e curac ión d e las heridas).
2 . Practicar estud ios frecuentes de hemoglobina, hemató-
crito y glucemia .
Evaluación
Resultados esperados
1. Evita la presión .
a. Al desplazar su peso y cambiar de posición a inter-
valos de un a a dos horas .
b . Al cambiar de la posición supina a la lateral y a la
pro na .
c. Al emplear el trapecio para elevarse de la cama a in-
tervalos d e 30 minutos mientras esté despierto.
d . Al elevarse de su asiento o de la silla de ruedas cada
30 m inutos .
2 . Se vigila a sí mismo en busca de signos de enrojecimien -
to y cambios en la piel.
a . Al emplear un espejo de mano para inspeccionar las
zo nas difíciles de ver .
b. Al palpar las zonas susceptibles en busca de aumen-
to d e temperatura de la piel.
c. Al inspeccionar las zon as susceptibles por lo menos
dos veces al día.
3. Conserva intac ta su piel: sin enrojecimiento, daño o ex-
co riac ión .
Tratamiento de las úlceras por presión
Objetivos
Liberar la zo na de rod a pres ión .

Co~tinuar con m edidas preventivas de natu raleza más
vrgorosa.
Estimular la restauración de la circulación y la función
celular.
Evitar la necrosis de esúucturas más profundas.
Princip ios
El tratamiento está en relación con la extensión y pro-
fundidad de la herida y con cualquier infección aso-
ciada.
l. Liberar la zona de la p resión; una úlcera por presión no
sanará si está sometida a presión continua.
a. Continuar con medidas preventivas .
b. Mejorar la salud general del paciente p ara asegurar
una curación óptima .
2. Tratar el trastorno fund:¡.mental: hay qu e dominar estos
estados para permitir que sane la úlcera.
3. Si hay infección, apresurarse a tomar muestras para cul-
tivos de bacterias (y estudios de sensibilidad); las úlceras
por presión contienen flora bacteriana.
4. Practicar limp ieza mecánica diaria de la úlcera: elimina
la infección y estimula la regeneración del epitelio.
a. Puede ser necesario irrigar las úlceras profundas con
solución estéril o lavarla en una tina de hidromasaje
o tanque de Hubbard.
b . Desbridar la úlcera: el tejido necrosado favorece la
infección, retrasa la granulación e impide la cura-
ción .
(1) Hacer disección (con hoja de bisturí) para eli-
minar la costra que cubre la úlcera.
(2) Raspar la costra en forma de cruz con la hoja
del bisturí; puede facilitar la penetración de la
sustancia desbridante enzimática (tratamiento
con colagenasa) .
(3) El desbridamiento de las úlceras necróticas pro-
fundas se realiza en la sala de operaciones .
5. Controlar la infección, que puede ser causa precipitante
y puede inhibir la curación de la úlcera; la infección eró-
nica contribuye a la anemia, la hipoalbuminemia y la
desnutrición .
a. Valorar en busca de infección sistémica: fiebre, ce-
lulitis, linfangitis .
b . Dar tratamiento con ~timicrobianos sistémicos ba-
sado en la identificación de los gérmenes patógenos
y en estudios de su sensibilidad a los antimicrobia-
nos.
c. Colocar drenaje al paciente y tener precauciones
con la secreción si la úlcera por decúbito está infec-
rada, es menor o está limitada, y aislarlo del contac-
to si la úlcera está drenando .
6. Utilizar modalidades físicas de tratamiento:
a. Exponer la úlcera al aire y la luz solar.
b. Golpear ligeramente alrededor de la lesión , lo que
promueve el retorno venoso y reduce el edema.
c. Usar radiación ultravioleta :
(1) Elimina los exudados de la superficie de la úl -
cera.
(2) Durante la radiación se cubre la piel normal al-
rededor de la úlcera .
Concept os sobre rehabilitación 86
d. Tratamientos con remolino : aumentan la circu la-
ción y tienen acción desbridante.
e. Usar oxígeno a presión, aplicado directamente en la
úlcera (terapéutica con oxigeno hiperbárico) : envía
más oxígeno a los tejidos ; estimula los procesos me-
tabólicos y reduce el tiempo de cicatrización.
7. Utilizar aplicaciones tópicas cuando se indique . Hay
muchas opiniones en relación con estos agentes.
a . Barreras cutáneas: polvo de karaya , etc.
b . Pulverizaciones de plástico antiséptico.
c. Aplicación de aerosoles que contengan corticoste-
roides y antibióticos .
d . Esponjas de gelatina absorbible (Gelfoam) coloca-
das en la base de la úlcera , para mejorar la curación
y disminuir la pérdida de plasma por úlceras de este
upo .
e . Agentes desbridantes enzimáticos (tratamiento con
colagenasa): digieren el tej ido necrótico y el exuda-
do purulento y se aplican utilizando el procedi-
miento siguiente:
( 1) Quitar la escara que recubre la úlcera o rallar! a
transversalmente con la hoja del escalpelo para
que la enzima entre en contacto con el material
por digerir .
(2) Quitar los desechos sueltos co n pinzas .
(3) Irrigar con la solución estéril prescrita .
(4) Valorar la herida en busca de inflamación , pus ,
dolor .
(5) Aplicar ungüento desbridante enzimático en
una capa delgada uniforme sobre la superficie
de la úlcera .
(6) Cubrir con un apósito estéril seco que se fija
con tela adhesiva hipoalergénica o un ve nd aje
de gasa .
f . Película transparente, elástica y auroadhesiva (Op-
Site ): con el propósito de conservar las defensas
normales del cuerpo (leucocitos , plasma , fibrina) .
g . Dexrranómero (Debrisan): útil cuando la profundi -
daa de la úlcera es mayor de 2 mm o en heridas co n
esfacelo.
( 1) Asear la úlcera perfectamente bien con la so-
lución prescrita en cada tratamiento y secarla
bien.
(2) Aplicar Debrisan directamente en la lesión ; co n-
tiene gránulos porosos secos con propiedades
hidrófilas (a bsorben agua ); absorbe asimismo
desechos permitiendo que se desarrolle el tejido
de granulación .
(3) Cubrir con una compresa porosa seca y asegu-
rarla con un vendaje de gas~.
h . Compresa de absorción de copolímero de almidón
(compresa de absorción de Bard ).
8 . Asegurar una buena nutrición : para invertir La catabo-
lia , corregir la anemia y el edema , y aumentar La oxige-
nación y perfusión de los tejidos .
a . Se pueden emp lear comidas a bundantes en proteí-
nas para corregir la deficiencia de éstas ; la pérdida
de sue ro para una úlcera que drena hace que se ago-
ten lo~ reservorios de proteínas, de manera específi-
ca la albúmin a .
66 Conceptos sobre rehabilitación
b . Hierro y ácido ascórbico (vitamina C) según se indi-
que : la vitamina e es necesaria para la formación de
colágena, de la que depende la curación de las heri-
das .
c. Complementos con cinc para acelerar la curación .
9. Preparar al paciente para intervención quirúrgica si la
úlcera no responde a las medidas conservadoras .
a. Preparar al ,paciente para descansar en posición pro-
na antes que se efectúe la cirugía.
b . Ayudar al desarrollo del diagnóstico además del
tratamiento prequirúrgico para la espasticidad y las
contracturas .
c. Procedimientos quirúrgicos.
( 1) Incisión y drenaje : si la úlcera no drena de ma-
nera adecuada , supura o no está excavada .
Ayuda al paciente en los cuidados personales diarios
Actividades de la vida diaria
Las actividades de la vida diaria son las atenciones perso-
nales que deben llevarse a cabo todos los días para que
el paciente se haga cargo de sus propias necesidades y
participe en la sociedad. Incluyen :
l. Meterse y salir de la cama (traslado).
2. Higiene personal y uso del cuarto de baño.
3. Vestirse .
4. Comer.
5. Movilidad . .
6. Manejo ambiental.
Valoración
Exploración física .
Exploración de la función neuromuscular (actos de sen-
tarse , equilibrio, traslado, destreza en las AVD , am-
bulación) .
Hoja de actividades de
la vida diaria (AVD)
La hoja de AVD es de información para quienes cuidan del
paciente . Es una guía para valorar las capacidades funciona-
les del paciente .
Propósitos:
Informar a cada miembro del grupo de rehabilitación
respecto de las actividades que puede practicar el pa-
Ciente .
Sirve como índice del progreso.
Responsabzfidad de la enfermera en el uso de la hoja A VD
l. Revisar cada mañana la hoja AVD para saber lo que
puede hacer el paciente y las actividades que está apren-
diendo .
2 . Ev.itar hacerle lo que el paciente puede realizar por sí
IDISIDO.
(2) Procedimientos para injerto : se emplean dife-
rentes tipos de injertos según el tamaño de la
úlcera.
(3) Cierre del defecto: extirpación de la úlcera, la
costra circundante , la bolsa serosa subyacente y
el hueso afectado .
d . Intervención posoperatoria de enfermería :
( 1) Aliviar la presión con la posición adecuada y la
eliminación de las fuerzas de rasurado por cua-
tro a se1s semanas .
(2) Permitir presión controlada en el lugar (des-
pués de seis semanas) por 10 a 15 minutos , dos
a tres veces al día , bajo vigilancia estricta de la
enfermera ; vigilar la aparición de enrojecimien-
to o abrasión .
Problemas del paciente/diagnóstico de
enfermeña
Deficiencias en el cuidado personal en relación con los
complejos problemas generales de la incapacidad, así co-
mo movilidad y acceso limitados, y potencial de depen-
dencia.
Planeación y ejecución
Intervenciones de enfermería
l. Definir el objetivo con el paciente.
2. Identificar las fuerzas y el bienestar del paciente y seña-
lárselo.
3. Investigar qué tanto puede hacer (y le gustaría hacer) el
paciente por sí m1smo .
4 . Estudiar cada movimiento que forma parte de la activi-
dad deseada.
5. Establecer los métodos que puedan utilizarse para lograr
la tarea.
Ejemplo: hay varias formas de ponerse una vestimenta
determinada.
6. Precisar lo que puede hacer el paciente observándolo
cuando lo realiza.
7. Estimular al paciente a que ejercite los músculos que
utiliza al realizar los movimientos necesarios en la acti-
vidad .
8. Seleccionar actividades que estimulen los movimientos
funcionales generales de las extremidades inferiores y
superiores del paciente (p . ej . , bañarse , sostener objetos
grandes).
9. Incluir gradualmente actividades en las que se utilicen
movimientos más finos, por ejemplo, abotonarse la ro-
pa, comer con una cuchara.
10. Establecer límites adecuados para permitir que el pa-
ciente llegue a cuidarse por sí mismo .
11. Permitir que el paciente adquiera habilidad.
12. Prolongar el periodo de actividad tanto y tan rápido co-
mo lo tolere el paciente .
 Conceptos sobre rehabilitación 67

13 . Enseñarle el uso del equipo de adaptación . Evaluación

14. Pedirle que realice y practique la actividad en una situa-
ción real.
15 . Estimularlo a que realice toda actividad hasta su capaci-
dad máxima dentro de sus limitaciones .
16. Apoyarlo con elogios justificables por refuerzo y retro-
alimentación por los esfuerzos que realiza y los actos
que logra.
Resultados esperados
Avanza hacia su cuidado personal en las actividades de la vi-
da diaria (de manera tan competente como lo permite el
funcionamiento residual) ; que demuestre progreso en acti-
vidades específicas según se señale en la hoja de AVD .

Ayuda al paciente para la ambulación

Guía: Uso de una mesa volcable

Una mesa vo/cable es una tabla o mesa que· puede inclinarse gradualmente desde la posici ón horizontal a
la vertical (recta) .

Conservar al paciente
activo para aumentar
el tono de la piel
y vascular

Propósitos 1. A yudar al paciente a ajustarse poco a poco a los grados v ari abl es de la po sición erecta y l lega r f inal-
mente a la vertical.
2. A yu dar al enfe rmo a iniciar acti vidades qu e sopo rten peso.
3. Aum entar la tol era ncia a est ar de pi e.
4. Ev it ar el sínd rome por des uso .
5. Evit ar la desm ineraliz aci ón o f ormación de cá lcul os en v ías uri nar ias .
6. Acon dici on ar el si stema vascu lar.
Utilidad clínica
Lesio nes de la médula espinal.
Hi poten sión ortos t ática .
Daño cerebral.
Equipo
Mesa volcable y soporte para los pies .
Correas .
Esfigmomanómetro• y estetoscopio.
Cinturón abdominal, medias elásticas o leotardo para gradiente de presión venosa .*
Procedimiento
Actividades de enfermeña Fundamento./ Amplificación
Fase preparatoria
1. Aplic ar el cinturón abdominal ajustado cómoda- 1. La com presi ón del abdomen im pid e el al mace-
mente y vendajes elásticos para compresión namiento de sa ngre en el área esplácn ica y la
desde los dedos de los pies hasta la ingle en hipotensión postura! consiguiente , y evita que
ambas pierna s o un leotardo (soporte para gra- la circulación ce rebral sea inadecuada. La co m-
diente de presión venosa hasta la cintura*). pres ión de las piernas restringe la s paredes de
los vasos sanguíneos, ev ita el almace namien-
to de sangre en las pierna s y el desarro llo de
*Soporte para gradiente de presión venosa de Jobst. edema .
(continúa )
68 Conceptos sobre rehab ilitación

Guía: Uso de una mesa volcable (continuación )

Procedimiento
(Cont. )
Actividades de enfermería Fundamento/ Amplificación
Fase de ejecución
1. Tra slada r al pac iente a la mesa volcab le me-
dia nte el método de transporte con tres perso-
nas. Colocar al en fe rmo en posición do rsal con
los pies firmemente contra el soporte. El cue r-
po de be estar ali neado correctamente .
2. A justar las co rreas en pelvi s. rodillas , t órax y
abdomen .
3. Colocar el manguito para presión arterial en e l 3. Esta cifra sirve como base pa ra c omparaciones
brazo y re gistrarla cua ndo el pacient e esté en f uturas .
posición horizontal.
4. Levantar la mesa 15 a 30 grados ; t omar la pre- 4. Levantar al pac iente de la posr cro n sup ina a la
sión arter ial cada t res a cinco minutos. erecta causa una di smi nu ci ón de la presión sis-
tó lica.
5. Valorar constante mente al enfermo y vigilar s i
hay hipot ensi ón. Si el paciente se siente marea-
do y la pres ión arte rial di sminuye , regresa rlo a
la posi ción horizontal.
6. Obse rva r si hay palidez , diaforesis , taquic ardi a 6. Son signos y síntomas de insuf icienc ia de la cir-
y náuseas. culación cerebral.
7. Aumentar la tolerancia a la posición vertical e 7. El ángulo de inclinac ión dependerá de la t ole-
inc re mentos de 5 a 10° . rancia del paciente , la estabilidad de la pres ión
arterial y el grado deseado de tolerancia de peso .
8. Continuar el proced imient o hasta que el pacien-
te tolere la inclinación deseada (suele ser entre
45 y 80 °) .
9. Evitar que el paciente esté erecto por periodos 9. Ponerlo de pie mucho tiempo puede causar úl-
prolongados. ceras por presión en la superficie plantar de los
pies .
tO . No dejar al paciente sin atención.

Fase de vigilancía
1. Colocarlo nuevamente en la cama al final del
periodo prescrito o cuando lo indique su tras-
torno .
2. Registrar el grado de inclinación, tiempo en la
mesa inclinada y reacciooe.s del paciente.

Actividades de traslado 2. Colocar un libro debajo de cada mano.

Traslado es el paso del paciente de un mueble o equipo a
otro (de la cama a la silla , cama al cómodo, cama a silla de
ruedas) .
Traslados apoyando el peso: los llevan a cabo pacientes
que tienen cuando menos una extremidad inferior estable
(hemipléjicos , amputación unilateral de la extremidad infe-
rior , enfermos con fractura de la cadera).
Traslados sin apoyar peso: los realizan enfermos con ampu-
tación de ambas extremidades inferiores o parapléjicos que
no utilizan abrazaderas .
Preparación para traslados
Objetivo:
Desarrollar la capacidad para levantar y mover el cuerpo
en diferentes posiciones .
A. Ejercicios para fortalecer los extensores del brazo y el
hombro
l. Sentar al paciente en posición vertical en la cama.
3. Indicarle que empuje hacia abajo sobre el libro , levan-
tando así el peso corporal .
B. Témica para mover al paciente hasta el borde de la cama
l. Mover la cabeza y los hombros del paciente hacia el bor-
de de la cama.
2 . Mover sus piés y piernas hasta el borde de la cama. (El
paciente se encuentra ahora en posición de media luna
permitiendo una buena extensión de movilidad a los
músculos laterales del tronco .)
3. Colocar ambos brazos (de la enfermera) debajo de la ca-
dera del paciente. (Antes de la siguiente maniobra la
enfermera debe contraer los músculos de su espalda y
abdomen.)
4. Contraer la espalda en tanto la enfermera mueve al pa-
ciente hacia ella.
C. Témica para sentar al paciente en el borde de la cama
l. Colocar una mano debajo de los hombros del paciente.
2 . Indicarle que empuje su codo hacia la cama en tanto
que la enfermera levanta sus hombros con un brazo y

gira las piernas del enfermo sobre el borde de la cama
con el otro . (La gravedad lleva las piernas hacia abajo,
ayudando así a levantar el tronco del paciente.)
D. Técnica para ayudar al paciente a ponerse de pie
l. Colocar los pies del paciente bastante debajo de él.
2. Ponerse frente al enfermo y tomarlo firmemente por ca-
da lado de su tórax .
3. Empujar las rodillas (de la enfermera) contra una de las
rodillas del paciente .
4. Mecer al paciente hacia adelante a medida que asuma la
posición de pie . (La enfermera empuja su rodilla contra
la del paciente a medida que se pone de pie .)
5. Comprobar que las rodillas del paciente -están ''cerra-
das " {extensión total) en tanto está de pie . (Cerrar las
rodillas de éste es una medida de seguridad para enfer-
mos débiles o que han estado en cama algún tiempo .)
6. Dar al paciente el tiempo suficiente para que se equili-
bre por sí mismo .
7. Girarlo colocándolo en posición para que se siente en la
silla.
E. Técnica para trasladar al paciente con una tabla para
deslizamiento
l . La tabla para deslizamiento (o tabla para traslado) está
un poco pulida y se utiliza para hacer un puente entre la
cama y la silla (o la cama y la tina, etc).
2. Cuando los 'músculos que el paciente utiliza para levan-
tarse de la cama no son 1o bastante fuertes para resistir el
peso del cuerpo, se hace la siguiente maniobra :
a. Se coloca un lado de la tabla para deslizamiento ,
debajo de los glúteos del paciente y el otro en la su-
perficie de la silla, cama , sanitario, etc ., a la que se
trasladará el enfermo .
b. Se indica al paciente que se empuje con sus manos ,
para voltear sus glúteos y deslizarse por la tabla a la
otra superficie .
Marcha con muletas
Las muletas son apoyos artificiales para pacientes que necesi-
tan ayuda para caminar por enfermedades, lesiones o defec-
tos de nacimiento .
Preparación para la marcha con muletas
Objetivos:
Desarro llar fue rza en la cintura escapular y las extremi-
dades superiores que soportan el peso del pacieme al
caminar con m uletas .
Fortalecer y acondicionar al pacie nte .
A. Fortalecimiento de los músculos necesarios para la
ambulación
Indicar al paciente lo siguiente :
l . Para fo rtalecer el cuadríceps:
a. Co ntraer el músculo cuad ríceps mient ras se intenta
empu jar el área pop lítea co ntra el colchón y levan-
tar el talón .
Conceptos sobre rehabilitación 19
b. Conservar la contractura del músculo hasta la cuen-
ta de cinco .
c. Relajar hasta la cuenta de cinco .
d . Repetir este ejercicio 10 a 15 veces cada hora .
2. Para reforzar los glúteos
a. Contraer o juntar los glúteos entre sí hasta la cuenta
de cinco .
b . Relajarlos por el periodo anterior.
c. Repetir 10 a 15 veces cada hora .
B. Fortalecimiento de los músculos de las extremidades
superiores y de la cintura escapular
Indicar al paciente lo siguiente :
l . Flexionar y extender los brazos lentameme mientras sos-
tiene los pesos para tracción ; aumemar poco a poco el
peso y número de repeticiones para incrementar la fuer-
za y reststencta.
2. Empujarse hacia arriba estando acostado .
3. Apretar una pelota de caucho : aumema la fuerza de
presión.
4. Levantar la cabeza y los hombros de la cama; extender
las manos hacia adelante tan lejos como sea posible .
5. Sentarse en la cama o la silla .
a. Levantar de la silla el cuerpo empujando las manos
contra el asiento de la silla (o el colchón ).
b. Elevarlo fuera del asiento . Sostener. Relajar .
C. Medición de las muletas
l . Cuando el pacieme está acostado (medida aproximada) :
a. Pedir al pacieme que se ponga el calzado que utili-
zará para caminar .
b . Medir desde el pliegue anterior de la axila hasta la
plama del pie . Añadir 5 cm o ,
c. Restar 40 cm de la estatura del paciente .
2. Cuando el paciente está de pie , erecto :
a . Pararlo contra la pared con los pies ligeramente
aparte y separados de la pared.
b . Marcar 5 cm a un lado de la punta del dedo del pie .
c. Medir 15 cm en línea recta adelante de esta primera
marca . Señalar este punto.
d . Medir desde 5 cm debajo de la axila hasta la segun -
da marca . Esta medida es la longitud aproximada
de la muleta .
D. Posición de las muletas
l . Indicar al p aciem e qu e use zapatos bien ajustados con
suelas du ras .
2. Las muletas deben tener copas grandes de caucho ajus-
tadas en la punta .
3. Pedir al paciente que se levante qe una sill a so bre la
pierna no afectada para equi li brarse .
4. Colocar al paciente contra la p ared con su ca beza en po-
sición neu tral .
5. Posición en trípode: posición básica de la muleta para
equi li brio y apo yo .
a. Las muletas descan san unos 20 a 25 cm al frente y a
un lado de los dedo del paci ente (fig . 5-2).
b. Los pacie ntes más altos req ui eren un a base más am-
plia, en ram o qu e en los más baj os ést a debe se r
más estrec ha .
70 Conceptos sobre rehabilitación
Fig. 5-2. La posición de trípode es la postura básica con muletas para
balanceo y apoyo.
6. Enseñar al paciente a apoyar el peso en sus manos; si se
apoya en las axilas puede lesionar los nervios del plexo
braquial y producir una ''parálisis por muletas''.
a. El travesaño para la mano debe ajustarse para per-
mitir una flexión del codo de 30°.
b. Debe haber una separación de dos dedos de ancho
entre el pliegue axilar y la pieza para el brazo .
c. Un cojincillo de espuma y caucho en la pieza deba-
jo del brazo aliviará la presión en la parte superior
del mismo, y en la caja torácica .
Instrucciones al paciente para caminar con
muletas
l. La marcha con muletas requiere equilibrio, coordina-
ción y un gran gasto de energía; todo esto puede adqui-
rirse con práctica diligente y regular .
2. Practicar el equilibrio con las muletas estando recostado
contra la pared.
3. Practicar los cambios de peso del cuerpo en diferentes
posiciones , estando de pie con las muletas .
4. La elección de la marcha con muletas depende del tipo y
gravedad de la incapacidad, estado físico del paciente,
fuerza de los brazos y el tronco, equilibrio del cuerpo o
todos ellos .
5. Enseñar al paciente cuando menos dos marchas: una rá-
pida que se utiliza para caminar de prisa y una más len-
ta para lugares con mucha gente .
6 . Enseñarlo a cambiar de una marcha a la otra : ello alivia
la fatiga , ya que se utiliza una combinación diferente de
músculos .
7. Asegurarse de que el paciente apoya el peso en las ma-
nos : si lo hace en la axila , la presión de las muletas daña
el plexo braquial y produce parálisis por muletas.
Marchas con muletas
A. Marcha en cuatro puntos (marcha en muletas en cuatro
puntos alternados)
l . Es una marcha lenta pero estable ; el peso del paciente
cambia constantemente.
2. La marcha en cuatro puntos sólo puede ser utilizada por
pacientes que pueden mover cada pierna por separado y
sostener una cantidad considerable de peso en cada una
de ellas .
Secuencia de muletas y pies (fig. 5-3):
l . Muleta derecha.
2. Pie izquierdo.
3. Muleta izquierda.
4. Pie derecho .
B. Marcha en dos puntos (marcha con muletas en dos pun-
tos alternados)
l. Es una marcha más rápida, pero requiere mayor equili-
brio ya que sólo hay dos puntos de comacto con el piso.
Secuencia de muletas y pies (fig. 5-4):
l. Muleta derecha y pie izquierdo.
2. Muleta izquierda y pie derecho simultáneamente .
C. Marcha en tres puntos
l. Esta es una marcha muy rápida pero requiere más fuer-
za y equilibrio.
2. Los brazos del paciente deben ser bastante fuertes para
sostener todo el peso de su cuerpo .
Secuencia de muletas y pies (fig . 5-5):
l. Ambas muletas y la extremidad inferior más débil se
mueven hacia adelante en forma simultánea.
2. En seguida se mueve hacia adelante la extremidad infe-
rior más fuerte mientras se carga la mayor parte del peso
del cuerpo sobre las extremidades .
D. Marchas con muletas en trípode
l. El paciente conserva constantemente una posición en
trípode .
2. Al iniciarla, ambas muletas se sostienn muy abiertas al
frente mientras que los pies de conservan juntos atrás.
3. Estas marchas son lentas y laboriosas .
Marcha con muletas en tripode alternada
Secuencia de muletas y pies:
l. Muleta derecha .
2. Muleta izquierda.
3. Llevar el cuerpo y las piernas hacia adelante .
Marcha con muletas en tripode simultánea
Secuencia de muletas y pies (fig. 5-6) :
l . Ambas muletas.
2. Llevar el cuerpo y piernas hacia adelante.
 Conceptos sobre rehabilitación 71

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Muleta derecha Avanzar el pie Muleta izquierda Avanzar el pie

hacia adelante izquierdo hacia adelante derecho

Flg. 5-3. Marcha en cuatro puntos.

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Posición inicial Avanzar el pie derecho y En seguida adelantar el pie

la muleta izquierda izquierdo y la muleta
derecha en forma
simultánea .
Ag. 5-4. Marcha en dos puntos.

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Fig. 5-5.
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Posición inicial

Marcha en tres puntos .

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Avanzar ambas
muletas y el
pie débil
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Balancear el cuerpo
en ambas muletas
En seguida avanzar
el pie bueno
n Conceptos sobre rehabilitación

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Marcha en trípode o en balanceo

Pierna incapacitada

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Posición inicial Colocar ambas muletas En seguida balancearse hacia

a cierta distancia adelante adelante con el peso
cargando el peso en la pierna buena
Fig. 5-8. M archa con muletas en trfpode, sim ultánea . en la pierna buena nuevamente

E. Marchas con muletas balanceándose
l. En las marchas con muletas balanceándose , se levantan
del suelo simultáneamente las dos piernas y se balancean
hacia adelante en tanto que el paciente se recarga en las
muletas .
Marcha balanceándose
Secuencia de muletas y pies:
l. Apoyar el peso sobre la pierna sana.
2. Adelantar ambas muletas al mismo tiempo.
3. Mientras se inclina hacia adelante, balancear ~ 1 cuerpo
hasta una posición p aralela a la de las muletas.
Marcha p or baianceo
Secuencia de muletas y pies
l. Adelantar ambas muletas.
2. Elevar ambas piernas del suelo y balancearlas hacia ade-
lante para hacerlar avani ar la misma distancia que las
muletas .
3. Adelantar otra vez las muletas : con rapidez para evitar
la pérdida del equilibrio .
Otras técnicas para el manejo de muletas
A. Para ponerse de pie
l . Moverse hacia adelante, hacia el borde de la silla, con la
pierna fuerte colocada ligeramente abajo del asiento .
2. Tomar ambas muletas con la mano del lado de la extre-
midad afectada.
3. Empujar hacia abajo en los travesaños mientras se levan-
ta el cuerpo hasta la posición de pie .
B. Para sentarse en una silla
l . Tomar las muletas y los travesaños para control y encor-
varse ligeramente hacia adelante mientras se sienta.
C. Para subir escaleras
l . Adelantar primero 'la pierna más fuerte hasta el sigui~n­
te escalón .
2. En seguida avanzar las muletas y la extremidad más dé-
bil.
D. Para bajar escaleras
l . Colocar los pies hacia adelante tan lejos como sea posi-
ble en el escalón .
2. Adelantar las muletas hasta el escalón inferior. Primero
se adelanta la pierna más débil y en seguida la más fuer-
te ; esta última comparte con los brazos del paciente el
trabajo de levantar y bajar el peso del cuerpo.
Nota: La pierna más fuerte se adelanta primero al subir
las escaleras y al último al bajarlas.
Ambulación con bastón
Propósitos
El bastón se utiliza para equilibrio y apoyo:
l . Para ayudar al paciente a caminar con mayor equilibrio
y apoyo y menor fatiga.
2 . Para compensar las deficiencias de función que realiza
normalmente el sistema esquelético neuromuscular.
3. Para aliviar la presión en las articulaciones que soportan
peso.
4. Para proporcionar fuerzas al empujar o girar el cuerpo
hacia adelante o restringir el movimiento del pacien-
te hacia adelante cuando camina.
Principios básicos
l. Un l:llstón ajustable de aluminio, con casquillo de suc-
ción "de caucho de 3. 7) cm en la punta para proporcio-
nar tracción al caminar , da estabilidad óptima al pa-
ciente .
2 . Ajuste del bastón .
a . Flexionar el codo del paciente a un ángulo de 30° y
sostener el bastón 1) cm a un lado de la base del
quinto dedo del pie .
b . Ajustar el bastón de tal forma que el m ango se en-
cuentre aproximadamente a la altura del trocánter
mayor (fig . )- 7).
T écnica para caminar con bastón
Indicar al paciente lo siguiente :
l . Sostener el bastón en el lado opuesto a la extremidad
afectada (es decir , el bastón debe utilizarse en el lado
bueno). •
2. Adelantar el bastón al mismo tiempo que se mueve ha-
cia adelante la pierrlíl afectada .

3. Conservar el bastón muy cerca del .cuerpo para evitar
que se incline .
4. Si el paciente es incapaz de usar el bastón en la mano
del lado opuesto, lo puede llevar en la del mismo lado y
adelantarlo cuando se adelante la pierna afectada .
5. Para subir y bajar escaleras :
a. Subir con la extremidad no afectada.
b. Colocar en seguida el bastón y la extremidad afecta-
da en el escalón.
c. Invenir este procedimiento para descender escale-
ras .
d. La pierna m ás fuene sube p rimero y baja al último.
Dispositivos de prótesis y ortóticos
Una prótesis es un reemplazo anificial de la porción faltan te
del cuerpo. Una ortosis es un aparato o un dispositivo orto-
pédico que se utiliza para proporcionar apoyo y alineación ,
evitar o corregir deformaciones y mejorar la función del cuer-
po (incluye abrazaderas y férulas).
Cuidados de enfermeña antes de una pr6tesis*
l. Ayudar al paciente a desarrollar una actitud de esperan-
za realista y aceptación.
2. Evitar deformaciones para limitar el tiempo entre la ci-
catrización de los tejidos y el ajuste de una prótesis .
'Las prótesis específicas se describen en este volumen en los. uastomos
clínicos que requieren dichos dispositivos. También puede obtenerse infor-
mación sobre aparatos pata prótesis y onopedia en The American Orthotic
and Pmstbetic Association , 717 Pendieron Suect, Alexandria , VA 22314.
Conceptos sobre rehabilitación 13
Fig. 5-7. Caminando con bast6n .
3. Vendar correctamente el muñón de una exuemidad de
t al forma que se encoja y tome la forma apropiada.
Apoyo y educaci6n para la salud en pacient• que
usan abrazaderas
Una ab razadera es un apoyo que protege músculos débiles,
evita y corrige deformaciones, ayuda a controlar movimien-
tos m usculares involuntarios, e inmoviliza y protege una ar-
ticulación enferma o lesionada.
Los principales p untos que deben resaltarse para enseñar a
un paciente a cuidar su abrazadera son los siguientes :
l . Colocar la abrazadera en una mesa , el piso o contra la
pared cuando no se utiliza; colgarla puede deformar su
posición.
2. La abrazadera puede torcerse con el uso ; controlar con
frecuencia su alineación. Ver hacia abajo a lo largo de la
abrazadera. Las artiwlaciones deben coincidir con las
del cuerpo.
3. Antes de colocar una abrazadera, buscar cuidadosamen-
te áreas desgastadas, tornillos faltantes y sueltos , y el es-
tado de correas y hebillas.
4. Puede haber áreas de presión si el metal o el plástico ro-
zan la piel.
5. Buscar en la piel áreas enrojecidas inmediatamente des-
pués de quitar la abrazadera.
6. Conservar los talones y las suelas de los zapatos en buen
estado.
7. Limpiar y secar la abrazadera, cuando sea necesario, por
la noche .
8. Limpiar las partes de plástico:
a. Asearlas con un trapo húmedo.
74 Conceptos sobre rehabilitación
b . No aceitar las superficies de plástico ni las articula-
Ciones.
c. Com pro bar que las partes de plástico no presenten
fracturas por fatiga d el material.
Para limpiar las superficies metálicas :
a. Quitar las manchas , herrumbre o corrosión con fi-
bras fi nas de acero .
b . Eliminar la mugre de las articul aciones y cerraduras
con un limpiador para p ip as humedecido con un
solvente .
Solución de los problemas de eliminación: Entrenamiento de la vejiga y los intestinos
Problemas de eliminación de orina
Valoración
Manifestaciones clínicas
l . Incontinencia urinaria
2. Goteo
Valoración de enfermeña
l . Historia de comienzo del problema y factores que lo
preopltan .
2 . Valoración del estado de conciencia del paciente y de su
capacidad para concentrarse.
3. Valoración urológica (pág . 565) para identificar el ~ipo
de problema vesical .
Problemas del paciente 1diagnóstico de
enferrneña
Alteración del patrón de eliminación de orina (inconti-
nencia) en relación con la disfunción urológica .
Planeación y ejecución
Intervenciones de enfermeña
Entrenamiento vesical
l. Establecer un horario para las horas precisas en que el
paciente debe intentar vaciar su vejiga, utilizando un
sanitario o un cómodo .
2. Darle una cantidad medida de líquido a horas progra-
madas con regularidad .
3. Pedirle que espere 30 minutos y después que intente
orinar ; la regulan"dad es la clave para el éxito.
a. Colocarlo con los muslos flexionados y los pies y la
espalda apoyados; es esencial que ingiera suficiente
líquido diario (2 500 mi) .
b . Indicarle que presione o se dé masaje sobre el área
vesical, o que aumente la presión intraabdominal
inclinándose hacia adelante; en esta forma ayuda a
iniciar la evacuación de la vejiga.
c. Pedirle que se concentre en orinar.
d . Intentar que orine cada dos horas; el intervalo pue-
de prolongarse a medida que adquiere control.
c. Lim piar las p artes metálicas con un solvente .
d . Aplicar una cap a ligera de cera en p asta a las partes
m etálicas para evitar herrumbre .
e . Aceitar todas las articulaciones metálicas con un go-
tero o un palillo p ara dientes .
9. Revisar periódicamente la abrazadera; cualquier cambio
qu e se produzca en el tamaño del cuerpo puede alterar
su adaptación.
( 1) Ajustar el despertador a intervalos de dos a tres
horas durante el día .
(2) Ajustar el despertador dos veces durante la no-
che .
(3) Suspender o limitar los líquidos después de las
cinco de la tarde.
4. Pedir al paciente que conserve un calendario de sus mic-
ciones : un registro continuo de la hora y cantidad de lí-
quido ingerido y la hora y cantidad de cada micción .
5. Estimular al paciente a que no orine hasta la hora indi-
cada para la micción, si es posible .
6. Valorar en busca de signos de retención urinaria;
c?mprobar (sondeo) la orina residual según las instruc-
ciOnes.
7. Estimular al paciente a que continúe los programas de
cuidado personal y ejercicio, y a que use sus ropas .
8. Resaltar las capacidades (no las incapacidades) del pa-
oente .
9. Tener un sistema positivo ; el paciente necesita una at-
mósfera de estímulo y apoyo.
Atención de paciente con incontinencia
(No debida a deterioro por vejiga neurógena.)
l. Ayudar al paciente a ir al cuarto de baño a un horario
regular; el retraso cuando solicita el cómodo o el orinal
o para ayudarlo a ir al cuarto de baño es una causa co-
mún de incontinencia .
2. Estimular al paciente a que realice sus actividades de
cuidado personal : el aburrimiento y la frustración con-
ducen a la incontinencia.
3. Darle cantidades adecuadas de líquidos .
4. Evitar que se fomente abiertamente la incontinencia
con el uso sistemático de pañales y otros procedimientos
· que lo despersonalizan .
5. Crear un ambiente que tenga el mínimo de sensación
de monotonía.
a. Usar auxiliares que orienten al paciente para discri-
minar los periodos diurno y nocturno .
( 1) Colocar un reloj y un calendario en la pared pa-
ra orientar al paciente sobre la hora y lugar.
(2) Colgar cuadros o carteles en la pared, para es-
tímulo visual.
b . Usar el teléfono, la radio y la teÍevisión selectiva-
mente .
1

c. Estimularlo a que tome decisiones (elección del me-
nú, conservar el registro de ingestión y eliminación):
ello mejora la autoestimación.
d. Pedirle que realice labores importantes (cortarse las
uñas , arreglar los cajones de su cómoda, etc.).
e. Usar recordatorios y programas .
f. Prolongar el ambiente del paciente más allá de su
habitación.
g. Aumentar sus contactos sociales .
6. Estimularlo a que use sus ropas: así aumenta su autoes-
timación y dignidad y se disuade enérgicamente una
conducta regresiva.
Evaluación
Resultados esperados
l. Permanece seco y libre de olores .
2. Vacía su vejiga a la primera sensación de presión .
3. No hay orina residual.
4. No muestra signos de bacteriuria .
5. Toma la cantidad prescrita de líquido.
6. Conserva sus contactos sociales.
Problemas de evacuación intestinal
Valoración
Manifestaciones clínicas
Irregularidad, incontinencia fecal, diarrea, impactación
fecal .
Valoración de enfermeña
Historia de hábitos de defecación, historia de nutrición , es-
tado físico y capacidad funcional .
Problemas del paciente/diagnóstico de
enfermeña
Alteración de la evacuación del intestino (incontinencia) en
relación con inactividad y trastornos neuromusculares .
Planeación y ejecución
Intervenciones de enfermería
Entrenamiento intestinal
l. Obtener una historia intestinal: el programa de evacua-
ciones debe ser normal y cómodo para el enfermo.
Apoyo familiar
Objetivo:
Que la familia se convierta en parte integral del proceso
de rehabilitación.
l. Desarro llar discretamente una relación de confianza con
la familia.
Conceptos sobre rehabilitación 75
2. Fijar una hora específica y precisa para las evacuaciones ;
es necesanó que haya regulan'dad para establecer la ayu-
da refleja.
a. La hora exacta depende exclusivamente del progra-
ma del paciente .
b. Los intentos para evacuar deben hacerse diario en el
transcurso de 15 minutos de esa misma hora .
c. Establecer la evacuación. intestinal , de 20 a 40 mi-
nutos después de una comida programada en forma
regular; se aprovecha así el estímulo del peristaltis-
mo y los reflejos gastrocólico así como el duodeno-
cólico .
d . Estimular el reflejo anorrectal si es necesario .
( 1) Introducir un supositorio de glicerina en el rec-
to 15 a 30 minutos antes del tiempo programa-
do para la evacuación .
(2) O introducir un dedo enguantado en el recto y
dilatar con suavidad el esfínter anal .
(a) Si el supositorio de glicerina no es eficaz,
puede utilizarse un supositorio de bisaco-
dil.
(b) El paciente puede evacuar finalmente sin
estímulo.
e . Pedirle que asuma una postura normal para defe-
car: el asiento del sanitario o el cómodo casi nunca
permite una posición fisiológica para la defecación
adecuada.
( 1) Indicarle qué puje y contraiga los músculos ab-
dominales .
(2) Pedirle que se incline hacia addante para au-
mentar la presión intraabdominal por compre-
sión contra los muslos .
3. Asegurar la ingestión adecuada de fibra y líquidos , dos
a cuatro litros diarios .
a . Dar 120 ml de jugo de ciruela o higo a la misma ho-
ra diaria (es decir, 30 minutos antes del desayuno):
esto ayuda a establecer la regularidad .
b . Aumentar la dieta con residuo alto (verduras , fru-
tas , ensaladas , pan , cereales), para evitar heces du-
ras y estimular el peristaltismo.
4. Estimular al paciente a que se ejercite : un buen tono de
los músculos abdominales y la actividad muscular son
útiles para el entrenamiento intestinal.
Evaluación
Resultados esperados
Logra un funcionamiento intestinal regular
Ausencia de. suciedad por m ateria fecal y de
. .
mcontmenCla.
2. Valorar la actividad de la fami lia hacia el paciente , su
incapacidad y su regreso al hogar.
3. Hacer que la fami lia participe en el cuidado del pacien-
te para desarrollar y practicar destrezas que le ayuden a
lograr sus objetivos de rehabilitación.
.78 Conceptos sobre rehabilitación

4. Enseñar a la familia cuanto sea posible sobre el estado
del paciente, para que no teman su regreso a casa. Es-
timular a la !amilia para que haga preguntas .
5. Proporcionar algún tipo de asesoramieñto y apoyo para
la familia ; sus miembros necesitan dirección y apoyo pa-
ra afrontar problemas de daño intelectual y de la perso-
nalidad , y síntomas psiquiátricos .
6. Considerar los programas de atención de día en instala-
ciones para atención prolongada para dar un respiro a la
familia .
7. Dar un refuerzo positivo ; animar a la familia para que
regrese a sus actividades 'e intereses normales .
8. Ayudar a cada miembro de la familia a comprender sus
sentimientos.

Planeaci6n del alta y ref·e rencia para cuidados de vigilancia

Objetivos paciente con la enfermera visitante o con la de sa-

Mejorar la vida futura .
Asegurar la continuidad de la atención durante el tras-
lado del hospital o clínica al nuevo medio (el hogar ,
instalaciones para atención prolongada o los arreglos
para la vida independiente) .
l. Planear la atención en el hogar o en otro medio lo más
pronto posible después de la admisión en el hospital.
2. Reunir información sobre el ambiente de la casa d el pa-
ciente (del enfermo , la familia , la trabajadora social , la
enfermera para la salud de la comunidad y otros recur-
sos ).
3. Estimar el potencial funcional del paciente ; hacer pla-
nes sin olvidar este hecho .
4. Planear con el paciente las formas y métodos para hacer
frente a los problemas que puedan surgir ; establecer
planes realistas para el futuro .
5. Estimular a la familia a participar con el paciente. (Véa-
se Apoyo familiar.) , quizá necesite el enfermo .
6. Enviar la forma de referencia a la oficina de salud de la
comunidad , de modo que la enfermera pueda valorar el
ambiente de la casa .
a. Revisar la hoja de actividades de la vida diaria del
lud de la comunidad , de manera que sepan con
exactitud las actividades que puede realizar el en-
fermo .
b . Establecer las modificaciones que será necesario ha-
cer en la casa (para la silla de ruedas , para cuidados
personales).
c. Preguntar cómo espera el paciente que lo trasladen
para las visitas a la clínica , tratamientos especiales,
etcétera.
7. Enviar una referencia a 'la Oficina para Rehabilitación
Vocacional del estado si el paciente requerirá enseñanza
adicional para su educación o sus labores .
8. Ayudar al traslado deLpaciente e instituciones adiciona-
les para cuidados si no es posible que regrese al ambien·
te de su casa.
a. Reconocer que no cabe esperar que todas las fami-
lias lleven a cabo el programa de rehabilitación que
b . E.nviar con el paciente la hoja de actividades de la
vida diaria a las instituciones adicionales para cui-
dados, a fin de ayudar a orientar al personal sobre
las metas y programas del enfermo .

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