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HIPERTENCION EN EL EMBARAZO

Los trastornos hipertensivos complican a 5 a 10% de todos los embarazos y


constituyen uno de los miembros de la trada letal, junto con la hemorragia y la
infeccin, que contribuye en buena medida a las tasas de morbilidad y mortalidad
maternas.

CLASIFICACIN
La clasificacin del Working Group de los trastornos hipertensivos que complican
el embarazo, mostrados cuatro tipos de enfermedad hipertensiva:
1. Hipertensin gestacional: antes se llamaba hipertensin inducida por el
embarazo. Si el sndrome de preeclampsia no se desarrolla y la hipertensin se
resuelve a las 12 semanas despus del parto, se adopta el nombre de
hipertensin transitoria.
2. Sndrome de preeclampsia y eclampsia.
3. Sndrome de preeclampsia superpuesto a hipertensin crnica.
4. Hipertensin crnica

DIAGNSTICO
La hipertensin se diagnostica en forma emprica cuando la presin arterial
sistlica medida en forma correcta es mayor de 140 mmHg o la diastlica superior
a 90 mmHg.

Hipertensin gestacional
El diagnstico de hipertensin gestacional se establece en mujeres cuya presin
arterial alcanza 140/90 mmHg o mayor por vez primera despus de la mitad del
embarazo, pero en quienes no se identifica proteinuria.
La hipertensin gestacional se reclasifica como hipertensin transitoria si no
aparece evidencia de preeclampsia y la presin arterial normal se recupera hacia
las 12 semanas posparto.

Preeclampsia
Como se muestra a lo largo de este captulo, la preeclampsia se describe mejor
como un sndrome especfico del embarazo que puede afectar a todos los

sistemas orgnicos. Ms an, aunque la preeclampsia es mucho ms que una


simple hipertensin gestacional con proteinuria,la aparicin de esta ltima se
mantiene como un criterio diagnstico objetivo importante.
La proteinuria se define como la protena en orina de 24 h mayor de 300 mg/24 h,
la existencia de un ndice urinario protena: creatinina $ 0.3, o una concentracin
persistente de 30 mg/dl (11 en pruebas con tira reactiva) de protena en muestras
aleatorias de orina.

Las cefaleas o trastornos visuales, como los escotomas, pueden sersntomas


premonitorios de eclampsia. El dolor epigstrico o en el cuadrante superior
derecho acompaa con frecuencia a la necrosis hepatocelular, la isquemia y el
edema que distienden la cpsula de Glisson. Este dolor caracterstico suele
acompaarse de concentraciones sricas elevadas de transaminasas hepticas.
La trombocitopenia tambin es caracterstica de la preeclampsia progresiva.

Eclampsia
El inicio de convulsiones que no pueden atribuirse a otras causas en una mujer
con preeclampsia se conoce como eclampsia. Las crisis convulsivas son
generalizadas y pueden aparecer antes, durante o despus del trabajo de parto.

Preeclampsia superpuesta a hipertensin crnica.

Todos los trastornos hipertensivos crnicos, cualquiera que sea su causa,


predisponen a la preeclampsia y la eclampsia superpuestas.

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO


La preeclampsia afecta a menudo a mujeres jvenes y nulparas, mientras que las
pacientes mayores tienen mayor riesgo de hipertensin crnica con preeclampsia
agregada. Adems, la incidencia depende en buena medida de la raza y el grupo
tnico y, por lo tanto,de la predisposicin gentica. Otros factores incluyen
influencias ambientales, socioeconmicas e incluso estacionales.

ETIOPATOGENIA
Cualquier teora satisfactoria respecto de la causa y la fisiopatologa de la
preeclampsia debe tomar en consideracin la observacin de que los trastornos
hipertensivos de la gestacin tienen ms probabilidad de aparecer en mujeres
que:
Estn expuestas por vez primera a vellosidades corinicas.
Estn expuestas a superabundancia de vellosidades corinicas, por ejemplo, en
presencia de embarazo gemelar o mola hidatiforme.
Tienen enfermedad renal o cardiovascular preexistente.
Presentan predisposicin gentica a la hipertensin que aparece durante el
embarazo.

Preeclampsia como trastorno de dos etapas


Las observaciones de que las interfaces anormales entre los tejidos maternos,
paternos y fetales pueden causar preeclampsia condujeron a formular la
hiptesis de que el sndrome es un trastorno de dos etapas. En tal caso, existe
un espectro que incluye preeclampsia materna y placentaria
Etiologa
Se han encontrado escritos que datan del 2200 a.C. en los que se describe la
eclampsia (Lindheimer et al., 2009) y se ha propuesto una impresionante
cantidad de mecanismos para explicar las causas.
En lugar de considerarla como una enfermedad, la preeclampsiaparece ser la
culminacin de factores que probablemente incluyen diversos factores
maternos, placentarios y fetales. Los que se consideran importantes en la
actualidad son los siguientes:
1. Implantacin placentaria con invasin trofoblstica anormal de vasos
uterinos.
2. Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos
(placentarios) y fetales.
3. Mala adaptacin de la madre a los cambios cardiovasculares o inflamatorios
del embarazo normal.
4. Factores genticos, incluidos genes predisponentes heredados e influencias
epigenticas.

PATOGENIA
Vasoespasmo
Volhard (1918) propuso el concepto del vasoespasmo con base en
observaciones directas de vasos sanguneos de pequeo calibre en lo slechos
ungueales, los fondos de ojo y conjuntivas bulbares. La constriccin vascular
causa resistencia e hipertensin subsiguiente. Al mismo tiempo, el dao de
clulas endoteliales produce escape intersticial a travs del cual componentes
de la sangre, incluidos plaquetas y fibringeno, se depositan en el
subendotelio. Wang et al. (2002) tambin han demostrado alteracin de
protenas de unin endoteliales.
Suzuki et al. (2003) demostraron cambios ultraestructurales en la regin
subendotelial de arterias de resistencia en mujeres con preeclampsia. Con flujo
sanguneo disminuido debido a distribucin inadecuada, la isquemia de los
tejidos circunvecinos conducira a necrosis,hemorragia y otras alteraciones de
rgano terminal caractersticas del sndrome.
Activacin de clulas endoteliales

Durante las ltimas dos dcadas, la activacin de las clulas endoteliales se ha


convertido en la parte ms importante del entendimiento contemporneo de la
patogenia de la preeclampsia. En este sistema, uno o varios factores
desconocidos, que tal vez se originan en la placenta, se secretan hacia la
circulacin materna y desencadenan activacin y disfuncin del endotelio
vascular. Se cree que el sndrome clnico de preeclampsia depende de estos
cambios difundidos de las clulas endoteliales. Adems de las micropartculas,
Grundmann etal. (2008) publicaron que los niveles de clulas endoteliales
circulantesse elevan hasta cuatro veces en la sangre perifrica de mujeres con
preeclampsia.
El endotelio intacto tiene propiedades anticoagulantes y las clulas
endoteliales activan la respuesta del msculo liso vascular a agonistas al
liberar xido ntrico. Las clulas endoteliales daadas o activadas podran
producir menos xido ntrico y secretar sustanciasque promueven la
coagulacin y aumentan la sensibilidad a los vasopresores(Gant et al., 1974).

FISIOPATOLOGA
Si bien todava se desconoce la causa de la
preeclampsia, empiezan a manifestarse datos de ella
en etapas tempranas del embarazo con mayores
cantidades.
Prostaglandinas.
Varios
prostanoides
son
fundamentales en la fisiopatologa del sndrome de
preeclampsia. De manera especfica,la respuesta
presora disminuida que se observa en el embarazo
normal se debe, al menos en parte, a la disminucin
de la capacidad de respuesta vascular mediada por la
sntesis de prostaglandina por el endotelio vascular.
xido ntrico. Este potente vasodilatador se sintetiza
a partir de la
L-arginina en las clulas endoteliales.
Aparato cardiovascular

Las alteraciones graves de la funcin cardiovascular


normal son frecuentes en la preeclampsia o la
eclampsia. Estas alteraciones se relacionan con:
aumento de la poscarga cardiaca causado por
hipertensin;
precarga cardiaca, que est muy afectada por
hipervolemia patolgicamente disminuida del
embarazo o est aumentadade manera yatrgena
por administracin de soluciones cristaloides u
oncticas por va intravenosa;
y activacin endotelial con extravasacin hacia el
espacio extracelular y, en grado considerable,
hacia los pulmones.
Cambios hemodinmicos
Las aberraciones cardiovasculares propias de los
trastornos hipertensivos del embarazo varan de
acuerdo con diversos factores. Estas alteraciones
derivan del aumento de la poscarga e incluyen
la gravedad de la hipertensin
presencia
de
alguna
enfermedad
crnica
subyacente
presencia de preeclampsia y la etapa de la
evolucin clnica en la que se estudien.
Volumen de sangre
Las mujeres de talla promedio deben tener un volumen
sanguneo cercano a 5 000 ml durante las ltimas semanas
de un embarazo normal, en comparacin con unos 3 500 ml
en ausencia de embarazo. Con todo, cuando hay eclampsia
gran parte o el total del exceso normal anticipado de 1 500 ml

de sangre se pierde. Esta hemoconcentracin se debe a la


vasoconstriccin generalizada secundaria a la activacin
endotelial y fuga de plasma hacia el espacio intersticial por el
aumento de la permeabilidad.
Sndrome HELLP.
Adems de la hemlisis y la trombocitopenia, tambin se
observ que a menudo se reconoca un aumento de la
concentracin de transaminasa heptica srica en la
preeclampsia grave, y que era indicativa de necrosis
hepatocelular.

Coagulacin
Muchas veces se encuentran en la preeclampsia, y sobre
todo en la eclampsia, cambios sutiles consistentes con
coagulacin intravascular, y menos a menudo con destruccin
de eritrocitos.
Cambios de lquidos y electrlitos
En personas con preeclampsia grave, el volumen de lquido
extracelular,que se manifiesta en la forma de edema, suele
ser mucho mayor que el observado en embarazadas
normales. Se cree que el mecanismo del cual depende la
retencin patolgica de lquidos es la lesin endotelial.
Adems del edema generalizado y la proteinuria, estas
mujeres experimentan una reduccin de la presin onctica
plasmtica.
RION

Durante el embarazo normal, el flujo sanguneo renal y la


filtracin glomerular estn notablemente aumentados. Con la
aparicin de la preeclampsia pueden ocurrir varios cambios
anatmicos y fisiopatolgicos reversibles. De importancia
clnica es que la perfusin renal y la filtracin glomerular
estn reducidas.
Proteinuria
Al menos cierto grado de proteinuria establece el diagnstico
de preeclampsia-eclampsia. Es posible que la proteinuria
aparezca en fase tarda y algunas mujeres ya dieron a luz,
incluso tuvieron convulsiones eclmpticas, antes de su
aparicin.

Cambios anatmicos
Sheehan y Lynch (1973) encontraron con frecuencia cambios
renales identificables al microscopio ptico y electrnico en la
necropsia demujeres con eclampsia. Los glomrulos crecen
en casi 20%, estn exanges y las asas capilares presentan
dilatacin y contraccin variables.
Hgado
Desde un punto de vista pragmtico, elcompromiso heptico
en la preeclampsia puede tener importanciaclnica en las
situaciones siguientes:
1. Compromiso sintomtico, casi siempre manifestado por
dolor y sensibilidad graves a moderados en el cuadrante
superior derecho oel epigastrio; por lo regular slo se observa
en la enfermedad grave. En muchos casos, estas mujeres
tambin
tienen
concentraciones
elevadas
de

aminotransferasa srica: aminotransferasa de aspartato


(AST) o aminotransferasa de alanina (ALT).
2. Los aumentos asintomticos de la concentracin de
transaminasa heptica srica (AST y ALT) se consideran
marcadores de preeclampsia grave. Las cifras pocas veces
rebasan las 500 U/L, pero hay notificaciones de valores
superiores a 2 000 U/L en algunasmujeres En general, la
concentracin srica guarda una proporcin inversa con la
cantidad de plaquetas y ambosparmetros suelen
normalizarse en los tres das siguientes al parto.
3. La hemorragia heptica en reas de infarto puede
extenderse hasta formar un hematoma heptico. A su vez,
ste se extiende a veceshasta formar un hematoma
subcapsular que puede romperse. Tales hematomas se
identifican en imgenes por tomografa computadorizada Es
probable que los hematomas no rotos sean ms frecuentes
de lo que se sospecha con base en las manifestaciones
clnicas, y son ms probables en el sndrome HELLP .
4. Algunas veces, el hgado graso agudo del embarazo se
confunde con preeclampsia