FORMATO A

DECLARACION DE MANEJO DE RESIDUOS SOLIDOS – AÑO 2022

-GENERADOR-
ANEXO I
1.0 DATOS GENERALES
Razón social y siglas: DIRECCION DE REDES INTEGRADAS DE SALUD LIMA CENTRO
N° RUC: 20602250602 e-mail: cselpino@dirislimacentro.gob.pe Teléfono(s): 4740671
1.1 DIRECCION DE LA PLANTA (Fuente de Generación) CENTRO DE SALUD EL PINO
Av. [ X ] Jr. [ ] Calle [ ]: LA FLORAL N° 744
Urbanización /Localidad: C.S. EL PINO Distrito: LA VICTORIA
Provincia: LIMA Departamento: LIMA C. Postal:
Representante Legal: MC. AMELIA ELIANA CHAVEZ GONZALES D.N.I./L.E.: 09358394
Ingeniero responsable: JORGE NOEL CAJALEON VILCHEZ C.I.P./C.M.P.:
2.0 CARACTERÍSTICAS DEL RESIDUO (Utilizar más de un formulario en caso necesario)
2.1 FUENTE DE GENERACIÓN
Actividad Generadora del Residuo Insumos utilizados en el proceso Tipo Res (1)
Gasas, algodones, bajalenguas, mascarilla
1. Recojo de residuos Biocontaminados descartable, equipos de venoclisis, guantes de ES-P
latex, entre otros.
Agujas con jeringa hipodermica, hojas de bisturi,
2. Recojo de objetos punzocortantes. frascos de medicamentos, ampollas de vidrios ES-P
rotos, entre otros.
Residuos citostaticos y residuios quimicos y
3. Recojo de residuos punzocortantes. ES-P
medicamentos vencidos.
2.2. CANTIDAD DE RESIDUO (Volumen total o acumulado del residuo en el período anterio a la Declaración TM/año: ( 2,247.28 )
Descripción del Residuo: Biocontaminado
Volumen generado (Kg/mes)
ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS
172.20 177.00 223.10 186.70 149.20 207.90
JULIO AGOSTO SETIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS PELIGROSO OTROS
197.80 216.80 195.80 181.60 186.88 152.30
2.3 PELIGROSIDAD (Marque con una “X” donde corresponda):
a) Auto combustibilidad b) Reactividad c) Patogenicidad d) Explosividad
X

e) Toxicidad f) Corrosividad g) Radiactividad h) Otros:

X
ESPECIFIQUE: ___Biocontaminado______
3.0 MANEJO DEL RESIDUO
3.1 ALMACENAMIENTO (En la fuente de generación)
Recipiente (Especifique el Volumen
Material N° de Recipientes
tipo) (m3)
Tachos Plastico (0.24) (6)
3.2 TRATAMIENTO
Directo (Generador)
x Tercero (EPS-RS) x
N° Registro EPS-RS Fecha de Vencimiento Registro EPS-RS N° Autorización Municipal
RESOLUCION SUB GERENCIA N°
INCINERAGAS E.I.R.L. --
014-2017-MML/GSCGA-SGA
Descripción del método Cantidad (TM/mes)
(No se realiza tratamiento, se dispone a relleno sanitario controlado) --
3.3 REAPROVECHAMIENTO
Cantidad
Reciclaje Recuperación Reutilización
(TM/mes)
- - - -
3.4 MINIMIZACIÓN Y SEGREGACIÓN
Cantidad
Descripción de la Actividad de Segregación y Minimización
(TM/mes)
EL ESTABLECIMIENTO DE SALUD REALIZO CAPACITACIONES A TODO EL PERSONAL CON LA
FINALIDAD DE MINIMIZAR LA GENERACION DE RESIDUOS SOLIDOS PELIGROSOS
-

DECLARACIÓN DE MANEJO DE RESIDIOS SÓLIDOS – AÑO 2022

3.5 TRANSPORTE (Empresa Prestadora De Servicios De Residuos Sólidos – EPS-RS)
a) Razón social y siglas de la EPS-RS: INVERSIONES ONIX EIRL
N° Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. N° Autorización Municipal N° Aprobación de Ruta (*)
-RESOLUCION DE SUBGERENCIA N° 2044-
2019 MML/GTU-SRT(WSR -723)
EO –RS 0089-19-150119 RESOLUCION DE SUBGERENCIA -RESOLUCION DE SUBGERENCIA N° 005-
N° D000327-2021-MML-GSGA-SGA 2020-MML-GMU-SERSV (BCM-761)
-RESOLUCION DE SUBGERENCIA N°
D000020-2022-MML-GMU-SERSV(BJL-779)
INFORMACION DEL SERVICIO
Total de Servicios Realizados en el año con la
N° Servicios: (12) Volumen (TM): ( 2,247.28 )
EPS-RS
Volumen promedio
Frecuencia de Volumen de carga
Almacenamiento en el Vehículo transportado por
Viajes por día por viaje (TM)
mes (TM)
Capacidad
Tipo
(TM)
FURGON 3.180 1 -
CARACTERISTICAS DEL VEHÍCULO Propio [ X ] Alquilado [ ] Otro [ ]
Capacidad
Año de
Tipo de Vehículo N° de Placa promedio Color Número de Ejes
Fabricación
(TM)
FURGON W5R-723 3.180 2006 BLANCO 2
b) Razón social y siglas de la EPS-RS: INCINERAGAS EIRL
N° Registro EPS-RS y Fecha de Vcto. N° Autorización Municipal N° Aprobación de Ruta (*)
RESOLUCION SUB GERENCIA N°
EO-RS-0261-19-150119
014-2017-MML/GSCGA-SGA
INFORMACION DEL SERVICIO
Total de Servicios Realizados en el año con la
N° Servicios: (12) Volumen (TM): ( 2,247.28 )
EPS-RS
Volumen promedio
Frecuencia de Volumen de carga
Almacenamiento en el Vehículo transportado por
Viajes por día por viaje (TM)
mes (TM)
Capacidad
Tipo
(TM)
FURGON 3.495 - 1 -
CARACTERISTICAS DEL VEHÍCULO Propio [ X ] Alquilado [ ] Otro [ ]
Capacidad
Año de
Tipo de Vehículo N° de Placa promedio Color Número de Ejes
Fabricación
(TM)
FURGON BJL-779 3.495 2021 BLANCO 2
3.6 DISPOSICION FINAL
Razón social y siglas de la EPS-RS administradora: INNOVA AMBIENTAL SA - CHILCA
N° Registro EPS-RS y Fecha de Venc. N° Autorización Municipal N° Autorizacion del relleno
EO-RS-00073-2020-MINAM/VMGA/
RD-4661-2017-DCEA-DIGESA-SA RSG N°04/2019/MDCH
DGRS
INFORMACION DEL SERVICIO
Método Ubicación
Panamericana Sur Alt. Km 62.5 (Fundo Santa Isabel y
Enterramiento controlado Piedras Blancas-Sector Santa Rosa quebrada Parca),
distrito de Chilca,provincia y departamento de Lima
3.7 PROTECCION AL PERSONAL
N° de Personal en el Riesgos a los que se Medidas de seguridad
Descripción del Trabajo
Puesto exponen adoptadas
Conductor 1 Ninguno EPP
Enfermedades Infecciosas -
Operario 1 EPP
Punzocortantes

4.0 Accidentes producidos en el año.

Veces: -
Descripción: -
Notas:
a) Este formulario se deberá repatir cuantas veces sea necesario según el número de residuos generados.
b) Adjuntar copia de los Manifiestos de Manejo de Residuos Sólidos.
(1) NO MUNICIPALES
ES = Establecimiento de Atención de Salud CO-P = Construcción - PELIGROSO
ES-P = Establecimiento de Salud – PELIGROSO AG = Agropecuario
IN = Industrial AG-P = Agropecuario - PELIGROSO
IN-P = Industrial – PELIGROSO IE = Instalaciones o Actividades Especiales
CO = Construccion IE-P = Instalaciones o Actividades Especiales PELIGROSO

(2) Reaprovechamiento: Volver a obtener un beneficio del Reciclaje: Toda actividad que permite reaprovechar un
bien, artículo, elemento o parte del mismo que constituye residuo sólido mediante un proceso de transformación
residuo sólido. Se renococe como técnica de para cumplir su fin inicial u otros fines.
reaprovechamiento el reciblaje, recuperación o Reutilización: Toda actividad que permita aprovechar
reutilización. directamente el bien, artículo o elemento que constituye
Recuperación: Toda actividad que permita reaprovechar el residuo sólido, con el objeto de que cumpla el mismo
parte de sustancias o componentes que constituyen fin para el que fue elaborado originalmente.
residuo sólido.
(*) Ministerio de Transportes y Comunicaciones. (Vías nacionales y regionales) y Municipalidades, (Vías dentro de su jurisdicción).