INTRODUCCIÓN estudio en medicina nuclear empleando la técnica de
dilución del indicador con trazadores radioactivos, consu-
Uno de los retos a los cuales nos enfrentamos diariamente
los médicos que tenemos bajo nuestra responsabilidad el
manejo de pacientes con shock circulatorio (SC) es valorar
adecuadamente su estado de volemia (volumen sanguí-
neo circulante: VSC) lo que deriva en una adecuada
indicación de fluido terapia (FT). Estimar la hipovolemia o
evaluar la respuesta a fluidos es un proceso complejo y no
existe ningún parámetro clínico ni bioquímico único que
refleje la complejidad de la circulación, particularmente
bajo condiciones patológicas rápidamente cambiantes1.
Se requiere en conjunto la realización minuciosa de la
anamnesis del problema en curso, el entendimiento del
curso de la enfermedad y una evaluación clínica que
integre las tendencias en los niveles de los marcadores
fisiológicos y bioquímicos2.
VALORACIÓN DE LA
A lo largo del desarrollo de la Medicina Crítica se emplea-
ron diversas estrategias para alcanzar estos objetivos.
Estas estrategias van desde los elementos más simples
pero no menos importantes como la búsqueda semiológi-
ca de los signos y síntomas de hipovolemia y deshidrata-
VOLEMIA Y ESTRATEGIAS
ción hasta el uso de instrumentos sofisticados que
basados en los procesos fisiológicos y fisiopatológicos nos
brindan una idea más objetiva de la volemia y la necesi-
dad de fluidos de nuestros pacientes. Si bien sabemos
que el “estándar de oro (EO)” para la medición del VSC se
ACTUALES PARA LA
ha venido realizando por más de 60 años mediante el
Máxima Sensibilidad 100
Máxima Especificidad
FLUIDOTERAPIA
80
Sensibilidad (%)
EN EL PACIENTE CON
60
HIPOPERFUSIÓN SISTÉMICA 40
20
Por: Dr. Carlos Alberto Lescano Alva
Especialista en Medicina Intensiva.
Departamento de Cuidados Intensivos del Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins. 0 Mínima Especificidad
Departamento de Cuidados Intensivos de la Clínica San Felipe.
Médico Asistente del Área de Manejo Post-Operatorio de Cirugía Cardiovascular.
Miembro de la Sociedad Peruana de Medicina Intensiva y de la Society of Critical Care Medicine.
Instructor acreditado del curso internacional “Fundamental of Critical Care Medicine”
y del curso internacional “Fundamental of Disaster Management”.
Instructor acreditado del curso internacional “Advanced Cadiac Life Support” “El Área bajo la Curva - ROC, nos permite determinar la capacidad de discriminación de una prueba con respecto al estándar de oro. Cuanto
Premio Nacional a la Investigación Científica en Medicina Intensiva 2001, 2003, 2005. mayor sea el AUC-ROC (curva aproximándose al extremo superior izquierdo), mayor el poder de discriminación de la prueba. En el caso de los
Diplomado en Investigación Científica. parámetros predictores de respuesta a fluidos, sus valores cuantitativos se cotejan frente al estándar de oro (incremento del volumen sistólico
Áreas de Desarrollo: (1) Monitoreo y Soporte Hemodinámico del Paciente Crítico, o gasto cardíaco ≥ 10-15%)”
(2) Trastornos Metabólicos del Paciente Crítico, (3) Ventilación Mecánica, y (4) Neurointensivismo.
Figura 1: Curva AUC-ROC para discriminar Respondedores de No respondedores a retos con fluidos.
6 Intensivismo
me tiempo, no está exento de errores y no es práctico a la
cabecera del paciente3. Es por ello que aún hoy en día los
signos y síntomas conjuntamente con instrumentos más
fáciles de emplear en el campo clínico, han seguido orien-
tando al personal de áreas críticas para la valoración de la
volemia. Estos instrumentos se han ido sumando uno tras
otro en la búsqueda de reflejar lo más aproximadamente
posible tanto el VSC del paciente con hipoperfusión como
la capacidad de responder adecuadamente a la adminis-
tración de fluidos. Así hemos asistido a la aparición del
catéter venoso central (CVC), el catéter de arteria pulmo-
nar (CAP) cuyo epónimo rinde tributo a los Dres. Swan y
Ganz, con estimación del gasto cardíaco (GC) por termo
dilución pulmonar (TDP), la línea arterial (LA), el doppler
esofágico (DE), el análisis del contorno de la onda de pulso
(ACOP), estimación del GC por termo dilución transpul-
monar (TDTP), y recientemente la progresiva difusión de
la ecografía (ECO) dentro de las áreas críticas. A pesar
que aún en la última guía de la Campaña de Superviven-
cia de Sepsis se sigue insistiendo en la medición de la
presión venosa central (PVC) como una variable para
decidir y monitorizar la administración de fluidos, o el uso
de la presión de oclusión de arteria pulmonar o presión
cuña (POAP), bien sabido es que cada vez más estudios
nos muestran que la capacidad de predicción y discrimi-
nación entre los pacientes que van a responder o no a un
reto de fluidos es pobre para estos parámetros (Véase
Índice de Variabilidad
Volumen Sistólico
Índice de Variabilidad
de la Presión de Pulso
Índice Cardíaco
AUC-ROC Presión de Enclavamiento
Capilar Pulmonar (PCWP)
Presión Venosa Central
AUC-ROC
0,90 - 1,00 = Excelente
0,80 - 0,90 = Bueno
0,70 - 0,80 = Regular
Mínima Sensibilidad
0 20 40 60 80 100
100 - Especificidad
Intensivismo 7
Figura 1). Surge de allí la necesidad de tener nuevos es sino el incremento del volumen sistólico (∆VS) o el VALORACIÓN DEL VOLUMEN
parámetros que mejoren ostensiblemente estas capaci- incremento del GC (∆GC) en más del 10 o 15%1 a los 2 a 5 SANGUÍNEO CIRCULANTE
dades. Asistimos entonces a la aplicación práctica de los minutos después de la administración de un volumen de
principios fisiológicos que surgen de la interacción fluidos (preferiblemente cristaloides), 500 ml o 6 ml/kg en El VSC está compuesto esencialmente tanto por el volumen Plasma (55% del volumen
corazón-pulmón, y al surgimiento del monitoreo hemodi- 15 a 30 min, basado en la curva precarga-volumen sistóli- plasmático como por el volumen de glóbulos rojos3 (Véase sanguíneo total) 91% de agua.
námico funcional, lo que nos permite establecer dos co (GC) determinada por la ley de Frank-Starling (Véase Figura 3). Bajo condiciones fisiológicas normales, una 10mL
7% de proteínas sanguíneas
(albúmina, fibrinógeno,
grandes grupos de parámetros de predicción de respues- Figura 24). Cuando se cuenta con las herramientas para pequeña cantidad de plasma (cerca al 0,25%/minuto) fuga globulina) 2% de nutrientes
ta a volumen, los parámetros llamados estáticos (de poder medir el VS o GC, estas mediciones deberían ser o trasuda fuera del compartimento vascular y forma el (amino-ácidos, azúcares,
líquido intersticial que baña y nutre las células. Esta fuga lípidos), hormonas (insulina,
presión o volumen) y los parámetros dinámicos. Los realizadas inmediatamente antes y después de la admi- Volumen eritropoyetina, etc.), electrolitos
primeros, de manera independiente del instrumento nistración de un reto de fluidos con el objeto de determi- desde los vasos ocurre predominantemente en el lado plasmático (Na, K, Ca, PO4, etc.)
empleado (desde el más simple como el CVC o el más nar en qué nivel de la curva de Frank-Starling se encuen- arterial de los capilares, en donde un pequeño volumen del
sofisticado como la ECO) no han demostrado ser útiles tra cada paciente, y si está justificado seguir administran- agua plasmática es forzado a salir del compartimento 5mL Células
Hematocrito
para tomar la mejor decisión de administrar o no fluidos do más retos de fluidos (∆VS o ∆GC > 10 - 15%). Una estra- vascular hacia el espacio intersticial debido a la presión (45% del volumen sanguíneo
= 45%
total)
en todo el rango de sus resultados. tegia fácil de realizar y que ha demostrado validez arterial8. En el lado venoso de los capilares, la mayoría del Capa leucocitaria
independientemente de las condiciones de soporte venti- líquido es atraído hacia la circulación por osmosis generada Volumen de
Glóbulos blancos
Plaquetas
Los segundos, tales como la variabilidad de presión de latorio del paciente en SC ha sido la elevación pasiva de por la presión oncótica ejercida por las proteínas plasmáti- glóbulos rojos
Glóbulos Rojos
pulso (VPP), la variabilidad de volumen sistólico (VVS), la los miembros inferiores, que no viene a ser sino un reto cas, las cuales esencialmente permanecen en la circula- Aproximadamente 5
variabilidad de velocidad de flujo aórtico (VVFA), la varia- endógeno de fluidos. ción. El resto del plasma fugado drena hacia el sistema millones/mm3
bilidad de la integral tiempo velocidad (VITV), etc., linfático, el cual lo retorna al compartimento vascular vía el
basados en la interdependencia corazón-pulmón, sí han A la luz de la evidencia actual, nace la inquietud de conducto torácico en el tórax9,10,11. El glicocálix es la estruc-
demostrado tener un valor predictivo significativo para sistematizar todo este grueso de información basado en la tura principal que limita el libre tránsito de líquidos a través Figura 3. Composición de la Sangre y Componentes del Volumen
Sanguíneo Circulante.
diferenciar a los pacientes que responderán o no al reto de evidencia5 con el fin de ponerlo en práctica en el día a día del espacio vascular10. Los estados patológicos con inflama-
fluidos, sin embargo limitados a un grupo específico de en la valoración de la volemia y de la necesidad de terapia ción como el trauma, quemaduras, sepsis, pancreatitis
pacientes. Todos estos parámetros, tanto estáticos como con fluidos del paciente en SC en virtud que como lo aguda, se caracterizan por una marcada reducción del VSC efectivo es más importante que el VSC absoluto para
dinámicos, han sido validados al compararlos contra el establecen algunos estudios, solo el 50% de los pacientes glicocálix endotelial vascular12,13,14. La permeabilidad de la determinar la respuesta al incremento de la precarga, o
estándar de referencia o de oro (“gold standard”) que no van a responder a un reto de fluidos6, 7. membrana vascular, así como también la capacidad del para definir un estado hemodinámico en particular. Los
sistema linfático determinan esencialmente la acumulación cambios en la complacencia de las venas mantienen una
del líquido intravascular en el espacio intersticial15. relación correcta entre el espacio vascular y el VSC23.

Stephan y cols. definieron la hipovolemia como la disminu- I. Semiología:

Volumen sistólico

Respondedor

GOLD STANDARD: ∆ del Volumen Sistólico (10 - 15%) ción del 10% del VSC comparado con la población control16. A. Síntomas: No siempre es posible interrogar al pacien-
zón
No Respondedor

Corramal te, debido a su condición crítica, por los síntomas que

no ∆ VS > 10 - 15% ∆ VS < 10 - 15%
El método matemático más fiable para calcular el VSC fue presenta y que pueden ser atribuidos al déficit de
planteado por Feldschuh and Enson17. Se basa en la correc- volumen intravascular o a la hipervolemia. Cuando si es
Respondedores

∆VS RESPONDEDOR (+) RESPONDEDOR (+) ción del VSC a partir de valores estándar en función al factible, los síntomas atribuibles, más allá de los secunda-
i i
FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA porcentaje de desviación del peso real con respecto al peso rios al proceso etiológico, son:
VARIABLE: Estática o Dinámica

(+) > PC (%)

i i ideal. Una de las fórmulas prácticas más recomendadas para
VOLUMEN LATIDO (h) VOLUMEN LATIDO (=) 1. Hipovolemia:
_ Verdadero Positivo
= =_ Falso Positivo
el cálculo de la volemia es la de Nadler (Véase fórmula)18.
a. Sed
Corazón VSC (Hombre) = 0,3669 x altura(m)3 + 0,03219 x Peso (kg) + 0,6041 b. Palpitaciones
insufuciente
No Respondedor

No Respondedor

PC (%) VSC (Mujer) = 0,3561 x altura (m)3 + 0,03308 x Peso (kg) + 0,1833 c. Sensación de desvanecimiento
∆VS d. Disnea expresada como “hambre de aire”
RESPONDEDOR (-) RESPONDEDOR (-) La evaluación clínica del estado de volemia se basa princi- e. Disminución del peso.
i i palmente en indicadores indirectos tales como la presión
FLUIDOTERAPIA FLUIDOTERAPIA 2. Hipervolemia:
i i (-) < PC (%) sanguínea, los sonidos pulmonares, el edema, la distensión
VOLUMEN LATIDO (h) VOLUMEN LATIDO (=) venosa yugular, los cambios en el peso, el monitoreo de los a. Palpitaciones que reaparecen después de la
Precarga
_ Falso Negativo
= _ Verdadero Negativo
=
ingresos/egresos, y el nitrógeno ureico en sangre (o úrea) / administración copiosa de fluidos
VS: Volumen sistólico creatinina. Sin embargo, los signos clínicos no son fiables b. Disnea expresada como “respiración entrecortada”
para discriminar entre pacientes normovolémicos e hipovo- c. Incremento del peso.
PC = Punto de corte
lémicos resultando en 50% de falsos negativos19,16,20, más
Diferentes respuestas ante el aumento de la precarga (carga de volumen) dependiendo de la curva de función ventricular (Izquierda). aun teniendo en cuenta que la mayoría de signos clínicos B. Signos: Son la evidencia clínica a primera mano que
Verdaderos positivos y negativos, falsos positivos y negativos de las variables predictoras de respuesta a fluidos en función al “Estándar de evalúan el volumen extracelular y no solo el VSC. En conse- nos permite sospechar que el paciente se encuentra con
Oro”: ∆ VS (Derecha). volumen intravascular deficitario, no significando que su
cuencia, algunos médicos deben realizar una prueba retan-
ausencia descarte el déficit de volumen.
Sensibilidad = Verdaderos positivos / ∆ VS > 10 - 15% Valor Predictivo Positivo = Verdaderos Positivos / > PC (%) do con fluidos para evaluar el estado de volemia en los
Especificidad = Verdaderos negativos / ∆ VS < 10 - 15% Valor Predictivo Negativo = Verdaderos Negativos / < PC (%) pacientes complejos, puesto que así como la hipovolemia
1. Hipovolemia:
se ha asociado con un incremento de la morbi-mortalidad21,
a. Presencia de pérdida de fluidos16 (drenaje toráci-
también una sobrecarga de volumen es deletérea para el
Figura 2: Evaluación de los Parámetros Estáticos o Dinámicos con respecto al Estándar de Referencia (“Gold Standard”): Incremento Volumen co, abdominal, aspiración de contenido gástrico)
paciente con síndrome de distrés respiratorio agudo22. El
Sistólico o Gasto Cardíaco. desde la admisión a UCI.

8 Intensivismo Intensivismo 9
 b. Balance de fluidos negativo o disminución del
peso en las últimas 24 horas16.
c. Taquicardia
• Aun cuando se esperaría que el incremento
de la frecuencia cardíaca (FC) sea la respuesta
clínica siempre presente ante un cuadro de
hipovolemia, la prescripción actual de múltiples
medicamentos que alteran la respuesta crono-
trópica del paciente, y/o bajo el contexto de
cirugía cardíaca, neurocirugía, ventilación mecá-
nica y anestesia, hacen que la taquicardia aisla-
da no sea un indicador fiable para predecir
respuesta a fluidos24,25.
• El incremento ortostático de la FC ≥ a 30/min,
contribuye con la sospecha de hipovolemia.
d. Presión de pulso disminuida (Véase Cuadro 1).
e. Piel moteada16.
f. Llenado capilar prolongado
g. Hipotensión, aunque también podría verse en
2. Hipervolemia:
a. Ausencia de pérdida de fluidos16 desde la admi-
sión a UCI.
b. Balance de fluidos positivo (> 400 ml) o su equiva-
lente incremento del peso en las últimas 24 horas16.
c. Presencia de signos de congestión pulmonar16.
• Estertores y crepitantes pulmonares basales
y ascendentes.
d. Presencia de signos de insuficiencia cardíaca16.
• Historia médica pasada.
• Cardiomegalia.
• Edema pulmonar.
• Ritmo de galope.
e. Presencia de edema periférico16, aunque no es
infrecuente que esté presente en pacientes
hipovolémicos por mala distribución de los
fluidos.
f. Recurrencia de la taquicardia.
g. Hipertensión, aunque también podría recurrir la
2. Hipervolemia:
a. Evidencia de hemodilución:
• Disminución del hematocrito, siempre y
cuando no sea en el contexto de hemorragia
resucitada sin sangre total o paquetes globulares.
• Disminución de la úrea o BUN por debajo de
los valores basales.
b. Evidencia de alteración de la hematosis:
• Recurrencia de desaturación durante el proce-
so de administración de fluidos, después de haber
alcanzado un nivel adecuado de oxigenación.
Figura 4: Técnica para la Medición del Pedículo Vascular
B. Estudio por Imágenes:
1. Radiografía de Tórax (Rx Tx):
a. Hipovolemia: Uso de la amplitud del pedículo vascular en la Rx
Tx portátil en posición supina
• Una Rx Tx que muestra campos pulmonares
limpios en el contexto de signos y síntomas de Infiltrados
déficit de volumen apoya esta presunción clínica. Parenquimales en la Rx Tx

pacientes con hipertensión. hipotensión. • Otra de las características radiológicas de

NO Infiltrados, Mida la Sí infiltrados. Mida la amplitud
• Si bien es cierto que una Presión Arterial h. Taquipnea. utilidad es la amplitud del pedículo vascular amplitud del pedículo vascular del pedículo vascular
Media (PAM) adecuada se ha identificado como i. Venas yugulares y superficiales distendidas (PV)30,31,32,33 (Véase Figura 4). La amplitud del PV
el objetivo a alcanzar para mantener la perfu- se mide trazando primero una línea perpendicu-
sión de órganos, su valor basal aislado no es útil II. Exámenes auxiliares: lar que baja desde el punto donde la arteria Amplitud del
pedículo
Amplitud del
pedículo
Amplitud del
pedículo
Amplitud del
pedículo
para identificar qué paciente se va a beneficiar A. Pruebas de laboratorio: subclavia nace del arco aórtico (1), luego midien- vascular vascular vascular vascular
estrecho o en ancho o en estrecho o en ancho o en
de la administración de fluidos o no26,24. do la distancia perpendicular desde esta línea disminución aumento disminución aumento
• La hipotensión ortostática, caída de la 1. Hipovolemia: hasta el punto donde la vena cava superior cruza (<70mm) (>70mm) (<70mm) (>70mm)

presión arterial sistólica (PAS) ≥ 20 mmHg, contri- a. Evidencia de hemoconcentración: el borde superior del bronquio tronco derecho
Edema por
buye también a la sospecha de déficit de volumen • Elevación del hematocrito - hemoglobina, (2). El paciente con PV estrecho (< 70 mm) y Hallazgo permeabilida Edema
normal, o ¿Sobrecarga hidrostático
intravascular. siempre y cuando la causa de hipovolemia no ausencia de infiltrado pulmonar bilateral sería pérdida de de volumen?
d (ARDS,
(falla cardíaca o
Neumonía,
h. Ausencia de signos de congestión pulmonar16. sea la hemorragia16. candidato a reto de fluidos en caso de clínica de volemia Hemorragia) renal)

i. Ausencia de signos de insuficiencia cardíaca16. • Elevación de la concentración de proteínas16. déficit de volemia (Véase Figura 5 y Cuadro 2).
j. Ausencia de edema periférico16, aunque su • Elevación de la úrea o BUN.
presencia no descarta hipovolemia. • Gravedad específica de la orina > 1020 (no b. Hipervolemia: Figura 5: Uso de la amplitud del pedículo vascular en la Radiografía de
k. Presencia de secuestro en tercer espacio (ascitis, válido en insuficiencia renal crónica o aguda • Aun cuando no es excluyente, la presencia de Tórax 33.
derrame pleural)16. establecida)27. infiltrado intersticio-alveolar con distribución
l. Taquipnea. • Disociación de la relación úrea / creatinina (> hilio-fugal (cefalización g líneas B de Kerley g Cuadro 2 | Sensibilidad, Especificidad, Valor Predictivo Positivo y
Negativo de la Amplitud del Pedículo Vascular (APV) y/o Índice
m. Ansiedad, confusión, coma (Véase Cuadro 1). 40/1) o BUN / creatinina (> 20/1)27. edema intersticial pulmonar g edema alveolar Cardio-torácico (ICT) para predecir POAP > 18
n. Oliguria (Véase Cuadro 1). • Sodio urinario < 20 mEq/L27. pulmonar) aleja la posibilidad de que el paciente
o. Venas yugulares internas y superficiales colap- b. Evidencia de Perfusión disminuida se beneficie de la resucitación y/o reto de fluidos. Criterio S E VPP VPN Odds ratio
sadas. • Elevación del ácido láctico (> 1,5 mmol/L)27. • Un PV incrementándose o amplio (> 70 mm) APV ≥ 70 & ICT ≥0,55 54% 83% 76% 65% 3,2
Los niveles de lactato superiores a 4 mmol/L son contribuye a la presunción de que se está alcan-
APV ≥ 70 69% 72% 70% 72% 2,5
Cuadro 1 | Clases o Estadios Clínicos del Shock Hemorrágico.
predictivos de mortalidad tanto en pacientes zando un estado de hipervolemia independiente-
hipotensos como no hipotensos (87,5% y 96% mente de la técnica radiográfica empleada34 ICT ≥ 0,55 63% 50% 56% 57% 1,3
Clases o Estadios
Parámetros específico respectivamente)28. (Véase Figura 5).
I II III IV
• SvO2 < 65% o SvcO2 < 70%, siempre y S=Sensibilidad, E=Especificidad, VPP=Valor Positivo, VPN=Valor Predictivo Negativo
Pérdidas ≤ 15 > 15 > 30 > 40
hemáticas (%) cuando la Hb ≥ 10 g/dL y la SaO2 ≥ 94%. Queda- 2. Ecografía:
Pérdidas ≤ 750 > 750 > 1500 > 2000 ría poder descartar en este contexto la falla
hemáticas (ml) cardíaca aguda y los cuadros obstructivos. a. Hipovolemia: (ATDVI), parámetro estático, es un mejor predic-
Frecuencia
cardíaca (x’)
≤ 100 > 100 > 120 > 140 Puede coexistir valores normales o altos de SvO2 • “Kissing papilar”, paredes opuestas de cada tor que la PVC o la POAP, pero no con el nivel de
Presión Normal Normal < 90 < 70
o SvcO2 con estados de disperfusión, como por ventrículo cuasi tocándose en la tele sístole certeza de los parámetros dinámicos35,36,37.
sistólica (mmHg) ejemplo en sepsis severa, por el fenómeno de (Ventana para esternal, eje corto) (Véase Figura 6). • Pulmonar: Ausencia de líneas B difusas ambos
Presión de Normal o Disminuida Disminuida Disminuida toxicidad celular (hipoxia citopática: disfunción • La estimación de la POAP a partir de la campos pulmonares. Presencia de patrón de “desli-
pulso (mmHg) incrementada
mitocondrial y falla bioenergética) como por las relación E/Ea por ECO doppler, tiene las mismas zamiento pulmonar con líneas A” (Véase Figura 8).
Llenado capilar <1 1-2 >2 Nulo
(segundos) alteraciones en la microcirculación. implicancias y limitaciones que la POAP obteni-
Frecuencia ≤ 20 > 20 > 30 > 35 • FENA (Fracción excretoria de Sodio) < 1%29. da por el CAP (Véase Figura 7). En el contexto de hipoperfusión:
respiratoria (x’)
No válido aún con shock demostrado si coexiste • Diámetros y volúmenes tele diastólicos de • Vena cava inferior (Véase Figura 9) colapsa-
Estado psíquico Apropiado Ansioso Confuso Comatoso ble (cVCI) (> 40-50%, con diámetro < 15 mm) con
NTA o el uso de diuréticos (FENA > 2%). los ventrículos disminuidos.
Diuresis (ml/h) > 30 20 - 30 5 - 15 Insignificante • FEUREA (Fracción excretoria de úrea) < 35%29. g El área tele diastólica ventricular izquierda respiración espontánea (ventana subxifoidea)38.

10 Intensivismo Intensivismo 11
 • Vena cava superior colapsable (Véase Figura miento pulmonar con líneas B predominante”)
Angulation Recommended 10) (> 36%) con ventilación mecánica (ventana (Véase Figura 8).
Technique Technique subxifoidea). Sensibilidad 90%, especificidad • Vena cava inferior no colapsable (< 50%, con
100%40. diámetro > 15 mm) sin ventilación mecánica
(ventana subxifoidea).

LV LV
1
Ventana Paraesternal
2 3
Eje Corto 3 4
4
Figura 6: “Kissing papilar” en paciente con hipovolemia.
ESTIMACIÓN DE LA PRESIÓN DE CUÑA POR ECOGRAFÍA • La velocidad pico de la onda E obtenida por Doppler
tisular (Ea) se correlaciona con la relajación ventricular y
es relativamente independiente de la precarga.
• El cociente entre la velocidad pico de la onda E mitral
y la velocidad E del anillo lateral mitral (E/Ea) muestra
E elevadas correlaciones con la PCP.
Llenado mitral 1
A
VD
VI • Valores >15 predicen una PCP > 15mmHg.
S • Prácticamente siempre (PCP = 1,24 [E/Ea + 1,9]).
2 AI • Valores < 8 se asocian con valores normales de la PCP.
AD
• No obstante, los valores de E/Ea entre 8 y 15 tienen
Doppler tisular (DT) A valores predictivos bajos.
( )
VCS (d>) - VCS (d<)
cVCS = x 100
VCS (d>)
VCS (d>) = Diámetro mayor de Vena Cava Superior
VCS (d<) = Diámetro menor de Vena Cava Superior
2
1 • Variabilidad de la Velocidad de Flujo Aórti-
co (VVFA)41 o Variabilidad de la Integral Tiempo
Velocidad (VITV)42: Parámetros Dinámicos de
Ecocardiografía Doppler predictores de respuesta
a fluidos con similares requisitos y desempeño
como la VPP o la VVS. En hipovolemia y capaci-
dad de responder a fluidos, ambos parámetros se
encuentran por encima de 13% (Véase Figura 11).
• Estándar de oro (Véase Figura 2): ∆VS >
10-15% del valor basal tras la administración
de 500 ml de fluidos adecuados en 15 a 30
minutos (ventana para esternal eje largo:
diámetro sistólico (D) del tracto salida del
ventrículo izquierdo (TSVI); ventana apical:
integral tiempo velocidad, ITV, en el tracto de
salida del ventrículo izquierdo) (Véase Figura
12).
b. Hipervolemia:
• Diámetros y volúmenes tele diastólicos de
los ventrículos aumentados.
• Pulmonar: Presencia de líneas B difusas en
ambos campos pulmonares (patrón de “desliza-
• Vena cava inferior no distendible (< 15%)
con ventilación mecánica (Ventana subxifoidea).
• Vena cava superior no colapsable (< 30%)
con ventilación mecánica (ventana subxifoidea).
• VVFA y/o VITV < 10%.
• Estándar de oro: ∆VS < 10% del valor basal
tras la administración de 500 ml de fluidos
adecuados.
C. Otras herramientas:
1. Invasivas y mínimamente invasiva:
a. Catéter venoso central:
La PVC aislada (parámetro estático) es un mal
predictor de hipovolemia, euvolemia o
hipervolemia43,44,27. Solo los valores extremos se
correlacionan mejor con las condiciones
patológicas43.
Hipovolemia:
• Idealmente, PVC < 8 mmHg, con SvcO2 < 70%,
y ausencia infiltrado pulmonar bilateral ascen-
dente.
Hipervolemia:
• PVC > 14 mmHg, con SvcO2 > 70%, con presen-
cia de infiltrado pulmonar bilateral ascendente.
b. Línea arterial:
Hipovolemia:
• La Variabilidad de la Presión de Pulso (VPP)

Figura 7: Estimación de la POAP mediante Ecocardiografía Doppler.

• Vena cava inferior distensible (> 18%) con

( )
VCI (d>) - VCI (d<)
cVCI = x 100 ventilación mecánica (dVCI) (Ventana subxifoi-
VCI (d>) dea). Sensibilidad y especificidad del 90%39.

( )
VCI (d>) - VCI (d<)
VCI (d>) = Diámetro mayor de Vena Cava Inferior dVCI = x 100 Figura 8: Ecografía pulmonar: (A) Patrón normal o en paciente sin congestión pulmonar, (B) Patrón anormal como en los pacientes con congestión
VCI (d<) = Diámetro menor de Vena Cava Inferior VCI (d<) pulmonar.

12 Intensivismo Intensivismo 13

VENA
HEPÁTICA
CORAZÓN
VENA CAVA
INFERIOR
2 - 3 cm
Figura 9: Evaluación Ecográfica de Vena Cava Inferior.
> 13% (parámetro dinámico de respuesta a
fluidos) (Véase Figura 13) sustenta la hipótesis
de que el paciente hipoperfundido tiene volemia
deficiente para su estado actual, y se le conside-
ra respondedor a volumen45,46,47 con una sensibili-
dad de 85 a 95% y una especificidad de 90-100%
(AUC-ROC, 0,90-0,97) sólo en el contexto de
pacientes en ventilación mecánica controlada
(no respiraciones espontáneas), bajo los siguien-
tes requisitos7,48,47,49,50,57,51,52,53,54,55:
g Volumen tidal ≥ 8 ml/kg peso ideal,
g PEEP < 10 cmH2O,
g Sin arritmias cardíacas,
g Sin VAFO (ventilación de alta frecuencia oscilatoria),
g Sin hipertensión abdominal,
g Sin tórax abierto,
g Sin hipertensión arterial pulmonar,
g Sin disfunción ventricular derecha
g Sin altas dosis de drogas vasopresoras.
14 Intensivismo
VENA
HEPÁTICA
CORAZÓN
VENA CAVA
INFERIOR
Figura 10: Evaluación Ecográfica Trans-esofágica de Vena Cava Superior.
2 - 3 cm
• En pacientes con SDRA, con VM protectiva
pulmonar, la VPP > 12% tiene una sensibilidad
del 68% (alto porcentaje de falsos negativos), y
una especificidad de 100% (sin falsos positivos),
por lo que bajo este contexto identifica correcta-
mente a los respondedores, pero no a los no
respondedores56. En la práctica clínica diaria,
tanto ésta como las otras variables dinámicas
basadas en la interacción corazón-pulmón de los
pacientes en ventilación mecánica, predicen la
respuesta a fluidos en un número reducido de
pacientes, por las limitaciones arriba
detalladas57.
Hipervolemia:
• Bajo las mismas consideraciones arriba
establecidas, una VPP < 10%, asociado a aumento
del PV e infiltrado pulmonar bilateral progresivo
sustenta la hipótesis de hipervolemia, conjunta-
mente con los signos clínicos arriba mencionados.
c. Catéter de Arteria Pulmonar y TDP:
Al igual que con la PVC, la POAP es un pobre
predictor de la respuesta a fluidos en diferentes
escenarios43,44.
Hipovolemia:
• POAP < 10 mmHg, con SvO2 < 65%, y ausen-
cia de infiltrado pulmonar bilateral.
• Corregir la POAP en el paciente con ventila-
ción mecánica controlada con PEEP > 10
cmH2O (POAP corregida transmural58) (Véase
Figura 14).
i. Presión capilar pulmonar (PcP) – Presión
coloidosmótica plasmática (πp) < 4 mmHg59:
Bajo riesgo congestión g PcP – πp < 4mmHg
PcP = POAP + 0,4 x (PAPm - POAP)
πp = 2,1 x PT + 0,16 x PT2 + 0,009 x PT3
• PAPm = Presión Arterial Pulmonar Media
• PT = Concentración sérica de Proteínas Totales
ESÓFAGO MEDIO
BICAVAL
ii. Medición basal del GC: Valor predictivo
moderado en pacientes de cirugía cardíaca y
sépticos60,61.
iii. EO: ∆VS (GC) > 10 – 15% del valor basal tras
un reto de 500 ml con fluidos adecuados (método
de TDP) (Véase Figura 15).
Hipervolemia:
i. POAP > 15 mmHg, con SvO2 > 65%, ensan-
chamiento del PV y progresiva aparición de
infiltrado pulmonar bilateral.
ii. Presión capilar pulmonar (PcP) – Presión coloi-
dosmótica plasmática (πp) > 4 mmHg:
Alto riesgo congestión g PcP – πp > 4mmHg
iii. EO: ∆VS < 10% del valor basal tras un reto de
500 ml con fluidos adecuados (método de TDP),
con las consideraciones mencionadas arriba.
d. Análisis del contorno de la onda de pulso y termo
dilución transpulmonar (PICCO®, FLO-TRAC®,
VOLUME-VIEW®):
Intensivismo 15
 Velocidad (cm/s)
ITV ITV (cm)

Tiempo (s)
VI ATSVI (cm2) = 3,14 (D/2)2
VS = ATSVI x ITV
GC = VS x FC

VARIABILIDAD DE LA VELOCIDAD DE FLUJO AÓRTICO VARIABILIDAD DE LA INTEGRAL TIEMPO VELOCIDAD Figura 12: Evaluación Ecocardiográfica del Gasto Cardíaco y Volumen Sistólico.

[ ] [ ]
VFAmax - VFAmin ITVmax - ITVmin
VARIABILIDAD DE LA PRESIÓN DE PULSO EN VM
VVFA = (VFAmax + VFAmin) x 100% VITV = (ITVmax + ITVmin) x 100%
2 2 120 mm Hg PPmax
mmHg 110 PPV = 32%
PPmax
RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VVFA > 13% RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VITV > 13%

Presión Arterial
PPmin
PPmin
Figura 11: Determinación por Ecocardiografía Doppler de la Variabilidad de Velocidad de Flujo Aórtico y de la Integral Tiempo Velocidad.
90

Hipovolemia: con 500 ml en 15-30 min: Respondedor (Véase

i. Volumen Global Tele diastólico indexado Figura 16 y Cuadro 3). 70
(EDGVi) < 700 ml/m2, en el contexto de hipoper-
fusión. Sensibilidad y especificidad moderadas, Hipervolemia: 40
(AUC-ROC de 0,23 – 0,7056,62). Limitaciones i. Volumen Global Tele diastólico indexado 50
importantes en la fase temprana de la sepsis63. (EDGVi) > 800 ml/m2. 2 seconds
ii. Volumen Sanguíneo Intratorácico indexado ii. Volumen Sanguíneo Intratorácico indexado
(ITBVi) < 850 ml/m2, en el contexto de hipoperfu- (ITBVi) > 1000 ml/m2.

sión.
iii. Agua pulmonar extravascular indexada al
peso (EVLWi) < 7 ml/kg.
iv. Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) >
12%64,48,65,66,67,68, en el contexto de paciente con
hipoperfusión. Sensibilidad de 80 a 94% y una
especificidad de 90 a 94% (AUC-ROC, 0,90-0,95).
Como todos los parámetros dinámicos de
respuesta a fluidos, se deben cumplir las condi-
ciones arriba descritas.
v. EO: Incremento del VS > 10-15% del valor
basal tras la administración de un reto de fluidos
[ ]
iii. Agua pulmonar extravascular indexada al peso
(EVLWi) > 10 ml/kg. En este contexto, el índice de
PPmax - PPmin
permeabilidad vascular pulmonar (IPVP = EVLW /
VPP = (PPmax + PPmin) x 100%
PBV) nos ayuda a diferenciar entre el aumento de la
presión hidrostática o el aumento de la permeabili- 2
dad vascular como causa del agua pulmonar extra-
vascular incrementada: IPVP de 1 a 3, hidrostático;
IPVP > 3, aumento de la permeabilidad vascular.
RESPONDEDOR A FLUIDOTERAPIA: VPP > 13%
iv. Variabilidad del Volumen Sistólico (VVS) < 10%.
v. EO: Incremento del VS < 10% del valor basal Figura 13: Determinación de la Variabilidad de Presión de Pulso.
tras la administración de un reto de fluidos con VPP = Variabilidad de Presión de Pulso, PPmax = Amplitud máxima entre el pico sistólico y la base diastólica de la onda de presión arterial durante la
500 ml en 20-30 min: No Respondedor. fase inicial de la inspiración, PPmin = Amplitud mínima entre el pico sistólico y la base diastólica al final de la inspiración.

16 Intensivismo Intensivismo 17
 ITTV = CO X MTtTDA RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV

PTV = CO X DSITDA PTV

GEDV = ITTV - PTV RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV

ITBV = 1,25 X GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV

POAPi (POAP en Inspiración) = 18 EVLW

EVLW = ITTV - ITBV

V x (TS - TI) (DI x CI) 60 x CT X K

GC = x x
A (DS x CS) 1
Variabilidad del Volumen Sistólico en Variabilidad de Presión de Pulso en
Pacientes en Ventilación Mecánica Pacientes en Ventilación Mecánica
GC = Gasto cardíaco
V = Volumen del inyectado
A = Área de la curva de termodilución en m2
dividida entre la velocidad del papel (mm/s)
K = Constante de calibración en mm/°C
POAPi (POAP en Espiración) = 14 TS, TI = Temperatura de la sangre (S) y del inyectado (I) VSmax
DS, DI = Densidad de la sangre y del inyectado
VSmin
POAPc = POAPe - IT x PEEP CS, CI = Calor específico de la sangre y del inyectado
60 = 60 seg/min
CT = Factor de corrección para el calentamiento
POAPi - POAPe del inyectado
IT =
Pplat - PEEP
GC/FC = VS
• POAPc = POAP Pulmonar corregida transmural
• POAPi = POAP en fase Inspiratoria
• POAPe = POAP en fase Espiratoria

[ ]
• IT = Índice de Transmisibilidad Solución esteril
• Pplat = Presión “plateau” o meseta VSmax - VSmin VVS = Variabilidad de Volumen Sistólico
• PEEP = Presión positiva al final de la espiración. VSmax = Amplitud máxima de la Onda de Volumen
Llave de 3 vías
“Convertir Presiones de Ventilación Mecánica de cmH2O a mmHg
multiplicándolo por 0,7458.” Catéter proximal VVS = VSmax + VSmin) x 100% Sistólico durante la fase inicial de la inspiración.
Válvula de clampeo VSmin = Amplitud mínima de la Onda de Volumen
Válvula de inflación
Jeringa de 10cc
del balón 2 Sistólico al final de la inspiración.
Figura 14: Determinación de la Presión de Oclusión de Arteria Pulmonar
en Inspiración (POAPi) y en Espiración (POAPe). Swan-Ganz
Válvula Terminal
Tubuladura para la Figura 16: Método de Termo dilución Transpulmonar y Análisis del Contorno de la Onda de Pulso para la determinación de Parámetros Estáticos
e. Tecnología doppler esofágico (CardioQ®, CGC Volumétricos y Parámetros Dinámicos así como el Gasto Cardíaco y Volumen Sistólico.
Hemosonic®): Cable conector
Computadora Orificio distal
de gasto Balón
Hipovolemia: cardíaco (CGC) (30-45°) genera un reto endógeno de 250 a 300 b. Contrastado con la presión de pulso, la presión
En el contexto de hipoperfusión, encontrar una Termistor ml del volumen sanguíneo almacenado en los sistólica y la frecuencia cardíaca:
Cable conector Orificio proximal
tasa de flujo corregido (TFc) < 330 ms, conjunta- miembros inferiores (3,5 a 4 ml/kg peso) en un
mente con una forma de onda de base angosta y tiempo máximo de 1 a 2 minutos 69,70. Si esto Hipovolemia:
picuda, contribuye a la hipótesis de un estado conlleva a un ∆VS (∆VS) > 10-15%% del nivel i. Si la elevación pasiva de miembros inferiores
hipovolémico presente (Véase Figura 17). basal, en el contexto de hipoperfusión, se ocasiona un incremento de la presión de pulso >
concluye en la alta probabilidad de que el 10% en VM (previamente se debe haber revisado
8

Hipervolemia:
En el contexto de un PV ensanchado e infiltrado
pulmonar bilateral progresivo, una TFc > 360 ms
con una forma de onda de base ancha, suma a la
presunción de un estado hipervolémico.
2. Elevación pasiva de miembros inferiores (Véase
Figura 18):
a. Contrastado con incremento de volumen sistólico:
Hipovolemia:
i. La elevación pasiva de miembros inferiores
∆Ta sangre (t) dt = ABC = I+2II paciente tenga volumen inadecuado y sea todos los elementos que pueden alterar el registro
70% 0 respondedor a volumen71. Sensibilidad y especi- real de la onda de pulso arterial), o un incremento
ficidad entre 85-95%72,73,74,75,76,77,78. de la presión arterial sistólica (PAS) ≥ 20 mmHg, en
un paciente previamente con hipotensión arterial
35% Hipervolemia: (PAS < 90 mm), o una disminución de la frecuencia
i. Si la elevación pasiva de miembros inferiores cardíaca (FC) ≥ 30/minuto en un paciente previa-
I II III genera un ∆VS < 10%, con el consiguiente desa- mente taquicárdico (> 100/min), entonces se suma
rrollo de taquicardia, taquipnea y disminución evidencia a la hipótesis del estado hipovolémico
Tiempo (segundos) ABC = área bajo la curva
de la SaO2, entonces se contribuye a la hipótesis del paciente hipoperfundido.
de que el paciente ha alcanzado un estado de
Figura 15: Cálculo del Gasto Cardíaco y Volumen Sistólico por el Método hipervolemia y por lo tanto es un no respondedor Hipervolemia:
de Termo dilución Pulmonar con el CAP. a fluidos. i. Cuando no se alcanzan los cambios arriba

18 Intensivismo Intensivismo 19
 Cuadro 3 | Volúmenes Calculados con el Método de Termo dilución Transpulmonar más el Análisis de la Onda de Presión Arterial.
El principal objetivo para la FT sigue siendo la repleción
MANIOBRA ACTUAL DE ELEVACIÓN PASIVA
DE MIEMBROS INFERIORES del VSC desde un estado hipovolémico funcional que
ocasiona inestabilidad hemodinámica manifestada en la
Medición basal de parámetro Medición final (1 a 2 min después) hipoperfusión de órganos diana y depleción del volumen
ITTV Volumen Térmico Intra-Torácico dinámico o VS (GC) del parámetro dinámico o VS (GC)
ITTV = CO X MTtTDA RAEDV RVEDV PTV LAEDV LVEDV extravascular manifiesta por deshidratación e
CO Gasto Cardíaco hiperosmolaridad79. Por lo tanto, la FT se debe aplicar de
tal forma que esté dirigida a objetivos claros y a las nece-
MTtTDA Tiempo Medio de Tránsito (termodilución) 45° 45°
sidades fisiológicas de cada paciente de manera indivi-
PTV = CO X DSITDA PTV Posición Elevación pasiva
dual. La evidencia favorece el uso de fluidos en pacien-
PTV Volumen Fluidos Total Pulmonar
Semi - sentada de miembros inferiores tes que responden a volumen cuyos parámetros de
DStTDA Tiempo de Descenso (termodilución) perfusión orgánica no se han aún alcanzado. De manera

GEDV Volumen Global Telediastólico

∆VS =
[ VS final - VS basal
VS basal ]
x 100 general, parece que los protocolos de manejo hemodiná-
mico que se focalizan ya sea en la precarga o la optimiza-
RAEDV RVEDV LAEDV LVEDV
GEDV = ITTV - PTV
ITBV Volumen Sanguíneo Intratorácico ción del volumen sistólico, contrario a solo mantener un
Valoración: Respondedor. umbral arbitrario de presión sanguínea (o peor, la
EVLW Agua Pulmonar Extravascular • Parámetro dinámico > punto de corte
• ∆VS (o∆GC) > 10 - 15% } Entonces, reto de volumen:
500 ml del fluido adecuado
en 20 - 30 min y reevaluación
infusión continua de fluidos a un ritmo invariable) puede
mejorar la evolución del paciente 80,81,82.
PBV Volumen Sanguíneo Pulmonar
ITBV = 1,25 X GEDV RAEDV RVEDV PBV LAEDV LVEDV
PVPI Índice de Permeabilidad Vascular Pulmonar La técnica de retar con fluidos al paciente incorpora
Figura 18: Elevación Pasiva de Miembros Inferiores (EPMI = PLR) cuatro elementos que deberían quedar bien definidos: 1.
EVLW El tipo de fluido, 2. la velocidad de administración del
EVLW = ITTV - ITBV RAEDV Volumen Telediastólico de Aurícula Derecha fluido, 3. el objetivo que se desea alcanzar con el reto de
establecidos con la maniobra de elevación fluidos, y 4. los límites de seguridad (evitar el desarrollo
RVEDV Volumen Telediastólico de Ventrículo Derecho pasiva de miembros inferiores, por el contrario, o deterioro del edema pulmonar) 83. La estimulación del
LAEDV Volumen Telediastólico de Aurícula Izquierda
se ocasiona taquicardia, taquipnea y disminu- paciente y cualquier otro cambio en la terapia deberían
EVLW
EVLW
ción de la SaO2, se avala la hipótesis de un evitarse durante la FT. Se puede repetir cuantos veces
PVPI = PBV LVEDV Volumen Telediastólico de Ventrículo Izquierdo estado hipervolémico del paciente. se requiera y se debe detener en caso de falta de
PBV
respuesta para evitar una sobrecarga 2.

1. El tipo de fluido a administrar puede ser cristaloide

ESTRATEGIAS PARA LA FLUIDOTERAPIA: y/o coloide, no habiéndose demostrado aún la superiori-
RESUCITACIÓN Y RETO CON FLUIDOS: dad de los coloides sobre los cristaloides 84: (Véase Cuadro
4). Más aún cuando la mayoría de estudios han compara-
“Sigo a seis hombres humildes y honestos (quienes me do coloides tales como albúmina 4% o hidroxi-etil-starch
enseñaron todo lo que sé). Sus nombres son Qué y Dónde (HES) con cristaloides en donde en su mayor porcentaje
DOPPLER
ESOFÁGICO
Hipovolemia y Cuándo y Por qué y Cómo y Quién” (El hijo del elefante, fueron solución salina normal. A la luz de la evidencia
Rudyard Kipling, 1902) actual, y habiéndose identificado en múltiples estudios

Aorta Cuadro 4 | Características de las Soluciones para la Fluido terapia79

Descendente
Soluto Plasma Coloides Cristaloides

Albúmina HES 6% Dextran Gelatina Salino Lactato Solución Plasma-

El Doppler detecta el líquido que desciende 4% 130/0,4 Normal Ringer Hartman Lyte
por una columna y mide la distancia
Na+ 135 - 145 148 154 154 154 154 130 131 140
recorrida por el en cada latido. Da
K+ 4,0 - 5,0 0 0 0 0 0 4,5 5 5
El algoritmo exclusivo de Deltex aporta el
componente volumétrico a esta medición DL Ca2+ 2,2 - 2,6 0 0 0 0 0 2,7 4 0

linear, convirtiendo distancia latido en Mg2+ 1,0 - 2,0 0 0 0 0 0 0 0 15

volumen latido. CI- 95 - 110 128 154 154 120 154 109 111 98

Acetato 0 0 0 0 0 0 0 0 27

Lactato 0,8 - 1,8 0 0 0 0 0 28 29 0

Gluconato 0 0 0 0 0 0 0 0 23

VL = DL x Da DL: Distancia Latido Bicarbonato 23 - 26 0 0 0 0 0 0 0 0

GC = VL x 60 / (tiempo del ciclo) Da: Diámetro Aórtico
Recuperación
Osmolaridad 291 250 286 - 308 308 274 308 280 279 294

Coloide 35 - 45 20 60 100 40 0 0 0 0

Olmolaridad (mOsm/L); coloides (g/L); todos los otros solutos (mmol/L)

Figura 17: Doppler Esofágico para la Valoración del Estado de Volemia y del Gasto Cardíaco.

20 Intensivismo Intensivismo 21
que la albúmina 4% pareciera ser el coloide con mejor
desempeño sobre los otros, y que los cristaloides balan-
ceados serían superiores a la solución salina normal85,86,87,88
entonces estamos a la espera de estudios a gran escala
que comparen a la albúmina 4% con los cristaloides balan-
ceados para definir el mayor o menor beneficio o efecto
negativo de estos compuestos 79.
A. Cristaloides: Son los de primera elección ya que son
bien tolerados y baratos. Suero Fisiológico (NaCl 9‰) o
Lactato Ringer (EE.UU) – Solución Hartmann (Reino Unido).
Se recomienda realizar la resucitación inicial con cristaloi-
des (GRADE 1B. Surviving Sepsis Campaign-201289). En el
caso de shock hipovolémico por pérdidas gastrointestina-
les puede emplearse la Solución Hartman o Lactato Ringer.
Los cristaloides están asociados al desarrollo de mayor
edema intersticial clínicamente significativo que los
coloides 90.
a. Solución Salina al 0,9% 79: Se ha demostrado que
el uso de salino normal está asociado con el
desarrollo de acidosis metabólica hiperclorémica
y un incremento del riesgo de desarrollo de
injuria renal aguda en pacientes susceptibles,
por el consiguiente desarrollo de vasoconstric-
ción renal 91,86, especialmente aquellos con
cetoacidosis diabética. Este riesgo disminuye
cuando se emplean soluciones salina balancea-
das. El uso de soluciones cristaloides balancea-
das en vez de salino normal en la medida que
sea posible debería ser la elección en este grupo
especial de pacientes. Existen estudios recien-
tes comparando la solución salina normal con las
soluciones cristaloides balanceadas, y muestran
un incremento en la mortalidad hospitalaria a los
28 días en los pacientes críticos con sepsis 92 y
también en los pacientes post-quirúrgicos 85.
b. Soluciones cristaloides balanceadas 79: Estas
soluciones no han mostrado tener efectos negati-
vos en cualquier población de pacientes en parti-
cular. Existe evidencia de su superior beneficio
con respecto al salino normal como un medio de
prevenir el desarrollo de acidosis metabólica
hiperclorémica y sus efectos asociados. No
existen estudios que comparen una a una las
diferentes soluciones cristaloides balanceadas, y
por consiguiente, no existe consenso sobre la
preferencia de una solución balanceada en parti-
cular. La evidencia actual favorece el uso de
cristaloides balanceados cuando sea posible y en
particular en pacientes en los cuales el salino
normal pueda causar efectos adversos
(cetoacidosis diabética, acidosis metabólica,
hipernatremia, alto riesgo de lesión renal, etc.). El
salino normal tendría un mejor lugar en pacientes
que requieren fluido terapia y se encuentran con
hiponatremia, hipocloremia, alcalosis metabólica,
puesto que grandes cantidades de las soluciones
cristaloides balanceadas se han asociado con
alcalosis metabólica e hipotonicidad 2.
22 Intensivismo
B. Coloides:
a. Coloides en general 79: No existe un claro benefi-
cio asociado con el uso de coloides costosos
comparados con cristaloides no caros. Los coloi-
des en su conjunto, sin embargo, se han asocia-
do a un incremento de la mortalidad en pacien-
tes con traumatismo encéfalo craneano. No se
recomienda el empleo de albúmina para la
resucitación del shock en el paciente con
traumatismo encéfalo craneano 93. No existen
actualmente indicaciones para el uso rutinario
de coloides sobre cristaloides. La razón para
alcanzar iguales objetivos hemodinámicos entre
coloides iso-oncóticos y cristaloides es tradicio-
nalmente 1 volumen de coloides equivale a 2-3
volúmenes de cristaloides 89; sin embargo recien-
temente el estudio SAFE 93 mostró que esta
relación era de 1 volumen de albúmina equiva-
lente a 1,4 volúmenes de suero salino normal.
b. Albúmina 79: No existe evidencia que soporte el
beneficio específico del uso de albúmina para la
FT. El estudio SAFE reveló en el análisis del
subgrupo de pacientes con sepsis severa, que el
uso de albúmina al 4% estaba asociado con una
disminución de la mortalidad a los 28 días,
sugiriendo su potencial beneficio en este
subgrupo de pacientes 93. Lo mismo se encontró
en el análisis post-hoc del estudio ALBIOS (300
ml de albúmina 20%/día más cristaloides para
mantener la albúmina sérica ≥ 3g/dl contra
cristaloides solos en sepsis) para el grupo de
pacientes con shock séptico; sin embargo se
encontró un aumento de la mortalidad en los
pacientes sin shock séptico 94. En función a su
costo y su vida útil limitada, no se recomienda
libremente el uso de albúmina para la FT. En el
caso de pacientes con edema generalizado, en
SC, oliguria y con presión coloidosmótica calcu-
lada ≤ 15 mmHg, se puede preferir el uso de
coloides, aunque los estudios no han mostrado
diferencias tampoco en este contexto, o también
asociar al uso de cantidades sustanciales de
cristaloides, la administración de 20 gramos de
albúmina 95 al 20% cada 8 horas para mantener
una adecuada PAM (GRADE 2C. Surviving
Sepsis Campaign-2012 89).
c. HES 79: El beneficio de emplear HES ha sido
refutado. El HES está asociado con un incremen-
to de efectos negativos. Aunque no está asocia-
do claramente con el incremento de la mortali-
dad, la evidencia muestra claramente su asocia-
ción con un incremento en la injuria renal aguda
y el uso de terapia de reemplazo renal. Además
está asociado con coagulopatía y un incremento
en el uso de transfusión sanguínea. Estos
efectos parecen ser dosis-dependiente, pero no
se ha llegado a un consenso sobre cuál es la
dosis segura del HES. Por tanto, debería evitarse
el empleo del HES para la FT.
“Se recomienda EVITAR el uso de formulaciones
de hetastarch para la FT” (GRADE 1B, Surviving
Sepsis Campaign, 2012).
d. Dextranos y gelatinas 79: Estos otros coloides
sintéticos no han sido bien estudiados según la
revisión de la literatura. Aunque no hay eviden-
cia de muestre sus efectos negativos más allá de
lo que se ve con otros coloides, tampoco hay
evidencia que muestre su beneficio. Basado en
la falta de evidencia, y el potencial teórico para
efectos adversos, se sugiere no usar gelatinas o
dextranos de manera rutinaria.
C. Componentes sanguíneos: Para la administración
de componentes sanguíneos seguir las recomendaciones
siguientes:
a. En caso de shock hemorrágico, los componentes
sanguíneos se administran cumpliendo los
criterios establecidos en este contexto.
b. En caso de shock NO hemorrágico, cuando quede
demostrado que la entrega de oxígeno es insufi-
ciente para satisfacer las demandas del paciente
reflejado por SvO2 (SvcO2) bajas y elevación del
ácido láctico (≥ 2 mMol / L) a pesar de una SaO2 ≥
94% y GC adecuado según la condición del
paciente, con euvolemia, se sugiere optimizar la
Hb hasta 10 g/dL. Si no se cumplen estas condi-
ciones, una Hb de 7 a 9 g/dL es suficiente, como lo
establecen las últimas recomendaciones.
• Se recomienda un valor objetivo de Hb entre
7 a 9 g/dl en ausencia de hipoperfusión tisular,
hipoxemia severa, enfermedad coronaria aguda,
o hemorragia aguda cuando la Hb disminuya a
menos de 7g/dl (GRADE 1B. Surviving Sepsis
Campaign-2012).
• Se debería transfundir glóbulos rojos con Hb
por debajo de 7 g/dl, para llevarlo a valores entre
7 a 9 g/dl. En los pacientes mayores de 75 años
el objetivo es llevarlo a 10 g/dl. (Equivalente
GRADE 2B: Germany-Austrian Clinical Practice
Guideline of Cardiogenic Shock-2012).
• Se recomienda llevar a la Hb a valores entre
7 a 9 g/dl (GRADE 1C. European guideline for
management of bleeding following mayor
trauma96).
c. El Instituto de Trauma de Texas en Houston ha
acogido el resultado de los datos tanto de las
operaciones militares americanas como de los
centros de trauma civiles sobre la superioridad
de las transfusiones balanceadas de glóbulos
rojos, plasma y plaquetas con respecto a la
mortalidad, y ha puesto glóbulos rojos y plasma
descongelado en el departamento de emergen-
cia y plasma líquido y glóbulos rojos en los
helicópteros, está transfundiendo temprana-
mente plaquetas, y está usando enfoques
guiados por tromboelastografía97.
d. Si se evidencia trombocitopenia se sugiere
transfundir plaquetas con recuentos plaqueta-
rios < 50 000/mm3 en caso de hemorragia activa,
cirugía o procedimientos invasivos (GRADE 2D.
Surviving Sepsis Campaign-2012).
2. La forma de administración de los fluidos es median-
te vías periféricas ante cubitales de 14 a 16 Gauge, o
alternativamente mediante la instalación de un CVC,
cuando el procedimiento no retrase ni interrumpa la
resucitación del paciente en shock.
A. La velocidad de administración dependerá del
estado clínico del paciente; si está cursando con hipoper-
fusión e hipotensión manifiesta se recurre a una resuci-
tación con fluidos (FT agresiva), en cambio si hay
hipoperfusión sin hipotensión se procede a realizar retos
de fluidos a razón de 300 a 500 ml en 15 a 30 min 89 (Véase
Figura 23). Se debe emplear volúmenes menores y a
velocidades menores cuando se sospeche o tenga la
confirmación que el paciente tiene disfunción sistólica
y/o diastólica moderada a severa.
B. Tras cada administración de un volumen determina-
do de fluido para la resucitación se deberá evaluar si aún
el paciente es respondedor a volumen (valoración con los
parámetros predictores de respuesta a fluidos o con el ∆
VS) (Véase Cuadro 5) siempre y cuando no haya recupe-
rado aún la estabilidad hemodinámica (mejoría de la PA
sistémica, aunque podría también ser aceptable la dismi-
nución de la FC) y los signos de perfusión (entre ellos un
incremento del flujo urinario) 98. Es muy difícil evaluar la
respuesta a fluidos basado sólo en los signos clínicos o
parámetros estáticos, más aún en el contexto de SC
refractario 99. Es necesario precisar que tan solo un 40 a
72% de los pacientes son respondedores a volumen 27,
evaluados con el “EO”.
Cabe aquí precisar que la “Capacidad de Responder al
Reto de Fluidos” es una estrategia para seleccionar qué
pacientes responderán con la mejoría de un parámetro
fisiológico ante la administración de fluidos 1. De manera
general se definiría como “la reacción positiva de un
parámetro fisiológico en cierta magnitud ante un
volumen estandarizado de un cierto tipo de fluido admi-
nistrado dentro de un tiempo determinado y medido
dentro de un cierto intervalo”.
3. En los casos en los que se tenga la posibilidad de
valorar el “EO” de los parámetros para la determinación
de respuesta o no a fluidos, es decir el incremento del VS
(o GC) > 10 – 15% tras la administración de fluidos, se
realizará esta medición cuando el parámetro de predic-
ción de respuesta a fluidos se encuentre por debajo del
punto de corte y las otras variables clínicas y hemodiná-
micas apunten hacia la necesidad de retos de fluidos
(Véase Figura 23).
a. El objetivo de la resucitación con fluidos es recupe-
rar tanto la presión de perfusión tisular, represen-
tada esencialmente por la recuperación de la PAM
(≥ 65 mmHg), y la recuperación de los signos de
Intensivismo 23
 Cuadro 5 | Capacidad de Discriminación-Predicción de Respuesta a Reto con Fluidos de diferentes Parámetros Predictores.
Parámetro Punto de Corte
Disminución PVC (PAD con la > 1mmHg
inspiración (100)
Índice de Colapsabilidad de
Presión de Vena Cava en VM (101) ( PVCi - PVCe
PVCe ) 0,9
> 5%
Índice de Colapsabilidad de > 50%
PVC con respiración espontánea
en shock séptico (102)
VPP (103,104) >13%
VVS (68) > 12 - 13%
cVCI (105) > 50%
(predictor PVC < 8 mmHg)
dVCI (39,106) > 18%
< 12%
cVCS (39) > 36%
TOTE (78,140)
VPP > 5%
Elevación pasiva de miembros ∆VS ≥ 15%
inferiores (EPMI) g ∆VS (107)
Incremento ETCO2 con EPMI ∆ETCO2> 5%
(108,109)
(> 2 mmHg)
AUC-ROC: Área bajo la curva ROC. S: Sensibilidad. E: Especificidad. VPP: Valor Predictivo Positivo. VPN: Valor Predictivo Negativo
perfusión antes mencionados. La recuperación de
la PAM debe darse en los primeros 30 a 60 minutos
de la resucitación, caso contrario se deberá recurrir
a las medidas farmacológicas para conseguirlo, y
continuar concomitantemente los retos de fluidos
si así fuere aún necesario. La recuperación de los
signos de perfusión debe evidenciarse a más
tardar a las 2 horas del inicio de la resucitación y
completarse idealmente antes de las 6 horas.
b. Es muy importante puntualizar que ambos ventrí-
culos funcionan en individuos normales en la fase
ascendente de la curva de Frank-Starling, y por
ende un reto de fluidos en ellos también producirá
un incremento del VS (GC). Por lo tanto, aun
cuando el paciente siga siendo catalogado como
respondedor, no se debe continuar administrando
fluidos si ya se ha conseguido la estabilidad
hemodinámica con la consiguiente recuperación
de los signos de perfusión 27, 1 (Véase Figura 23).
4. Los límites de seguridad durante la resucitación con
fluidos se establecen en función a evitar la complicación
más seria de esta estrategia inicial: el edema pulmonar.
a. Considerar la no administración de fluidos
cuando tras la valoración repetida de respuesta a
fluidos con los parámetros validados se alcancen
valores por debajo de los puntos de corte, o
cuando la valoración del EO (∆VS) ya no muestre
un aumento de éste mayor al 10 a 15% (Fase de
Meseta de la Curva de Frank-Starling). La admi-
24 Intensivismo
c. El uso de herramientas de monitoreo intravascu- • Cantidades menores de fluidos son adminis-
lar mínimamente invasivo como las técnicas de trados durante esta fase (5-15 ml/kg peso real),
AUC - ROC S E VPP VPN ACOP (PiCCO® o el Volume-view®) asociado a con el objeto de realizar una evaluación diagnós-
- - - 84% 93%
TDTP(Véase Figura 16 y Cuadro 3) permiten tica ante la sospecha de hipovolemia (reto de
actualmente además de realizar el monitoreo fluidos) basada en los datos clínicos y paraclíni-
hemodinámico, evaluar el agua pulmonar extra- cos inicialmente detallados.
89% 91% - -
vascular (APEV, EVLW). El punto de corte para
interrumpir la administración de fluidos es
• No existen datos suficientes que apoyen la
estrategia de administración de fluidos en esta
aproximadamente un valor superior a 10 ml/kg etapa para mejorar la función de órganos vitales.
0,84 - - 75% 80% peso de APEV 112. • El efecto neto inicial es un balance hídrico
neto positivo, y un incremento del edema inters-
Las fases conceptuales de la FT del paciente en shock ticial iatrogénico patológico. El efecto negativo
0,94 88% 94% 94% 96% son cuatro 98: La fase inicial de “salvataje”, cuyo objetivo de este proceso (incremento de la mortalidad y
0,93 87% 92% - -
es salvar la vida y restaurar la perfusión de los órganos prolongación de la ventilación mecánica) ha sido
vitales; la fase de “optimización”, en donde se busca demostrado para sepsis 117 y síndrome de distrés
0,93 87% 96% mantener la circulación restaurada; la fase de “estabili- respiratorio del adulto 118.
zación”, para prevenir la disfunción orgánica, y la fase de
- 90% 90% 93% 92% “de-escalación”, en la cual se va retirando el soporte 3. Fase de “estabilización”:
instaurado gracias a la mejoría de la función hemodiná- • Normalmente ocurre entre las 72 y 96 horas.
- 90% 100% - - mica intrínseca. La resucitación con fluidos tiene sus • La estrategia del manejo de fluidos en esta
peculiaridades en cada una de estas fases. etapa es esencialmente la misma que en la fase
- 87% 100% - -
de optimización.
- 81% 93% 91% 85% 1. Fase de “salvataje”: • La FT en esta etapa debe quedar estricta-
• Típicamente entre 0 y 24 horas. mente relegada a los pocos casos en donde se
0,94 - - 95% 88%
• Hipovolemia sintomática altamente proba- demuestre fehacientemente hipovolemia por
(100%) ble, especialmente en trauma y sepsis severa. pérdidas medibles y objetivas.
• La mayor parte del volumen de resucitación • Aún hoy en día se discute el beneficio o no
se recibe en esta fase, sobre todo en las 6 prime- de una estrategia “restrictiva” de fluidos en esta
ras horas. etapa. No existe suficiente evidencia o consenso
• Los cristaloides, sobre todo los balanceados que definan tal estrategia 2.
serían los fluidos de primera línea en esta fase,
con las atingencias arriba mencionadas. 4. Fase de “de-escalación”:
VS • La albúmina tendría un lugar particular en • Después de las 96 horas, o cuando haya
los pacientes con sepsis severa, shock séptico. retornado la estabilidad hemodinámica intrínse-
• Se inicia con una dosis de carga de 20 a 30 ca.
V ml/kg peso real. Un reciente estudio sobre la • La prioridad es alcanzar un balance hídrico
VS
VS terapia temprana dirigida por objetivos mostró negativo ya sea con restricción de fluidos (lo más
V
que dosis menores serían igualmente recomendable) y/o incrementando la eliminación
VS
efectivas113. de estos ya sea de forma espontánea o con la
V • El estudio FEAST 114 en niños febriles con administración de diuréticos; aun cuando esto
hipotensión compensada, de una zona pobre, último no mejora el edema intersticial ya
Respuesta a Área Sobrecargado de
mostró que tanto coloides como cristaloides establecido.
Volumen Objetivo Volumen
incrementaban la mortalidad cuando se adminis- • No hay suficiente evidencia para recomen-
Precarga traban en bolos 115,116. Aunque no es extrapolable dar la hemofiltración como estrategia para lograr
a adultos, ha sido una llamada de atención para este objetivo en ausencia de insuficiencia renal.
prestarle sumo cuidado a la forma como se admi-
nistran los fluidos en cada paciente. I. Resucitación con fluidos:
Figura 19: Fases de la Curva de Frank-Starling (Precarga – Volumen
• Cada vez más, el uso temprano de vasopre- La resucitación con fluidos implica la rápida interven-
Sistólico) para el entendimiento de la adecuada respuesta a fluidos.
sores, tales como la noradrenalina o adrenalina, ción con cristaloides, coloides y componentes sanguí-
se recomienda como una estrategia de resucita- neos, cuando sea pertinente, en el paciente que se
nistración adicional de fluidos en esta fase
ción concomitante durante la fase de salvataje, encuentra con evidentes signos de hipoperfusión acom-
producirá sobrecarga de volumen, edema pulmo-
principalmente reduciendo el volumen de resuci- pañados de hipotensión arterial que suele aún no haber
nar o disfunción del ventrículo derecho 27 (Véase
tación y mejorando la perfusión de los órganos sido manejado hasta ese momento. Implica un déficit
Figura 19).
vitales a través del incremento del retorno mínimo de volumen intravascular de 1500 a 2000 ml
b. Considerar también la utilización de la ECO
venoso, la presión arterial media y el GC. (Véase Cuadro 1).
pulmonar para monitorizar la aparición de novo o
el incremento difuso (ambos campos pulmona-
2. Fase de “optimización”: Independientemente del tipo y la etiología del SC (a
res) de colas de cometa o línea B, como criterio
• Típicamente entre 24 y 72 horas. excepción del shock cardiogénico por falla ventricular
para interrumpir la resucitación con fluidos110,111
• Existe menos incidencia de hipovolemia. izquierda con edema pulmonar cardiogénico: Killip IV +
(Véase Figura 8).
Intensivismo 25
Forrester IV), la primera medida de intervención hemodi-
námica es la administración de fluidos. Un reciente análi-
sis 119 mostró que mantener un adecuado volumen de
resucitación es fundamental en el paciente crítico séptico
en la fase temprana de la enfermedad. Los pacientes que
mostraron menos mortalidad fueron aquellos que recibie-
ron volúmenes moderados a altos en las primeras 6 horas
de resucitación.
1. Se debe canalizar 2 vías periféricas con catéteres de
14-16 gauges en las venas ante cubitales.
2. Se debe administrar por cada vía 1 litro del cristaloi-
de más adecuado según la condición del paciente, a
una velocidad de 1000 ml/hora cada frasco, y se
debería continuar a un flujo de 500 ml/hora cada
frasco hasta alcanzar una presión arterial media
(PAM) ≥ 65 mmHg o hasta alcanzar un máximo de
30-50 ml/kg de peso real si el paciente sigue hipoper-
fundido e hipotenso. En este proceso, si no se logra
una presión arterial media (PAM) > 65 mmHg en una
hora, se debe considerar el inicio de noradrenalina-
adrenalina.
3. Si a pesar de haber alcanzado los 30-50 ml/kg de peso
real, el paciente continúa con signos de hipoperfusión
y sospecha de hipovolemia absoluta o relativa, se
debe proceder a valorar rápidamente con parámetros
válidos si el paciente será respondedor o no a fluidos.
De ser catalogado como respondedor a volumen, se
debe pasar a la estrategia de reto con fluidos.
II. Reto con fluidos:
En el proceso de manejo del paciente crítico mal
perfundido, llega un momento en el cual uno debe
detenerse a preguntar si las medidas siguientes aún
implican la administración de fluidos, o debe uno ya
pasar a manejar la hipoperfusión solo con drogas vaso-
presoras e inotrópicas. Para alcanzar la mayor certeza de
que se va a tomar una decisión correcta, se deben hacer
uso de los parámetros dinámicos, opcionalmente los
estáticos, que mejor capacidad predictora de adecuada
respuesta a fluidos se tienen 6,120,121. Se sugiere continuar
con la técnica de retar con fluidos siempre y cuando la
mejora hemodinámica esté basada en variables ya sean
dinámicas (ej. Variabilidad en la presión de pulso, varia-
ción del VS) o estáticas (ej. PA, FC) (UG, recomendación
no graduada. Surviving Sepsis Campaign-2012).
a. Basados en los criterios clínicos y de pruebas auxilia-
res básicas, nuestro raciocinio nos induce a pensar
que un determinado paciente podría requerir fluidos
para optimizar su volemia y mejorar los signos de
perfusión. Cuando llegamos a este punto debemos
de manera general realizar los siguientes pasos:
1. Decidir qué parámetro predictor de respuesta a
fluidos vamos a emplear según la disponibilidad de
recursos y la condición clínica y de soporte ya
establecido en nuestro paciente (Véase Cuadro 6).
2. La determinación de la variación del parámetro
predictor de respuesta a fluidos o del “EO”, el incre-
mento del VS o GC después de la administración de
un reto de fluidos con respecto al basal,
3. La consideración del desarrollo de edema pulmo-
nar durante el reto con fluidos como factor limitante
(EVLW, aparición de líneas B difusas en la ECO
pulmonar).
4. El objetivo de restituir el equilibrio entre el
consumo y entrega de oxígeno (SvO2 > 65% / SvcO2 >
70%). (Véase Figura 20).
b. Estrategias de Reto de Fluidos en los diferentes
escenarios:
La elección del mejor parámetro para determinar la
mayor probabilidad de discriminar entre un paciente
respondedor a volumen de un no respondedor se
puede contextualizar de la siguiente forma: 1. Pacien-
tes en Ventilación Mecánica Controlada, con VT > 8
ml/kg, PEEP ≤ 10 cmH2O, sin arritmias, 2. Pacientes
en Ventilación Mecánica que no cumplen los criterios
arriba mencionados, 3. Pacientes con SDRA en VM
protectiva pulmonar con PEEP > 10 cmH2O o tras
reclutamiento alveolar y 4. Pacientes SIN Ventilación
Mecánica (Véase Cuadro 6 y Figura 23).
1. Paciente en ventilación mecánica controlada,
con VT > 8 ml/kg peso ideal, PEEP ≤ 10 cmH2O, sin
arritmias.
• Parámetros dinámicos de predicción de respues-
ta a fluidos válidos: VPP, VVS, VVFA47,103
i. El paciente debe estar en posición semisentada
(cabecera 30°-45°) y sin ningún tipo de modificación
de la terapia ni procesos de atención de enfermería
durante todo el procedimiento, es decir, reposo abso-
luto.
ii. Se debe realizar la medición de la VPP (LA), y/o
VVS (ACOP), y/o VVFA (ecocardiografía).
iii. Si se obtiene una variabilidad por encima del
13%, significa que el paciente se encuentra en la fase
ascendente de la curva de Frank Starling y se lo
cataloga como respondedor.
iv. En el contexto de signos de hipoperfusión se
procede a administrar 500 ml de cristaloides (suero
fisiológico o cristaloide balanceado) o coloides
(gelatinas o albúmina 4-5%) en 20 a 30 minutos.
v. Al cabo de 2-5 minutos de haber concluido la
administración del volumen, se procede a medir
nuevamente la VPP, VVS y/o VVFA. Si el valor
obtenido es:
g Menor a 10%, se considera que el paciente ya no
es respondedor a volumen, y se pasa a iniciar u
optimizar las drogas hemodinámicas.
g Nuevamente mayor a 13%, se considera que el
paciente continúa en la fase ascendente de la
curva de Frank Starling, y por lo tanto sigue
siendo respondedor a volumen. Se continúa con
el mismo esquema de administración de
volumen (Véase Figura 23).
g Mayor a 10% pero menor a 13%, se considera
que el paciente se encuentra en la “zona gris” 124
y por lo tanto la decisión de administración de
volumen dependerá del cuadro clínico compati-
ble con déficit de volumen, del riesgo que le
signifique al paciente la administración del
volumen, tal como deterioro del SDRA, edema
pulmonar preexistente, etc. Alternativamente en
este contexto y ante la evidencia clínica de

Cuadro 6 | Parámetros Validados Predictores de Respuesta a Fluidos 4 según Contexto Clínico 35,37,39,122,73,123.

CONTEXTO CLÍNICO ESTRATEGIA DE FLUIDOTERAPIA PARA LA RESTITUCIÓN

DE LA PERFUSIÓN SISTÉMICA DE LOS ÓRGANOS
PARÁMETROS
PREDICTORES CON VM

VM protectiva pulmonar con:

(+) Respondedor Modo controlado, Otro modo ventilatorio, SIN VM EVALUAR LA PROBABILIDAD DE RESPONDER A UN RETO DE FLUIDOS
VT < 8 ml/kg PI,
VT ≥ 8 ml/kg PI, o
(-) No respondedor PEEP > 10 cmH2O.
PEEP ≤ 10 cmH2O, VT < 8 ml/kg PI,
No arritmias o arritmias
Compliance < 30 mL/cmH2O. cVCI, dVCI (VM)
Reclutamiento Alveolar VPP,VVS, VVFA DETERMINAR LA VARIACIÓN DEL VS Y EL GC A UN RETO DE FLUIDOS
Test de Oclusión
VPP (+) ≥ 13% No válido (+) ≥ 13% No válido tele-espiratoria.
Elevación Pasiva De Evaluación por
(-) ≤ 10% ≤ 10%: Falso (-) Ecocardiografía,
Piernas con CONSIDERAR LA PRESENCIA DE CONGESTIÓN
técnicas de
VVS (+) ≥ 13% No válido (+) ≥ 13% No válido Evaluación termodilusión PULMONAR COMO LIMITANTE
(-) ≤ 10% ≤ 10%: Falso (-)
Ultrasonográfica. transpulmonar o
VVFA (+) ≥ 13% No válido (+) ≥ 13% No válido pulmonar del Ecografía Pulmonar
(-) ≤ 10% ≤ 10%: Falso (-) incremento del VS pre y post reto de
y/o GC (>10% o 15%) OBJETIVO: EL EQUILIBRIO
Fluidos: Aparición ENTRE ENTREGA Y CONSUMO
cVCI No válido No válido No válido (+) > 50% con un reto de 500
(-) ≤ 50% ml de fluidos. de líneas B difusas. DE OXÍGENO
dVCI (+) ≥ 18% No válido No válido cVCI Cuantificación del Saturación Venosa
(-) < 15% Agua pulmonar Central (CVC) > 70%
extravascular:
Test Oclusión Tele - (+) ∆PP > 5% (+) ∆PP > 5% (+) ∆PP > 5% -
Espiratoria (-) ∆PP ≤ 5% (-) ∆PP ≤ 5% (-) ∆PP ≤ 5% (APEV > 10 ml/kg) Saturación Venosa
Mixta (CAP) > 65%
Elevación pasiva de (+) ∆GC ≥ 10% (+) ∆GC ≥ 10% (+) ∆GC ≥ 10% (+) ∆GC ≥ 10%
Lactato < 2 mmol/L
Miembros Inferiores (-) ∆GC < 10% (-) ∆GC < 10% (-) ∆GC < 10% (-) ∆GC < 10%

∆PP: Incremento de la Presión de Pulso Arterial. ∆GC: Incremento del Gasto Cardíaco.
Figura 20: Estrategia para la Optimización del Volumen Intravascular 4

26 Intensivismo Intensivismo 27
 déficit de volumen y alteración de la perfusión,
se procede a realizar la administración de fluidos
pero valorado con el “EO” (Véase Figura 23).
• Elevación pasiva de miembros inferiores:
i. Esta maniobra para predicción de respuesta a
volumen es válida inclusive cuando el paciente se
encuentra respirando espontáneamente o indepen-
diente de su ritmo cardíaco 71, 109, 72, 75,76.
ii. Si no hay contraindicaciones (alto riesgo de
aspiración, hipertensión intracraneana, amputacio-
nes o fracturas 1) ni limitaciones para este procedi-
miento (aparición o incremento de dolor 77, estado
vasodilatado severo con alto volumen no estresante
1
, hipertensión intraabdominal 125), coloque al pacien-
te en la posición semisentada (45°) y realice la medi-
ción del volumen sistólico o alternativamente la
medición de un parámetro predictor de respuesta a
fluidos con el adecuado uso de la herramienta de
monitoreo hemodinámico con la que cuente.
iii. A continuación realice la elevación pasiva de los
miembros inferiores a 45° por 1–2 minutos emplean-
do una de las estrategias graficada a continuación
(Véase Figura 18). Con esta maniobra se realiza una
autotransfusión de 250 a 300 ml de volumen 69 que es
lo mínimo requerido para reducir los falsos negativos
126
. Recuerde que no debe haber ninguna modifica-
ción en la terapia farmacológica y no farmacológica
durante todo el procedimiento, y el paciente no debe
PACIENTE NECESITA
UN INCREMENTO DE
Aplicar una pausa
espiratoria de 15s
SV O GC
EXAMEN CLÍNICO, SV,
GC, SvO2, LACTATO,
DISFUNCIÓN RENAL
∆PP ∆VS
(∆GC)
> 5% > 5%
RESPONDEDOR RESPONDEDOR
FLUIDOS FLUIDOS
S 87% E 100% S 91% E 100%
Figura 21: Test de Oclusión Tele-espiratoria para Valoración de Respuesta a Fluidos.
28 Intensivismo
estar usando dispositivos de compresión neumática
en los miembros inferiores27.
iv. En 1 a 2 minutos vuelva a medir el volumen
sistólico o GC70,127 o el parámetro dinámico válido de
predicción de respuesta a fluidos con la misma
herramienta de monitoreo empleada. Si el valor
obtenido es:
g Un incremento del VS (o GC) <10%, o el parámetro
dinámico de respuesta a fluidos está por debajo del
umbral, entonces el paciente es considerado no
respondedor a volumen, y se debe optar por iniciar
u optimizar el manejo con las drogas hemodinámi-
cas (vasopresores-inotrópicos). Paciente en la fase
meseta de la curva de Frank-Starling. Téngase en
cuenta que si el paciente no ha sido previamente
resucitado (véase más arriba), puede darse un
falso negativo por el gran déficit de volumen que
no puede ser desenmascarado con tan solo la
elevación pasiva de miembros inferiores.
§ Una disminución del VS (o GC), por el contra-
rio nos estaría indicando que el paciente se
encuentra en la tercera fase de la curva de
Frank-Starling (sobre distensión de las fibras
miocárdicas), lo que proscribe la administración
de volumen (Véase Figura 19).
g Un incremento del VS (o GC) > 10-15% 107
(AUC-ROC, ≥ 0,88 78,128,129,107,130), o un punto de
corte superior al umbral del parámetro diná-
Arterial pressure
(mmHg) End - expiratory
100 pause
30
Airway pressure
(cm H2O) 40
0 Expiratory hold
positive pressure ventilation g
Blood pressure,
-5 0 5
Time (seconds)
mico predictor de respuesta a fluidos, deter-
mina que el paciente sea catalogado como
respondedor a volumen, y se deba proceder a
realizar la administración de 500 ml del fluido
adecuado en 15-30 min. Paciente en la fase
ascendente de la curva de Frank-Starling.
Este proceso se repite siempre y cuando se
siga verificando este incremento en el VS (o
GC) y el paciente persista con hipoperfusión,
hasta que el incremento del VS (o GC) sea <
10%.
v. Se puede optimizar la capacidad predictiva del
cambio de la presión de pulso o el cambio del GC si
simultáneamente ocurre un incremento de la PVC en
2 mmHg tras la maniobra de EPMI 131 en este grupo
de pacientes.
• Distensibilidad de Vena Cava Inferior (dVCI),
Compresibilidad de Vena Cava Superior
(cVCS)132,133,134:
i. Se realiza la evaluación ecográfica de la VCI y
cuando sea factible, de la VCS.
g Vena Cava Inferior135: Con el transductor “secto-
rial” en la ventana subxifoidea y en modo B, con
el norte dirigido hacia la izquierda se localiza la
vista cardiaca eje largo, posteriormente se
procede a realizar tanto una angulación hacia la
derecha, como una rotación anti horaria entre 90
a 120° hasta localizar la vista longitudinal de VCI
ingresando a la aurícula derecha. Se puede
realizar el mismo procedimiento con el transduc-
tor convexo, pero empezando con el norte dirigi-
do hacia la derecha.
Volume expansion g Vena Cava Superior: Con el transductor esofági-
co y teniendo en cuenta las consideraciones
técnica respectivas para su introducción hacia el
esófago del paciente, se procede a realizar la
visualización en la ventana de esófago medio de
la vista que nos muestra en corte longitudinal la
unión de la VCS con la aurícula derecha.
ii. Se procede entonces a colocar la línea perpendi-
cularmente a la vena cava, en el caso de la VCI y VCS
30 sec a “2–3 cm” de su llegada a la AD. Se procede a
cambiar al modo M visualizándose las fluctuaciones
del diámetro de la VCI o VCS con el ciclo respiratorio
del paciente con ventilación mecánica invasiva con
presión positiva (Véase Figura 9 y 10).
g En el caso de la VCI, se aprecia un aumento de
su diámetro durante la inspiración
(distensibilidad) y una disminución del mismo
durante la espiración 136. El tamaño de la VCI per
se (> 12 mmHg), no tiene valor predictivo de la
presión auricular derecha 137.
g En el caso de la VCS, se observa una disminu-
ción de su diámetro durante la inspiración
(compresibilidad) y un aumento del mismo
durante la espiración.
10 15 20
iii. Se realiza el cálculo de la distensibilidad de la
VCI o la compresibilidad de la VCS, y se valora este
resultado.
iv. Si el porcentaje de dVCI es mayor a 18%39,106, o de
cVCS es mayor a 36%, entonces existe una buena
probabilidad de que el paciente sea respondedor a
volumen, y se procede a administrar los 500 ml del
fluido adecuado en 20 a 30 min. A los 2–5 minutos de
concluida la administración de fluidos se procede a
reevaluar estos parámetros de predicción y si se
vuelve a obtener un valor por encima del porcentaje
arriba mencionado, y el paciente persiste con
hipoperfusión, se repite nuevamente la administra-
ción de volumen (véase Figura 23). Si se está capaci-
tado y se cuenta con una herramienta de monitoreo
hemodinámico adecuada, la determinación de si el
paciente realmente es respondedor o no a volumen
una vez catalogado como tal debe hacer con la medi-
ción basal y posterior a la administración de fluidos
del VS para determinar si se produjo un ∆VS >
10-15% (EO).
v. Si el porcentaje de dVCI es menor a 12% 39,106, o
de cVCS es menor a 30%, existe una probabilidad
alta de que el paciente no sea respondedor a
volumen y por lo tanto se debería proceder a iniciar u
optimizar el uso de drogas hemodinámicas. Los
falsos negativos pueden verse en caso de falla
ventricular derecha, hipertensión pulmonar debido a
falla ventricular izquierda o a enfermedad trombo
embólica pulmonar 138. Si el raciocinio clínico susten-
tado en la historia clínica, la semiología y exámenes
de laboratorio sugieren que el paciente requiere
volumen, entonces podría estar justificado hacer una
prueba de reto de fluidos si se cuenta con la capaci-
dad de medir el VS basal y posterior al reto, para
demostrar que sí se produjo un ∆VS > 10-15%, y
demostrar que en realidad el paciente sí era respon-
dedor a volumen (Figura 23).
vi. Si el porcentaje de dVCI está entre 12 y 18%, o de
cVCS está entre 30 y 36%, entonces estaríamos en la
llamada “Zona Gris 139”, y se debería proceder como
ya se detalló más arriba.
• Test de Oclusión teleespiratoria (TOTE)78,140:
i. Válido también en SDRA, independiente del
nivel de PEEP.
ii. El paciente debe estar o ser colocado en modo de
ventilación mecánica controlado, con sedación y
relajación transitoria de no estar contraindicado.
iii. Bajo dicha condición, y con el registro continuo
invasivo de la onda de presión arterial, se procede a
realizar una pausa espiratoria por 15 segundos, y se
procede a registrar el incremento de la amplitud de la
presión de pulso (∆PP) tras esta maniobra.
iv. Si la ∆PPTOTE > 5%, o el ∆VS (∆GC) > 5%, enton-
ces el paciente es considerado respondedor a
volumen, y se procede a su administración, según lo
ya establecido, tantas veces sea necesario, siempre
y cuando el paciente persista con signos de hipoper-
fusión, hasta que la ∆PPTOTE sea ≤ 5%. (Véase Figura
21).
v. Si el ∆PPTOTE ≤ 5%, o el ∆VS (∆GC) < 5%, se catalo-
ga al paciente como no respondedor a volumen.
Intensivismo 29
 2. Pacientes en Ventilación Mecánica que no
cumplen los criterios arriba mencionados:
• Elevación pasiva de miembros inferiores.
i. Siga el mismo procedimiento detallado anterior-
mente.
ii. Respondedor: ∆VS (o GC) > 15%, No responde-
dor: ∆VS (o GC) < 10%, Zona Gris: ∆VS (o GC)
entre 10 a 15%.
• Test de Oclusión Tele-espiratoria.
i. Siga el mismo procedimiento descrito arriba.
ii. Respondedor: ∆PPTOTE > 5%, no respondedor: ∆
PPTOTE ≤ 5%.
3. Pacientes con SDRA en VM protectiva pulmo-
nar con PEEP > 10 cmH2O o tras reclutamiento
alveolar:
• Parámetros dinámicos de predicción de respues-
ta a fluidos válidos: VPP, VVS, VVFA.
i. El procedimiento es el mismo que el detallado
anteriormente, pero la interpretación de los resul-
tados debe tener en cuenta que una VPP o VVS o
VVFA > 13% sigue conservando su capacidad de
indicar que el paciente es respondedor a volumen.
ii. En el contexto en que la VPP o VVS o VVFA sea
≤ 10%, no se puede concluir que el paciente no
es respondedor a volumen, debido al alto
porcentaje de falsos negativos. En este contexto
se debe recurrir a otras estrategias como las
detalladas a continuación.
• Test de Oclusión Tele-Espiratoria (ver detalles
arriba).
• Elevación pasiva de miembros inferiores (ver
detalles arriba).
4. Pacientes SIN Ventilación Mecánica:
• Colapsabilidad de Vena Cava Inferior (cVCI):
i. El procedimiento ecográfico para la evaluación de
la vena cava inferior ha sido descrito más arriba.
ii. En el caso de pacientes sin ventilación mecáni-
ca, durante la inspiración se puede ver como
disminuye el diámetro de la VCI y como se incre-
menta este diámetro durante la espiración.
iii. Se considera respondedor a aquel paciente cuyo
diámetro de VCI disminuye un 50% (cVCI > 50%)
105
siempre y cuando el paciente no tenga inspi-
raciones profundas por cualquier desorden
fisiológico agudo concomitante. De ser cataloga-
do como respondedor, se procede al reto de
fluidos, tantas veces como sea necesario, mien-
tras el paciente persista con hipoperfusión,
hasta tener un cVCI < 50%.
iv. Se considera no respondedor al paciente con un
cVCI < 50% 105, con un alto valor predictivo nega-
tivo. Si a pesar de ello, el raciocinio clínico indica
que el paciente tiene déficit de volumen, enton-
ces se debe utilizar otro parámetro de predicción
de respuesta a fluidos, o en todo caso, si se
dispone de la tecnología adecuada, realizar la
valoración de respuesta a fluidos con el EO, ∆VS.
c. Estrategia de reto de fluidos empleando el EO, ∆
VS141. El GC (o VS) debería ser medido antes y
30 Intensivismo
después de la expansión de volumen, por métodos
de termo dilución 142 (TDP o TDTP y/o ACOP) o méto-
dos menos invasivos 143 (Ecocardiografía) sobre todo
en pacientes con SC refractario 99.
Una elevación del GC (o VS) > al 10-15% después de
la administración de un volumen de 500 ml en 15-30
minutos se considera una respuesta adecuada al reto
de fluidos (EO para los parámetros predictores de
respuesta a fluidos) 99.
1. Se coloca al paciente en posición semisentada
con la cabecera elevada 30°-45°, si no está contrain-
dicado.
2. Se informa al personal que durante todo el proce-
dimiento de reto de fluidos no se realicen cambios en
la terapia farmacológica y no farmacológica que
viene recibiendo el paciente, ni tampoco se lo movili-
ce.
3. Se procede a medir el VS basal (VSi) empleando
la herramienta de evaluación hemodinámica con la
que se cuente (ECO, CAP, ACOP, DE, etc.) habiendo
verificado previamente que se han cumplido con
todos los requisitos necesarios para evitar obtener
datos que no reflejen el estado hemodinámico real
del paciente.
4. Se administra 500 ml de un fluido adecuado,
cristaloide o coloide según las consideraciones
anteriormente detalladas, en un tiempo de 20 a 30
minutos.
5. Después de 2 a 5 minutos de haber concluido la
administración del reto, se procede a repetir la medi-
ción del VS (VSf) con la misma herramienta emplea-
da para la medición basal, y con el resultado se
procede a calcular el porcentaje de incremento del
volumen sistólico, ∆VS.
( )
VSf - VSi
∆VS = x 100
VSi
∆VS = Incremento o variación del Volumen
Sistólico
VSi = Volumen Sistólico inicial
VSf = Volumen Sistólico final
• Si el ∆VS (GC) > 10-15%, el paciente es cataloga-
do como respondedor a volumen, por encontrarse
aún en la primera fase o fase ascendente de la curva
de Frank-Starling, y se procede a administrar nueva-
mente un reto de fluidos, repitiéndose el ciclo tantas
veces como sea necesario mientras el paciente siga
con hipoperfusión y continúe siendo respondedor a
volumen.
i. Se debe tener en cuenta que las altas dosis de
drogas inotrópicas y vasodilatadoras, pueden
influir en el resultado de esta prueba, por el
incremento farmacológico de la complacencia
ventricular y disminución de la postcarga.
• Si el ∆VS (GC) < 10%, el paciente es catalogado
como NO respondedor a volumen, por encontrarse ya
en la segunda fase o fase meseta de la curva de
Frank-Starling, por lo que se debería optar por iniciar
o incrementar las drogas hemodinámicas tales como
los vasopresores, inotrópicos, vasodilatadores de
acuerdo a la condición hemodinámica del paciente.
i. Aquí también se debe tener en consideración
que las drogas vasopresoras a dosis altas
pueden influir negativamente sobre la
complacencia ventricular, disminuyéndola, y
sobre la postcarga, incrementándola, por lo que
podría obtenerse un insuficiente ∆VS bajo este
contexto.
• Si el VS (GC) en vez de incrementarse,
disminuye, no solo el paciente es considerado NO
respondedor, sino que se estaría detectando que el
paciente se encontraría en la tercera fase de la curva
de Frank-Starling, fase de sobrecarga o a.
sobre-distensión de las fibras miocárdicas. En este
contexto, no solo se deberían iniciar o titular drogas
vasopresoras e inotrópicas, en el contexto de
hipoperfusión, sino también podría ser necesario
generar un balance hídrico negativo a la brevedad si
todo el contexto clínico así lo corrobora.
III. Estrategias actuales para valorar el factor limitan-
te durante la FT: El edema pulmonar.
1. Ecografía pulmonar:
a. Utilizando el transductor lineal haga una evaluación
basal rápida en cada uno de los 4 cuadrantes de cada
campo pulmonar (antero-superior, antero-inferior,
latero–superior, latero–inferior) para determinar la
presencia o ausencia de líneas A (reverberancias
horizontales de la línea pleural) o líneas B llamadas
también colas de cometa (artefactos verticales desde
la línea pleural) y poder compararlas con la visualiza-
ción de los hallazgos en los mismos cuadrantes
después de cada reto con fluidos.
b. Establezca un sistema práctico de valoración de
estos hallazgos (Véase Figura 22):
c. Si después del proceso de retos de fluidos aprecia el
cambio de líneas A por líneas B en los 4 cuadrantes
de manera ascendente, o el incremento de líneas B
con respecto al basal, entonces debería detener la
administración de fluidos y optar por el manejo
farmacológico si persiste el estado de hipoperfusión.
2. El Agua Pulmonar Extravascular y el Índice de
Permeabilidad Vascular Pulmonar:
LS AS AS LS
A (+ ó -) A (+ ó -) A (+ ó -) A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc) B(0,1,2,3,etc) B(0,1,2,3,etc) B(0,1,2,3,etc)
LI AI AI LI
A (+ ó -) A (+ ó -) A (+ ó -) A (+ ó -)
B(0,1,2,3,etc) B(0,1,2,3,etc) B(0,1,2,3,etc) B(0,1,2,3,etc)
Figura 22: Sistema Práctico Propuesto para el Reporte de los Hallazgos
Pulmonares durante los Restos con Fluidos.
Las herramientas de monitoreo hemodinámico que
realizan el ACOP conjuntamente con la medición del
GC por el método de termo dilución, además de
brindarnos datos dinámicos como el GC, el VS, la
VVS, y datos estáticos como el VTDG, VSIT, FEG, etc.
mediante fórmulas matemáticas derivadas del análi-
sis de la onda de presión arterial y de la onda de
termo dilución transpulmonar, nos ofrecen el cálculo
del agua pulmonar extravascular.
b. Al paciente que ya tiene instalado una de estas herra-
mientas de monitoreo, que técnicamente se basan en
un CVC conectado a un sensor de temperatura de
líquido a inyectar (termistor proximal), y una LA con
un sensor de temperatura en su extremo distal
(termistor distal), elévele la cabecera a 30°–45°,
realice la medición del mediante la inyección de 20 ml
de agua idealmente helada, por mínimo 3 veces, y
además de obtener los datos ya mencionados, obten-
drá el Agua Pulmonar Extra-Vascular y el Índice de
Permeabilidad Vascular Pulmonar. El APEV deberá
dividirla entre el peso real del paciente para obtener
el valor indexado al peso (APEVi o EVLWi).
c. Un valor de APEVi menor de 7 ml/kg, favorece el reto
con fluidos, de estar así indicado por otras variables
clínicas y paraclínicas de valoración de volemia y
respuesta a fluidos. Un valor mayor a 10 ml/kg 112 nos
conlleva a considerar la posibilidad que ya estamos
excediendo el requerimiento de fluidos para manejo
de la hipoperfusión y que deberíamos optar por el
manejo farmacológico.
d. El Índice de Permeabilidad Vascular Pulmonar
(IPPV), (Véase Figura 16 y Cuadro 3) cuya fórmula se
deriva de dividir el APEV entre el Volumen Sanguí-
Intensivismo 31
 Cuadro 7 | Recomendaciones pragmáticas basadas en la evidencia para la Fluido terapia 2

¿Historia Clínica ¿Radiografía de

Compatible? Tórax Compatible? ¿Qué? Use soluciones salinas isotónicas, tamponadas, como fluidos de resucitación de primera línea.
1 1
Considere la solución salina isotónica en pacientes hipovolémicos, alcalóticos.
¿Signos y Síntomas Posibilidad de Hipovolemia Absoluta o ¿Parámetros Estáticos Use sangre fresca o componentes sanguíneos en pacientes con hemorragia activa.
Compatibles? Relativa (Volumen Sanguíneo Circulante de Presión Compatibles?
Inadecuado para la Condición del Paciente) Considere los coloides en pacientes severamente hipovolémicos como fluidos de resucitación de segunda
línea.
¿Exámenes de ¿Parámetros Estáticos de
Laboratorios Compatibles? 2 Volumen Compatibles?
¿Dónde? Emplee los cristaloides por su fácil disponibilidad en escenarios pre-hospitalarios, militares, y de bajos
¿Paciente con Hipotensión
e Hipoperfusión? Sí ingresos.
Fluidoterapia Agresiva Cristaloides
(Idealmente balanceados) Emplee productos sanguíneos para la hemorragia aguda en la resucitación quirúrgica y del trauma.
No 20 - 50 ml/kg en 1 a 2 horas

¿Cuándo? Los requerimientos de fluidos cambian en el tiempo.

3
Hidratación habitual + Observación No
Sí
Realice la Medición Basal de Uno de los
Parámetros Válidos Predictores de Respuesta
a Fluidos (Paciente Semisentado: 30° - 45°)
4 5
La resucitación con fluidos son una intervención clave durante la fase de salvataje de la resucitación (0-24
¿Paciente con Hipoperfusión? horas)
El requerimiento de fluidos disminuye durante las fases de optimización y estabilización de la resucitación
(24-96 horas)
Los fluidos se deben reducir o restringir durante la fase de de-escalación (> 96 horas)
Iniciar u Optimizar Drogas Vasopresoras Inotrópicas
¿Por qué? La resucitación con fluidos se debe utilizar principalmente para tratar la hipovolemia sintomática.
Los fluidos de mantenimiento solo deben emplearse en los pacientes que son incapaces de mantener una
No
adecuada hidratación enteral.

Paciente Probablemente No
Respondedor a Volumen?
Sí
5
Administre 400 - 500 ml (6 - 7 ml/kg) en 20 - 30 min.
del Fluido más adecuado según condición clínica.
(No haga cambios en la terapia durante este
intervalo, ni movilice al paciente).
Realice la Medición Posterior del Parámetro Válido
Predictor de Respuesta a Fluidos Elegido en la
Medición Basal (Paciente Semisentado: 30° - 45°)
¿La Sospecha Clínica es muy fuerte a favor de Déficit de
Volumen y el Riesgo de la Fluidoterapia es bajo?
Sí
Medición Basal del Volumen Sistólico
Medición Posterior del Volumen Sistólico
6
¿Incremento Volumen Sistólico (∆VS) ≥ 10 - 15%?
No
NO RESPONDEDOR
¿Cómo? Considere la historia, la etiología, y el curso de la enfermedad cuando seleccione y administre los fluidos de
resucitación.
Ningún parámetro clínico o fisiológico mide exactamente el volumen intravascular.
Identifique y reemplace los fluidos que más probablemente se hayan perdido con volúmenes equivalentes.
Considere la osmolaridad sérica y el estado ácido-base cuando seleccione un fluido de resucitación.
Considere el uso temprano de vasopresores además de fluidos, particularmente durante las fases de
RESPONDEDOR
salvataje y optimización.
Considere el balance de fluidos acumulado cuando seleccione la dosis del fluido de resucitación.
Sí No use fluidos para tratar perturbaciones fisiológicas aisladas tales como la oliguria.
Emplee bolo de fluidos con precaución en pacientes con shock compensado, particularmente niños.
Emplee la menor cantidad de volumen en bolo necesario para tratar la hipovolemia, particularmente cuando
la fase de salvataje se ha completado.
Emplee reto de fluidos con precaución para diagnosticar la respuesta a fluidos, particularmente cuando la
fase de salvataje se ha completado.
Todos los fluidos causan edema intersticial; evite volúmenes excesivos de cristaloides.

Independientemente del resultado, no administre fluidos si ya se
recuperaron los signos de perfusión y el paciente está estable
Figura 23: Flujograma para la Fluido terapia del Paciente Crítico con Hipoperfusión Sistémica.
neo Pulmonar (VSP), nos permite tener una idea
aproximada si el exceso de APEV es debido a proce-
sos que incrementan la presión hidrostática a nivel
capilar (IPPV de 1 a 2,5-3), o a un fenómeno de incre-
mento de la permeabilidad vascular pulmonar (IPPV 3.
> 2,5-3). En un estudio multicéntrico, un IPPV > 2,6
asociado a APEVi incrementada (> 10 ml/kg) estuvo
relacionado con el diagnóstico de SDRA 144.
CONCLUSIONES 4.
1. La medición exacta de la volemia o VSC de un
paciente no es factible en la práctica clínica diaria.
2. La historia clínica, síntomas y signos, así como los
exámenes de laboratorio son útiles para sospechar la
presencia de déficit de VSC pero no son suficientes
para determinar si un paciente va a responder o no a
la administración de fluidos.
La Rx Tx, los Parámetros Estáticos tanto de Presión
como Volumétricos, contribuyen a reforzar la sospe-
cha clínica de déficit de volumen pero no tienen la
suficiente capacidad para discriminar al responde-
dor del no respondedor al reto de fluidos.
Son principalmente los Parámetros Dinámicos basa-
dos en la Interacción Corazón-Pulmón del paciente
en Ventilación Mecánica y la Elevación Pasiva de
Miembros Inferiores las principales estrategias que
nos permiten discriminar mejor aquellos pacientes
que van a responder al reto con fluidos de quienes no
lo harán.
¿Quién? La albúmina tiene un rol potencialmente beneficioso como un fluido adjunto en los pacientes con sepsis y
shock séptico.
La albúmina está contraindicada en pacientes con traumatismo encéfalo craneano.
No se ha establecido la seguridad de otros coloides en pacientes con traumatismo encéfalo craneano.
La solución salina es el fluido de elección en los pacientes con traumatismo encéfalo craneano.
Las soluciones salinas tamponadas son las recomendadas en pacientes que van a ser sometidos a cirugía
mayor o aquellos con quemaduras.
La seguridad y eficacia de los coloides semi-sintéticos no ha quedado establecida en ninguna población.
El hidroxietil starch está contraindicado en pacientes con sepsis severa.
El hidroxietil starch está contraindicado en pacientes con alto riesgo de desarrollar injuria renal aguda.
No se establecido aún en ninguna población la seguridad y eficacia de los cristaloides hipertónicos.
5. Cuando se cuente con la capacidad de cuantificar el crítico sobre la solución salina normal por su
Volumen Sistólico o GC, se debería corroborar con el menor incidencia de acidosis metabólica, hiperna-
incremento de su valor tras un reto de fluidos la tremia, y falla renal aguda. En caso de alcalosis o
presunción sobre la capacidad de respuesta a la hiponatremia se preferiría el suero fisiológico
fluido terapia del paciente crítico. También se puede normal.
recurrir a la cuantificación de este incremento,
cuando los Parámetros Predictores de Respuesta a 7. La Albúmina estaría indicada complementariamente
Fluidos no se correlacionen con claridad con el a los cristaloides en los pacientes con shock séptico
cuadro clínico del paciente. y con albúmina menor a 3 g/dL.
6. Los cristaloides balanceados serían los fluidos más 8. Debería evitarse el uso del HES a la luz de la eviden-
adecuados en la fluido terapia inicial del paciente cia actual.

32 Intensivismo Intensivismo 33
9. Debería tenerse suma precaución con los otros coloi-
des (Dextranos y Gelatinas).
10. Durante el proceso de administración de fluidos se
debería recurrir a la valoración del incremento del
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FE DE ERRATAS
En el artículo de revisión “Enfoque Hemodinámico del Choque Circulatorio” publicado en el último número de la nuestra revista
(Volumen 4, Número 2, Año 2014), es necesario aclarar los siguientes errores de impresión:
Dice: Debe decir:

Página 9, columna 2, párrafo 1, línea 2 de la capacitancia venosa aumento de la capacitancia venosa

Página 27, columna 1, párrafo 5, línea 10 Se debería administrar un bolo de 10 a 15 Se debería administrar un bolo de 10 a 15
mg/kg de peso de un infusión de 1 a 5 mg/kg mg/kg de peso seguido de una infusión de 1
peso/hora de ácido tranexámico a 5 mg/kg peso/hora de ácido tranexámico

Figura 1: Estado hemodinámico de perfusión Se ha obviado junto al globo “Cantidad CaO2 = 1,34 x Hb x SaO2
normal y equilibrio entre la entrega y adecuada de oxígeno y nutrientes en la
consumo de oxígeno. sangre” la Fórmula de CaO2

LA
Cuadro 5: Patrones Hemodinámicos en el En el recuadro de Precarga por Termodilución POAP<12/PVC>14

DÍA DE N N S I VA
Shock Circulatorio (CAP) para Falla VD figura /PAP>20

E
N I O AI N T
“POAP<12/PVC<14/PAP>20”

Figura 5: Estrategia para la Optimización del

Volumen Intravascular.
APEV > 7 ml/kg APEV > 10 ml/kg

8 de J U M E D I C I
36 Intensivismo