PLANILLA DE REGISTRO PAGOLISTO

Por favor llenar el siguiente documento correctamente.

DATOS FÍSCALES

(Aquí escriba los datos que se encuentran en su RIF correctamente)

Nro RIF:

Nombre Fiscal:

Dirección Fiscal:

DATOS PERSONALES DEL REPRESENTANTE DEL PUNTO PAGOLISTO:

Nombre del Encargado:

C.I. del Encargado:

Teléfono del Encargado:

Correo electrónico del Encargado:

Datos Bancarios del Encargado:

Entidad Bancaria (Nombre del banco):

Nro de Cuenta:

Tipo de Cuenta:

DATOS DEL PAGO

Banco Emisor:

Fecha:

Referencia Bancaria:

Junto a esta planilla por favor adjuntar el RIF DIGITALIZADO LEGIBLE,

FOTO FACHADA y COMPROBANTE DE PAGO DE AFILIACIÓN