Instituto Mexicano del Seguro Social

Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 05/10/2022 06:30 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: fa49e0d5c03549abaa6b174dc96941a5

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante de reposición
Nombre: JAVIER Primer apellido: GALLEGOS Segundo apellido: HERNANDEZ CURP/Folio: GAHJ900106HSPLRV06

Edad: 32 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre
Domicilio
Código postal: 78180 Alcaldía: SAN LUIS POTOSÍ Colonia: Morales

Calle: 2a Privada de Fidel Briano Número exterior: 219 Número interior: F

Contacto
Teléfono celular: 4446549098 Teléfono alterno: Correo electrónico: taniarosalesgutierrez2021@g
mail.com

Puesto de Trabajo: Operadores de máquinas en Servicio médico: IMSS Número de seguridad social: 4107900595
la elaboración de alimentos,
aceites, grasas, sal y
especias
Establecimiento

Centro de colecta: HOSPITAL GENERAL DE Dirección: CALLE NICOLAS ZAPATA NO. 203, COLONIA ARBOLEDAS DE TEQUISQUIAPAN
ZONA CON MEDICINA C.P 78235, SAN LUIS POTOSÍ, MUNICIPIO DE SAN LUIS POTOSÍ, ESTADO DE SAN
FAMILIAR 1 SAN LUIS LUIS POTOSÍ
Datos del paciente

Nombre: Gabriel Primer apellido: Rosales Segundo apellido: Romero

Servicio médico: Nefrología Número de seguridad social: 4182590561

Unidad de atención del paciente

Estado: SAN LUIS POTOSÍ Unidad médica de atención: Hospital General de Zona con Medicina Familiar 2 San Luis Potosí

Contacto del paciente

Teléfono celular: 4443698856 Teléfono alterno:
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 05/10/2022 06:30 hrs

Cita solicitada Folio de la cita: fa49e0d5c03549abaa6b174dc96941a5

Es indispensable llevar este formato impreso a la unidad de atención y presentar en original una identificación oficial vigente con fotografía, así
mismo, recuerda que tu registro no garantiza que seas apto para Donar Sangre o Aféresis (plaquetas), hasta la valoración médica.

Donante reposición
Nombre: JAVIER Primer apellido: GALLEGOS Segundo apellido: HERNANDEZ CURP/Folio: GAHJ900106HSPLRV06

Edad: 32 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre

Esta sección se llena el día de tu cita

Signos Vitales

Peso: ______________ kg Estatura: ______________ mts Frecuencia cardiaca: ______________ /min

Temperatura: ______________ °c T.A.: ______________ /mmHg Huellas de veno punción: Sí No

Sí No
¿El donante puede continuar con el proceso?:

Nombre de enfermera o enfermero que tomó signos vitales: Matrícula:

Trabajo Social

¿Recibió la plática? Sí No

Nombre de la trabajadora social que impartió la plática: Matrícula:

Nombre de la trabajadora social que revisa el cuestionario: Matrícula:

RECOMENDACIONES PARA TU CITA

Presentarse aseado, llevar ropa cómoda y de manga corta.
Es necesario disponer de dos horas, tiempo aproximado de duración total del proceso de
donación de sangre.
No se permite el paso a menores de edad ni acompañantes.
Si ha regalado vida mediante la donación de sangre, el personal de Banco de Sangre
notificará por correo electrónico a la Jefatura de Trabajo Social del hospital sobre su donación
a favor de su paciente.
Debes presentarte 10 minutos antes de tu cita, solo tendrás 5 minutos de tolerancia
después de la hora de tu cita pasado el tiempo indicado se deberá agendar otra cita en una nueva fecha.
 Instituto Mexicano del Seguro Social
Sistema Banco de Sangre

Fecha y hora de la cita: 05/10/2022 06:30 hrs

Formulario de preregistro Folio de la cita: fa49e0d5c03549abaa6b174dc96941a5

Donante de reposición

Nombre: JAVIER Primer apellido: GALLEGOS Segundo apellido: HERNANDEZ CURP/Folio: GAHJ900106HSPLRV06

Edad: 32 AÑOS Procedimiento: DONACIÓN SANGUÍNEA Tipo de sangre: No conozco mi tipo de sangre

1 ¿Cuentas con identificación oficial con fotografía? SI 9 ¿Te han hecho perforaciones para aretes en alguna parte del NO
cuerpo?
En caso de tener piercing en mucosas (labios, lengua, nariz,
2 ¿Tienes 4 horas sin tomar alimento? SI genitales) deberán retirarlos 72 hrs antes para llevar acabo la
donación.
Para cumplir con el proceso de donación
He leído y
es indispensable llegar en ayuno mínimo de 4hrs
estoy de
y máximo de 8hrs el día de tu cita no hacerlo
acuerdo con
pondría en riesgo el proceso de donación.
este punto
10 ¿En los últimos 6 meses te han operado? NO
3 ¿Cuántos años tienes? 32

4 ¿Pesas más de 50 kilos? SI

11 En los últimos 14 días has tenido: NO

a. ¿Gripa, catarro, tos seca, tos con flemas o fiebre?
5 ¿Has tenido hepatitis? NO b. ¿Diarrea?
c. ¿Infecciones dentales?

6 ¿Tienes alguna enfermedad? NO

7 ¿Tiene tatuajes, te has realizado algún retoque o SI 12 En los últimos 5 días, NO

microblanding. ¿has tomado alguno de los siguientes medicamentos?
(Procedimiento estético para tatuarse la ceja)? a. Aspirina e. Meloxicam
b. Naproxeno f. Ibuprofeno
¿Cuándo fue el último? 06/05/2022 c. Diclofenaco g. Antibióticos
d. Ketorolaco h. Levotiroxina

8 ¿En los últimos 12 meses tu dentista te ha hecho NO

endodoncia?