PLANTEL CIENCIAS DE LA SALUD

LICENCIATURA EN PSICOLOGÍA /PSICOPATOLOGIA II

DATOS GENERALES
Maestra: Ríos Vargas Enzo Nathan TURNO: Escolarizado
ACTIVIDAD: ACTIVIDAD 3 GRUPO: MLPS602
NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Valdés Avila Eduardo

Historia Clínica

i. Antecedentes Heredofamiliares

El sujeto, presenta antecedentes por consumo de alcohol, debido a que su padre tenía
una adicción a esté, violencia intrafamiliar.

II. Antecedentes personales no patológicos

Estudio, hasta la secundaria, en donde sus fuertes eran, las matemáticas, historia y
comunicación y sus débiles eran química y física, pues actualmente, su hermano
mayor, lo apoya a seguir estudiando, actividades relacionadas a la lectura e interés.

No refiere trabajos duraderos, debido a conductas desafiantes y conflictivas, se

dedicaba a cometer delitos con amigos y a hacer servicio de taxi, Actualmente, trabaja
en una ferretería.

Decidido vivir solo, en una habitación alquilada, debido a que se sentía presionado y
controlado por su madre, pertenece a grupos de actividades religiosas, de una
comunidad cristiana. Después de un tiempo, regreso a vivir a casa de su madre

Tiene un hijo de 9 años, con una pareja que conoció durante la juventud, mantuvo una
relación seria de mas de 8 meses con una persona mayor a él, no está casado, se
encuentra separado, de su ex pareja.
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En la niñez, se comía las uñas, se chupaba los dedos y tenía miedos nocturnos, debido
a que su padre se encontraba en la casa, al igual que el sujeto comenzó a robar cosas
de tiendas, debido a las relaciones sociales, de igual manera, comenzando a los 13
años, el consumo de alcohol esporádico, con conductas desafiantes

III. Antecedentes personales Patológicos

El sujeto, ya, había, presentado, problemas sociales, debido al consumo del alcohol y
accidentes de tránsito, de igual manera a causa del consumo de la sustancia dicha.

Adicción al alcohol, que hace referencia a una enfermedad, por la ingesta compulsiva,
en donde el sujeto, se vuelve violento, agresivo y ha tenido accidentes vehiculares,
asistencia médica, debido a Lesiones, causadas por su expareja, de igual forma, el
sujeto no presenta hábitos ni intereses, ya que no toma en cuenta, su salud física.

Debido a sus conductas problemas, el sujeto presento problemas que lo llegaron a

tocar el ámbito legal. Actualmente el sujeto, lleva un año, sin beber alcohol, acude a
grupos de apoyo, como alcohólicos anónimos y tiene un horario de trabajo, al igual que
iniciara una carrera profesional.

De otra forma, no se refiere, alguna otra enfermedad u antecedentes, mas que en la

infancia, en donde presento varicela y resfriados.

No presenta, enfermedades cronológicas degenerativas.

IV. Antecedentes Psicosexuales

El sujeto, comenzó a tener intereses por las relaciones sexuales, debido a la influencia
de amigos, que lo alentaban a ver videos y revistas, generando que comenzara a
masturbarse, desde la edad de 11 años, una edad temprana, para así comenzar con su
actividad sexual a los 17 años aproximadamente, en donde refiere que tuvo varias
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parejas, pues si bien, desde su separación, hace 7 meses, no ha tenido relaciones

sexuales, ya que se masturbando en ocasiones.

V. Motivo de Consulta: Manifiesto y Latente

El sujeto, acude a consulta, debido a los problemas que tuvo con su pareja, en donde
están pasando por un proceso de separación desde hace unas semanas, de igual
manera, acude, debido al consumo de alcohol, puesto que se a presentado, de dos a
tres veces por semana, durante los últimos seis meses.

Pues el sujeto refiere, que la separación, con su pareja, se dio, ya que ambos se
agredían física y verbalmente, ya que ambos beben en unió y es así como tienen
conflictos, siendo que, en los últimos meses, el consumo de alcohol aumento, al igual
que las conductas violentas, llegando a perder la noción.

Siendo que el sujeto, ya se estaba pasando por procesos terapéuticos, psicológicos,

por los problemas con su pareja y el no poder controlar el consumo del alcohol, Pues
ahora, acude, por que es obligado por su familia, ya que no lo ven bien, con base a sus
conductas violentas y al consumo del alcohol. Y su principal preocupación del sujeto, al
entrar en el tratamiento, era retomar su vida de forma adecuada.

Con base a ello, de manera Latente, el sujeto, de igual forma, estaría acudiendo a
consulta, para trabajar con los acontecimientos u experiencias, vividas, durante su
infancia.

VI. Descripción por áreas

Cognitiva, Afectiva, Social, Interpersonal y Capacidades

Con base al área cognitiva, el sujeto, puede lograr pausas cuando se requiere, sus
pensamientos rápidos y repetitivo, son acordes a su realidad y coherentes, siendo que
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esta orientada en tiempo y persona, destacando en las primeras sesiones, en relación

al consumo del alcohol, inconsciencia de enfermedad.

Dentro del área afectiva, el sujeto, menciona que presenta sentimientos, de rabia,
culpa, tristeza, insatisfacción, inferioridad, importancia, al igual que sentimientos, que
iban dirigidos hacia su padre, debido al abandono y a la violencia con la que vivió, los
cuales eran de colera y rabia. Actualmente, su familia e hijo, han sido de apoyo.

Respecto al área social, menciona que tiene una preocupación por las relaciones con
su pareja, destacando en el área sexual, teniendo una dependencia emocional hacia
ella. Puesto que se le dificulta, mantener relaciones interpersonales duraderas. Con
base a su padre, tienen un resentimiento, que conllevan a sentimientos de culpa,
irresponsabilidad y despreocupación por las reglas y normas sociales, con una labilidad
emocional, mientras que, con su madre, existe una ambivalencia, de ira, cólera y pena.
Con respecto a ello, menciona que tuvo varias parejas amorosas y amigos, los cuales
fueron generando que el tuviera problemas.

Dentro del área interpersonal, el sujeto, no tiene hábitos que conllevan a su cuidado
personal ni intereses como el que no se siente capaz, de poder trabajar en algún lugar,
puesto que no esta listo para ejercer una responsabilidad, por lo que se está viendo
apoyado económicamente.

Puesto que, con base a sus capacidades, es bueno para las matemáticas e historia, al
igual que comunicación, el sujeto tiene una adecuada memoria, ya sea remota como
reciente, pues se encuentra dentro del promedio, pero presenta conflictos a la hora de
poder concentrarse y mantener un interés en un hecho. Por otra parte, las funciones
perceptivas del sujeto, o presentan alguna alteración ni alucinaciones, siendo que, el
sujeto, logra identificar, estímulos que se le presentan, definiéndolos, delimitando su
intensidad y la calidad de estos.

VII. Examen Mental

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Sujeto del sexo masculino, de raza mestiza, estatura de 1.60m y de 73kg, con
contextura gruesa, presenta características físicas como, cara redonda, de tez blanca,
ojos medianos, color café y ceja tupida, nariz aguileña, de boca chica, con labios
delgados, cabello corto, lacio de color negro. Con una expresión de preocupación y
aflicción, donde presenta contacto visual directo y fijo, postura corporal poco encorvada
y hombros caídos.

Se presenta con vestimenta adecuada a él y a su nivel socioeconómico, como lo son

unos jeans azules, playera y chaqueta oscura, con zapatillas oscuras.

Mantiene buena redacción de palabras, es decir que es fluida, con tono de voz
moderada y bajo estado emocional.

Presenta expresiones inseguras, que destacan en la tristeza, estado emocional

depresivo, ansioso, ira y cólera. Y sentimientos de rabia, culpa, insatisfacción e
inferioridad, al igual que impotencia, baja autoestima, llanto y sentimiento de abatido.

El sujeto, se encuentra en espacio, tiempo y persona, con un curso de lenguaje

adecuado y coherencia con sus pensamientos de acuerdo a su realidad, memoria
remota y reciente, su capacidad intelectual, esta dentro del rango promedio, pero
presenta problemas de concentración y para mantener interés dentro hechos que se
van dando al momento.

VIII. Menciona las pruebas psicológicas o psicométricas que aplicarías, y por qué

Test de Machover, para, evaluar a través del dibujo, de una figura humana, aquellas
proyecciones que van a interpretar rasgos, de su personalidad y cualidades para un
mejor diagnóstico, resaltando la visión del sujeto de si mismo, los demás, su entorno y
la relación con el mundo, Test de matrices progresivas de Raven, para conocer los
componentes elementales de la inteligencia del sujeto, al igual que el pensamiento
abstracto y un inventario Multiaxial de la personalidad, donde si bien , por nombre, dice
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que se estará evaluando, aquellos aspectos, relacionados con la personalidad y

psicopatologías del sujeto.

IX: Diagnóstico Clínico en formato no Axial de acuerdo a DSM V

301.7 (F60.2) Trastorno de la personalidad antisocial

303.90 (F10.20) Trastorno por consumo de alcohol grave, en remisión continuada

Grave

Z63 Problemas relacionados con el grupo primario de apoyo, inclusive circunstancias

familiares

Z63.3 Problemas relacionados con la ausencia de un miembro de la familia

Z72.1 Problemas relacionados con el uso del alcohol

Z63.0 Problemas en la relación entre esposos o pareja

Z56 Problemas relacionados con el empleo y el desempleo

Z56.5 Problema relacionados con el trabajo incompatible

X: Diagnóstico Diferencial

Con base al trastorno de la personalidad antisocial uno de los diagnósticos diferenciales

es el trastorno de la personalidad narcisista, debido a que este a comparten la
tendencia a ser obstinados, simplistas, superficiales, explotadores y carentes de
empatía. Sin embargo, el trastorno de personalidad narcisista no posee características
de impulsividad, agresividad y engaño. Además, las personas con trastorno de la
personalidad antisocial pueden no tener tanta necesidad de admiración y envidia de los
demás, Mientras que otro diagnostico diferencial, es el trastorno de la personalidad
histriónica, puesto que a comparten una tendencia a ser impulsivos, superficiales,
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buscadores de sensaciones, imprudentes, seductores y manipuladores, pero las

personas con trastorno de la personalidad histriónica tienden a ser más exageradas en
sus emociones y no participan en los comportamientos antisociales de manera
característica, para obtener cuidado y protección, mientras que aquellos con trastorno
de la personalidad antisocial manipulan para obtener beneficios, poder o alguna otra
gratificación material.

Mientras que, en relación al trastorno por consumo de alcohol, su diagnóstico

diferencial, corresponde al trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos,
en donde los signos y síntomas del trastorno por consumo de alcohol son similares a
los observados en el trastorno por consumo de sedantes, hipnóticos o ansiolíticos, sin
embargo, el curso puede ser diferente, especialmente en relación con los problemas
médicos. De igual manera el uso no patológico, se vuelve diferencial, puesto que, el
elemento clave del trastorno por consumo de alcohol es el uso de dosis altas de alcohol
con un malestar recurrente y significativo o con un funcionamiento deteriorado.

XI. Justificar el diagnóstico o diagnósticos clínicos con base en los criterios del
DSM V

Con base al sujeto y a los criterios diagnósticos, del DSM V, correspondientes para el
trastorno de la personalidad antisocial, el sujeto cumple con el primer criterio, debido a
que hubo una vulneración de los derechos de los demás y un patrón de inatención, que
se produce antes de los 15 años, debido a que desde pequeño, mantenía conductas de
engaño, que se manifiesta por mentiras repetidas, utilización de alias o estafa para
provecho o placer personal, irresponsabilidad constante, que se manifiesta por la
incapacidad repetida de mantener un comportamiento laboral coherente o cumplir con
las obligaciones económicas y Incumplimiento de las normas sociales respecto a los
comportamientos legales, que se manifiesta por actuaciones repetidas que son motivo
de detención y ausencia de remordimiento, que se manifiesta con indiferencia o
racionalización del hecho de haber herido, maltratado o robado a alguien. Puesto que el
sujeto cumple el segundo criterio, el cual refiere que como mínimo debe tener una edad
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de 18 años, el tiene 31 y su trastorno de conducta comenzó antes de los 15, en su

niñez.

Mientras que, para el trastorno por consumo de alcohol, este es considerado, ya que
cumple con los criterios, puesto que, debido al alto consumismo, ya a perdió en
ocasiones la noción. Abarcando, los siguientes puntos, se consume alcohol con
frecuencia en cantidades superiores o durante un tiempo más prolongado del previsto,
consumo recurrente de alcohol que lleva al incumplimiento de los deberes
fundamentales en el trabajo, la escuela o el hogar, consumo continuado de alcohol a
pesar de sufrir problemas sociales o interpersonales persistentes o recurrentes,
provocados o exacerbados por los efectos del alcohol, el consumo de alcohol provoca
el abandono o la reducción de importantes actividades sociales, profesionales o de
ocio, consume recurrente de alcohol en situaciones en las que provoca un riesgo físico
y una necesidad de consumir cantidades cada vez mayores de alcohol para conseguir
la intoxicación o el efecto deseado.

XII. Describir brevemente una estrategia de intervención

El sujeto, debe someterse a proceso terapéutico, en donde se trabajar con terapia

cognitiva conductual, a partir del modelo de terapia racional emotiva, en donde se
trabajará con el sujeto, su problema, es decir, haciendo consciencia sobre él,
reconociendo sus conductas problema y la aceptación de estas y aquellas dificultades
de adaptación. En donde de igual manera se integrarán técnicas de autocontrol y
entrenamiento de habilidades sociales, con la finalidad de mejorar sus áreas, bio, psico-
sociales.

XIII. Describir el pronóstico, bueno, malo a corto a largo plazo

De manera, favorecedora, se espera que el sujeto a corto plazo, siga asistiendo a

terapia, en donde se pueda notar, que gracias a esta, el sujeto ha presentado una
mejoría en su manejo de emociones, pensamientos y control de impulsos, al igual que
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en su autoestima, asertividad y su forma de comunicación, así como en la toma de

decisiones, esperando que a largo plazo, el sujeto pueda ser consciente de su
enfermedad y pueda continuar con sus proyectos de vida, determinando en áreas
sociales y afectivas, en donde con el apoyo de estas, estaría teniendo una mejoría en
sus distintas capacidades de memoria, percepción y habilidades.

De manera no enriquecedora, el sujeto a corto plazo puede llegar a volver a consumir

alcohol, perdiendo todos aquellos avances que a logrado, como su trabajo, que pudiera
unirse más a su familia e hijo, ya que este consumo, le estaría causando de nuevo,
problemas en los que se presenten conductas problemas que a largo playo puedan irse
haciendo mas grandes, hasta llegar al punto de quedarse solo, volver a cometer
negligencia, asociados a la delincuencia, como lo pudieran ser robos, asaltos,
homicidios y en caso mas extremos el abuso de drogas.

REFERENCIAS:

Asociación Estadounidense de Psiquiatría (2014). Manual diagnóstico y estadístico de los

trastornos mentales (DSM-5) (Quinta edición). Madrid: Editorial Médica Panamericana. ISBN
978-8-4983-5810-0.

Farr, W. & OMS. (1990, mayo). eCIE-Maps - CIE-10-ES Diagnósticos. CIE-10.

https://eciemaps.mscbs.gob.es/ecieMaps/browser/index_10_mc.html

R&A Psicólogos. (2021, 2 octubre). Terapia Racional-emotiva.

https://www.ryapsicologos.net/terapia-racional-emotiva/#:%7E:text=La%20terapia

%20racional%20emotiva%20conductual,mejor%20con%20sus%20problemas%20y