Acuerdo de cumplimiento

Persona jurídica

La información suministrada en este formato podrá ser validada por Almacenes Éxito en cualquier momento, es Fecha de diligenciamiento
responsabilidad del personal externo cumplir y aplicar todos los requerimientos definidos en las normas
vigentes en materia de Riesgos Laborales y de Seguridad y Salud en el Trabajo; lo anterior con el fin de que las Dia Mes Año
tareas se realicen de manera segura por los trabajadores.

1 Datos generales de la empresa externa

Nombre de la empresa
NIT o cédula
Teléfono de la empresa
Correo electrónico de la empresa
Número de trabajadores de la empresa
Clase de riesgo principal según su actividad económica I II III IV V
ARL a la cual se encuentra afiliados

2 Datos del responsable del SG-SST (sistema de gestión de seguridad y salud en el trabajo)

Nombre completo

Teléfono

Correo electrónico

Competencia (técnico, tecnólogo, profesional, posgrado) Técnico Tecnólogo Profesional Posgrado

Número de licencia Fecha de expedición

Fecha del curso de 50 horas o 20 horas

3 Cumplimiento del SG-SST

Indique el Porcentaje de cumplimiento Fecha de la ultima actualización Observaciones

Si el porcentaje es menor a 85% indique la
fecha de radicación del plan de mejoramiento ante la ARL:
Dia Mes Año

4 En caso de emergencia en nuestras instalaciones. Indique la persona que se debe contactar

Nombre completo

Teléfono

5 Firmas:El documento será válido sólo si tiene las 2 firmas

Rol Nombre y apellido Cédula Firma

Nombre del representante legal de la empresa externa

Responsable de SST de la empresa externa

 Acuerdo de cumplimiento
persona natural

La información suministrada en este formato podrá ser validada por Almacenes Éxito en cualquier momento, es Fecha de diligenciamiento
responsabilidad del personal externo cumplir y aplicar todos los requerimientos definidos en las normas
vigentes en materia de Riesgos Laborales y de Seguridad y Salud en el Trabajo; lo anterior con el fin de que las Dia Mes Año
tareas se realicen de manera segura por los trabajadores.

1 Datos generales

Nombre completo
Cédula
Clase de riesgo I II III IV V
ARL a la cual se encuentra afiliado
Teléfono
Correo electrónico
Nacionalidad

2 En caso de emergencia en nuestras instalaciones. Indique a la persona que se debe contactar

Nombre completo

Teléfono

3 Firmas:El documento será válido sólo si tiene la firma

Rol Nombre y apellido Cédula Firma

Nombre de la persona natural