VERIFICACIÓN DE ANTECENDENTES LABORALES Y

BUENA CONDUCTA CIUDADANA REVISIÓN: 01 CÓDIGO: IAIM-F-ORH-051-17

DATOS PERSONALES
Nombres: Apellidos:

Cédula de Identidad: V E Estado Civil: Teléfonos:

Soltero Casado Habitación: Celular:
Nº:
Viudo Concubinato
Dirección de Habitación:

ANTECEDENTES LABORALES (ÚLTIMOS 5 AÑOS)

Referencia Laboral N°1
Empresa u Organismo: Departamento: Teléfonos:

Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: Cargo Desempeñado: Tiempo de Servicio:

Motivo del Egreso: Causa de Despido:

Renuncia
Despido

Veracidad de la Documentación (Para ser llenado por el Analista/Empresa)

Persona de Contacto: Cargo:
Conformidad: SI NO

Observaciones:

Referencia Laboral N°2

Empresa u Organismo: Departamento: Teléfonos:

Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: Cargo Desempeñado: Tiempo de Servicio:

Motivo del Egreso: Causa de Despido:

Renuncia
Despido

Veracidad de la Documentación (Para ser llenado por el Analista/Empresa)

Persona de Contacto: Cargo:
Conformidad: SI NO

Observaciones:

Referencia Laboral N°3

Empresa u Organismo: Departamento: Teléfonos:

Fecha de Ingreso: Fecha de Egreso: Cargo Desempeñado: Tiempo de Servicio:

Motivo del Egreso: Causa de Despido:

Renuncia
Despido

Veracidad de la Documentación (Para ser llenado por el Analista/Empresa)

Persona de Contacto: Cargo:
Conformidad: SI NO

Observaciones:

Rev. 00
 VERIFICACIÓN DE ANTECENDENTES LABORALES Y
BUENA CONDUCTA CIUDADANA REVISIÓN: 01 CÓDIGO: IAIM-F-ORH-051-17

COMPROBACIÓN DE REFERENCIAS PERSONALES

Referencia Personal N° 1
Nombre y Apellido: Teléfono: Ocupación: Años de Conocerlo:

Observaciones:

Referencia Personal N° 2
Nombre y Apellido: Teléfono: Ocupación: Años de Conocerlo:

Observaciones:

Referencia Personal N° 3
Nombre y Apellido: Teléfono: Ocupación: Años de Conocerlo:

Observaciones:

YO ________________________________ C.I. ____________________ DECLARO QUE LOS DATOS QUE APORTO EN ESTA PLANILLA SON
AUTÉNTICOS Y AUTORIZO AL IAIM, A REALIZAR LA INVESTIGACIÓN DE ESTA DECLARACIÓN.

NOTA:
 DE COMPROBARSE QUE EL SOLICITANTE O LA EMPRESA HA APORTADO DATOS ERRADOS O FALSOS, Y LA PLANILLA POSEA ENMIENDAS O TACHADURAS
SERÁ NEGADA Y/O ANULADA LA SOLICITUD.

Lugar: Fecha: Firma del Solicitante:

Validación de Referencias Personales (Para ser llenado por el Analista)

Verificación realizada por: Cargo: Firma y Sello:

Verificación de Antecedentes Laborales por el I.A.I.M

Empresa: Motivo de Retiro:
Cargo: Verificado por:
Tiempo de Servicio: Observacion:

Rev. 00