LIQUIDACIÓN PROGRAMA DE SALUD

Estimado(a): Sr(a) MANDIOLA CORDOVA FIAMMA

Informamos a usted que su solicitud de reembolso N° 104145846 fue procesada.

A continuación más detalles.

DETALLE LIQUIDACIÓN DE REEMBOLSO DE GASTOS

IDENTIFICACIÓN TITULAR IDENTIFICACIÓN LIQUIDACIÓN

Aseg.Titular : MANDIOLA CORDOVA FIAMMA Poliza: 9043-3

Rut Titular : 18440670-5 Contratante: MULTIBIEN SERVICIOS DE BIENESTAR MULTIEMPRESAS

Dirección : PJE CARAHUE Fecha Liquidación: 15/06/2023

Destinatario : FIAMMA MANDIOLA CORDOVA Fecha Pago: 20/06/2023

Monto: 72000 Valor U.F.: 36075.06

Tipo Pago: TRANSFERENCIA BANCARIA CUENTA VISTA Estado: APROBADO

Banco: BANCO DE CHILE ( EDWARDS )

N° de Cuenta: 000247320281

IDENTIFICACIÓN PACIENTE
MANDIOLA CORDOVA FIAMMA Remesa: 0

Solicitud Nro: 104145846

DETALLE DE REEMBOLSOS DE CADA PRESTACIÓN

Cant Fecha Valor Bonif. Monto Tope Monto Ded. Monto Pagar Cod.
N° Prestación % Reem Monto UF
Pres. Prest. Prest. Isapre Reclamado Arancel Afecto Póliza $ Rech.

LENTES OPTICOS O DE CONTACTOS

1 1 03/06/2023 90000 0 90000 0 80 72000 0 72000 2.0 0
FONASA

Total 1 90000 0 90000 72000 72000 2

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