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Solicitud de Investigación Tuberculosis

Este documento es una solicitud de investigación bacteriológica de tuberculosis. Contiene información sobre el paciente como nombre, RUT, fecha de nacimiento, edad, sexo y establecimiento de salud. También detalla el examen solicitado, antecedentes de tratamiento, tipo de muestra, grupos vulnerables e identificación del solicitante.

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Este documento es una solicitud de investigación bacteriológica de tuberculosis. Contiene información sobre el paciente como nombre, RUT, fecha de nacimiento, edad, sexo y establecimiento de salud. También detalla el examen solicitado, antecedentes de tratamiento, tipo de muestra, grupos vulnerables e identificación del solicitante.

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PROGRAMA NACIONAL DE CONTROL Y ELIMINACIÓN DE LA TUBERCULOSIS

SOLICITUD DE INVESTIGACIÓN BACTERIOLÓGICA DE TUBERCULOSIS

NOMBRES PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

RUN FECHA DE NACIMIENTO EDAD SEXO

ESTABLECIMIENTO UNIDAD NACIONALIDAD

DOMICILIO TELÉFONO

EXAMEN SOLICITADO PARA:

Pesquisa CPT Control de tratamiento N° mes: Persistencia de síntomas

Sospecha clínica Sospecha de MNT

ANTECEDENTES DE TRATAMIENTO

Caso nuevo Previamente tratado, recaída. Previamente tratado, pérdida Sospecha de fracaso
de seguimiento.

SEÑALE EL TIPO DE MUESTRA

Esputo Líq. Pleural Orina 1° Muestra


Lavado bronco alveolar Tejido ganglionar Orina 2° Muestra
Aspirado bronquial Tejido óseo Orina 3° Muestra
Contenido gástrico Tejido pleural
Líq. Cefalorraquídeo
Otros líquidos o tejidos (especificar):

IDENTIFIQUE GRUPOS VULNERABLES

Mayor de 65 años Alcohol / Drogas Trabajador/a expuesto/a a sílice


Extranjero/a Pueblo indígena Otras poblaciones cerradas (especificar):
Contacto TB-Sensible Persona privada de libertad
Contacto TB-Resistente Personal de salud Otro grupo (especificar):
PVVIH Inmunosupresión
Diabetes Situación de calle

IDENTIFICACIÓN DEL SOLICITANTE


FECHA DE SOLICITUD
FECHA DE TOMA DE MUESTRA
RESPONSABLE DE TOMA DE MUESTRA

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