CUADRO PÓLIZA - RECIBO

PÓLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO

Capital Suscrito Bs. 3.073,21
AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
Capital Pagado Bs. 3.073,21
R.I.F. : J-00148811-1
RENOVACIÓN

DATOS GENERALES
Número de Póliza : AUTI - 2173385 Vigencia Póliza Desde: 13/01/2024 Hasta: 13/01/2025 Tipo de Vigencia: ANUAL
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 13/01/2021 08:02 PM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Forma de Pago : ANUAL Moneda : DOLARES
DATOS DEL TOMADOR
Nombre / Razón Social del Tomador: VICTOR HUGO MEJIAS Cédula / RIF : V-643261- Zona Postal:
Dirección : Ciudad : Teléfono :
Estado : Municipio :
DATOS DEL ASEGURADO
Nombres y Apellidos: VICTOR HUGO MEJIAS Cédula / RIF : V-643261- Profesión y Ocupación : ABOGADO (DOCENTE)
Teléfono :
Dirección de Hab.: Cód.Empleado :
DATOS DEL VEHICULO
Marca: RENAULT Modelo: SYMBOL Placa: AA395FM Clase Plan:
Serial Carrocería: 9FBLB1R018M002189 Serial Motor: P743Q087971 Año: 2008
Tipo De Vehículo: PARTICULAR Uso: PARTICULAR Color: AZUL Plan: DRC - 023
Capacidad Pasajeros: 5 Capacidad de Carga: Versión: Alize 1.6 - Automatico Clase de Modelo: AUTOMOVIL
DETALLE DE RAMOS - COBERTURAS
SUMA DEDUCIBLE TASA DESCUENTO/RE PRIMA
RAMO COBERTURAS
ASEGURADA CARGO

EXCESO DE LIMITE INDIVIDUAL EXCESO DE LIMITE 1.500,00 0,00 4.00

DEFENSA PENAL INDIVIDUAL DEFENSA PENAL 500,00 0,00 3.00
ACCID. PERS. OCUPANTES DE VEH. MUERTE ACCIDENTAL CONDUCTOR 500,00 0,00 .00
(APOV) INDIVIDUAL MUERTE ACCIDENTAL 500,00 0,00 2.00
GASTOS MEDICOS CONDUCTOR 150,00 0,00 .00
GASTOS MEDICOS 150,00 0,00 2.00
INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR 500,00 0,00 .00
INVALIDEZ PERMANENTE 500,00 0,00 1.00
GASTOS FUNERARIOS CONDUCTOR 150,00 0,00 .00
GASTOS FUNERARIOS 150,00 0,00 1.00

FUNERARIOS INDIVIDUAL DL GASTOS DE ENTIERRO 3.000,00 7.00

1. (*) Incremento de una alícuota del 3% sobre el monto pagado en moneda distinta a la de curso legal (Bs.) según TOTAL PRIMA A PAGAR: 20.00
Providencia SNAT/2022/000013 del 17-03-2022.
IGTF Percibido(*). ,60 (**)
2. (**) Monto referencial en el caso de pago de la totalidad de la prima en moneda extranjera. En caso de pagos
mixtos considerar incremento del 3% sólo por la cantidad pagada en Moneda distinta a la de curso legal (Bs.).

Intermediario: 020622 HENRY ALEJANDRO CASTELLANOS HERRERA Beneficiario Preferencial : Control: 000000000000004

FORMA DE PAGO
Fecha Pago: Monto Pagado: % de Pago: 0.00 Lugar:
DATOS DEL RECIBO

Número de Factura / Recibo : 7182151 14175645 Vigencia Recibo Desde: 13/01/2024 Hasta: 13/01/2025
Tipo de movimiento: Tipo de Pago : CONTADO Fecha y Hora de Emisión : 15/12/2023 12:00 AM
Dirección de Cobro:
Fecha de Cobro: 18/01/2024 Firma del Cobrador: Nro. de Cheque: Banco: Monto DL . 20.00

18/01/2024
OFICINA PRINCIPAL

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR Por SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

Queda Entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Póliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se regirá la presente póliza, a través de
los siguientes medios: Código QR mostrado la parte superior derecha de este documento, envío de los mismos al correo electrónico indicado en la Solicitud de Seguros y descarta de los mismos desde el
Portal de Asegurados a través de www.segurosuniversitas.com, entiendo que dichas condiciones son las publicadas en Gaceta Oficial N° 41136 de fecha 24 de abril de 2017. Para que este Cuadro Póliza
Recibo tenga validez debe ser previamente pagado y firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja reclamo o solicitud de asesoría; surgida con ocasión de este
contrato de Seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve.
Recuerde que a partir de la emisión de esta póliza cuenta con 7 días hábiles para el pago del recibo y entrega de la documentación requerida. En caso contrario la misma quedara sin efecto.
Cuadro Póliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Segun Oficio 0004706 de Fecha 28/05/2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº 83
ORIGINAL

CUADRVEH.RDF VR 15.1 18/01/2024 09:49 AM


Capital Suscrito Bs.
Capital Pagado Bs.
R.I.F. : J-00148811-1
CUADRO PÓLIZA - RECIBO
PÓLIZA EXCELENCIA DEL SEGURO
3.073,21
AUTOMOVIL CASCO INDIVIDUAL
3.073,21
RENOVACIÓN

DATOS GENERALES
Número de Póliza : AUTI - 2173386 Vigencia Póliza Desde: 13/01/2024 Hasta: 13/01/2025 Tipo de Vigencia: ANUAL
Sucursal Emisora: 010000 - OFICINA PRINCIPAL Fecha y Hora de Emisión : 13/01/2021 08:02 PM Certificado : 1
Sucursal Suscriptora : 010000 - OFICINA PRINCIPAL Forma de Pago : ANUAL Moneda : BOLIVARES
DATOS DEL TOMADOR
Nombre / Razón Social del Tomador: VICTOR HUGO MEJIAS Cédula / RIF : V-643261- Zona Postal:
Dirección : Ciudad : Teléfono :
Estado : Municipio :
DATOS DEL ASEGURADO
Nombres y Apellidos: VICTOR HUGO MEJIAS Cédula / RIF : V-643261- Profesión y Ocupación : ABOGADO (DOCENTE)
Teléfono :
Dirección de Hab.: Cód.Empleado :
DATOS DEL VEHICULO
Marca: RENAULT Modelo: SYMBOL Placa: AA395FM Clase Plan:
Serial Carrocería: 9FBLB1R018M002189 Serial Motor: P743Q087971 Año: 2008
Tipo De Vehículo: PARTICULAR Uso: PARTICULAR Color: AZUL Plan: 106 - 017
Capacidad Pasajeros: 5 Capacidad de Carga: Versión: Alize 1.6 - Automatico Clase de Modelo: AUTOMOVIL
DETALLE DE RAMOS - COBERTURAS
SUMA DEDUCIBLE TASA DESCUENTO/RE PRIMA
RAMO COBERTURAS
ASEGURADA CARGO

RESPONSABILIDAD CIVIL DE DAÑOS A COSAS 0,48 0,00 .01

VEHICULOS INDIVIDUAL DAÑOS A PERSONAS 0,60 0,00 .00
En caso de pagos en moneda extranjera, habrá un Incremento de una alícuota del 3% sobre el monto pagado en TOTAL PRIMA A PAGAR: .01
moneda distinta a la de curso legal (Bs.) según Providencia SNAT/2022/000013 del 17-03-2022."

Intermediario: 020622 HENRY ALEJANDRO CASTELLANOS HERRERA Beneficiario Preferencial : Control: 000000000000000

FORMA DE PAGO
Fecha Pago: Monto Pagado: % de Pago: 0.00 Lugar:
DATOS DEL RECIBO

Número de Factura / Recibo : 7182152 14175646 Vigencia Recibo Desde: 13/01/2024 Hasta: 13/01/2025
Tipo de movimiento: Tipo de Pago : CONTADO Fecha y Hora de Emisión : 15/12/2023 12:00 AM
Dirección de Cobro:
Fecha de Cobro: 18/01/2024 Firma del Cobrador: Nro. de Cheque: Banco: Monto BS . 0.01

18/01/2024

FIRMA Y SELLO DEL ASEGURADO / TOMADOR Por SEGUROS UNIVERSITAS,C.A.

Queda Entendido que mediante la entrega del presente Cuadro Póliza Recibo, se realiza la entrega digital de las Condiciones Generales y Particulares por las que se regirá la presente póliza, a través de
los siguientes medios: Código QR mostrado la parte superior derecha de este documento, envío de los mismos al correo electrónico indicado en la Solicitud de Seguros y descarta de los mismos desde el
Portal de Asegurados a través de www.segurosuniversitas.com, entiendo que dichas condiciones son las publicadas en Gaceta Oficial N° 41136 de fecha 24 de abril de 2017. Para que este Cuadro Póliza
Recibo tenga validez debe ser previamente pagado y firmado por un representante de Seguros Universitas C.A.
El Tomador, Asegurado o Beneficiario de la Póliza, que sienta vulneración de sus derechos, y requieran presentar cualquier denuncia, queja reclamo o solicitud de asesoría; surgida con ocasión de este
contrato de Seguros; puede acudir a la Oficina de la Defensoría del Asegurado de la Superintendencia de la Actividad Aseguradora, o comunicarlo a través de la página web: http://www.sudeaseg.gob.ve.
Recuerde que a partir de la emisión de esta póliza cuenta con 7 días hábiles para el pago del recibo y entrega de la documentación requerida. En caso contrario la misma quedara sin efecto.
Cuadro Póliza aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora Segun Oficio 0004706 de Fecha 28/05/2008
SEGUROS UNIVERSITAS,C.A. Inscrita en la SuperIntendencia de Seguros Bajo el Nº 83
ORIGINAL