Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 80

Capital Suscrito Bs. 6.400,00

Capital Pagado Bs. 6.400,00

*3010384*
CUADRO Y RECIBO DE PÓLIZAS Rif: J-00106474-5

AUTOMÓVIL INDIVIDUAL
Contratante/Asegurado: V 0012174367 ANDRES KUMMEL CAO Página: 1 de 2
Facturar a: V 0012174367 ANDRES KUMMEL CAO AUTO-001001-115192
Póliza:
Dirección de Cobro: AV. BOULEVARD AMADOR BENDAYAN COLEGIO DE INGENIEROS PB LOCAL Recibo: 15984510
Transacción: RENOVACION
Sucursal: CARACAS
Moneda: DOLARES
Ocupación: INGENIEROS INDUSTRIALES
Factura: 3010384
Forma de Pago: ANUAL 31/07/2017
Cliente Desde:
Frecuencia de Pago: ANUAL
Vigencia del Seguro: 28/02/2023 al 29/02/2024 Fecha de Emisión: 28/02/2020

CODIGO INTERMEDIARIO %
2883 DANTE CANTIERI MARTINEZ 100.00
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca: MITSUBISHI Tipo de Vehículo: SEDAN
Modelo: LANCER Versión: 1.6 GLXi
Placa: AH022BA Año: 2013
Uso: PARTICULAR Color: PLATA
Capacidad Carga: Capacidad Pasajeros: 5
Conductor: KUMMEL CAO ANDRES Serial Motor: KP9925
Cédula: V - 12174367 Serial Carroceria: 8X1STCS35DB000613
RAMOS / COBERTURAS / DEDUCIBLES / RECARGOS / DESCUENTOS SUMA ASEGURADA TASA PRIMA

DOCUMENTO
RAMO: AUTOMÓVIL A.P.O.V.
GASTOS DE ENTIERRO Y/O PASAJEROS 600,00 0,25 1,50
GASTOS MÉDICOS CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 600,00 0,50 3,00
INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 2.000,00 2,50 5,00
MUERTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 2.000,00 0,15 3,00

PENDIENTE DE
RAMO: RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS
DAÑOS A COSAS 15,00 0,00 0,00
DAÑOS A PERSONAS 15,00 0,00 0,00
DEFENSA PENAL INDIVIDUAL 1.500,00 0,47 7,00
EXCESO DE LÍMITE 5.000,00 0,41 20,50

PAGO
RAMO: AUTOMÓVIL ASISTENCIA EN VIAJES
SERV ASIST EN VIAJE TELF 0800.7747264 0,00 0,00 110,00
Son: CIENTO CINCUENTA Y CUATRO CON 92/100 Total Prima Anual USD 150,00
Total Prima a Cobrar USD 150,41
IGTF USD 4,51
Total a Cobrar USD 154,92
Vigencia del Recibo 28/02/2023 al 29/02/2024
OBSERVACIONES
CLAUSULAS / ANEXOS
ANEXO DE ASISTENCIA EN VIAJE RCV
Fecha de Cobro:
Forma de Pago: Efectivo: Cheque Nro.:
Banco:
Fecha: 16/02/2023

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE: &F_COMPANIA ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA, Y SE
CONSIDERARÁ ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISIÓN NO HA SIDO PAGADO. LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-POLIZA
SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE &F_COMPANIA

CONFORME

FIRMA DEL ASGURADO TITULAR GERENTE NACIONAL DE AUTOMOVIL

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03523 de Fecha 04/04/2007

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