JUVENTUD PATRIOTIC

DOCENTE ENCARGADO:
TELEFONO:

INSTITUCIÓN EDUCATIVA CODIGO DE PLANTEL

Liceo “Alberto MiÜller Rojas” S3591D1914

DATOS PERSONALE

Nº NOMBRE Y APELLIDO C.I

10
11

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30
JUVENTUD PATRIOTICA ESTUDIANTIL

MUNICIPIO PARROQUIA CIRCUITO NOMBRE DEL DIRECTOR

SUCRE VALENTIN VALIENTE 20 RICARDO LOPEZ

DATOS PERSONALES DE LOS ESTUDIANTES

GENERO EDAD GRADO

FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE DEL VOCERO DE CULTURA

TELÉFONO
 EDEC

DOCENTE ENCARGADO:
TELEFONO:

INSTITUCIÓN EDUCATIVA CODIGO DE PLANTEL

Liceo “Alberto MiÜller Rojas” S3591D1914

DA

Nº NOMBRE Y APELLIDO C.I

10
11

12

13

14

15

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30
 EDECANES DE BOLIVAR

MUNICIPIO PARROQUIA CIRCUITO NOMBRE DEL DIRECTOR

SUCRE VALENTIN VALIENTE 20 RICARDO LOPEZ

DATOS PERSONALES DE LOS ESTUDIANTES

GENERO EDAD GRADO

FECHA DE NACIMIENTO
 TELEFONO NOMBRE DEL VOCERO DE CULTURA

NOMBRE DEL REPRESENTANTE TELEFONO

CARACTERIZACIÓN DEL PARTICIPANTE

ESTADO: Sucre
FACILITADOR:
CENTRO DE FORMACIÓN:
DISCIPLINA : TEATRO

PRIMER SEGUNDO PRIMER SEGUNDO CÉDULA DE

Nº
NOMBRE NOMBRE APELLIDO APELLIDO IDENTIDAD
1
2
3
5
6
7
8
9
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30

NOTA: COMPLETAR EL FORMATO CON TODA LA INFORMACIÓN

 DATOS PERSONALES ESTUDIANTES
FECHA DE TELÉFONO
DIRECCIÓN HABITACIÓN
NACIMIENTO LOCAL MÓVIL

N
INSTITUCIÓN GRADO Y SECCIÓN PARROQUIA
TALLA DE ZAPATOS TALLA DE CAMISA TALLA DE PANTALÓN
 ¿ESTA BAJO ALGÚN ¿ES ALÉRGICO A ALGÚN
TIENE ALGUNA
TRATAMIENTO? ALIMENTO O MEDICAMENTO?
DISCAPACIDAD
INDIQUE CUAL INDIQUE CUAL
 DATOS R
¿PERTENECE A ALGUNA
PRÁCTICA ALGUNA
AGRUPACIÓN CULTURAL PRIMER NOMBRE
DISCIPLINA DEPORTIVA
COMUNITARIA?
 DATOS REPRESENTANTE
SEGUNDO SEGUNDO CÉDULA DE
PRIMER APELLIDO
NOMBRE APELLIDO IDENTIDAD
 DATOS LABORALES DEL REPRESENTANTE

PARROQUIA OFICIO LUGAR DE TRABAJO

L REPRESENTANTE

TELÉFONO DE CONTACTO TELÉFONO DE EMERGENCIA

 JUANA LA AVAN

DOCENTE ENCARGADO:
TELEFONO:

INSTITUCIÓN EDUCATIVA CODIGO DE PLANTEL

Liceo “Alberto MiÜller Rojas” S3591D1914

DATOS PERSONALE

Nº NOMBRE Y APELLIDO C.I

4
5
6
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 JUANA LA AVANZADORA

MUNICIPIO PARROQUIA CIRCUITO NOMBRE DEL DIRECTOR

SUCRE VALENTIN VALIENTE 20 RICARDO LOPEZ

DATOS PERSONALES DE LOS ESTUDIANTES

GENERO EDAD GRADO

FECHA DE NACIMIENTO
NOMBRE DEL VOCERO DE CULTURA

TELÉFONO
ESTADO: SUCRE
CÓDIGO
INSTITUCIÓN MATRÍCULA
ESTADÍSTICO

CANTIDAD DE
NOMBRE O NÚMERO DE CIRCUITO EDUCATIVO
ESTUDIANTES

NOMBRE Y APELLIDO DEL

CÉDULA DE IDENTIDAD
PARTICIPANTE
 SISTEMA DE ORQUESTAS SIMON BOLIVAR

PLANILLA DE REGISTRO
MUNICIPIO: SUCRE

DIRECCIÓN NOMBRE DEL DIRECTOR(A)

COORDINADOR O RESPONSABLE

NOMBRE DEL COORDINADOR (A)

LISTA DE INTEGRANTES

EDAD NIVEL/MODALIDAD
AR

CÉDULA DE NÚMERO DE
APELLIDO DEL DIRECTOR(A) CORREO ELECTRÓNICO
IDENTIDAD TELÉFONO

APELLIDO DEL COORDINADOR CÉDULA DE NÚMERO DE

CORREO ELECTRÓNICO
(A) IDENTIDAD TELÉFONO

NÚMERO DE
AÑO O GRADO QUE CURSA QUÉ EJECUTA CORREO ELECTRÓNICO
TELÉFONO