HOSPITAL UNIVERSITARIO “DR. JOSE E.

GONZALEZ”
DEPARTAMENTO DE PSIQUIATRIA
CONSULTA EXTERNA

HOJA DE PRECONSULTA PARA PACIENTES

Nombre: _____________________________________________________No. de Registro: ____________________

Edad:__________ Fecha de Nacimiento:__________________________Sexo:____________________________

Estado Civil:_________________ Ocupación: ____________________ Teléfono: ___________________________

Domicilio: _________________________________________________________________________________________

Lugar de Trabajo: __________________________________________________ Fecha: _______________________

Quién lo recomendó: _____________________________________________________________________________

Nombre y Teléfono del algún otro contacto: _____________________________________________________________

SI NO SI NO
¿Toma algún medicamento psiquiátrico? O ¿Tiene algún diagnóstico psiquiátrico? O
O
¿Qué diagnóstico tiene? __________________________________________________________________________________

Marca con una “X” si su motivo de consulta es alguno de los siguientes:

Depresión Su estado de ánimo cambia por periodos de tiempo

Ansiedad Ve cosas o escucha cosas

¿Considera que el problema que lo hace buscar ayuda con nosotros requiere de Terapia de Pareja o
Familia?

SI NO

Describa los motivos y razones por lo que acude a consulta, sea amplio y si lo requiere puede utilizar
ambos lados de la hoja:
 PROCEDIMIENTO DE PRECONSULTA
¡Buen día!
Para realizar una cita por este medio es necesario que lea con detalle las siguientes indicaciones:

1.- Pago
 Su cita tiene un costo de $400 (videollamada o presencial)
 El comprobante de pago se deberá enviar junto con el formato de datos personales, para poder agendar
cita.
Al final del documento se anexa información de cuenta bancaria para realizar el pago o transferencia.

2.- Plataforma:
 Si su cita es en la modalidad de videollamada se utilizará la plataforma ZOOM
 Favor de descargar y familiarizarse con las plataforma ANTES de su cita; o apuntar en el formato de
datos personales, su plataforma de preferencia.
 Si usted presenta algún problema o dificultad el día de la cita, favor de mandar un mensaje por este
medio para apoyarle y resolver eventualidades.

3.- Requisitos para la consulta:

 Enviar en respuesta a este correo electrónico, el número de teléfono del paciente, 2 contactos
adicionales y especificar si la desea presencial ó videollamada.
 Realizar llenado de hoja de datos personales y el motivo de consulta. Para llenar la hoja de datos
personales, favor de abrirlo en Acrobat Reader en una computadora o dispositivo móvil, llenarla
atendiendo los apartados requeridos y guardarla, para enviarla de regreso con la información solicitada.

o NOTA: en caso de no contar con dicha información (contactos y hoja de datos personales
completa, comprobante de pago) no se le podrá agendar cita.

 Se le solicita conectarse a la entrevista desde un espacio/área en que usted o el solicitante tenga

privacidad, sin ruido y preferente cercano al dispositivo de su proveedor de internet. Esto para
asegurar mejor calidad de la llamada.
 Se sugiere, en medida de lo posible, empleo de manos libres o audífonos para mejorar la calidad del
audio emitido y recibido.
 Se le solicita expresamente no grabar la entrevista médica, ya que el contenido que se obtenga de la
misma formará parte de su expediente clínico y al grabarse no es posible salvaguardar la
confidencialidad de los datos.
 Los horarios para la preconsulta son de lunes a viernes a las 7am y 9am (adultos) e Infantil de lunes a
viernes a las 8am

4.-Proceso:
 El día de la cita a la hora programada para la sesión, se le enviará por correo electrónico un enlace
para acceder, el médico tratante se encargará de contactarlo vía telefónica a los números
proporcionados en caso que no haya respuesta suya en la conexión (se solicita mantenerse al pendiente
de su correo electrónico previo a la cita y revisar todas las carpetas en dado caso que se haya ido al
correo no deseado).
 Si usted es el paciente o el responsable legal y tiene alguna duda o aclaración del proceso de su cita, lo
puede expresar a través de este correo.
Gracias,
Departamento de Psiquiatría
Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González
Telefono: 8183480585 ext. 221 y 271
 DATOS DE PAGO
Universidad Autónoma de
Nuevo León
Banco: Banorte
RFC: UAN691126MK2
CLAVE:
Domicilio: Av. Universidad 072580001830051899
S/N Cd. Universitaria,San
Cuenta: 0183005189
Nicolás de los Garza Nuevo
León C.P. 666455

El depósito puede realizarse por trasferencia electrónica o directamente en la sucursal bancaria, en 7 eleven,
Farmacias del Ahorro, Farmacias Guadalajara, Soriana y Wal-Mart. El comprobante deberá ser enviado por
correo como se le informó anteriormente. Una vez hecho el pago no es Reembolsable.

NOTA: Por el momento no aceptamos transferencias si su banco es BANCOMER, favor de hacerlo el pago en
efectivo (establecimientos) o sucursal bancaria

Para duda o aclaraciones comunicarse al 8183480585 y 86,

de lunes a viernes en horario de 8 a 17:00 hrs.