ESCUELA DE FORMACIÓN

Reconocimiento IDRD # 55816 -09 -19

FECHA DE INSCRIPCIÓN:

--------
FICHA DE INSCRIPCIÓN
JUCiADOR/RA
SUBIR
NOMBRES Y APELLIDOS:----------------------------­ FOTOAQUI
FECHA DE NACIMIENTO: �I --�I l�--�I 1 �
_J EDAD: D SEXO: .

LUGAR DE NACIMIENTO: __________________ NACIONALIDAD:

TIPO DE DOCUMENTO: �I --�I l�--�I �I --�I 1 ) 1 NUMERO DE DOCUMENTO:---------

DIRECCIÓN DE RESIDENCIA: ________________ LOCALIDAD: ______ TELEFONO: _______

is1sBEN
RÉGIMEN DE SALUD CUAL:

ESTUDIA? . NIVEL EDUCATIVO: . INSTITUCIÓN EDUCATIVA: _____________________

INFORMACIÓN FAMILIAR
NOMBRES Y APELLIDOS DEL PADRE:

DIRECCIÓN: ___________________ TELÉFONO:______ CELULAR/WA:________

NOMBRES V APELLIDOS DE LA MADRE:---------------------------------

DIRECCIÓN:___________________ TELÉFONO:______ CELULAR/WA:________

NOMBRES Y APELLIDOS DE ACUDIENTE:

DIRECCIÓN:___________________ TELÉFONO:______ CELULAR/WA:________

INFORMACIÓN ESTADO FÍSICO

ENFERMEDADES IMPORTANTES . CUALES:__________________________

DISCAPACIDAD . CUALES:__________________________

RESTRICCIÓN MEDICA . CUALES:__________________________

ENFERMEDADES IMPORTANTES . CUALES:__________________________

DOCUMENTACIÓN PARA ADJUNTAR

CERTIFICADO EPS

FOTOCOPIA DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FOTOCOPIA CEDULA PADRE O MADRE.

□
FOTOCOPIA CEDULA ACUDIENTE

ACEPTO QUE LA INFORMACIÓN AQUÍ DEPOSITADA ES VERIDICA Y PUEDE SER UTILIZADA PARA EFECTOS DE INFORMACIÓN PARA LA PARTICIPACIÓN DEL
MENOR:_______________________ EN LOS DISTINTOS EVENTOS QUE SE LLEVENACABO,AL
IGUAL QUE LOS DATOS DE LOS PADRES Y ACUDIENTES PARA LA DIFUSIÓN DE COMUNICADOS DE LA ESCUELA DE FORMACIÓN SHALOM SOCCER
TALENTOS Reconocimiento IDRD # 55816-09-19.

www.shalomsoccer.com - Sede calle SOa sur 80h 67 - Tels.: 314 228 8342 / 321 494 6384