PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

NOMBRE ESTUDIANTE:

VALORACIÓN

DATOS DE IDENTIFICACIÓN O PATRONÍMICOS

Nombre: JOSÉ VILLANUEVA Servicio: Medicina
Edad: 75 Previsión: ISAPRE
Fecha de ingreso: 08/05/2023
Nº de ficha: 25354
F. nacimiento: 20/04/1948
Sexo: Masculino
Domicilio actual: Los Sambos 2975, Iquique
Teléfono:

ANTECEDENTES PERSONALES

Antecedentes mórbidos: HTA, DM

Antecedentes quirúrgicos: Apendicectomía

Antecedentes familiares: Ninguno

Medicamentos de uso habitual: Ninguno

Alergias: (-)

Patrón habitual Miccional: Normal

Patrón habitual de defecación: Normal

Patrón habitual de Sueño y descanso: 6-7 horas

Patrón habitual de Alimentación: 3 veces al dia

Actividad y ejercicio: Sedentarismo

 HÁBITOS NOCIVOS

Tabaco: (-)

Alcohol: (+)

Drogas: (-)

MOTIVO DE CONSULTA:

Dolor intenso en región abdominal acompañado de náuseas y vómitos

DIAGNÓSTICO MÉDICO:

Colangitis

INGRESO DE ENFERMERIA:

Ingresa paciente masculino de 75 años, refiriendo dolor abdominal progresivo de 3 días,

presentando nauseas y emisiones de vómito abundante, se encuentra desorientado en
tiempo y espacio por lo cual se realiza CSV temperatura de 39.8, PA 130/80 FC:81 Spo2
93%, Glucemia 200mg/dl y se procede con el examen físico

EXAMEN FÍSICO GENERAL:

Estado de conciencia Desorientado en tiempo y espacio

Actividad, postura, Posición decúbito supino

marcha

Expresión oral No presenta

 Higiene Buena higiene

PARÁMETROS GENERALES

Peso: 82 Kg Talla: 171 cm IMC: 28

Signos Vitales

FC: 81° P/A: 130/80

F.R: 18 T°: 39,8° EVA: 7/10

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

UBICACIÓN ANATOMICA OBSERVACIÓN

Cabeza Estructura: Buena simetría
Lesiones: Sin lesiones
Otros:

Cabello Textura: Seco, largo

Higiene: Buena higiene
Otros:
Ojos RMF:
Pupilas: isocóricas, dilatación normal
Piel y foráneos: Buena coloración, reseca,
sin lesiones
Conjuntivas: sanas, de buen aspecto y
coloración
Agudeza: normal
Higiene: buena higiene
Otros:

Nariz Mucosa nasal: Deshidratada

Higiene: Presenta buena higiene
Otros:
BOCA: Labios: Resecos
Mucosa: Deshidratada
Piezas dentales: Completa, sin caries
Encías: Sanas, buena coloración
Lengua: Saburral
Otros:
OÍDOS Agudeza auditiva: Normal
Higiene: Buena higiene
Otros:

CUELLO Movilidad: Presenta una buena movilidad

Ganglios: Normales
Yugulares: Normales
Otros:

TÓRAX Simetría: Buena simetría

Patrón ventilatorio: ritmo regular en el
patrón respiratorio
Ruidos pulmonares:  Murmullo vesicular
normal

Piel: Buena coloración, ausencia de

lesiones
Otros:

COLUMNA Simetría: Simétrica, sin alteraciones

Otros:

ABDOMEN A la palpación: Blando, depresible,

doloroso en cuadrante epigastrio el cual se
irradia hasta la espalda, de igual manera
hacia las fosas ilíacas derecha e izquierda
Otros:

EXTREMIDADES SUPERIORES Movilidad: Buena movilidad, normal

DERECHA E IZQUIERDA Piel: buena coloración, presencia de
moretones
Llene de capilar: normal
Pulsos: palpables
Higiene: presenta buena higiene
Otros:

EXTREMIDADES INFERIORES Movilidad: Buena movilidad, normal

DERECHA E IZQUIERDA Piel: buena coloración
 Llene de capilar: normal
Pulsos: palpables
Higiene: buena higiene
Otros:

GENITALES Higiene: (NO SE EVALUÓ)

Lesiones:
Secreciones:
Otros:

NECESIDADES SEGÚN VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD/PATRÓN Complete según los datos (como alterado, sin

alteración, sin datos) Fundamenta.
Necesidad de respirar Sin alteraciones
normalmente.
Necesidad de beber y comer Alterada; Dolores abdominales, dificultad y
adecuadamente. pérdida de apetito por náuseas y vómitos
Necesidad de eliminar Sin alteraciones
adecuadamente desechos y
secreciones humanas.

Necesidad moverse y mantener una Alterada; Dolor limita el movimiento del

buena postura.
paciente

Necesidad de dormir y descansar. Alterada; patrones y tiempos de descansos

afectados por el dolor
Necesidad de mantener la Alterada, paciente demuestra en el csv una
temperatura corporal dentro de los
temperatura elevada de 39,8°
límites normales adecuando la ropa
y modificando el ambiente.
Necesidad de mantener la higiene Sin alteraciones
corporal y la integridad de la piel.

Necesidad de evitar peligros Sin alteraciones

ambientales y evitar lesionar a otras
personas.
Necesidad de comunicarse con los Sin alteraciones
demás, expresando emociones,
necesidades, temores u opiniones.

Necesidad de vivir de acuerdo con Sin alteraciones

los propios valores y creencias.

Necesidad de escoger la ropa Sin alteraciones

adecuada: vestirse y desvestirse.

Necesidad de recrearse y Sin alteraciones

entretenerse.

Necesidad de ocuparse de algo de Sin alteraciones

tal forma que su labor tenga un
sentido de realización personal.

Necesidad de aprender, descubrir o Sin alteraciones

satisfacer la curiosidad que conduce
a un desarrollo normal y a usar los
recursos disponibles.
DIAGNÓSTICO
DIAGNÓSTICO REALES
1. Dolor agudo R/C
Inflamación de conducto
biliar por calculos M/P EVA
7/10 durante la palpación
en zona abdominal, familiar
refiere dolor intensos días
previos al ingreso
OBJETIVOS
Disminuir el dolor del paciente en
la escala de EVA a 3/10 las
próximas 24 horas.
INTERVENCIONES EVALUACIÓN
- Lavado de manos Se logra el objetivo, paciente se
- Canalización de via venosa encuentra mucho mejor luego de
periferica
las intervenciones relacionadas al
- Informar al paciente o familiar
sobre el dolor que este siente, alivio del dolor, paciente refiere
como tiempo de duración y una disminución del dolor y un
tratamiento farmacológico aumento en la comodidad
- Administración de hospitalaria.
analgesicos indicados
- Administración de antibióticos
prescritos (se amplio
espectro) para evaluar una
disminución de la inflamación
de ser origen infeccioso
- Aplicar los correctos antes de
la administración
- Mantener siempre vía
permeable
- Evitar la formación de
acodaduras de la vía
- Revisar si el medicamento
esta haciendo efecto
(reevaluar eva luego de la
administración), de lo
contrario reevaluar si seguir o
cambiar de plan
farmacológico
- Realizar examen físico en la
zona principalmente afectada
y visualizar reacción del
paciente
- Comprobar estado de la vía
venosa
- Realizar cambio de vía
venosa si corresponde
- Tratar de mantener al
paciente en una posición
cómoda y en el cual pueda
aportar a la disminución del
dolor
-
2. Termorregulación ineficaz
R/C proceso inflamatorio e
infeccioso en conductos
biliares M/P Signos vitales
39.8 °C,
Lograr establecer un equilibrio - Analizar el ambiente del Se logra disminuir y mantener la
térmico en la hospitalización en paciente temperatura a valores más
- Mantener siempre una vía
menos de 24 horas. venosa disponible aceptables (36, 6°C)
- Comprobar permeabilidad de
la vía venosa en todo
momento
- Uso de sueros fisiológicos
para mantener hidratado al
paciente durante la
hospitalización
- Evaluar las pérdidas de
líquido del paciente
- comprobar si la fluidoterapia
está teniendo algún impacto
positivo en el paciente
- Revisar posibles alteraciones
en el uso de la vía
- Utilizar medidas físicas para
poder aportar en la
disminución de la temperatura
- Cambiar la vía cuando sea
necesario
- Estar alerta sobre posibles
signos de infección o
extensión
- Administración de fármacos
antipiréticos que estén
indicados por médico
- Aplicar correctos antes de la
administración
- Informar al paciente sobre
farmacología

3. Desequilibrio nutricional
por defecto R/C Inflamación
de conductos biliares M/P
Náuseas y vómitos, pérdida
de apetito, dolor abdominal
Lograr que el paciente pueda
obtener su aporte nutricional a
pesar de las complicaciones y
condiciones que este presenta
durante su hospitalización.
- Luego de la administración
volver a tomar la temperatura
y evaluar si se cumple con lo
deseado o cambiar de plan
en conjunto con el médico
- Lavado de manos Paciente logra mantener su dieta
- Evaluar la dificultad que tenga de nutrientes durante la
el paciente de poder digerir
alimentos por vía oral hospitalización a pesar de las
- Utilización de Sonda condiciones en las que se
nasogástrica para la encontraba
administración de
medicamentos como de
alimentos
- Explicar al paciente
procedimiento y solicitar
cooperación
- Mantener permeabilidad de
sonda en todo momento
- Tener cuidados de la sonda
durante el uso de esta como
fijarla correctamente
- Posicionar al paciente entre
30 a 45 grados en la
administración ya sea de
alimento o medicamento
- Administración de
medicamentos indicados por
el médico para el tratamiento
de vómitos y náuseas
- Uso de los correctos en la
administración de
medicamentos
- Evaluar que el medicamento
haya logrado el efecto
deseado de lo contrario
reevaluar si seguir o cambiar
con el tratamiento
farmacológico
- Luego de tratar los vómitos
evaluar la capacidad del
paciente de poder
alimentarse correctamente
por SNG
- Administrar el medicamento
según indicaciones de
régimen hiposódico y
diabetico
- Evaluar que el alimento está
siendo procesado
correctamente por el paciente
- Evaluar si paciente no
presenta alergias ni síntomas
luego de la administración de
medicamentos o alimento
- Realizar cambios de SNG el
tiempo que corresponda o
cuando se necesite
 DIAGNÓSTICO DE RIESGO OBJETIVOS INTERVENCIONES EVALUACIÓN

1. Riesgo de TVP R/C Factores Prevenir que se produzcan TVP en - Realizar exámenes para
como la edad del paciente, el periodo hospitalario del evaluar los factores de
coagulabilidad como dímero
antecedentes de paciente D, protrombina y fibrinógeno
hipertensión y diabetes - Realizar una evaluación de
mellitus los factores que presenta el
paciente para generar TPV
- Movilizar al paciente cada 2
hrs
- Mantener extremidades
inferiores elevadas para
aportar al retorno venoso
- Utilizar medias de compresión
(antitrombóticas) o algún tipo
de vendaje que cumpla con el
mismo objetivo
- Administración de
anticoagulantes como
heparina
- Explicar al paciente el uso de
la heparina y como este le va
a prevenir complicaciones de
TVP
- Asistir al paciente para
realizar pequeños
movimientos que aportan en
la prevención de TVP
 - Realizar un examen físico
para descartar la presencia
de alguna TVP lo antes
posible
- Descartar presencia de
varices
- Informar al paciente sobre los
síntomas más comunes de
TVP y que este consulte en
caso de que presente alguna

2. Riesgo de niveles de Mantener el correcto control de la - Valorar niveles de glucosa en

glucemia inestables R/C glucemia durante hospitalización sangre
- Identificar signos y sintomas
Enfermedad metabólica que para prevenir futuras de hiperglucemia (poliuria,
limita producción de complicaciones polidipsia, poligafia)
insulina - Tener un control riguroso de
la administración de la
insulina correspondiente
luego de cada comida
- Comprobar los correctos
antes de la administración
- Seguir con dieta hiposódica y
diabética según indicación
médica
- Tener en cuenta los sitios de
punción para evitar
alteraciones en la
administración de la insulina
- Educar al paciente o
familiares sobre la patología y
pedirle colaboración en seguir
con las indicaciones