ESCUELA DE EDUCACIÓN BÁSICA SUPERIOR FISCAL CERECITA

escbassup.fiscal2019@cerecita@gmail.com
walter.muñoz@educacion.gob.ec
0967472477

FORMATO PARA ELABORAR EL INFORME DE HECHO DE VIOLENCIA

INFORME DE SITUACIONES DE VIOLENCIA DETECTADAS EN EL ÁMBITO EDUCATIVO

Institución educativa: Escuela de Educación Básica Fiscal

Informe Nº: E.E.B.S.F.- - 2023-001 Fecha de elaboración del informe: - - 2023

Nombre de profesional DECE que maneja el caso:

1. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL ESTUDIANTE O LA ESTUDIANTE:

Apellidos y nombres: Número de cédula:

Fecha de nacimiento: Día: Mes: Año:
Edad: años.

Grado o curso: Jornada:

2. DATOS GENERALES DE LA MADRE, PADRE Y/O

REPRESENTANTE LEGAL
Nombres y apellidos:

Número de cédula:

Vínculo entre la persona y el estudiante o la estudiante:

Dirección del domicilio:.

Teléfono de contacto Celular: Convencional: No tiene

3. DATOS SOBRE LA PRESUNTA SITUACIÓN DE VIOLENCIA

Fecha y lugar en el que ocurrió la situación de violencia:

Día: mes: año:

Lugar:

Nombre y apellidos de la presunta persona responsable de la agresión:

Tipo de relación de la persona responsable de la agresión con la víctima:

4. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO

Nombres y apellidos:

Cédula de identidad:
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Cargo:

5. TIPO DE VIOLENCIA IDENTIFICADA

Física Psicológica Sexual Negligencia

6. MODALIDAD DE VIOLENCIA IDENTIFICADA

Intrafamiliar Institucional Acoso escolar Violencia estudiante-persona adulta

Otras, especifique:

7. RESUMEN DEL PRESUNTO HECHO DE VIOLENCIA COMETIDO O DETECTADO (Transcriba

detalladamente lo expresado por el/la estudiante o la persona que refiere la presunta situación,
de manera objetiva)

Siendo aproximadamente las el día del 2023 la persona refiere que “

Firma de la persona que remite el caso Firma de la autoridad educativa

Recuerde el deber de denunciar según el artículo 422 del CO

Observaciones:


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