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  • Informe de Caso Referido Por Terceros

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    MADELEINE
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    Este documento es un informe de caso referido por terceros para un estudiante. Contiene secciones para los datos del estudiante, los datos de los padres o representantes legales, los datos de la persona que refiere el caso, y un espacio para el reporte del hecho y las firmas del profesional que atiende el caso y la persona que lo refiere.

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    DIRECCIÓN DISTRITAL 09D10 PROGRESO

    ESCUELA DE EDUCACION BASICA


    DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
    2022-2023

    INFORME DE CASO REFERIDO POR TERCEROS


    Institució n educativa:
    Informe No.: Fecha:
    Nombre del profesional DECE:
    1.a. DATOS GENERALES DE IDENTIFICACIÓN DEL O LA ESTUDIANTE:
    Apellidos y nombres:
    Fecha de nacimiento: Día:_________ mes:__________ añ o:_________
    Edad:
    Grado o curso:
    1.b. DATOS REPRESENTANTE LEGAL Y/O PADRE, MADRE DE FAMILIA:
    Apellidos y nombres:
    Direcció n domiciliaria:
    Teléfono de contacto:
    2. DATOS DE LA PERSONA QUE REFIERE EL CASO:
    Apellidos y nombres:
    Cédula de identidad:
    Cargo:
    Reporte del hecho: (Indique lo sucedido, según lo expresado por la persona que reporta el
    caso)

    ____________________________________________ __________________________________________
    Firma del profesional del Firma de la/las personas que
    Departamento de Consejería Estudiantil o reportan el hecho
    Docente Tutor
    DIRECCIÓN DISTRITAL 09D10 PROGRESO
    ESCUELA DE EDUCACION BASICA
    DEPARTAMENTO DE CONSEJERÍA ESTUDIANTIL
    2022-2023

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