Unidad Médica:

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCION DE PRESTACIONES MEDICAS HOSPITAL GENERAL ZONA 20

Nombre:
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
DE INGRESO AL SERVICIO DE MEDICINA INTERNA

Fundamentos: Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación Número de Seguridad Social
de servicios de atención médica, artículos 80, 81,82,83; Norma Oficial Mexicana
NOM-004-SSA3-2012 del expediente clínico, numerales 4.2, 10.1, 10.1.2, 10.1.3,
y apéndice D-17. Cama:
LUGAR Y FECHA: Puebla, Puebla a de Marzo de 2023

YO .
Expreso mi libre voluntad para autorizar mi ingreso al servicio de medicina interna después de haberme proporcionado la
información completa sobre mi enfermedad y estado actual, la cual fue realizada en forma amplia, precisa y suficiente en un
lenguaje claro y sencillo, informándome sobre los beneficios, posibles riesgos, complicaciones y secuelas, derivados de la
terapéutica propuesta.

De igual forma hago constar que el médico me informó sobre la existencia de procedimientos alternativos, el derecho a
cambiar mi decisión en cualquier momento y manifestarla con el propósito de que mi atención sea adecuada, me
comprometo además de proporcionar información completa y veraz, así como seguir las indicaciones médicas.

Así mismo autorizo al personal de salud para la atención de continencias y urgencias derivadas de la atención médica
motivo de mi ingreso, atendiendo al principio de libertad prescriptiva.

Otorgo mi autorización al Hospital para hacer uso de mis datos personales incluido el estado de salud; en el entendido que
aparecerán en las pantallas del sistema Centro de Información Hospitalario en Urgencias (sistema de Información
Aeropuerto).

Diagnostico

Riesgos
ALERGIAS A MEDICAMENTOS, INFECCIONES ASOCIADAS AL CUIDADO DE LA SALUD, ESCARAS,

Beneficios de tratamiento:

DISMINUNCION DE LA MORBIMORTALIDAD
Nombre completo y firma del paciente, familiar, tutor o Nombre completo y firma del testigo.
representante legal.

Nombre completo, matrícula y forma del médico Nombre completo y forma del testigo.
tratante.