Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 80

Capital Suscrito Bs. 6.400,00

Capital Pagado Bs. 6.400,00

*2241828*
CUADRO Y RECIBO DE PÓLIZAS Rif: J-00106474-5

AUTOMOVIL INDIVIDUAL
Contratante/Asegurado: V 0005859123 DE GUERRA MARYELVIS JOSEFINA GONZALEZ Página: 1 de 1
Facturar a: V 0005530490 GUERRA SANTIAGO IMELDO Póliza: AUTO-001001-89427
Dirección de Cobro: AV PRINCIPAL QUEBRADA HONDA EDIF COLEGIO DE INGENIEROS PB Recibo: 13185665
Telfs. 0212-5742846 / - / 0412-1000000 / - Transacción: RENOVACION
Moneda: BOLIVARES
Sucursal: CARACAS Factura : 2241828
Ocupación: NO DEFINIDA Cliente Desde: 24/04/2017
Frecuencia de Pago: ANUAL
Vigencia del Seguro: 24/04/2019 al 24/04/2020 Fecha de Emisión: 24/04/2017
Cotitular: INGENIERO EN COMUNICACIONES
CODIGO INTERMEDIARIO %
255 OMAR ALFONSO JARAMILLOS GOMEZ 100.00
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca: TOYOTA Tipo de Vehículo: SEDAN
Modelo: COROLLA Versión: XL / XLi
Placa: ADD24I Año: 2001
Uso: PARTICULAR Color: VERDE
Capacidad Carga: Capacidad Pasajeros: 5
Conductor: MARYELVIS JOSEFINA GONZALEZ DE GUERRA Serial Motor: 4AJ70622
Cédula: V - 5859123 Serial Carroceria: 8XA53AEB112015249
RAMOS / COBERTURAS / DEDUCIBLES / RECARGOS / DESCUENTO SUMA ASEGURADA TASA PRIMA
RAMO: AUTOMOVIL A.P.O.V.
MUERTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 500.000,00 0,58 2.900,00
INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 500.000,00 3,35 1.675,00
GASTOS MEDICOS CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 100.000,00 1,33 1.325,00
GASTOS DE ENTIERRO Y/O PASAJEROS 100.000,00 0,58 580,00
RAMO: RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS
DAÑOS A COSAS 16.650,00 0,00 0,00
DAÑOS A PERSONAS 20.850,00 1,56 325,00
DEFENSA PENAL INDIVIDUAL 500.000,00 0,52 2.600,00
EXCESO DE LIMITE 5.000.000,00 0,06 3.195,00
Son: DOCE MIL SEISCIENTOS TREINTA Y CUATRO CON 52/100 Total Prima Anual BS 12.600,00
Total Prima a Cobrar BS 12.634,52
Vigencia del Recibo 24/04/2019 al 24/04/2020

OBSERVACIONES
CLAUSULAS / ANEXOS
CLAUSULA DE USO DISTINTO
Fecha de Cobro:
Forma de Pago: Efectivo: Cheque Nro.:
Banco:
Fecha: 26/04/2019

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE: SEGUROS PIRAMIDE, C.A. ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARÁ ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISIÓN NO HA SIDO PAGADO. LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-
POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

26/04/2019

CONFORME

FIRMA DEL ASGURADO TITULAR GERENTE NACIONAL DE AUTOMOVIL

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03523 de Fecha 04/04/2007
 Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N° 80
Capital Suscrito Bs. 6.400,00
Capital Pagado Bs. 6.400,00

*2241828*
CUADRO Y RECIBO DE PÓLIZAS Rif: J-00106474-5

AUTOMOVIL INDIVIDUAL
Contratante/Asegurado: V 0005859123 DE GUERRA MARYELVIS JOSEFINA GONZALEZ Página: 1 de 1
Facturar a: V 0005530490 GUERRA SANTIAGO IMELDO Póliza: AUTO-001001-89427
Dirección de Cobro: AV PRINCIPAL QUEBRADA HONDA EDIF COLEGIO DE INGENIEROS PB Recibo: 13185665
Telfs. 0212-5742846 / - / 0412-1000000 / - Transacción: RENOVACION
Moneda: BOLIVARES
Sucursal: CARACAS Factura : 2241828
Ocupación: NO DEFINIDA Cliente Desde: 24/04/2017
Frecuencia de Pago: ANUAL
Vigencia del Seguro: 24/04/2019 al 24/04/2020 Fecha de Emisión: 24/04/2017
Cotitular: INGENIERO EN COMUNICACIONES
CODIGO INTERMEDIARIO %
255 OMAR ALFONSO JARAMILLOS GOMEZ 100.00
DATOS DEL VEHÍCULO
Marca: TOYOTA Tipo de Vehículo: SEDAN
Modelo: COROLLA Versión: XL / XLi
Placa: ADD24I Año: 2001
Uso: PARTICULAR Color: VERDE
Capacidad Carga: Capacidad Pasajeros: 5
Conductor: MARYELVIS JOSEFINA GONZALEZ DE GUERRA Serial Motor: 4AJ70622
Cédula: V - 5859123 Serial Carroceria: 8XA53AEB112015249
RAMOS / COBERTURAS / DEDUCIBLES / RECARGOS / DESCUENTO SUMA ASEGURADA TASA PRIMA
RAMO: AUTOMOVIL A.P.O.V.
MUERTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 500.000,00 0,58 2.900,00
INVALIDEZ PERMANENTE CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 500.000,00 3,35 1.675,00
GASTOS MEDICOS CONDUCTOR Y/O PASAJEROS 100.000,00 1,33 1.325,00
GASTOS DE ENTIERRO Y/O PASAJEROS 100.000,00 0,58 580,00
RAMO: RESPONSABILIDAD CIVIL DE VEHICULOS
DAÑOS A COSAS 16.650,00 0,00 0,00
DAÑOS A PERSONAS 20.850,00 1,56 325,00
DEFENSA PENAL INDIVIDUAL 500.000,00 0,52 2.600,00
EXCESO DE LIMITE 5.000.000,00 0,06 3.195,00
Son: DOCE MIL SEISCIENTOS TREINTA Y CUATRO CON 52/100 Total Prima Anual BS 12.600,00
Total Prima a Cobrar BS 12.634,52
Vigencia del Recibo 24/04/2019 al 24/04/2020

OBSERVACIONES
CLAUSULAS / ANEXOS
CLAUSULA DE USO DISTINTO
Fecha de Cobro: Referencia: 191323
Forma de Pago: Efectivo: Cheque Nro.:
Banco:
Fecha: 26/04/2019

FAVOR EMITIR CHEQUE -NO ENDOSABLE-, A NOMBRE DE: SEGUROS PIRAMIDE, C.A. ESTE TENDRA VALIDEZ SI ESTA FECHADO Y FIRMADO POR LA PERSONA AUTORIZADA,
Y SE CONSIDERARÁ ANULADO AUTOMATICAMENTE SI A LOS 30 DIAS DE SU EMISIÓN NO HA SIDO PAGADO. LAS COBERTURAS REFLEJADAS EN ESTE CUADRO RECIBO-
POLIZA SOLO SURTIRAN EFECTO SI SON PAGADAS CON CHEQUE NO ENDOSABLE A FAVOR DE SEGUROS PIRAMIDE, C.A.

26/04/2019

CONFORME

FIRMA DEL ASGURADO TITULAR GERENTE NACIONAL DE AUTOMOVIL

Aprobado por la Superintendencia de la Actividad Aseguradora mediante Oficio No. 03523 de Fecha 04/04/2007