HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

Nombre

Fecha Estado Civil

Genero

Ocupacion Fecha de Nacimiento

Direccion

Telefono

1.2 MOTIVO DE CONSULTA

1.3 ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

1.4 ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES SI NO OBSERVACIONES
Enfermedades de la Infancia
Enfermedades del sistema Respiratorio
Enfermedades Cardiovasculares
Enfermedades Metabolicas y Endocrinas
Enfermedades Infectocontagiosas
Enfermedades Hematologicas
Enfermedades Osteoarticulares
Enfermedades Neurologicas
Trastornos Alimenticios
Alergias
Otros

1.5 ANTECENDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

SEXO FEMENINO SI NO OBSERVACIONES

Esta Embarazada ? Fecha ultimo periodo men¡strual?
Usa anticonceptivos?
Menopausia

EVALUACION DE HABITOS
PARAFUNCIONALES SI NO TOXICOS SI NO
Succion del labio Tabaco
Onicofagia Alcohol
Deglucion Atipica Drogas
Bruxismo
Succion digital

ESTADO BUCODENTAL E HIGIENE

Ultima visita al dentista

Tratamiento recibido
Cuantas veces al dia se cepilla los dientes
Que tipo de cepillo utiliza
Usa otro elemento de limpieza

2 EXAMEN FISICO

2.1 EXAMEN FISICO GENERAL

SOMATOMETRIA Y SIGNOS VITALES

Estatura Tension Arterial

Peso Temperatura Axilar
Pulso Grupo Sanguineo
Frec. Resp.

OBSERVACIONES
 SECUENCIAS DE TRATAMINETOS

Fecha Pieza SECUENCIA DEL TRATAMIENTO

NOMBRE
C.I.
FECHA DE TRATAMIENTO

FIRMA