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Pituitaria (2021) 24: 284–291

https://doi.org/10.1007/s11102-020-01083-7

Diabetes insípida postoperatoria: ¿cómo definir y graduar

esta complicación?

Friso de Vries1,3 · Daniel J. Lobatto2,3 · Marco J. T. Verstegen2,3 · Wouter R. van Furth2,3 · Alberto M. Pereira1,3 · Nienke R. Biermasz1,3

Aceptado: 9 de septiembre de 2020 / Publicado en línea: 29 de septiembre de 2020

© El Autor(es) 2020

Resumen

Propósito Aunque la diabetes insípida transitoria (DI) es la complicación más común de la cirugía hipofisaria, no hay consenso sobre su definición. La poliuria
es el síntoma más manifiesto de la DI, pero también puede reflejar varios mecanismos fisiológicos de adaptación en la fase posoperatoria. Estos pueden ser
difíciles de distinguir y pueden coincidir con DI. La dificultad para distinguir la DI de otras causas de poliuria posoperatoria podría explicar la gran variación en
las tasas de incidencia. Esto limita la interpretación de los resultados, en particular las tasas de complicaciones entre centros, y puede dar lugar a un tratamiento
innecesario. El objetivo de esta revisión es determinar una definición fisiopatológicamente sólida y práctica de DI para evaluaciones de resultados uniformes y
recomendaciones de tratamiento.

Métodos Este estudio incorpora datos reales y la experiencia de nuestro centro y los combina con una revisión de la literatura sobre los mecanismos
fisiopatológicos y las definiciones utilizadas en los estudios clínicos que informan sobre la DI posoperatoria.
Resultados La aparición de sed excesiva y/o hiperosmolalidad o hipernatremia son los mejores indicadores para discriminar entre síntomas y signos
fisiopatológicos de DI y otras causas. La osmolalidad de la orina distingue la DI de la diuresis osmótica.

Conclusiones Para mejorar la confiabilidad y la comparabilidad, proponemos la siguiente definición de DI posoperatoria: poliuria (producción de orina> 300 ml/
hora durante 3 h) acompañada de una gravedad específica de la orina (USG) <1,005, y al menos uno de los siguientes síntomas: exceso sed, osmolalidad
sérica >300 mosmol/kg, o sodio sérico >145 mmol/L. Para evitar tratamientos innecesarios con desmopresina, presentamos un algoritmo para el diagnóstico y
tratamiento de la DI postoperatoria.

Palabras clave Diabetes insípida · Desequilibrio de líquidos · Complicaciones · Cirugía transesfenoidal · Tumor hipofisario · Vasopresina

Introducción que se ocupan de grandes volúmenes quirúrgicos y albergan equipos

Los tumores hipofisarios requieren atención especializada, en particular para
el manejo quirúrgico [26]. Centralización de la atención de pacientes con un
tumor hipofisario en los Centros de excelencia hipofisarios
* Friso de Vries
f.de_vries@lumc.nl
1 (DI) y la hiponatremia posoperatoria.
Departamento de Medicina, División de Endocrinología,
Centro Médico de la Universidad de Leiden, Albinusdreef 2, Leiden,
Buzón de correos 9600, 2300 RC, Países Bajos
2 tumor hipofisario [33]. Si bien en el futuro la medición de la copeptina podría
Departamento de Neurocirugía, Medicina de la Universidad de Leiden
Centro, Albinusdreef 2, buzón 9600, 2300 RC Leiden,
Los países bajos
3
Centro de Tumores Endocrinos de Leiden (CETL), Leiden
Centro Médico Universitario, Albinusdreef 2, buzón 9600,
2300 RC Leiden, Países Bajos
multidisciplinarios para minimizar la morbilidad relacionada con la
enfermedad y el tratamiento [15]. Las auditorías locales dentro de las
instalaciones de tratamiento, pero también la comparación de los resultados
del tratamiento y las complicaciones entre los centros, mantienen la promesa
para el aseguramiento de la calidad en el futuro. La aplicación uniforme de
las mismas definiciones es obligatoria para medir y comparar los resultados de manera confia
Sin embargo, establecer definiciones uniformes es un desafío, especialmente
para las complicaciones posoperatorias tempranas, como la diabetes insípida
La DI postoperatoria es causada por la deficiencia de vasopresina y es
una de las complicaciones más reportadas después de la cirugía de un
ser una alternativa viable a la medición de la vasopresina y el diagnóstico de
la DI, hasta la fecha, el diagnóstico de la DI se basa en hallazgos clínicos e
indirectos de laboratorio, ya que la medición de la vasopresina sérica es
costosa y los resultados

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Vol:.(1234567890)
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no están disponibles dentro del marco de tiempo necesario en esta
configuración. La mayoría de los estudios que informan sobre la incidencia
de DI posoperatoria no brindan definiciones uniformes.
Existe una variación en el uso de parámetros clínicos y bioquímicos que
limita las comparaciones confiables entre estudios (Tabla 1) y los
resultados en el rango de incidencia informado entre 2 y 54% [6, 18].
Aunque existe evidencia sobre la etiología, los números de prevalencia,
la variedad de patrones de DI, los factores predisponentes y el tratamiento
de la diabetes insípida posoperatoria, aún no se dispone de una definición
formal y ampliamente utilizada o una declaración de consenso [12, 21, 33].
El objetivo principal de esta revisión es redactar una definición y un
esquema de clasificación adjunto para la poliuria y la DI posoperatorias.
Este estudio incorpora nuestros datos y la experiencia de nuestro centro
y una revisión de la literatura sobre los mecanismos fisiopatológicos y las
definiciones utilizadas en los estudios clínicos que informan sobre la DI
posoperatoria.
Tabla 1 Resumen de los criterios de diagnóstico para la DI según lo informado en la literatura
tura
Categoría Criterios utilizados
Poliuria UP>250 ml/h durante 2 horas consecutivas [22]
UP>300 ml/h durante 2 horas consecutivas [33]
UP>300 mL/hr por 3 horas consecutivas [2, 24,
32, 36]
UP>350 ml/h durante 2 horas consecutivas [1]
UP>500 ml/h durante 3 horas consecutivas [29]
UP>2500 mL/día [13, 17]
UP>4000 mL/día [10]
UP>3000 mL/día [25]
UP>5000 mL/día [40]
UP relativo al peso corporal [1, 10, 29, 32, 41]
Orina hipotónica USG<1.003 [31]
USG<1,005 [2, 10, 13, 18, 23, 24, 29, 34, 36,
40, 42]
USG<1.010 [1]
Osmolaridad urinaria <200 mosmol/kg [10, 23, 41]
Osmolaridad urinaria <300 mosmol/kg [1, 26, 29]
Osmolalidad sérica Na+ >140 mmol/L [17]
Na+ >142 mmol/L [1]
Na+ >143 mmol/L [22] [26]
Na+ >145 mmol/L [2, 25, 29, 30, 32, 34, 41]
Na+ >148 mmol/L [42]
Osmolalidad sérica >295 mosmol/kg [41]
Osmolalidad sérica >300 mosmol/kg [1, 24, 33]
Otro Sed [13, 18, 23, 28, 41]
Hipovolemia [41]
Exclusión de glucosuria [1, 18, 36, 40, 41]
La poliuria se resuelve después del tratamiento con desmopresina
[1, 28]
UP Producción de orina, USG Gravedad específica de orina, sodio sérico Na+
285
Control fisiológico de la síntesis y liberación de
vasopresina
La vasopresina (también denominada arginina-vasopresina (AVP) u
hormona antidiurética (ADH)) se sintetiza como una preprohormona (CT-
proAVP) en el núcleo supraóptico y paraventricular del hipotálamo y,
posteriormente, se transporta a través de los axones a través del tallo
pituitario hasta el axón. terminales en la hipófisis posterior donde se
almacena en gránulos neurosecretores. En estos gránulos, CT-proAVP
se escinde en vasopresina, neurofisina II y copeptina. Tras la estimulación
fisiológica (aumento de la osmolalidad del plasma detectada por los
osmorreceptores), estos péptidos se liberan a la circulación sistémica [9,
33, 41]. La liberación de vasopresina también se estimula durante las
respuestas al estrés y, como tal, coestimula la secreción de la hormona
adrenocorticotrópica (ACTH) [31].
Evaluación de la condición y propuesta
de graduación de la complicación
Desequilibrios de líquidos posoperatorios,
diagnóstico diferencial y componentes contribuyentes
Los desequilibrios de líquidos son muy frecuentes después de la cirugía
pituitaria (50-75,4 % de los casos) [14, 18] y, a menudo, son consecuencia
de la administración perioperatoria de grandes volúmenes de líquidos
intravenosos y la adaptación fisiológica de los pacientes a una variedad
de factores estresantes [18, 25] . La glándula pituitaria posterior juega un
papel importante en la homeostasis de los líquidos, lo que hace que los
pacientes que se someten a una cirugía pituitaria sean más vulnerables a
los desequilibrios de líquidos debido a una liberación de vasopresina
insuficiente o inadecuada. La poliuria posterior a la cirugía hipofisaria
puede ser la respuesta fisiológica a la sobrecarga de líquidos, pero
también la manifestación de diuresis osmótica o DI. Los síntomas centrales
de estas causas de poliuria se resumen en la Tabla 2.
Poliuria postoperatoria por sobrecarga de líquidos
Durante la cirugía pituitaria, la gran mayoría de los pacientes reciben
grandes cantidades de líquidos intravenosos. Con base en la estimulación
simpática durante la cirugía, se estimula la secreción de vasopresina y
aldosterona, lo que promueve la retención de líquidos [18]. Además, los
pacientes a menudo reciben dosis suprafisiológicas de glu-cocorticoides,
lo que promueve aún más la liberación de vasopresina, así como la
retención de agua y sal a través de la estimulación de los receptores de
mineralocorticoides en los riñones. Después de la cirugía, las
concentraciones de vasopresina, aldosterona y glucocorticoides
disminuyen, lo que resulta en la liberación de los líquidos retenidos. Esta
forma de poliuria es transitoria en caso de función pituitaria posterior
normal, ya que el control adecuado de la liberación de vasopresina
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286 Pituitaria (2021) 24: 284–291

Tabla 2 Criterios diagnósticos

Sobrecarga de líquidos Diuresis osmótica Diabetes insípida Diabetes insípida adípsica
para diferentes estados de
desequilibrio hídrico Sí Sí Sí Sí
Poliuria
USG Normal o bajo Alto Bajo Bajo

Sed Ausente a bajo Excesivo Excesivo Ausente a bajo

Hiperosmolalidad/ No No Ausente a leve Sí, puede ser grave

hipernatremia

Gravedad específica de la orina de USG

normalizar la producción de orina y restaurar los desequilibrios de líquidos
después de la excreción del excedente de líquidos.
Una forma específica de condición de poliuria posoperatoria
ocurre en pacientes con acromegalia y enfermedad de Cushing.
En la acromegalia, la retención de líquidos y sodio ocurre como resultado
del exceso de hormona de crecimiento (GH) y factor de crecimiento similar
a la insulina I (IGF-I). En consecuencia, la anulación del exceso de GH
mediante una adenectomía exitosa dará como resultado un balance de
líquidos negativo durante las primeras 48 h después de la cirugía [17, 42].
En la enfermedad de Cushing, el exceso de cortisol facilita la retención de
líquidos y sodio a través de la sobreestimulación de los receptores de
mineralocorticoides en los riñones, mientras que la reducción exitosa de la
secreción de cortisol también resultará en una mayor excreción de líquidos [16]. hiponatremia [25, 33]. En el patrón bifásico, el balance de fluidos
Diuresis osmótica
La diuresis osmótica puede ocurrir como resultado de la glucosuria
en pacientes con diabetes mellitus no controlada o no diagnosticada
o en pacientes que reciben altas dosis de corticosteroides. La
prevalencia de diabetes mellitus es mayor tanto en pacientes con
acromegalia como con enfermedad de Cushing debido al exceso
hormonal [11, 22].
Diabetes insípida
durante los próximos días. Lo más probable es que esté causado
por una lesión leve y reversible del tallo pituitario o del lóbulo
pituitario posterior [18, 39]. La DI permanente ocurre cuando el
hipotálamo y/o el tallo pituitario se lesionan de manera irreversible.
La DI posoperatoria puede ocurrir en combinación con un
episodio del síndrome de secreción inadecuada de ADH (SIADH).
El SIADH se produce cuando las neuronas lesionadas del tracto
hipotálamo-pituitario degeneran y liberan toda la vasopresina
almacenada y, por lo general, se manifiesta de 5 a 8 días después
de la operación, ya que las neuronas tardan en degenerar por
completo. El SIADH hace que los pacientes que reciben tratamiento
con desmopresina para DI precedente sean propensos a la
normal se restablece después del episodio de SIADH (DI-SIADH-
normal homeostasis de fluidos). En caso de que no se haya
producido la restauración del tracto pituitario posterior, se produce
el patrón trifásico típico, pero raro, y se reanudará la DI (permanente) (DI-SIADH-D
Definición propuesta para el diagnóstico de DI y
justificación de esta propuesta
Criterio obligatorio: poliuria (diuresis > 300 ml/h durante 3 h) Y
gravedad específica de la orina (USG) < 1,005, además de al menos
un criterio relativo: sed excesiva, osmolalidad sérica > 300 mosmol/
kg o sodio sérico > 145 mmol/L (Cuadro 1).

La DI central es una afección caracterizada por la incapacidad para Definición propuesta de diabetes insípida postoperatoria.
concentrar la orina de manera suficiente debido a la liberación DI: diabetes insípida, USG: gravedad específica de la orina, NRS:
alterada de vasopresina y puede ser causada por una lesión en la escala de calificación numérica
glándula pituitaria posterior, el tallo pituitario o el hipotálamo. DI
conducirá a una sed extrema, más típicamente de agua fría, para Poliuria hipotónica:
compensar la pérdida de líquido. Cuando la pérdida de líquido excede
• Producción
la capacidad del paciente para beber, puede ocurrir deshidratación e hipernatremia [21]. de orina>300 mL/h por 3 consecutivos
La DI adípsica puede ocurrir en pacientes con un sentido de sed horas
alterado. La DI adípsica es extremadamente rara y es muy probable Y
que esté causada por daño hipotalámico y puede ocurrir después de • USG<1.005
una cirugía extensa en la región hipotalámica, que se observa con
mayor frecuencia en pacientes con craneofaringiomas grandes y Y al menos uno de los siguientes:
adenomas gigantes [8, 12, 37]. Estos pacientes no sienten la
necesidad de compensar la pérdida de líquido bebiendo agua; La DI • Sed excesiva (NRSÿ6 de 10)
adípsica pone al paciente en riesgo de hipernatremia y deshidratación severa. • Osmolalidad sérica >300 mosmol/kg
La DI posoperatoria puede ser transitoria o permanente. La DI transitoria • Sodio sérico >145 nmol/L.
generalmente ocurre dentro de las 24 a 48 h después de la cirugía y se resuelve

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Poliuria
La DI generalmente tiene un inicio abrupto y puede conducir a una
depleción de volumen significativa en un período corto, lo que justifica una
vigilancia inmediata y adecuada. Por tanto, el criterio preferido de poliuria
es una diuresis >300 ml/h durante más de 3 horas consecutivas. Con un
intervalo de tiempo de 3 h, es posible un aumento oportuno de la vigilancia
y la intervención.
La corrección del peso corporal es útil en un entorno pediátrico, ya que la
poliuria en los niños suele definirse como una producción de orina de >2 l/
m2 /24 h. Una producción de orina > 5-6 ml/kg/h es compatible con DI
postoperatoria en niños [27].
Gravedad específica de la orina baja
USG es ampliamente utilizado como una herramienta de diagnóstico en
DI. Es de fácil aplicación y no requiere venopunción. La USG normal varía
de 1010 a 1030, mientras que la diuresis osmótica da como resultado una
USG y DI más altas en orina diluida con una USG muy baja.
Por lo tanto, proponemos utilizar el punto de corte comúnmente utilizado
de USG<1005.
Sed
La sed insaciable precederá a la hiperosmolalidad y la hipernatremia en
la mayoría de los casos, ya que es un signo temprano de aumento de la
osmolalidad plasmática y un requisito previo para restaurar la osmolalidad.
Esto permite a los médicos utilizar la sed como un criterio de diagnóstico
temprano para DI [18]. Se debe prestar atención para distinguir la sed
debida a la boca seca como resultado del taponamiento nasal y la sed
insaciable como resultado de la depleción de volumen en DI. El primero
se resolverá haciendo agua la boca con pequeños sorbos, mientras que
el segundo no. La sed insaciable puede ser el único criterio relativo
cuando un paciente es capaz de mantener un equilibrio de líquidos neutro
con un aumento de líquidos.
consumo. Es importante señalar que el desencadenante fisiológico de la
sed no puede utilizarse como criterio en la situación de DI adípsica o
estado neurológico alterado. Aunque la sed es una medida subjetiva, la
sed anormal es más fácil de evaluar para los pacientes, mientras que la
ingesta anormal excesiva de líquidos puede pasar desapercibida. Esto se
debe principalmente a la gran variación de la ingesta normal de líquidos
entre individuos sin que conozcan su ingesta habitual, lo que podría
retrasar el diagnóstico de DI. Para cuantificar la sed, se ha utilizado una
escala de calificación numérica (NRS) en estudios previos, que se
correlacionó altamente con la osmolalidad del plasma durante una prueba
de privación de agua [3].
Osmolalidad plasmática, sodio sérico
Tan pronto como ocurre un déficit hídrico absoluto, la hiperosmolaridad
y la hipernatremia son fuertes indicadores de DI. La medida más fiable
del equilibrio de líquidos intrínseco de un paciente es la osmolalidad
sérica. Sin embargo, en pacientes sin control
287
diabetes mellitus o insuficiencia renal, el sodio sérico es el denominador
más importante de la osmolalidad sérica. En la diabetes mellitus no
controlada, puede ocurrir hiponatremia dilucional como resultado de
niveles elevados de glucosa en plasma. Dado que el sodio sérico es una
medida simple y fácilmente disponible, se puede utilizar como sustituto de
la osmolalidad sérica si se puede excluir la diabetes mellitus no controlada
o la insuficiencia renal.
Clasificación propuesta de la diabetes insípida
posoperatoria como complicación
Grado 0: DI improbable, probablemente poliuria fisiológica u osmótica (sin
complicaciones).
Grado 1: probable DI transitoria, con resolución espontánea dentro de
las 48 h posteriores a la cirugía, que no prolonga la estancia hospitalaria,
independientemente de la administración incidental de desmopresina (sin
complicaciones).
Grado 2: DI transitoria, que requiere tratamiento durante <2 semanas
después de la cirugía y puede prolongar la estancia hospitalaria (clase II
de Clavien-Dindo).
Grado 3: DI prolongada , que requiere tratamiento durante un mínimo
de 2 semanas, pero menos de 6 meses (Clavien Dindo clase II).
Grado 4: DI crónica (persistente) que requiere tratamiento durante
más de 6 meses (clase II de Clavien-Dindo)
(Cuadro 2).
El límite de 2 semanas se basa en la resolución típica de DI transitoria
en este marco de tiempo. El punto de corte de 6 meses se utiliza porque
los pacientes con DI durante 6 meses rara vez recuperan la homeostasis
normal de líquidos. Como a veces ocurre la restauración, recomendamos
a los endocrinólogos que evalúen ocasionalmente la necesidad del uso
de desmopresina durante el seguimiento a largo plazo preguntando si el
paciente nota un aumento de la producción de orina cuando se debe
administrar la siguiente dosis o si olvida una dosis.
Además, dado que esta clasificación se utilizará en informes científicos,
también se basa en el hecho de que las cohortes quirúrgicas suelen
informar sus resultados a los 6 meses después de la operación.
Propuesta de clasificación de la diabetes insípida postoperatoria.
DI: Diabetes Insípida
Calificación:
1. DI transitoria probable : resolución espontánea dentro de las 48 h
posteriores a la cirugía y sin prolongación de la estancia hospitalaria,
sin necesidad clara de desmopresina
Diabetes insípida que requiere tratamiento:
2. DI transitoria , <2 semanas
3. DI prolongada , >2 semanas, pero <6 meses
4. DI crónica (persistente) : >6 meses
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288 Pituitaria (2021) 24: 284–291

Tabla 3 Prevalencia de DI y
Tipo de desequilibrio N° (%)
SIADH en la cohorte de Leiden de
474 cirugías transesfenoidales DI 120 (25,3)
endoscópicas para tumores hipofisarios
Grado 1 25 (5,3)
Grado 2 34 (7,2)
Grado 3 32 (6,8)
Grado 4 29 (6.1)
SIADH 55 (11,6)
DI aislado 106 (22,4)
SIADH aislado 41 (8,6)
Patrón bifásico 10 (2.1)
Patrón trifásico 4 (0.8)

DI Diabetes Insípida, SIADH

Síndrome de Inadecuado
secreción de ADH

Ocurrencia de DI en la cohorte de Leiden (Tabla 3)

Como ejemplo, analizamos a los 474 pacientes que se sometieron a cirugías

endoscópicas de hipófisis en nuestra clínica especializada en hipófisis, que es
miembro de Endo-ERN (www.endo-ern.
UE). Esta cohorte se describió previamente [20]. Una forma de DI
ocurrió en el 25% de los casos (n=120). Siguiendo los criterios antes
mencionados, se produjo DI transitoria en 91 casos (19,2%)
(Grado 1: n=25 (5,3%), Grado 2: n=34 (7,2%), grado 3: n=32 (6,8%))
y DI crónica (grado 4) en 29 casos (6,1%).

Gestión de DI
En esta sección presentamos el algoritmo para el diagnóstico y
tratamiento de la DI posoperatoria que fue consensuado a nivel local
para ayudar a los centros que no cuentan con un
protocolo operativo o aún están en proceso de desarrollar uno. Nos
gustaría enfatizar que el proceso de diagnóstico y tratamiento es
complejo y depende tanto del paciente como de la situación. Otros
centros pueden utilizar protocolos diferentes o ajustados a
satisfacción y con resultados de tratamiento similares. Fig. 1 Diagrama de flujo de la propuesta de diagnóstico y tratamiento inicial de la
Idealmente, se planificaría una reunión de consenso entre centros Diabetes Insípida postoperatoria durante los primeros 3 días postoperatorios *3 h
para pacientes de alto riesgo (afectación hipotalámica (diabetes insípida adípsica)
de expertos o dentro de redes (como Endo-ERN) para llevar esto
o diabetes insípida diagnosticada), 6 h para el resto de pacientes.
más lejos hacia una guía general para la DI posoperatoria. USG Gravedad específica de la orina, osmol: osmolalidad, sodio sérico Na+ ,
diabetes insípida DI

Diagnóstico de DI postoperatoria (fig. 1)

El balance de líquidos debe monitorearse continuamente en se debe desaconsejar la administración innecesaria de líquidos
intervalos de seis horas después de la cirugía. Se debe usar un perioperatorios en el quirófano o en el quirófano. Como los
intervalo de tres horas en pacientes con alto riesgo de DI o que cococorticoides glu suprimen la liberación de vasopresina, la DI en
experimentan un episodio actual de DI (ver Fig. 1). Se debe prestar pacientes con insuficiencia suprarrenal nueva sin tratamiento con
especial atención al equilibrio de líquidos durante los traslados entre glucocorticoides puede no manifestarse y subestimarse. Debe
ubicaciones (p. ej., del quirófano a la sala de recuperación, de la prestarse atención específica a los pacientes en los que se administran glucocortico
sala de recuperación a la sala, de la unidad de cuidados intensivos a la sala). Es más,

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el tratamiento se inicia como un episodio de DI puede ser "desenmascarado" [4].
Estas recomendaciones han llevado al siguiente esquema de evaluación
de la poliuria (>300 ml durante> 3 horas consecutivas), que sigue un enfoque
gradual:
(1). Evaluación de la gravedad específica de la orina en cada porción de
orina (ver Tabla 1)
(2). Si la USG es <1005, evalúe la presencia de sed insaciable,
preferiblemente con el NRS y mida la osmolalidad sérica y/o la
concentración sérica de sodio.
(3). En caso de sed insaciable y/o aumento de la concentración sérica de
sodio (>145 mmol/L): diagnostique la DI posoperatoria y trate en
consecuencia (consulte el párrafo siguiente).
(4). Repita la evaluación como se indicó anteriormente cada 3 h hasta que
se normalice la producción de orina.
Tratamiento de la DI posoperatoria
Paso 1: La DI posoperatoria (leve) puede tratarse inicialmente con una
ingesta adecuada de agua; compensando la excreción con una ingesta
equivalente. Se debe recomendar a los pacientes que beban de acuerdo
con la sed para compensar la pérdida de líquidos y prevenir la hipernatremia.
Paso 2: El balance de líquidos y el estado de los electrolitos deben
monitorearse cada 3 h para evaluar si la pérdida de líquidos se compensa
adecuadamente.
Paso 3: cuando la pérdida de líquido excede la capacidad del paciente
para beber o causa molestias, se debe administrar desmopresina incidental,
un análogo sintético de la vasopresina. En nuestro centro administramos
desmopresina por vía oral en dosis de 50 a 100 µg, pero también disponemos
de preparaciones nasales, subcutáneas e intravenosas. Sin embargo, la
administración nasal no es apropiada en el período postoperatorio debido a
que la congestión nasal provoca un deterioro de la absorción. Después de
la administración de desmopresina, el balance de líquidos y electrolitos del
paciente debe ser monitoreado cada 3 h. Se debe prestar atención a la
gravedad fuctuante y la posibilidad de desarrollo de SIADH.
Pacientes con riesgo de diabetes insípida adípsica
En casos con cirugía y afectación hipotalámica y síntomas neurológicos, se
debe tener mayor conciencia de la probabilidad de DI adípsica, ya que los
cambios agudos en la osmolalidad y la hipernatremia severa pueden causar
situaciones potencialmente mortales. En tales pacientes, la osmolalidad
sérica o el sodio sérico deben analizarse de manera proactiva y frecuente
(p. ej., cada 6 h). Una herramienta adicional para evaluar la depleción de
volumen en estos pacientes es la medición diaria del peso.
El umbral para la administración de desmopresina o líquidos intravenosos
debe ser bajo.
289
Factores de riesgo de diabetes insípida posoperatoria
Un número limitado de estudios informó sobre una asociación entre los
factores clínicos preoperatorios y la aparición de DI posoperatoria, pero una
revisión sistemática reciente sobre los factores de riesgo de complicaciones
posoperatorias encontró resultados incongruentes [19]. Algunos estudios
describen una mayor incidencia en los quistes de la hendidura de Rathke
(CCR) [35, 36] o tumores más grandes [7, 23], mientras que otros estudios
no confrman estos hallazgos [35, 36, 38].
Perspectivas de futuro: copeptina
Estudios recientes han analizado la posibilidad de utilizar el copep estaño
como marcador de DI postoperatoria. El benefcio de la copeptina sobre la
vasopresina es que es más estable y se puede medir de forma más fiable.
Winzeler et al. encontró que una copeptina sérica baja después de la cirugía
era un factor pronóstico para la DI, especialmente cuando las muestras de
sangre se extraían dentro de las 12 horas posteriores a la cirugía [41].
Además, Berton et al. demostraron que la ausencia de un pico de copeptina
una hora después de la extubación era un predictor confiable de DI
posoperatoria [5]. Si se puede establecer un punto de corte clínicamente útil
para la copeptina con una sensibilidad muy alta, los pacientes con niveles
de copeptina que excedan este punto de corte no necesitan someterse a
una estrecha vigilancia del balance de líquidos por la posible aparición de DI.
Conclusión
La DI posoperatoria es una complicación común después de la cirugía
hipofisaria. Sin embargo, puede ser muy difícil distinguir la DI de otros tipos
de poliuria. La DI puede manifestarse de diferentes formas: transitoria,
permanente y con/sin episodio de SIADH. Proponemos una definición y un
régimen de tratamiento fisiopatológicos y basados en la literatura. Esto
aumentará la claridad y la uniformidad para los médicos y aumentará la
comparabilidad entre los estudios en un intento de mejorar aún más la
atención posquirúrgica para los pacientes que se someten a cirugía hipofisaria.
Consideramos este manuscrito como un preludio para futuras discusiones
entre centros de referencia para llegar a un consenso sobre cómo prevenir
y tratar la DI posoperatoria y cómo lograr uniformidad en la definición,
clasificación y notificación de esta complicación.
Financiamiento No se recibió financiamiento específico para este estudio.
Disponibilidad de datos Los datos se almacenarán durante 15 años después de la publicación.
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Cumplimiento de normas éticas
Conflictos de interés Los autores no reportan conflicto de interés.
Aprobación ética Para el análisis de nuestra cohorte quirúrgica, se recibió
una exención de la revisión ética médica de nuestra junta institucional de
revisión ética médica (G19·011).
Consentimiento para participar Se obtuvo una declaración de no objeción para la revisión
de las historias clínicas de los pacientes.
Consentimiento para la publicación Se obtuvo una declaración de no objeción.
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