Índice

ÍNDICE
Página
Introducción --------------------------------------------------------------------------------------- 3
Objetivos ------------------------------------------------------------------------------------------- 4
Datos de básicos identificación ---------------------------------------------------------------

5
Datos básicos -------------------------------------------------------------------------------------

6
Resumen de la evolución de la patología actual -----------------------------------------

7
Valoración por patrones funcionales --------------------------------------------------------

8
Plan de atención de enfermería -------------------------------------------------------------

15
Plan de alta -------------------------------------------------------------------------------------- 28
Conclusión --------------------------------------------------------------------------------------- 33
Referencias Bibliográficas ------------------------------------------------------------------- 34
Anexos --------------------------------------------------------------------------------------------
35
1
INTRODUCCIÓN
El niño de 4 años es más independiente. Se siente capaz, y lo es, de

controlar su propia fuerza y seguridad. Le gusta sentirse parte de las tareas
domésticas y se ocupa de sus propias cosas. Consigue lavarse las manos y el
rostro, guardar su propia ropa, arreglar las sábanas de su cama, cepillar los
dientes, y recoger sus juguetes en la habitación y todo ello el solo. Se relaciona
muy bien con sus amiguitos y le encanta invitarlos a su casa.
La abrupta aparición de una enfermedad genera en la población infantil una

ruptura del equilibrio del que hasta el momento había gozado. Tales son las
reminiscencias que la pérdida de salud acarrea en el niño que, no únicamente
nos hallamos ante un problema de salud, sino así mismo, ante consecuencias
personales y sociales que esta población sufre al enfermar.
Es una etapa en la que los padres deben tener muchísima paciencia, tacto y
control de la situación. No nos olvidemos que estamos tratando con un niño
pequeño, que tiene una capacidad de comprensión muy limitada y somos
nosotros, los profesionales de salud y padres, los que debemos enseñarles,
poco a poco. Aparte de eso, comenzará con los por qué. Buscará respuestas y
conviene responderle siempre con la verdad. Al responder a un niño, le
estamos enseñando a pensar y le estamos ayudando a formar las bases de su
visión del mundo.
2
OBJETIVOS
 General
El alumno deberá adquirir nuevos conocimientos sobre la atención al niño

hospitalizado, mediante la búsqueda de información actualizada, que le
capacite para brindar cuidados de calidad y calidez en el servicio de pediatría
poniente.
 Específicos
El estudiante de enfermería será capaz de:
 Responder todas las dudas del paciente y de la madre durante su

estancia en el hospital, mediante la preparación que ha recibido en la
escuela y las fuentes bibliográficas que ha indagado.
 Solucionar los problemas que presente el paciente durante su
hospitalización y ayudar a que su estado de salud mejore, haciendo uso
del pensamiento crítico para actuar correctamente.
3
DATOS BÁSICOS DE IDENTIFICACIÓN
Fecha de valoración: 27 de Agosto del 2014
Fecha de ingreso: 26 de Septiembre del 2014
Nombre: S. M. M. A.
Fecha de nacimiento: 05 de Septiembre del 2009
Edad: 4 años
Género: Masculino
Numero de afiliación: 5797821905 3F09OR
Servicio: Pediatría Poniente
Cama: 221
Motivo hospitalización o principal problema: Cefalea y vomito
Diagnostico medico: Cefalea en estudio/ Pb. Migraña/ Sinusitis maxilar

(20/03/2014)
Tratamiento médico actual: Ceftriaxona 650mg. IV c/12hrs.; DPS 250mg. IV

c/6hrs. PRN; Ketorolaco 17 mg. IV c/8hrs. PRN.
Persona por contactar: M. R. A.
Domicilio: Calle cerrada Guadalix #6, Col. Real del Carmen
4
Teléfono: 6622 01 12 10
Trabajo del padre: Empleado Nivel educativo:

Preparatoria
Trabajo de la madre: Promotora de cosméticos Nivel educativo:

Preparatoria
DATOS BÁSICOS
Antecedentes personales
I. Patológicos
La madre del paciente afirma que su hijo no ha padecido enfermedades,

traumatismos u otros antecedentes patológicos desde su nacimiento.
II. No patológicos
Esquema de vacunación incompleto, faltan las vacunas: DPT, 3ª dosis de

Rotavirus y el refuerzo de Neumocócica conjugada. Se alimenta tres veces al
día. Aseo personal diario y cepillado dental de 3 a 4 veces al día, menciona que
le gusta mucho cepillarse los dientes. Practica futbol cinco veces a la semana.
III. Heredo familiares
La abuela materna padece de hipotiroidismo y el abuelo materno tenia

diabetes. Tiene dos tías con cardiopatías no especificadas y una tía que padece
de migraña.
5
RESUMEN DE LA EVOLUCIÓN DE LA PATOLOGÍA ACTUAL
Paciente masculino de 4 años de edad, originario de Hermosillo, Sonora,

inicia padecimiento el día lunes 25 de Agosto del 2014 con cefalea en región
frontal, acompañado de fiebre de 38°C, siendo manejado con paracetamol,
encontrando mejoría. El día 26 de Agosto, por la mañana es llevado al DIF
donde se diagnostica sinusitis, siendo manejado con amoxicilina, loratadina y
paracetamol, no encuentra mejoría, por lo que a las 22:00 horas acude al
servicio de urgencias del H.G.P.
Durante el interrogatorio dirigido, refieren que el paciente ronca por las noches,
tiene una tía con antecedente de migraña y su madre con cuadros recurrentes
de cefalea. A la exploración física se encuentra paciente activo, con buena
coloración de piel y tegumentos y buen estado de hidratación.
Signos vitales: FC de 110 x’, FR de 26 x’ y TC igual a 37.5°C.
Laboratorios: (26-08-2014) ERIT- 4.31, HB- 12, HTO- 35.3, PLAQ- 279, NEU-
7.78, LINF- 1.33, PCR- 27.7. QS normal.
Rx: senos paranasales con engrosamiento de seno maxilar derecho.
Se inicia manejo con cefalosporina de tercera generación y analgésico. Se
hospitaliza para estudio de cefalea con AHNO.
El paciente es llevado al servicio de pediatría poniente. Se encuentra
canalizado en una vena metacarpiana dorsal de la mano izquierda, pasando
solución glucosa al 5% de 100ml p/24hrs, tratamiento médico con Ceftriaxona
6
650mg IV c/12hrs, DPS 250 mg IV c/6hrs PRN y Ketorolaco 17 mg IV c/8hrs
PRN.
El día 26/08/2014 el paciente continúa con mismas indicaciones de tratamiento
y se inicia con dieta normal. El paciente da a conocer presencia de dolor (EVA
4) por el ayuno prolongado.
Al valorar los signos vitales nos arroja los siguientes datos: T/A de 100/65, FC
de 90 x’, FR de 18 x’ y TC igual a 36.7°C.
Al evaluar de nuevo al paciente, presenta mejoría, refiere no sentir más dolor

(EVA 0) y continuará en observación.
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES
1. Patrón percepción – mantenimiento de la salud
La madre del paciente considera la salud de su hijo como buena y para

que su hijo se mantenga en buen estado lo nutre, fomenta el ejercicio, el juego
y trata de cumplir con las vacunas, aunque, según la cartilla del menor no se le
aplicó la vacuna DPT, la 3ª dosis de Rotavirus y el refuerzo de Neumocócica
conjugada. Da a conocer no llevar un control médico, que solo asiste al médico
si hay algún problema de salud y que no lleva a su hijo a revisión dental.
El niño afirma que le gusta mucho cepillarse los dientes, que lo hace tres veces
al día, se baña todos los días y cambia su ropa después de hacerlo. Se lava las
manos antes y después de comer y antes y después del uso del sanitario. En su
escuela practica futbol y le gusta jugar con sus compañeros y hermanos.
Ingresó al hospital por cefalea en región frontal y la madre atribuye la

enfermedad a que como una tía del niño padece de migraña y ella de cefalea
recurrente, puede ser hereditaria. La enfermedad inicio el día 25 de Agosto del
presente año y el tratamiento que recibió antes de su ingreso al hospital fue con
amoxicilina, loratadina y pareacetamol. El tratamiento actual considera que está
funcionando y lo entiende como necesario para la recuperación de su hijo.
7
Menciona que han recibido una buena atención y que no prevee problemas
para cuidar a su hijo en casa.
La mamá da a conocer que su casa cuenta con los servicios básicos de agua
potable, luz, gas. Su vivienda cuenta con 5 habitaciones: 2 recamaras, 1 sala, 1
cocina y 1 baño; ventilación adecuada que evita la contaminación del aire
interior; el abastecimiento de agua salubre; eliminación higiénica de excretas y
de los desechos sólidos y drenaje de las aguas superficiales a través de
desagüe
En su hogar se practica el aseo diario de la vivienda y afirman tener un control

de los vectores como las moscas. Tienen un perro como mascota, pero se
encuentra fuera de la casa.
La madre considera el estado general de salud, tanto de ella como de su

esposo, es bueno. Su esposo fuma cuatro cigarrillos diarios y niega alcoholismo
y toxicomanías.
 Disfuncional
Realizarse controles médicos es fundamental y debe ser una prioridad para

preservar nuestra salud, ya que existe una serie de enfermedades
asintomáticas que pueden derivar en complicaciones graves.
Los chequeos preventivos de forma periódica permiten diagnosticar trastornos

en sus fases iniciales, es decir, cuando todavía no se han manifestado
síntomas. Por ende, las alternativas de tratamiento son más amplias y sus
probabilidades de éxito mayores.
En los niños, las constantes revisiones dentales y las periódicas fluorizaciones,

nos servirán para reducir al máximo el índice de caries.
Las vacunas constituyen una de las medidas sanitarias que mayor beneficio ha
producido y sigue produciendo a la humanidad, previenen enfermedades que
antes causaban grandes epidemias, muertes y secuelas.
8
2. Patrón nutricional – metabólico
Peso: _17.5_kg__ Talla: _ 1.7 m__

La madre afirma que el apetito del niño es bueno, inicio a comer
alimentos sólidos a los 6 meses y se alimenta 3 veces al día. Su menú del día
es el siguiente:
 Desayuno: huevo c/chorizo, una tortilla de harina y leche chocolatada.

 Comida: pollo, frijoles, sopa, pescado y atún.
 Cena: avena, maicena y quesadillas.
 Aperitivos: sandia, manzana, tomate, zanahorias.
 Líquidos: jugo de naranja 150 ml, agua 2 litros, te Nestlé 200 ml.
 Caramelos: 1 o 2 dulces y de 4 a 5 galletas.
Su piel es de color moreno claro, es flexible y de textura lisa; su cabello se

muestra grueso, bien distribuido e implantado y de color castaño oscuro; su
cuero cabelludo se encuentra hidratado; sus uñas gruesas y resistentes, la
forma de las mismas son estrechas y cuadradas. Llenado capilar de 3
segundos, catéter vascular en vena metacarpiana de mano izquierda sin
alteraciones.
Muestra mucosa oral de color rosado y viscosa; sus encías se encuentran en

buen estado, rosadas y cubren por completo las raíces de los dientes; su
lengua es de color rosado, flexible y revestida por mucosa; sus labios se
muestran humectados y asimétricos; su dentadura está completa: 8 incisivos, 4
caninos y 8 molares, sin presencia de caries o sarro.
Es de abdomen plano y su PA es de 52 cm y a la auscultación se escuchan 12

ruidos peristálticos.
Cifras normales Cifras del usuario

Leucocitos 11.6 - 14.8 13.9
Neutrófilos 2.0 – 6.9 7.78
Glucosa 70 - 105 77
Hemoglobina 12.2 – 18.0 12.0
9
Hematocrito 37.7 – 53.7 35.3
 De riesgo
3. Patrón eliminación
 Intestinal
El paciente evacua 2 veces al día y refiere que las heces fecales son de color
café, de consistencia sólida y en el examen físico se escucharon 12
movimientos peristálticos.
 Vesical
Informa que orina de 8 a10 veces al día y que no presenta problemas en la

micción. La orina es de color ámbar, con olor normal característico de la orina.
 Piel
Refiere que no ha habido cambios en la sudoración de su piel y que se

encuentra en buen estado.
 Funcional
4. Patrón actividad – ejercicio
La paciente no realiza ejercicio, solo camina en ocasiones, refiere ser

sedentaria y se considera con suficiente fuerza muscular.
Come y se viste sin necesidad de ayuda, de 8:30 a 12:00 asiste al kinder; de

12:30 a 19:30 ve televisión, juega con sus hermanos y amigos; de 19:30 a
10
21:00 se baña y cena para después irse a dormir. La mamá refiere que juega
con la tablet y le gusta dibujar y pintar, a la vez, menciona que es muy activo.
Comenzó a caminar al año de haber nacido y a pasear en triciclo a los 2 años.

Practica el deporte de futbol a diario y le gusta mucho bailar. Su marcha es
estable y presenta fuerza tanto en extremidades superiores como inferiores.
Cuenta con reflejos primarios. Su madre practica zumba y asiste a un gimnasio.
TA: 100/65mmHg FC: 90 X1 FR: 18 X1 TC: 36.7°C.
Respiración toracoabdominal, con expansión torácica simétrica. Ruidos

pulmonares normales. Ruidos cardiacos claros y bien diferenciados, con ritmo
regular y uniforme.
Volumen medio plaquetario: 5.64
Proteína C reactiva: 27.70
 Funcional
5. Patrón sueño – descanso
Duerme de 9 a 10 horas por la noche y su horario de sueño es de 10 pm a 8

am. Menciona que no tiene siestas por la tarde. La madre informa que su hijo
no tiene una rutina de sueño, que si tiene sueño simplemente va a su cama, se
acuesta y se duerme. No presenta problemas con el sueño.
 Funcional
6. Patrón cognitivo – perceptual
La audición y visión del paciente es normal. Sus pupilas se dilatan cuando no

hay suficiente luz y cuando la hay se contraen. Su olfato y gusto son normales,
con los ojos cerrados el paciente reconoció el olor de lo que servían de
desayuno. Aunado a esto se le cerraron los ojos a la paciente nuevamente, le
puse en sus manos distintos objetos, como una pluma, un cuaderno, entre
otros, y los identifico perfectamente. En su vocabulario es capaz de emplear
11
palabras claras, hace uso del lenguaje familiar o coloquial y utiliza el lenguaje
verbal como el no verbal. Sabe contar del 1 al 10 en inglés.
La mamá del paciente da a conocer que asiste constante al kinder y que su

aprovechamiento es bueno, afirma que es muy inteligente. Sabe identificar
perfectamente cuando siente hambre, sed, sueño, dolor, cansancio, malestar y
lo expresa verbalmente.
Durante la valoración dio a conocer que tenía dolor (EVA 4) en el estómago,

mientras comía, ya que, había estado en ayunas.
 Disfuncional
El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso. El dolor

puede ser agudo o sordo. Puede ser intermitente o ser constante. Puede sentir
dolor en algún lugar del cuerpo, como la espalda, el abdomen o el pecho o
sentir dolor generalizado, como los dolores musculares durante una gripe. El
dolor puede ayudar a diagnosticar un problema.
7. Patrón autoimagen – autoconcepto
La madre informa que la forma de ser del niño es optimista, que se le

facilita relacionarse con los demás y que en ocasiones es muy corajudo.
El niño menciona que tiene muchos amigos, normalmente se siente bien, no se

siente solo y no tiene miedos. La madre afirma que sus maestras del kínder lo
quieren mucho.
 Funcional
8. Patrón rol – relaciones
El paciente comenzó a decir palabras al año y frases a los 2 años, utiliza

el lenguaje adecuado a su edad, se expresa con claridad y es muy platicador.
 Familia
12
La familia del niño la conforman su mamá, papá y hermanos. El papá tiene
33 años y es empleado, la mamá tiene 32 años y es promotora de cosméticos,
tiene dos hermanos, uno de 14 años y el otro de 8años, los dos son
estudiantes. El niño refiere relacionarse más con su hermano de 8 años.
La mamá Informa no tener problemas familiares, la interacción entre los

miembros de su familia es buena y el rol que tiene el paciente es el de hijo y
hermano menor. Existe una buena comunicación entre los integrantes de su
familia, cada uno toma sus propias decisiones y no hay problemas de disciplina.
 Compañeros
Convive con sus compañeros del kinder, es una persona interactiva, refiere
tener un mejor amigo del mismo sexo y no pertenece a alguna pandilla o grupo.
Le gusta jugar más con las personas más grandes que él y no tiene amigos
imaginarios.
 Funcional
9. Patrón sexualidad – reproducción
El niño refiere sentirse niño, no cuestiona sobre su sexualidad y la madre

menciona que si lo hace ella le explica con claridad para que el entienda. Juega
con compañeros de sus mismo sexo, al preguntarle si le gusta ser niño afirmo
que sí, menciona que le gustaría parecerse a su hermano de 8 años y que le
gusta una niña del kínder.
Sus genitales se encuentran íntegros de acuerdo a su edad.
 Funcional
10. Patrón adaptación – tolerancia al estrés
La mamá refiere que a su hijo le produce estrés cuando su hermano

mayor lo molesta, pero que la tolerancia al estrés es positiva. Menciona que el
niño es capaz de tomar decisiones por si solo y que no pide ayuda.
13
Actualmente no ha habido cambios en la vida del niño y su familia. No
acostumbra hacer berrinches y es tranquilo.
La madre afirma que cuando ella se siente estresada le pide ayuda a su mamá,
que es buena administradora de su tiempo y que la enfermera le es de gran
ayuda cuando responde sus preguntas y dudas.
 Funcional
11. Patrón valores – creencias
La mamá afirma practicar la religión católica y que los valores más

importantes en sus vidas son el respeto y la honestidad. Enseña a sus hijos a
no robar, no pelear con sus compañeros y a cuidar el medio ambiente.
 Funcional
14
PLAN DE
ATENCIÓN DE
ENFERMERÍA
15
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
SEGURIDAD Y SOLIDARIDAD SOCIAL
JEFATURA DE PRESTACIONES MÉDICAS
COORDINACIÓN DE PLANEACIÓN Y ENLACE INSTITUCIONAL
COORDINACIÓN AUXILIAR DE EDUCACIÓN EN SALUD
ESCUELA DE ENFERMERÌA
HERMOSILLO, SONORA
INC. UNISON LEN-99 LXVI/HE
PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

NOMBRE DEL PACIENTE: S. M. M. A. NÚM. DE AFILIACIÓN: 0000 3M09OR
DX. MEDICO: Cefalea en estudio/Pb migraña/Sinusitis maxilar FECHA DE VALORACIÓN: 27 de Agosto del 2014
EDAD: 4 años SEXO: Masculino SERVICIO: Pediatría poniente
VALORACIÓN FOCALIZADA
DATOS OBJETIVOS: se observan facies de dolor y movimientos para evitar el dolor.
SUBJETIVOS: refiere dolor mientras come.
OBJETIVOS PARA EL PACIENTE: El paciente mejorara nivel de dolor después

de deglutir los alimentos lentamente y empezar por los líquidos en una hora.
16
DIAGNOSTICO DE ENFERMERÍA CLASIFICACIÓN DE LOS RESULTADOS DE ENFERMERÍA (NOC)
DOMINIO 12: Confort DOMINIO: Salud percibida (V)

CLASE 1: Confort físico CLASE: Sintomatología (V)
CÓDIGO: 00132 CÓDIGO: 2102
ETIQUETA DIAGNOSTICA:
Dolor agudo RESULTADO NOC: Nivel de dolor
DEFINICIÓN: Intensidad del dolor referido o manifestado.
DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y
ESCALA:
emocional desagradable ocasionada por
una lesión tisular real o potencial o Ninguno (5), Leve (4), Moderado (3), Sustancial (2) y Grave (1).
descrita en tales términos.
INDICADOR:
R/C: Agentes lesivos (ayuno prolongado) 210201 Dolor referido
M/P: Informe verbal de dolor y mascara 210206 Expresiones faciales de dolor
facial (ojos apagados). 210224 Muecas de dolor
Mantener a 2 y aumentar a 5.
PI o CP (ESPECIFICAR)
17
CLASIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA (NIC)
INTERVENCIÓN (NIC) Y CÓDIGO: Manejo del dolor 1400
DEFINICIÓN: Alivio del dolor o disminución del dolor a un nivel de tolerancia que sea aceptable para el paciente.
ACTIVIDADES INDEPENDIENTES EJECUCIÓN: EVALUACIÓN:
 Asegurarse de que el paciente  Una relación que brinda apoyo,

reciba los cuidados analgésicos atención y ayuda, estimula El paciente mejora nivel de dolor, refiere
correspondientes. conductas para disminuir, no sentir dolor (EVA 0) y lo logra poco
tiempo después de haber terminado de
 Utilizar estrategias de controlar o aliviar el dolor. desayunar.
comunicación terapéuticas para  La colocación del paciente en
reconocer la experiencia del dolor una posición especifica con
y mostrar la aceptación de la alineación corporal, la
respuesta del paciente al dolor. manipulación cuidadosa, el
 Explorar con el paciente los masaje suave y la realización de
factores que alivian/empeoran el ejercicios libres de esfuerzos
dolor. bruscos, disminuyen o anulan el
dolor.
18
HERMOSILLO, SONORA

SUBJETIVOS: La madre del paciente da a conocer no llevar un control médico del niño, que solo asiste al médico si hay
algún problema de salud y que no lleva a su hijo a revisión dental.
OBJETIVOS PARA EL PACIENTE: La mamá del paciente hará conciencia de la

importancia de llevar un control médico de su hijo mediante la información que le
brinde la enfermera en el transcurso del día.
19
DOMINIO 1: Promoción de la salud DOMINIO: Conocimientos y conducta de salud (IV)

CLASE 2: Gestión de la salud CLASE: Creencias sobre la salud (R)
Descuido personal RESULTADO NOC: Orientación sobre la salud
DEFINICIÓN: Acuerdo personal para conductas de salud como prioridades del
DEFINICIÓN: Constelación de conductas estilo de vida.
culturalmente enmarcadas que implican
ESCALA:
una o más actividades de autocuidado en
las que hay un fracaso para mantener Muy intenso (5), Intenso (4), Moderado (3), Débil (2) y Muy débil (1).
estándares de salud y bienestar
socialmente aceptables. INDICADOR:
170514 Se centra en mantener conductas de salud
R/C: Estilo vida/elección. M/P: No 170515 Percibe la importancia de incorporar conductas de salud en las creencias
adherencia a las actividades culturales.
relacionadas con la salud.
20
INTERVENCIÓN (NIC) Y CÓDIGO: Modificación de la conducta 4360
DEFINICIÓN: Promoción de un cambio de conducta.
 Fomentar la sustitución de hábitos Se le explico a la madre del niño que es

indeseables por hábitos de suma importancia llevar un control La madre reflexionó sobre la información
deseables. médico, ya que así se previenen o se que se le dio y aseguro que a partir de
ahora comenzaría a llevar un control
 Animar al paciente a que examine diagnostican a tiempo enfermedades. médico y llevaría a su hijo a revisión
su propia conducta. dental.
Se le informo a la mamá que es bueno
 Desarrollar un programa de
que su hijo se cepille los dientes, pero
cambio de conducta.
que debe llevar a su hijo a revisión
dental por lo menos 2 veces al año.
21
HERMOSILLO, SONORA

DATOS OBJETIVOS: Según la cartilla del menor no se le aplicó la vacuna DPT, la 3ª dosis de Rotavirus y el refuerzo de
Neumocócica conjugada.
SUBJETIVOS: La madre afirma que no se ha aplicado la vacuna DPT porque cuando lo iba a hacer el niño tenía fiebre.
22
OBJETIVOS PARA EL PACIENTE: La madre llevará a su hijo a que le apliquen
las vacunas faltantes y se encargará de que no se le pase alguna otra, mediante
la orientación que se le dé sobre las vacunas que le corresponden al niño durante
el transcurso del día.
DOMINIO 1: Promoción de la salud DOMINIO: Conocimientos y conducta de salud (IV)

CLASE 2: Gestión de la salud CLASE: Control del riesgo y seguridad (T)
Disposición para mejorar el estado de RESULTADO NOC: Conductas de vacunación
inmunización. DEFINICIÓN: Acciones personales para obtener la vacunación para prevenir una
enfermedad transmisible.
DEFINICIÓN: Patrón de seguimiento de
ESCALA:
los estándares de inmunización locales,
nacionales y/o internacionales para Siempre demostrado (5), Frecuentemente (4), A veces (3), Raramente (2) y Nunca
prevenir las enfermedades infecciosas, (1).
que es suficiente para proteger a la
persona, familia o comunidad y que INDICADOR:
puede ser reforzado. 190001 Reconoce el riesgo de enfermedad sin vacunación
190005 Cumple las vacunaciones para la edad recomendadas
M/P: Expresa deseos de mejorar el 190009 Confirma la fecha de la próxima vacunación
estado de inmunización.
23
INTERVENCIÓN (NIC) Y CÓDIGO: Manejo de la inmunización/vacunación 6530
DEFINICIÓN: Control del estado de inmunización, facilitando el acceso a las inmunizaciones y suministro de vacunas para
evitar enfermedades contagiosas.
 Explicar a los padres el programa

de inmunización recomendado Se le explico a la mamá del menor que La madre aceptó su responsabilidad, y
necesario para los niños, su via de aún puede ir a aplicarle la vacuna de aseguro que de hoy en adelante estaría
pendiente de las vacunas del niño para
administración, razones y DPT, pues aun no cumple 5 años. que no le falta ninguna.
beneficios de su uso, reacciones En octubre le corresponde la vacuna
adversas y lista de efectos contra la influenza y que debe estar
secundarios. pendiente para que no se le pase.
 Explicar que un retraso en la
administración en serie no
24
significa que haya que comenzar
el programa desde el principio otra
vez.

HERMOSILLO, SONORA

DATOS OBJETIVOS: Esquema de vacunación incompleto, hemoglobina de 12.0.
25
OBJETIVOS PARA EL PACIENTE: Se reducirá el riesgo de infección en el
paciente mediante la enseñanza de llevar una buena alimentación, misma que se
le dará en el transcurso del día.
DOMINIO 11: Seguridad/protección DOMINIO: Conocimientos y conducta de salud (IV)

CLASE 1: Infección CLASE: Control del riesgo y seguridad (T)
Riesgo de infección RESULTADO NOC: Control del riesgo
DEFINICIÓN: Acciones personales para prevenir, eliminar o reducir las amenazas.
DEFINICIÓN: Aumento del riesgo de ser
ESCALA:
invadido por organismos patógenos.
Siempre demostrado (5), Frecuentemente (4), A veces (3), Raramente (2) y Nunca
R/C: Inmunidad adquirida inadecuada. (1).
Defensas secundarias inadecuadas
(disminución de la hemoglobina). INDICADOR:
190201 Reconoce factores de riesgo
190206 Se compromete con estrategias de control de riesgo
190208 Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo
26
INTERVENCIÓN (NIC) Y CÓDIGO: Control de infecciones 6540
DEFINICIÓN: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.
 Fomentar una ingesta nutricional Se le enseñó a la madre del niño sobre La mamá afirmo que su hijo se alimenta
muy bien, pero que hará énfasis en las
adecuada. la importancia de comer frutas y
frutas y verduras.
 Enseñar al paciente y a la familia verduras para que el sistema Se citó al paciente en una semana con
su médico para hacerle estudios de
a evitar infecciones. inmunológico del menor este fuerte.
sangre y valorar el estado de salud del
ACTIVIDADES INTERDEPENDIENTES niño.
Al mismo tiempo se le administro los
 Administrar terapia de antibióticos prescritos por el médico.
antibióticos.
27
PLAN DE ALTA
Al momento de dar de alta a mi paciente quiero que no exista ninguna

CRITERIOS DE ALTA duda, sobre los cuidados que debe seguir en casa y sobre algún
DE ENFERMERÍA malestar que pueda presentar. También me parece de suma
importancia el brindarle información a la madre sobre los signos de
alarma que se puedan presentar y que hacer en caso de presentarse.
NEMOTECNIA NIC/ACTIVIDADES INFORMACIÓN ESPECIFICA

C Consulta (7910). Uso de los Si el paciente presenta algún tipo de
conocimientos técnicos para trabajar dolor o un síntoma que pueda
con aquellos individuos que solicitan contribuir a presentar una infección
ayuda en la resolución de problemas debe recurrir a su unidad médica, con
28
permitiendo que individuos, familias, su médico familiar, tener en cuenta en
grupos o instituciones alcancen los que horario debe asistir.
objetivos identificados.
Debe acudir a su cita con su médico
 Identificar el propósito de la familiar y externar todas las dudas
consulta. que presente.
 Proporcionar conocimientos
técnicos a aquellos individuos que
soliciten ayuda.
U Cuidados en la emergencia (6200). La mamá del paciente debe tener en

Puesta en práctica de las medidas de cuenta cuales son los signos y
salvamento en aquellas situaciones síntomas que se presentan en caso
que resulten amenazadoras para la de una infección, como son fiebre,
vida. cefalea, debe ir de inmediato a su
 Actuar rápida y metódicamente, unidad al área de urgencia.
proporcionando cuidados en las
condiciones más urgentes.
 Trasladar al paciente a un sitio
seguro, si es posible.
I Información preparatoria: sensorial Se le brindo la amplia información
(5580) Descripción en términos sobre los cuidados que debe tener en
concretos y objetivos de las casa.
sensaciones y hechos normales Se le aclararon todas sus dudas.
asociados con un procedimiento/
tratamiento de cuidados de salud
estresantes que se avecinan.
 Dar al paciente la oportunidad
de hacer preguntas y clarificar
mal entendidos.
29
D Manejo de la nutrición (1100) ayudar o Se le proporcionó información sobre lo
proporcionar una dieta equilibrada de importante que es realizar las tres
sólidos y líquidos. comidas diariamente, se le informo de
 Fomentar la ingesta de calorías la importancia de las necesidades
adecuadas al tipo corporal y estilo nutricionales.
de vida. Se le animo a seguir alimentándose
 Ajustar la dieta al estilo de vida del de frutas y verduras verdes.
paciente.
A Manejo ambiental (6480) Se orientó a la paciente sobre lo
manipulación del entorno del paciente importante y lo cómodo que es estar
para conseguir beneficios en un ambiente tranquilo y seguro.
terapéuticos, interés social sensorial y
bienestar psicológico. Mantener una buena relación con sus
 Crear un ambiente seguro para el familiares en el hogar.
paciente.
 Identificar las necesidades de
seguridad del paciente, según la
función física, cognoscitivos y el
historial de conducta.
R Fomento del ejercicio (0200) facilitar Se orientó a la paciente sobre los

regularmente la realización de beneficios que trae el realizar
ejercicios físicos con el fin de ejercicio, porque ayuda a la relajación
mantener o mejorar el estado físico y y a dormir mejor.
el nivel de salud. Se animó al niño a seguir practicando
 Explorar experiencias deportivas futbol, y a que juegue con sus
anteriores. compañeros y amigos.
 Animar al individuo a empezar o
continuar con el ejercicio.
 Informar al individuo acerca de los
30
beneficios para la salud y los
psicológicos de los ejercicios.
M Enseñanza: medicamentos prescritos Se le pregunto a la madre del niño si
(5616). Preparación de un paciente no es alérgico a algún medicamento e
para que tome de forma segura los informo que no.
medicamentos prescritos y observar
sus efectos. Se le informó sobre lo peligroso que
-Informar al paciente tanto el nombre es auto medicarse y lo importante que
genérico como el comercial de cada es llevar un horario con respecto a los
medicamento. medicamentos, y a tomar la dosis
-Informar al paciente acerca del indicada.
propósito y acción de cada
medicamento.
-Instruir al paciente acerca de la dosis,
vía, duración de los efectos de cada
medicamento.
E Facilitar el crecimiento espiritual. La paciente debe practicar el culto de
(5426). Facilitar el crecimiento de la su propia fe, incluyendo las
capacidad del paciente para celebraciones y rituales que esta
identificar, comunicarse y evocar la tenga.
fuente de significado, y propósito,
consuelo, fuerza y esperanza en su Es recomendable que asista a
vida. reuniones familiares y religiosas.
 Fomentar la relación con los otros La práctica de su fe debe ayudarle de

para el compañerismo y el alguna manera a tener cuidados
servicio. preventivos de salud.
 Fomentar el uso de celebraciones

y rituales espirituales.
31
32
CONCLUSIÓN
El malestar que caracteriza la presencia de enfermedad fue descrito por

Hipócrates como una ruptura del equilibrio del estado de armonía del individuo
consigo mismo y con el exterior. Este desequilibrio implica la exposición al dolor
y al sufrimiento, supone una toma de conciencia de la corporalidad humana y la
temporalidad de la existencia. Es tal el impacto con la realidad que ocasiona la
llegada de la enfermedad, que no se hace patente el conocimiento de la
vulnerabilidad humana hasta que el transitorio estado de salud deja paso a la
enfermedad.
Cuando el que enferma es un niño, la búsqueda de respuestas al porqué de su

malestar, tiende a verse distorsionada. Entre los dos y siete años, el menor es
capaz de comprender mejor que en la etapa anterior qué es una enfermedad,
aunque suele vincularla con algún hecho concreto. Así, es frecuente que
considere la causa de su malestar como un castigo por su mal comportamiento.
El proceso educativo seguido en la institución sanitaria, constituye un derecho

del niño hospitalizado, que favorecerá la incorporación en su nivel de
escolarización una vez finalizada su hospitalización.
Es de suma importancia educar a los padres sobre los cuidados que deben
tener con sus hijos porque de ellos depende la salud de los mismos, como
cuidadores deben proteger la integridad de los menores y actuar correctamente.
33
REFERENCIAS BIBLIOGRAFÍAS
 NANDA Internacional. (2010). DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS:

Definiciones y Clasificación 2009-2011. Barcelona, España: Elsevier.
 Moorhead, S., Johnson, M., Maas, M. y Swanson, E. (2009).
Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). (4ª Ed). Madrid,
España: Elsevier.
 Bulechek, G., Butcher, H. y McCloskey, J. (2009). Clasificación de
Intervenciones de Enfermería (NIC). Madrid, España: Elsevier.
 Rosales, S. (2004). Fundamentos de enfermería. México: Editorial El
Manual Moderno.
 Hernández, E. y Rabadán, Jóse. (2013). La hospitalización: un
paréntesis en la vida del niño. Atención educativa en población infantil
hospitalizada. Perspectiva educacional. Vol. 52 (1). 167-181.
34
Anexos
35

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ÍNDICE

Datos de básicos identificación ---------------------------------------------------------------

Datos básicos -------------------------------------------------------------------------------------

Resumen de la evolución de la patología actual -----------------------------------------

Valoración por patrones funcionales --------------------------------------------------------

Plan de atención de enfermería -------------------------------------------------------------

Plan de alta -------------------------------------------------------------------------------------- 28

Referencias Bibliográficas ------------------------------------------------------------------- 34

El niño de 4 años es más independiente. Se siente capaz, y lo es, de

La abrupta aparición de una enfermedad genera en la población infantil una

El alumno deberá adquirir nuevos conocimientos sobre la atención al niño

El estudiante de enfermería será capaz de:

 Responder todas las dudas del paciente y de la madre durante su

Fecha de valoración: 27 de Agosto del 2014

Fecha de ingreso: 26 de Septiembre del 2014

Fecha de nacimiento: 05 de Septiembre del 2009

Numero de afiliación: 5797821905 3F09OR

Servicio: Pediatría Poniente

Motivo hospitalización o principal problema: Cefalea y vomito

Diagnostico medico: Cefalea en estudio/ Pb. Migraña/ Sinusitis maxilar

Tratamiento médico actual: Ceftriaxona 650mg. IV c/12hrs.; DPS 250mg. IV

Persona por contactar: M. R. A.

Domicilio: Calle cerrada Guadalix #6, Col. Real del Carmen

Trabajo del padre: Empleado Nivel educativo:

Trabajo de la madre: Promotora de cosméticos Nivel educativo:

La madre del paciente afirma que su hijo no ha padecido enfermedades,

Esquema de vacunación incompleto, faltan las vacunas: DPT, 3ª dosis de

III. Heredo familiares

La abuela materna padece de hipotiroidismo y el abuelo materno tenia

Paciente masculino de 4 años de edad, originario de Hermosillo, Sonora,

Al evaluar de nuevo al paciente, presenta mejoría, refiere no sentir más dolor

VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES

1. Patrón percepción – mantenimiento de la salud

La madre del paciente considera la salud de su hijo como buena y para

Ingresó al hospital por cefalea en región frontal y la madre atribuye la

En su hogar se practica el aseo diario de la vivienda y afirman tener un control

La madre considera el estado general de salud, tanto de ella como de su

Realizarse controles médicos es fundamental y debe ser una prioridad para

Los chequeos preventivos de forma periódica permiten diagnosticar trastornos

En los niños, las constantes revisiones dentales y las periódicas fluorizaciones,

Peso: _17.5_kg__ Talla: _ 1.7 m__

 Desayuno: huevo c/chorizo, una tortilla de harina y leche chocolatada.

Su piel es de color moreno claro, es flexible y de textura lisa; su cabello se

Muestra mucosa oral de color rosado y viscosa; sus encías se encuentran en

Es de abdomen plano y su PA es de 52 cm y a la auscultación se escuchan 12

Cifras normales Cifras del usuario

Informa que orina de 8 a10 veces al día y que no presenta problemas en la

Refiere que no ha habido cambios en la sudoración de su piel y que se

4. Patrón actividad – ejercicio

La paciente no realiza ejercicio, solo camina en ocasiones, refiere ser

Come y se viste sin necesidad de ayuda, de 8:30 a 12:00 asiste al kinder; de

Comenzó a caminar al año de haber nacido y a pasear en triciclo a los 2 años.

TA: 100/65mmHg FC: 90 X1 FR: 18 X1 TC: 36.7°C.

Respiración toracoabdominal, con expansión torácica simétrica. Ruidos

Volumen medio plaquetario: 5.64

Proteína C reactiva: 27.70

Duerme de 9 a 10 horas por la noche y su horario de sueño es de 10 pm a 8

6. Patrón cognitivo – perceptual

La audición y visión del paciente es normal. Sus pupilas se dilatan cuando no

La mamá del paciente da a conocer que asiste constante al kinder y que su

Durante la valoración dio a conocer que tenía dolor (EVA 4) en el estómago,

El dolor es una sensación desencadenada por el sistema nervioso. El dolor

7. Patrón autoimagen – autoconcepto