Antihipertensivos

(Diuréticos y antagonistas SRAA)

1

La hipertensión
La hipertensión es el aumento sostenido de la presión
arterial, el problema en sí no es el aumento, sino todas
las enfermedades cardiovasculares que acarrea como,
por ejemplo:
- Aumento de enfermedades cardíacas como
hipertrofia ventricular, infarto agudo de
miocardio y falla cardíaca.
- Cerebrales como el ACV.
- Renales como insuficiencia
- Vasculares como aneurisma.
El propósito del tratamiento cuando vamos a mejorar la
presión arterial es disminuir todo ese riesgo de que el px
presente algún tipo de las enfermedades cardiovasculares
y disminuir la mortalidad asociada a todas estas
enfermedades.
De acuerdo a las diferentes guías que vamos a ver, se
tienen como unos criterios diagnósticos que pueden variar
un poco, (Tabla 6).
Según la tabla anterior, para el Colegio Americano de
Cardiología estas son las categorías de presión arterial
en adultos:
● Se considera normal por debajo de 120/80
● Elevada cuando la sistólica pasa de los 120
● Hipertensión estadio 1: Cuando la sistólica pasa
de 130-139 y una diastólica de 80-89.
● Hipertensión estadio 2: Cuando sobrepasa de 140
o 90 mmHg en la diastólica.

La tabla anterior, nos muestra las consideraciones para

la sociedad europea de cardiología, donde cambia la
cosa, esta clasificación está más acorde a la guía Nice en
donde se empiezan a hablar de valores altos o normales:

Angelly Correa Múnera

 ● En esta guía aún se considera normal hasta
129/84.
● Alta normal cuando la sistólica sobrepasa 130 y
la diastólica 8.
La Tabla muestra estadios diferentes de hipertensión
1,2,3 y también consideran la hipertensión sistólica
aislada, esta clasificación es más acorde al resto de
guías y muchas de las recomendaciones de tratamiento se
basan en estos grados.
Fisiopatología
PA= GC vs RVP
Con respecto a la fisiopatología, la presión arterial
depende de dos variables grandes:
● GC: Gasto cardiaco
● RVP: Resistencia vascular periférica
Si cualquiera de los dos están aumentados (GC y RVP),
esto puede cambiar y aumentar la PA.
los diferentes medicamentos pueden actuar sobre esas
diferentes variables.
 Por ejemplo: Los BB actúan en el receptor beta 1
(también puede tener actividad en el receptor Beta2),
por esto, afectaría más que todo en la parte del
gasto cardíaco porque disminuye la unión de las
catecolaminas a ese receptor beta 1 y no se va a
poder dar bien esa cascada para que se dé la
contracción miocárdica, entonces atacaría para que
se dé la contractilidad miocárdica.
 Por otra parte, los calcioantagonistas actúan en el
músculo liso de las arterias, los relaja y generan
disminución de la resistencia vascular periférica.
Esos diferentes medicamentos actúan en diferentes partes
y eso es algo que se puede aprovechar para mirar qué
combinaciones de medicamentos se pueden utilizar, de
manera que se están “atacando” diferentes partes de esos
componentes que generan la presión arterial.

El gasto cardíaco por su parte va a depender de la

contractilidad miocárdica y de la presión de llenado del
ventrículo (la presión de llenado del ventrículo depende de
cómo esté el tono venoso y el volumen sanguíneo).
Por otra parte, la resistencia vascular periférica va a
depender de cómo está el músculo liso, si está relajado o
contraído y la actividad de los sistemas constrictores
(como el sistema nervioso simpático o el eje renina
angiotensina). Esto es importante porque vamos a ver cómo

Angelly Correa Múnera

En la gráfica anterior se resume la tabla anterior que tiene
muchos sistemas implicados en el aumento de la PA. Por
ejemplo:
● En sistema gastrointestinal con la ingesta de agua
y sodio va a generar un aumento de la PA
● El SNC con la liberación de norepinefrina, va a ser
el principal responsable de aumentar la PA.
● El eje renina angiotensina aldosterona que con la
producción de angiotensina II y aldosterona
también va a generar aumento de la PA.
● Los riñones se encargan de la excreción de agua La imagen muestra las diferentes clases de
y sodio, para tratar de mantener equilibrado el antihipertensivos.
sistema, si hay alguna falla o se inhibe la Los señalados en negrilla son los medicamentos que han
excreción de agua y sodio se puede ver mostrado mayor impacto clínico en Px con hipertensión, de
aumentada la PA. acuerdo a las guías los principales medicamentos que
● La resistencia periférica si está obstruida o si el vamos a usar para tratar la HTA, en la guía NICE
músculo está construido, tendríamos aumento de aparecen los IECA y los ARA2 como primera línea y en la
la PA. Joint aparecen los diuréticos (sobre todo los tiazídicos),
● También tenemos péptidos que son producidos a eso porque esas tres clases de medicamentos son los que
nivel cardíaco que van a ser mecanismos han mostrado mejores resultados clínicos en los px con
protectores disminuyendo la PA. HTA, claramente esto depende de muchas otras cosas
como la raza del Px, la edad del Px u otras patologías,
La gráfica muestra cómo los diferentes tipos de el Px se podría beneficiar de por ejemplo el inicio de
medicamentos utilizados para la PA van a actuar en las betabloqueador.
diferentes partes, algunos pueden actuar en más de una
parte como por ejemplo:
● Los calcioantagonistas no dihidropiridínicos,
también pueden actuar sobre el SNC.

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  Esta otra tabla, resume cómo actúan los diferentes
tipos de medicamentos sobre esas variables que
modifican la presión arterial como por ejemplo: La
FC, el gasto cardíaco, la resistencia periférica, el
volumen plasmático y también si tienen o no aumento Diuréticos
de la renina plasmática.

 Esta tabla es importante porque me dice como puedo

combinar los medicamentos para tener mejores
resultados o resultados adicionales, es decir:
Tengo al Px con manejo de calcioantagonistas, entonces se
usa un Amlodipino que es un dihidropiridínico, lo principal
que se obtiene con ese medicamento es una disminución de
la resistencia periférica, supongamos que el medicamento
no funciona o el control de la presión no ha sido el más
adecuado, entonces busco otro medicamento que aporte a
la disminución de la PA en otros sentidos, por ejemplo: Un
diurético que también va a disminuir el volumen plasmático La imagen muestra una nefrona que se divide en túbulos:
o un BB que también va a disminuir la parte del gasto 1. Túbulo contorneado proximal.
cardiaco y la contractilidad, eso es como la ventaja de la 2. Túbulo recto.
tabla, de igual forma las guías son claras sobre los 3. Asa de Henle descendente parte gruesa.
pasos que se deben seguir para tomar las mejores 4. Asa de Henle descendente parte delgada.
decisiones para controlar la PA de los Px. 5. Asa de Henle ascendente parte delgada.
6. Asa de Henle ascendente parte gruesa.
7. Túbulo contorneado distal.
8. Túbulo conector.
9. Túbulo colector

Es importante hacer la diferenciación de la nefrona porque

en todos esos túbulos van a haber unos receptores
diferentes que van a estar en función de qué se reabsorbe
y qué se excreta por ahí.

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El ultrafiltrado, que es lo que llega al glomérulo para
filtrarse y que es plasma, va a pasar más o menos 120
mL de plasma por minuto, se pasa por los túbulos, pero
de eso, hasta el final, cuando se produce ya la orina solo
va a haber 1 mL de orina por minuto y más del 99% de
plasma se va a reabsorber y todo lo hace a lo largo de los
túbulos, es por esto que en hipertensión vamos a hablar
más que todo de la reabsorción de Na y H2O que es lo que
regula principalmente esa PA.
En el túbulo contorneado proximal se reabsorbe
aproximadamente un 65% del Na, es el lugar en el que
más se reabsorbe Na en la nefrona y también tiene una
alta permeabilidad del agua, entonces lo que se reabsorbe
realmente es un fluido isotónico porque ese Na va a
arrastrarse el agua porque tienen alta permeabilidad en
ese túbulo proximal.
Posteriormente, en el asa va a haber también una
reabsorción de Na y H20 que va a diferenciarse en los
diferentes segmentos del asa, por ejemplo en el segmento
descendente delgado del asa tiene una alta permeabilidad
el Na, pero la permeabilidad a la úrea y al NaCl es muy
baja. En cambio, en el asa ascendente delgada es baja el
H2O, pero va a ser alta a la urea y al NaCl. En la porción
gruesa ascendente va a ser baja en agua y alta al NaCl,
en general en esa asa de Henle se termina absorbiendo un
25% de ese Na y donde más se va a encontrar reabsorción
es en el asa ascendente, o sea que hasta donde vamos se
ha absorbido un 95% de ese Na, el resto ya se va a
terminar reabsorbiendo los túbulos proximales y
colectores, el colector es un lugar donde se genera un
control definitivo de los electrolitos y del H2O que se bota
o elimina, eso lo hace gracias a las hormonas aldosterona
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y vasopresina, entonces acá es importante el control de las
hormonas sobre el túbulo colector.
Lo que ocurre a nivel de las células de estos túbulos es
más complejo, en el sentido que hay que entender que hay
muchos transportadores que se encargan de ese paso de
solutos y del agua, el Na va a ser uno de los principales,
el Na se reabsorbe de diferentes maneras, puede pasar
por canales dependientes de voltaje o puede entrar por
medio de simportadores que también se llaman
cotransportadores que entran el Na en la misma dirección
del soluto o también puede entrar por antiportadores que
transportan el Na al interior de la célula pero en contra
de la eliminación de un soluto o el intercambio de un soluto.
Ese mismo Na va a tratar de quedar en equilibrio entre
cargas positivas y negativas para mantener los estados
de relajación o el voltaje que requieran para el momento
específico en el que se requiere, entonces este Na busca
una salida porque no se puede quedar aquí concentrado,
eso lo hace por simportadores y antiportadores, pero ahí
tenemos también la bomba de Na-K ATPasa que
intercambia el Na por el K, igual que el Na los solutos
tienen que buscar cómo mantener un equilibrio y eso lo
hacen por difusión simple o transportadores o canales.

Por su parte el H2O mantiene la osmolaridad normal y los
niveles estables de solutos en los diferentes medios tanto
en la luz tubular como en el espacio intercelular como en
el intersticial.
Entonces de acuerdo a cómo esté la concentración de
solutos el H2O va a querer pasar y lo hace por
acuaporinas (poros de agua) o mediante ósmosis
paracelular (se pasa directamente entre las células) y ya
lo que queda finalmente después de haberse hecho ese
movimiento para definir la concentración de solutos y de
agua que queda en la orina pues es lo que finalmente se
va a eliminar.
Diuréticos: Tiazídicos
Inhibición cotransportador NCC
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Hidroclorotiazida: El diurético tiazídico por excelencia en
nuestro medio es la hidroclorotiazida, este medicamento
inhibe la bomba Na-Cl y hace que el Na y el Cl no entre a
la célula, sino que se quede en el túbulo y se excrete,
manda a natriuresis disminuyendo los niveles de Na a
nivel de la célula, los mantiene concentrados a nivel de la
luz tubular y de esa manera arrastra agua, lo que hace
es inhibiendo ese simportador de Na-Cl y lo hace en el
túbulo contorneado distal (hasta ahí se reabsorbe más o
menos 90% de Na), cuándo ya llega al túbulo distal ya
el 90% de ese Na se reabsorbio, realmente la pérdida de
Na en el túbulo contorneado distal no es tan importante
como si lo fuera en el Asa o porciones proximales, pero de
todas formas es lo suficiente para permitir un arrastre de
agua y se elimine suficiente agua para bajar ese volumen
plasmático, entonces ese es el mecanismo de acción de los
diuréticos tiazídicos.
Efectos
El efecto principal de los diuréticos es la excreción de
sodio que lleva a la disminución de la reabsorción de
agua, entonces mayor eliminación de agua y eso genera
una disminución del volumen plasmático y por ende una
disminución del gasto cardíaco, entonces ahí está esa
variable de la que hablábamos al principio.
 También se ha visto que puede tener una disminución
de la resistencia vascular periférica y que eso
explica porque tiene un efecto hipotensor mantenido
en el tiempo, ellos explican que la disminución de la
 resistencia vascular periférica probablemente tiene
que ver con la disminución del volumen plasmático, Farmacocinética
pero también hay unas hipótesis y es que puede ser
que permita la apertura de canales de K en las
células del músculo liso lo que haría que esas
células estuvieran hiperpolarizadas y se
mantuvieran relajadas, adicionalmente hablan que
puede tener un efecto inhibidor de la anhidrasa
carbónica y como eso excretar hidrogeniones,
entonces se puede alterar el pH de la célula de
músculo liso, abrir los canales de K y nuevamente
mantener hiperpolarizada a la célula, entonces esas
Con respecto a la farmacocinética, la hidroclorotiazida es
dos como dos hipótesis también por las cuales podría
el de referencia para comparar a los demás, la tabla
disminuir la resistencia vascular periférica y
muestra que hay otros que tienen más potencia, pero no
generar el efecto hipotensor mantenido.
son tan usados realmente en nuestro medio, tiene una
biodisponibilidad oral buena, una vida media que es corta
Casi todos los diuréticos pueden generar respuesta
pero el efecto si puede durar un poco más entonces no es
compensatoria del eje renina angiotensina aldosterona, el
necesario darla más de una vez al día y la ruta de
lugar de la nefrona que censa esos cambios de sal y agua
eliminación por lo general es renal, tiene una unión de
es la mácula densa, está al censar que hubo esa
proteínas variable.
disminución de sal en el volumen plasmático hace que se
Nota: Los diuréticos tipo tiazida y los similares a
active ese eje de renina angiotensina aldosterona que
la tiazida se diferencian en la estructura química
finalmente va a generar vasoconstricción, hipertensión,
pero el mecanismo es el mismo y sobre el mismo
aumento del V plasmático y todo eso hace que ese V vuelva
receptor.
lo normal.
 Cuando no se mejoran las cifras de presión con los
Efectos adversos
diuréticos, una de las posibles combinaciones es
empezar un antagonista de ese eje como IECA o ARA
2 que compensa esa respuesta.

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 Dentro de los efectos adversos vemos que puede
generar disminución de todos los electrolitos a nivel
sanguíneo por aumento de la eliminación, pero una
de las cosas más importantes es que puede generar
hipocalemia.
 Por el efecto de la anhidrasa carbónica puede
generar excreción de HCO3 y fosfatos. Al inicio
puede generar una hipercalcemia pero a largo plazo
lo que puede generar es hipocalcemia y requiere
precaución con Px osteopenicos.
 Todos los diuréticos inhiben la excreción de ácido
úrico, no es claro cuál es el mecanismo o no se sabe
si es que de pronto al disminuir el V plasmático hay
un aumento relativo de esa concentración de ácido
úrico en sangre o si es que hay algún tipo de
competencia por los receptores a nivel de los túbulos
para la eliminación del ácido úrico y que eso hiciera
que se disminuyera esa excreción, no es muy claro
el mecanismo pero puede hacerlo.
 También puede generar hiperuricemia, pero ellos
realmente dicen que igual es muy raro que produzca
crisis de gota, si se puede encontrar hiperuricemia
pero es raro encontrar a un px con crisis de gota.
 También puede haber disfunción eréctil,
hiperglucemia, aumento de los todos lípidos, por eso
hay que tener precaución en Px con dislipidemia que
no se alteren los niveles de triglicéridos.
 Pueden cruzar la placenta y leche materna y aunque
no están asociados específicamente a una
malformación congénita o a una teratogenicidad
específica, al disminuir el V plasmático se puede
generar hipoperfusión placentaria y están
relacionados con ictericia y trombocitopenia fetal.
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 Puede generar hipersensibilidad y hay que tener
presente que algunos Px que son alérgicos a las
sulfas pueden tener reacciones cruzadas con estos
medicamentos por tener en su estructura algo de
anillos sulfas.
 Están relacionados con miopía transitoria,
glaucoma, cáncer de piel no melanoma y
fotosensibilidad.
Interacciones
● Los diuréticos pueden disminuir el efecto de los
anticoagulantes, agentes uricosúricos,
sulfonilureas o insulinas, sobre todo por algunos
de los efectos adversos que presenta.
● Los diuréticos pueden aumentar el efecto de
algunos anestésicos, diazóxido, digitálicos, litio
o vitamina D, acá es súper importante la
interacción entre digitálicos y litio, ya que todos
los diuréticos, IECAS y ARA 2 pueden tener
interacciones importantes con estos medicamentos
aumentando los niveles de estos medicamentos y
ambos son medicamentos que tienen ventanas
terapéuticas estrechas y pueden generar
toxicidad que puede llegar a ser grave, tanto
aguda o crónica, entonces hay que tener mucha
precaución, si el Px tiene algunos de esos
 medicamentos y hay que ponerle el diuréticos o
IECAS o ARA 2, se recomienda suspender los
medicamentos de ser posible o dar otro tipo de
antihipertensivos o si ninguno de los dos se puede
quitar como
- Por ejemplo: Un px que está con Litio, no
se controla con ningún otro medicamento
y hay que ponerle un antihipertensivo, lo
que se recomienda es hacer un estricto
valor de los niveles de litio o digitálicos
par evitar que el Px no esté haciendo
toxicidad crónica porque a veces no se
dan cuenta sino hasta que la toxicidad ha
Furosemida: El prototipo en nuestro medio es la
alcanzado niveles altos entonces esta
Furosemida, este medicamento inhibe la bomba de sodio
interacción es sumamente importante
potasio 2 cloro, al inhibir esta bomba no entra ni Na ni K
porque puede ser muy peligroso.
ni Cl, entonces se va a quedar en el túbulo y eso va a
● Los AINES tanto no selectivos como selectivos
atraer agua porque son osmóticamente activos y más que
sobre COX 2 y los secuestrantes de ácidos
todo el Na va a disminuir la PA, su mecanismo de acción
biliares pueden disminuir la efectividad de los
es similar al anterior, aumenta la concentración Na en la
diuréticos tiazídicos.
luz tubular, disminuye la reabsorción y eso hace que se
● Hay que tener cuidado con otros medicamentos
arrastre agua y se elimine.
que producen hipokalemia, que puedan ser
La diferencia con el otro fármaco es la localización, ya
nefrotóxicos y que puedan producir hipotensión
que el otro es en el túbulo contorneado distal y que ahí ya
porque se pueden potenciar todos estos efectos, es
se había reabsorbido un 90% pero la parte ascendente de
decir, acá estamos hablando de interacciones
la asa de henle es la que más reabsorbe Na y ahí todavía
farmacocinéticas o farmacodinámicas.
hay un 25% que se va a reabsorber, entonces la
hiponatremia o natriuresis que se presenta es mucho
mayor.
También disminuye la reabsorción de Mg y Ca, y también
actúa como inhibidor de la anhidrasa carbónica (algo ya
que no es el mecanismo principal pero también puede
Diuréticos del ASA
hacerlo y es hipotensor) y podría tener algo de acción como

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la hidroclorotiazida sobre la resistencia vascular
periférica.

Farmacocinética

Esta imagen nos sirve para entender la diferencia entre

La furosemida es el prototipo,
secreción y filtración, la filtración se da en el glomérulo
también se usa como comparador
por medio de la arteria aferente y la secreción se da en
para los otros tipos de diuréticos de
las células de los túbulos hacia lo que es la luz del túbulo
ASA, tiene una biodisponibilidad oral relativamente
porque la excreción ya sería la eliminación de esos por
buena, la vida media es un poco más corta pero su efecto
medio del túbulo colector.
es prolongado, por lo general se da una vez al día, solo
 La cosa es que cuando tenemos el flujo sanguíneo no
en algunas condiciones especiales en las cuales el Px está
solamente el glomérulo es el que tiene la irrigación
por ejemplo edematizado que se requiere aumentar la
sino que a lo largo de todos los túbulos tienen que ir
diuresis se puede usar más veces al día, pero hay que
arterias que los van irrigando, la parte de la
tener en cuenta que al usarla más veces al día puede
filtración se da cuando se filtra el plasma a la luz
potenciar más riesgo de efectos adversos.
del túbulo, pero la parte de la secreción consiste en
 Tiene una ruta de eliminación principalmente renal
que el medicamento que viene por la sangre a través
pero también algo del metabolismo se da por
de las arterias que están irrigando los túbulos
glucuronidación y tiene una alta unión a proteínas y
pueden secretarse directamente también a la luz del
en cuanto a la eliminación renal es más importante
túbulo, ese proceso de llama secreción que es lo
por secreción que por filtración.
contrario al proceso de reabsorción que es desde la
luz del túbulo hacia la sangre.

Cuando la furosemida pasa, ella si tiene algo de

filtración, pero la mayor parte de la furosemida que se va
a eliminar sucede por medio de la secreción, entonces eso

Angelly Correa Múnera

es lo que quiere decir que la secreción es mayor que la ● Pueden generar hiper o hipotiroidismo sobretodo
filtración. en concentraciones altas o grandes dosis.

Efectos adversos Interacciones

● Debido a que está en un lugar más proximal de la

nefrona puede generar una mayor hiponatremia,
hipocloremia e hipomagnesemia comparado con
los diuréticos tiazídicos y por eso esta como BBW ● Pueden aumentar el efecto de anticoagulantes e
para la FDA. hipoglucemiantes.
● También puede generar más hipocalcemia, o sea ● Los digitálicos pueden generar arritmias.
que hay que tener más precaución en mujeres ● Los AINES disminuyen el efecto diurético.
osteopénicas o perimenopáusicas, también pasa en ● Hay que tener en cuenta otros medicamentos que
hombres, pero las mujeres somos más propensas producen nefrotoxicidad e hipotensión.
a presentar osteoporosis.
● También tiene aumento de la excreción urinaria de
Ahorradores de K+
fosfatos y de bicarbonato.
● Tiene disminución de excreción de ácido úrico por
el mismo mecanismo.
● Es un poco más nefrotóxico.
● Puede generar ototoxicidad que por lo general es
reversible. La mayoría de aminoglucósidos, los
ASA, la aspirina, la estreptomicina y vancomicina
también pueden generar ototoxicidad.
● También genera hiperglucemia, aumento de LDL
y triglicéridos, disminución de HDL o sea de
lípidos.
● Hay que tener precaución en alérgicos a sulfas
porque pueden tener reacciones cruzadas.
● Pueden tener fotosensibilidad.

Angelly Correa Múnera


En estos medicamentos tenemos dos clases principales:
● Están los que directamente inhiben el canal
epitelial de Na que está en el túbulo colector que
son la amilorida y el triamtereno, ese canal
epitelial de na ingresa na a la célula y ese Na se
utiliza por la bomba para el intercambio de Na con
K, ese K que entra a la célula lo que hace es ir a
botar K por su canal de K, se llaman ahorradores
de K porque cuando inhiben ese canal epitelial de
Na lo que hacen es evitar esa entre de Na a la
célula y la bomba de Na K ATPasa no tiene una
buena fuente de sodio para poderlo intercambiar
con el K y el K no se podría eliminar en la misma
cantidad, por eso es que el K aumenta tanto
intracelular como en el espacio intercelular o
intersticial y por eso se llaman ahorradores de K,
inhiben el canal ENaC: la amilorida y el
triamtereno.
● Tenemos otros que son los antagonistas del
receptor de mineralocorticoides que se ven en la
imagen de abajo.
Angelly Correa Múnera
Entre los antagonistas del receptor de mineralocorticoides
tenemos la espironolactona y la eplerenona, ellos también
generan el mismo efecto anterior, pero por un mecanismo
diferente, en condiciones normales el receptor de
mineralocorticoides se une a la aldosterona y cuando
están unidas van al núcleo y aumentan la producción de
unas proteínas que se llaman proteínas inducidas por
aldosterona, esas proteínas inducidas por aldosterona
generan ciertos cambios en la célula en donde aumentan la
producción de canales de Na y llevan esos canales a que
se puedan poner o ubicar en la membrana luminal de la
bomba de Na K, permiten su aumento de producción y la
ubicación donde deben estar, todas estas proteínas (que
se producen muchas) permiten la entrada de Na por ese
canal, y una de las proteínas inducidas por aldosterona
que se produce es la SGK1 que inhibe la degradación del
ENaC y lo hace inhibiendo a la proteína Nedd4, la cual es
una proteína que degrada a ese canal, entonces si esa
aldosterona se pega a ese receptor aumenta la producción
de esa proteína que inhibe la Nedd4 para que no se
degrade el ENaC, de esa manera la aldosterona permite
la reabsorción de Na y el Na se intercambia con el k y el
K se elimina.
Pero entonces estos antagonistas del receptor de
mineralocorticoides como la espironolactona y eplerenona
lo que hacen es inhibir esa interacción de aldosterona y el
receptor, miren que inhibe que esa aldosterona se pegue
con el receptor y no se producen esas proteínas, no se
produce la SGK 1 y no se inhibe la Need4, y la Need4 va
a degradar el canal epitelial de sodio, si inhibo el canal
epitelial de sodio no se reabsorbe sodio y no se intercambia
con K, entonces no se bota k y hay Natriuresis, diuresis
y aumento del K.
Tanto los inhibidores directos del ENaC como los
antagonistas del receptor de mineralocorticoides
aumentan diuresis y natriuresis y generan hiperkalemia,
generan ahorro del K.
La acción de la mayoría del triamtereno es mucho más
rápida, es inmediata y también es a corto plazo, mientras
que la de la espironolactona y eplerenona como tiene que
ser un mecanismo intracelular con modificación genética
se va a demorar un poco más pero también dura más.
La amilorida tiene una biodisponibilidad relativamente
baja, tiene una vida larga. El triamtereno no tiene vida tan
larga y su vía de eliminación es por metabolismo hepático
que produce un metabolito que se elimina vía urinaria y
hay que tener cuidado con Px con falla renal.
 La espironolactona es más usada que la
eplerenona, a pesar de que la espironolactona tiene
más efectos adversos que la eplerenona, la
espironolactona es mucho más potente y tiene una
vida media relativamente corta. La espironolactona
tiene una vía de eliminación hepática. Como tienen
alta unión a proteínas hay que tener precaución con
posible interacción a otros medicamentos.
Angelly Correa Múnera
Efectos adversos
 A diferencia de los otros dos diuréticos genera
hiperkalemia, pero también genera hipomagnesemia,
hiponatremia e hipocalcemia. También disminuye la
excreción de ácido úrico por iguales mecanismos.
 El triamtereno por su parte puede ser antagonista
del ácido fólico entonces puede haber riesgo de
generar anemia megaloblástica, puede ser
nefrotóxico y puede generar urolitiasis. La
espironolactona entre sus efectos puede generar
hiperglucemia, disfunción eréctil, ginecomastia,
hiperplasia prostática benigna, disminución de la
líbido y sangrado gastrointestinal.
 Entonces la eplerenona no tiene tantos efectos
adversos, pero si tiene menor potencia y por eso no
se usa tanto. Los Px con insuficiencia renal y
hepática requieren precaución de los efectos
adversos, no hay específicamente un ajuste de dosis,
pero si se requiere estar pendientes que no vayan a
generar más efectos adversos.
Inhibidores de la anhidrasa carbónica

Este grupo no es tan usado, son los medicamentos
inhibidores de la anhidrasa carbónica, en donde tenemos:
la acetazolamida, la diclorfenamida y la metazolamida,
estos medicamentos actúan a nivel del túbulo proximal y
allí en esas células tubulares, se van a encontrar dos
tipos de anhidrasa carbónica (recordar que la anhidrasa
carbónica está en diferentes partes) una en la luz tubular
y otra a nivel intracelular.
 Cuando pasa por la luz tubular el Na, ese Na se
va a reabsorber por uno de los mecanismos de
reabsorción que es un antiportador, el cual
reabsorbe Na para intercambiarlo con
hidrogeniones, estos hidrogeniones en la luz tubular
se unen con el HCO3 y forman ácido carbónico, la
anhidrasa carbónica rápidamente metaboliza el
ácido carbónico y lo convierte en CO2 y H2O, el CO2
difunde muy rápido al interior de la célula y el H2O
a través de concentraciones y pasaría por medio de
poros o por medio de osmosis paracelular y ahí
nuevamente la anhidrasa carbónica se va a
encargar de unir esa H2O con ese CO2 para formar
ácido carbónico, y el ácido carbónico nuevamente se
Angelly Correa Múnera
metaboliza a bicarbonato y en hidrogeniones, el
bicarbonato que se produjo se va a utilizar por el
simportador que entra al espacio intersticial el Na y
el bicarbonato y los hidrogeniones se usan
nuevamente por el antiportador para poder
reabsorber el Na, entonces es como este círculo que
se hace, en el cual la anhidrasa carbónica es
importante para degradar y volver a producir el
ácido carbónico, si yo inhibo la anhidrasa carbónica
por los medicamentos, lo que yo hago es que aquí no
permito que se metabolice el HCO3, entonces todo lo
que se produce se excreta, no se va a pasar porque
este como tal no es tan permeable como el CO2 y el
H2O y todo eso se elimina, y aquí tampoco se va a
producir el metabolismo del ácido carbónico y no se
produce tanto HCO3 ni tantos hidrogeniones, como no
hay suficientes hidrogeniones para que el
antiportador actúe, el Na no se reabsorbe lo
suficiente, entonces el Na se excreta, se arrastra
agua y aumenta la diuresis.
El problema grande de los inhibidores, es que como se
aumenta la pérdida de HCO3 se puede generar acidosis
metabólica, aumentando el pH de la luz intersticial y
disminuyendolo a nivel sanguíneo, además que el
bicarbonato no se está produciendo para reabsorberse
hacia el espacio intersticial, entonces todo eso hace que se
puede generar una acidosis metabólica, ese es uno de los
riesgos por los cuales no se usan tanto estos
medicamentos.
Farmacocinética
 Resumen

La acetazolamida tiene una ruta de eliminación renal.

Estos medicamentos tienen una unión alta a proteínas.

Efectos adversos
● La tabla muestra un resumen de lo que generan
los medicamentos a nivel de aniones y cationes, y
sobre el ácido úrico y los efectos hemodinámicos
renales.
● Los diuréticos de ASA excretan más sodio.
● Los inhibidores de la anhidrasa carbónica, los
ASA y los antiácidos excretan más K.
Los medicamentos pueden ser derivados de sulfonamidas
y generar efectos adversos. Todos estos medicamentos
casi no se usan en hipertensión, se usan generalmente
para otro tipo de cosas

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ARAS
 La renina pasa el angiotensinógeno, lo metaboliza a
Antagonistas del sistema renina-angiotensina-
aldosterona
 Esta angiotensina 2 que se produjo por la enzima
Es importante entender cómo funciona todo el eje:
 Tenemos una proteína principal que es el
angiotensinógeno el cual se produce en el hígado.
 Entonces hay varios estímulos que generan un
aumento de la producción del angiotensinógeno como
procesos de inflamación o la producción de insulina
o insulina externa o estrógenos o glucocorticoides u
hormonas tiroideas pueden generar un aumento del
angiotensinógeno.
 El angiotensinógeno tiene metabolismo por la renina,
la renina está estimulada por algunas condiciones
como la disminución de reabsorción de cloruro de
sodio en los túbulos renales, en donde la mácula
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densa censa eso, también por disminución de la PA o
de la presión de perfusión renal y también la
activación de los receptores B1 y las células
yuxtaglomerulares, cualquiera de estas cosas
puede generar activación de la renina y por eso
algunos diuréticos generan esa activación.
angiotensina 1 principalmente, la angiotensina 1
tiene diferentes tipos de metabolismo de acuerdo a la
enzima que esté predominando:
- Si es por la enzima convertidora de
angiotensina está se va a convertir en
angiotensina 2.
- Pero si es por otra enzima como la
angiotensina tipo 2 se va a convertir a
otro tipo de angiotensina como la
angiotensina 1-9 y 1-7.
convertidora de angiotensina va a actuar
principalmente sobre los receptores tipo 1 de
angiotensina, mientras que los otros que se
producen por medio de la enzima convertidora tipo
II, actúan sobre otros receptores que son el tipo 2 y
el Mas. El receptor Mas es protector y el receptor
ATR1 es vasoconstrictor, genera hipertrofia, genera
HTA y es el que va a generar “daño” cuando hay una
activación mayor de la necesaria.
 Por esto es importante saber que los inhibidores de la ECA
actúan inhibiendo la producción del angiotensinógeno 2
para que no se pegue en ese receptor tipo 1 que genera los
efectos hipertensivos, los bloqueadores de los receptores
de angiotensina actúan sobre los receptores tipo I
generando disminución de estos efectos, pero estos
antagonistas del receptor tipo 1 tiene otro efecto adicional
es que cuando bloquean al AT1R estimulan al AT2R, y lo
poco que se produce de angiotensina 2 o lo que se produce
de los otros tipos de angiotensina actúan más en el
receptor tipo 2 para generar los efectos protectores.
 La tabla muestra como el receptor tipo 1 genera los
efectos de vasoconstricción, mientras que el Tipo 2,
el Mas y el Mrg generan procesos protectores.

La diferencia con esos receptores, es que cuando se

produce angiotensina 2 ella puede actuar sobre los
receptores tipo 1 que es el que genera los efectos
hipertensivos, vasoconstricción, fibrosis, inflamación del
músculo liso vascular, estrés oxidativo, hipertrofia
La angiotensina por su parte tiene diferentes efectos que
cardiaca y finalmente termina produciendo enfermedad.
explican esa parte hipertensiva, como:
 Aumento de la resistencia periférica, esto lo hace
En cambio los receptores tipo 2 y el receptor tipo Más,
generando vasoconstricción directa.
generan efectos antihipertensivos como son vasodilatación,
 Aumenta también la neurotransmisión
efecto antifibrótico, antiinflamatorio, disminución del
noradrenérgica, entonces la liberación de
estrés oxidativo, antiproliferativo y todo eso genera
norepinefrina, disminuye su recaptación y aumenta
protección.
la respuesta vascular a esa norepinefrina que ya

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 vimos desde un principio que es el neurotransmisor
principal que está para general hipertensión.
 Aumenta la descarga simpática del SNC (sobretodo
de la norepinefrina) y libera catecolaminas a partir
de la médula adrenal lo que resulta en una
respuesta hipotensora rápida.
 También altera la función renal, aumenta la
reabsorción de Na en el túbulo proximal y con eso
aumenta el volumen plasmático.
 Ayuda también a la liberación de aldosterona desde
la corteza renal y como vimos en los antagonistas
del receptor de mineralocorticoides como esa
aldosterona aumenta la reabsorción de Na y
aumenta la excreción de K y así habría un aumento Los medicamentos que tenemos en el eje son:
del volumen plasmático, y altera la hemodinámica Aliskiren: Inhibidor directo de la renina que es el aliskiren
renal generando vasoconstricción directa que inhibe la función de esa renina para que el
aumentando la neurotransmisión de noradrenalina angiotensinógeno no se convierta en angiotensina tipo 1 y
en ese riñón y el tono simpático renal, todo eso esto bloquea todo el eje desde muy arriba.
también genera una respuesta hipotensora renal IECA: Que son inhibidores de la enzima convertidora de
pero es más lenta. angiotensina para evitar el paso de la angiotensina 1 a
 Altera la estructura cardiovascular aumentando la angiotensina 2, y ahí algo importante y es que los IECA
expresión de protooncogenes, aumentando la produce tos por que la ECA también genera metabolismo de
producción de factores de crecimiento, aumentando la bradiquinina, como inhibir la ECA la bradikinina no se
las células de la matriz extracelular y metaboliza ni se degrada y es la responsable de la tos de
hemodinámicamente aumenta el post carga y la los IECAS.
tensión de esa pared ventricular y todo eso termina ARA2: Inhiben la acción de angiotensina sobre el receptor
en hipertrofia y remodelamiento vascular y tipo 1.
cardíaco. Si son exagerados los efectos, tenemos
una respuesta negativa.

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 produzca aldosterona y la bradikinina está
aumentada por parte de los IECA.
 Los receptores solo van a estar modificados en el
caso de ARA2 que van a inhibir los tipo 1 y van a
estimular los tipo 2.

La imagen muestra como los antihipertensivos activan o

actúan sobre los diferentes componentes del eje renina
angiotensina.
La concentración y actividad plasmática de la renina, si
tengo el inhibidor directo de la renina disminuye la
actividad pero no necesariamente la concentración.
 Los IECA pueden aumentar la concentración como la
actividad de la renina pero no permiten que la
angiotensina 1 pase a angiotensina 2.
 Los ARA pueden concentrar o aumentar todo de ahí
para arriba pero no permiten que el
angiotensinógeno funcione sobre su receptor y los
diuréticos generan un aumento compensatorio de la
renina.
 La angiotensina 1 se va a ver disminuida con los
inhibidores directos de la renina pero va a estar
aumentada con los IECAS y los ARA 2, la
angiotensina 2 va a estar disminuida en las
receptores directos, disminuida con la producción de
IECAS, pero los ARA no van a tener que ver sobre la
angiotensina 2, ella se sigue produciendo pero no
tiene donde actuar.
 La actividad de la IECA solo va a estar inhibida con
los IECA, con el resto no hay ningún cambio.
 La aldosterona si tiene disminución de la producción
en los tres casos y ese también es el efecto final que
es evitar que la angiotensina 2 funcione y que no

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 Farmacocinética

IECAS

Con respecto a la farmacocinética los principales en

nuestro medio son enalapril y captopril, el preferido es el
enalapril por la vida media que tiene.
Los IECA son los medicamentos con mayor eficacia y perfil
de seguridad favorables en cuanto al tratamiento del Px
El enalapril: Es un profármaco (necesita de Metabolismo
de hipertensión, adicionalmente los estudios han mostrado
para que se dé la molécula activa), que cuando se
que en Px con diabetes mellitus y enfermedad renal
metaboliza pasa a enalaprilat, el enalaprilat tiene una
crónica puede disminuir la progresión de esa enfermedad
vida media más prolongada.
renal y en Px con enfermedad isquémica cardíaca por
ejemplo Px que recién tuvo un infarto o algo así también ha
Todos tienen una eliminación principalmente renal y el
mostrado mayor ventaja con respecto a la mortalidad
Enalapril también tiene eliminación fecal, por esto hay que
cardiovascular.
tener mucho cuidado con los px que tienen insuficiencia
renal y el captopril es sustrato mayor de la 2D6 entonces
 Con los Px afroamericanos hay más resistencia al
puede tener mayor riesgo de interacción con otros
tratamiento con IECA o ARA2 o inhibidores de la
medicamentos.
renina, eso se debe a que ellos por condiciones
genéticas tienen poca renina, si yo les pongo un
Efectos adversos
medicamento de estos puede funcionar pero la puede
pasar que la rta no es tan grande como si se le
pusiese diuréticos tipo tiazida o Bloqueadores de
Canales de Ca, porque con esos medicamentos hay
mejor rta.

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● Tienes BBW de toxicidad fetal (todos los
medicamentos que están en el eje renina
angiotensina) que puede llegar a ser grave,
entonces no se puede dar en mujeres en embarazo.
● Puede generar hiponatremia e hiperkalemia, por
aumento de la natriuresis.
● Uno de cada 4 Px puede generar tos, este efecto
limita la adherencia a los medicamentos.
● Los afroamericanos tienen 4.5 más de riesgo de
tener angioedema (esta sería una segunda
situación por la cual estos medicamentos no se
sugieren en afroamericanos), si un Px hace
angioedema por alguno de los medicamentos se
contraindica su uso porque puede hacer
angioedema y el riesgo es que lo termine haciendo
en las vías respiratorias.
● También tiene nefrotoxicidad, puede generar
proteinuria y síndrome nefrótico, y hay una
condición que es la estenosis bilateral renal o no
renal, resulta que cuando los Px tienen estenosis
de ambas arterias en cualquiera de los riñones o
en una sola arteria pero el Px solo tiene un riñón,
esa estenosis está generada por la angiotensina
tipo 2, pero esa estenosis de cierta manera
protege al Px de manera que:
Explicación: Hay una arteriola aferente que es la
que entra al riñón para que se de todo el proceso
de filtración del plasma y otra eferente en que ya
sale el plasma filtrado, si el px tiene una
estenosis bilateral, o sea un cierre de ambas
arterias por una hipertensión renovascular o
cualquier otra condición, esa estenosis está dada
por la angiotensina tipo 2, o sea que esa estenosis
la produce la angiotensina tipo 2, si tengo una
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estenosis de ambas arterias va a entrar poco flujo
pero también va a salir poco flujo, y eso de cierta
manera mantiene una tasa de filtración
glomerular estable, si yo le quito el efecto de la
angiotensina 2 sobre esa estenosis al poner
cualquiera de los medicamentos, entonces el flujo
se acelera de entrada y de salida y la tasa de
filtración glomerular va a estar disminuida, el px
no va a ser capaz de filtrar la misma cantidad
porque el flujo pasa muy rápido, en Px se ve
disminuida esa tasa de filtración glomerular se
puede ver disminuida, por haberle quitado ese
efecto de estenosis a la angiotensina, o sea en este
caso, en un Px que tiene este tipo de hipertensión
renovascular el efecto de la angiotensina es más
protector para que la tasa de filtración
glomerular esté más estable.
La otra situación es un Px que tiene una estenosis
de la arteriola eferente pero que tiene un sólo
riñón, en ese caso la estenosis también está por la
angiotensina 2 y la sangre entra rápido pero sale
lento y eso permite que el glomérulo tenga más
tiempo de filtrar esa sangre y mirar que se debe
de desechar, pero si yo le quito esa estenosis al
Px con uno de esos medicamentos el flujo de
acelera nuevamente y la tasa de filtración
glomerular va a caer.
Entonces en Px con esas estenosis se les puede disminuir
la tasa de filtración glomerular con los medicamentos y
generar empeoramiento de la falla renal, por esto hay que
tener precaución.
● Puede haber ictericia colestásica y necrosis
hepática.
 ● El resto de efectos adversos se observan en la
imagen de arriba.

Interacciones
ARA 2
ARA2/ARB

● Los AINES disminuyen el efecto de todos los

antihipertensivos.
● El captopril por su parte puede tener interacción
farmacocinética porque tiene un metabolismo por
● Bloquean el receptor tipo 1 de angiotensina II.
2D6.
● No genera tos y no se pueden combinar ninguno de
estos 3 medicamentos, porque tienen el riesgo de
potenciar los efectos adversos sin generar un
efecto adicional sobre la hipertensión, entonces no
se sugiere, si se da IECA no se da AEA2.
● Estos tienen un efecto pleno en 4 semanas.

Farmacocinética

● El losartán es el más utilizado, tiene buena

biodisponibilidad oral, pero puede disminuir con
las comidas, lo ideal es que lo consuma en ayunas
o lejos de las comidas, tiene una alta unión a

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 proteínas, una vida media corta y el efecto puede Farmacocinética
durar más.

Efectos adversos

● Tiene una absorción oral pobre y disminuye con

la absorción de grasas.
● Tiene una vida media prolongada lo cual es un
beneficio.
● UP → Unión a proteínas, la cual es
● No solo genera control de depleción, sino que relativamente baja.
también genera hipotensión. Los Px que están con
● Gp-P → Glicoproteína P. El metabolismo también
factores de riesgo de generar hipotensión son px se da por Gp-P (proteína que ayuda al
que tienen depleción de volumen, HTA
transporte de los medicamentos de la célula
renovascular, falla cardíaca o cirrosis. hacia el exterior por medio de transportadores
● TFG → Tasa de filtración glomerular.
dependientes de ATP), esa Gp-P se puede ver
inhibida por algunos medicamentos como el
Inhibidor directo de la renina verapamilo, si inhibo la Gp-P voy a tener
aumento de las concentraciones intracelulares de
los medicamentos que son sustratos de esa Gp-P
y se pueden aumentar los efectos adversos .
● La eliminación también es fecal.

Efectos adversos
El aliskiren se pega a la renina para evitar que el
angiotensinógeno ocupe su lugar y se metabolice,inhibe la
formación de angiotensina 1 a partir del angiotensinógeno,
no tiene buenos estudios de monoterapia ósea que si se usa
es como coadyuvante o tercera línea de tratamiento.

Angelly Correa Múnera

● No se puede combinar con ARA 2 o el IECAS por
lo que les explicaba ahorita.
● La tos no es tan frecuente como en los IECA, el
aumento del ácido úrico se puede dar por la
limitación de la excreción.

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