Enfermería Atención

Comunitaria IV

Caso Clínico
 Contenido
1. Presentación de paciente

2. Antecedentes primera consulta

3. Anamnesis de Paciente

4. Examen Físico General

5. Examen Físico Segmentario

6. Instrumentos de Valoración

7. Necesidades Alteradas

8. Proceso de Atención Enfermero

 Valoración Inicial de enfermería

Fecha de Valoración:
27 de Octubre del 2009.
Consultorio Barroso de Padre Las Casas
 Presentación de Paciente
Nombre: D. A.U

Edad: 10 meses

Sexo: Masculino

Grupo Familiar: Padre, Madre, 3

hermanos 21(bebedor
problema), 10, 7 años,
1 sobrina
Antecedentes de la vivienda:
 Saneamiento básico completo, en malas

condiciones de mantenimiento, de material

solido, húmeda, patio sucio, casa propia
Antecedentes de Primera Consulta

Antecedentes del Embarazo y del Parto

El embarazo fue controlado

desde la 4º mes en
Consultorio.

Nació de 39 semanas en
H.H.H.A parto Normal.
Antecedentes de Primera Consulta

Antecedentes del Recién Nacido

 Fecha de Nacimiento : 15/01/2009

 Apgar : 09 / 10
 Peso al Nacer : 2.930 Kg
 Talla al Nacer : 50.0 Cm
 CC al Nacer : 34 Cm

 BCG : 16/01/2009
Antecedentes de Primera Consulta

Primera consulta 09 de Febrero 2009

 Con Lactancia Materna Exclusiva

 Sin Antecedentes Mórbidos del bebe.
 La madre hipertensa, depresiva con intento de
suicidio.
Peso: 3.120 Kg
Talla: 51 Cm
CC: 34.5 Cm
Control de Niño Sano
Anamnesis de Paciente
Examen Físico General
Examen Físico Segmentario
Instrumentos de Valoración
 Anamnesis de Paciente
 Lactante Mayor de 10 meses.

 acompañado en brazos de su madre.

 Refiere: “… hace más o menos 2 semana estuvo

resfriado, lo he traído varias veces al SAPU y ahora esta
mejor, pero no lo he traído a control porque no tengo
animo, mi rodilla me duele y ahora tengo mas
problemas con mi hija mayor…”
 Anamnesis Dietética
Refiere:
 Come según lo indicado en el consultorio, 3 a 4

mamaderas de 220 cc. de leche, más 1 comida, frutas y

verduras, toma jugos también y yogurt, sin golosinas
 Examen Físico General
 Paciente vigil, aspecto fisonómico rosado e hidratado
 Activo, pero retraído al contacto con quien lo revisa
 Relativamente cooperador, no quiere que lo toque la alumna durante el
examen
Piel y mucosas: Peso: 10.580 Kg.
- Tonalidad: Rosada. Talla : 56 cm.
- Turgor: (+) PC: 40 cm. (p50)
Diagnostico Nutricional
- Elasticidad: (+) Normal
- Textura: aspera
- Mucosas hidratadas
- No presenta lesiones cutáneas
Reflejos: Arcaicos Ausentes
 Examen Físico Segmentario

Cabeza

 Normo cráneo.
 Cuero cabelludo limpio, sin lesiones
 PC: 40 cm. (P50)
 Fontanela Bregmatica de 1x1 , blanda y
depresible.
 .
 Examen Físico Segmentario

Ojos
 Parpados simétricos y apertura (+)

 Escleras Blancas, conjuntiva palpebral

rosada

 Test Luminoso Corneal ( Nomal)

 Pupilas Reactivas a la luz

 Examen Físico Segmentario

Examen de Cara: Orejas

 Pabellón Auricular, con pliegues normales

 Implantación Normal
 Higiene regular
Examen Físico Segmentario

Examen de Cara: Nariz

 Implantación normal
 Presencia de coriza
 Examen Físico Segmentario

Examen de Cara: Boca y Orofaringe

 Labios normales, simétricos y móviles

 Mucosa oral hidratada
 Paladar y lengua normales
 Dentadura 4/4
Examen Físico Segmentario

Examen de Cuello

 Limpio.
Flexión (+)
Extensión (+)
Rotación (+)
Flexión lateral
 Móvil
 Sin adenopatías
 Examen Físico Segmentario

Examen de Tórax

 Simétrico

Examen de Abdomen

 Blando, Indoloro y Depresible (BID)

 Ombligo sucio
 Examen Físico Segmentario

Examen de Genitales

 Sucio, sin presencia de fimosis

 Testículos descendidos en escroto
Examen Físico Segmentario

Examen de zona Ano rectal

 Pliegues simétricos

 Orificio anal presente, sin fisuras.

 Fosita pilonidal
 Examen Físico Segmentario

Examen de MM SS y MM II

 MMSS: simétricos, alineados y móviles, vacuna

BCG, normal cicatriz sin alteración

 MMII: Simétricos en pliegues y longitud, Geno

Varo fisiológico.

 Caderas con amplitud de movimiento (abducción)

 Examen Físico Segmentario

Examen de Columna
 Columna alineada.
 Escápulas y hombros alineados
 Pliegues simétricos
 Zona sacra, presenta mancha mongoliana 3x2 cm.
(fisiológica)
Proceso Atención Enfermero
27 – 10– 2009
Priorización de necesidades
Diagnósticos
Objetivos
Actividades
Indicadores
 Necesidades Alteradas

Necesidad de estar limpio y aseado

Necesidad de evitar los peligros
y proteger los tegumentos
 Necesidades Alteradas

Estar limpio y aseado y proteger los

tegumentos

Necesidad del organismo de mantener un estado de limpieza, higiene

e integridad de la piel y del conjunto del aparato tegumentario
(tejidos que cubren el cuerpo). La piel constituye la envoltura externa
del organismo. Se transforma en mucosa para tapizar los orificios de
los aparatos respiratorios, digestivo (boca, nariz) y urogenitales

.
 Déficit de higiene corporal relacionado con falta de motivación de la madre por estado depresivo
manifestado por oídos, uñas y genitales sucios.
“

El menor presentara
buenas condiciones
higiénicas en el
próximo control, con
la ayuda de la madre

Evaluación •Higiene apropiada en el próximo control

 Necesidades Alteradas
Necesidad de Evitar los Peligros

Necesidad de la persona de protegerse contra las agresiones

internas y externas, con el fin de mantener su integridad física y
mental

A lo largo de la vida, numerosas agresiones amenazan la integridad

de la persona. Para satisfacer la necesidad de protegerse, es
necesario poder ejercer un cierto control sobre si mismo y sobre el
entorno a fin de prevenirse o defenderse de los peligros. En tal caso,
los mecanismos requeridos son varios pero en este caso destaca por
ejemplo, las fuerzas físicas y las medidas preventiva al igual que la
anterior es muy variada pero un ejemplo son los mecanismos de
adaptación y a la existencia de una red de parientes y amigos, que
son esenciales.
 Protección inefectiva de la madre relacionado con estado depresivo manifestado por falta a
controles, IRA repetidas, no toma de exámenes, etc.

La madre será capaz de 1. Educar a madre sobre la importancia de la asistencia a

controles de niño sano y seguir indicaciones entregadas en
proteger a su hijo en los
este
próximos 3 meses con
ayuda de la alumna de 2.- Educar en cuanto a prevención de IRA
enfermería y la familia
3- Educar en cuanto a signos de alerta en el menor (fiebre)

4.- Visita domiciliaria

Evaluación •Protección : efectiva

• Inefectiva
 Riesgo de alteración del desarrollo psicomotor relacionado con
cuidados inapropiados, ambiente familiar disfuncional y
ausencia de pauta breve de los 8 meses
El menor no 1. Educar sobre estimulación al menor, juegos, sonidos,
etc.
presentará alteración
2. Educar a madre sobre la importancia de que cumpla su
en su desarrollo tratamiento farmacológico para que ella este mas activa.
psicomotor en los 3. Educación sobre dejar que menor se desenvuelva solo
próximos 3 meses con mas tiempo, empieza a dar pasos no en brazos todo el
la ayuda de alumna y tiempo.
familia 4. Conversar con madre sobre medidas a seguir por hija
bebedor problema, e impacto de esta en los niños.

Indicador•Puntaje acorde a edad en pauta breve de 12 meses

 INDICACIONES AL FINALIZAR EL
CONTROL:
 Educación sobre alimentación, incluir pescado y huevo
 Educación sobre prevención enfermedades respiratorias.
 Educación sobre prevención accidentes en el hogar
 Educación sobre cuidados en el baño e higiene
 Visita domiciliaria
 Próximo control enero del 2010
 Evolución

 Se realiza visita domiciliaria el día 03 de

noviembre, a las 10.00 hrs, la madre se encuentra
en cama resfriada, al igual que sus tres hijos y
nieta. Se observa la vivienda, las relaciones de la
familia, el ambiente que rodea al menor. La madre
del menor hace referencia a los problemas que
causa su hija mayor y sus deseos de irse a vivir al
campo y hacerse cargo de su nieta.
GENOGRAMA

I. U

43

L.U
8º Básico.
21
PLC
alcoholica droga
ocacional

2 4

10
MATRIZ DE RIESGO