Capital Suscrito Bs 16.

000,00
CUADRO RECIBO DE LA POLIZA Capital Pagado Bs. 16.000,00
INDIVIDUAL DE SEGURO DE RESPONSABILIDAD Rif. J-00298026-5
VEHICULOS TERRESTRES
RENOVACION
Inscrita en la Superintendencia de Seguros bajo el 0000000098 Factura: 9065890

N° Póliza: 0000006981 N° Recibo: 0000030316 Fecha de Emisión: 30/06/2020 Vigencia Póliza: 30/06/2021 30/06/2022 Sucursal: VALENCIA

Asegurado BACA SANCHEZ MAURO KENNY Tomador: MAURO KENNY BACA SANCHEZ C.I. o Rif.: 15608448
Dirección: CALLE LAS NARANJAS CASA 114-44 Beneficiario MAURO KENNYBACA SANCHEZ BACA SANC Teléfono: 04244342081
Forma de Pago ANUAL
DATOS DEL VEHICULO ASEGURADO
Marca: TOYOTA Modelo: 4RUNNER Limited V8 Año: 2001 Clase: RUSTICO Tipo: SPORT-WAGON Uso: PARTICULAR

N° Placas: AA42SUR Serial Carrocería: JTB11VNJ010211518 Serial Motor: 5VZ1232234 Puestos: 5 Color: BEIGE

COBERTURAS

DESCRIPCION SUMA ASEGURADA DEDUCIBLE PRIMA BS VIGENCIA MONTO BS

DAÑOS A PERSONAS 90.000,00 3.492,00 30/06/2021 30/06/2022 3.492,00
DAÑOS A COSAS 90.000,00 0,00 30/06/2021 30/06/2022 0,00
EXCESO DE LIMITE 3.000.000.000,00 3.900.000,00 30/06/2021 30/06/2022 3.900.000,00
ASISTENCIA LEGAL 800.000.000,00 4.240.000,00 30/06/2021 30/06/2022 4.240.000,00
MUERTE DE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 180.000.000,00 1.602.000,00 30/06/2021 30/06/2022 1.602.000,00
INVALIDEZ DE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 180.000.000,00 1.404.000,00 30/06/2021 30/06/2022 1.404.000,00
GTOS MEDIC DE COND. Y/O PASJ. 50.000.000,00 1.745.000,00 30/06/2021 30/06/2022 1.745.000,00
GASTOS FUNERARIO 4.000.000,00 35.600,00 30/06/2021 30/06/2022 35.600,00
Gastos Emisión : 0,00 Total Prima : 12.930.092,00 Total Descuento : Total a Cobrar : 12.930.092,00

M004 ASISTENCIA LEGAL Y DEFENSA PENAL

M012 EXCESO DE LIMITE
M003 ACCIDENTES PERSONALES PARA OCUPANTES DE VEHICULOS
Productor: HERNANDEZ HUISE LUIS FELIPE Código: 000936

En mi condición de tomador o Intermediario de Seguros debidamente identificado para la contratación del seguro que se indica en este cuadro Recibo,
manifiesto que conozco y que he recibido las Condiciones Generales y Particulares de la Póliza de Responsabilidad civil de Automóviles ; así como los
Anexos que se señalan en este Cuadro y demás documentos que forman parte de la contratación de dicha póliza

LA COMPAÑIA EL TOMADOR COBRADO POR FECHA DE COBRO

Aprobado por la Superintendencia de Seguros, bajo el Nro. 0007977 de Fecha 20/09/2004
Este recibo es valido al llevar la firma de un representante autorizado y la fecha de pago. -1-

09/06/2021 07:06 AM Asegurado

cuadrvei