CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTO con HiFU Sveltia.

Yo,__________________________________________, con DNI Nº_______________________

domiciliado/a
en__________________________________________________________________

Teléfono _________________________

1. SOLICITO Y AUTORIZO al Dr/a _____________________________________ para que me

realice el procedimiento de aplicación de HIFU Sveltia, Ultrasonido de alta energía multifocal
en Rostro, cuello y papada a nivel facial y en superficie corporal a nivel de grasa subcutánea.

2. CONFIRMO que se me ha explicado detalladamente, con palabras por mí comprensibles, el

efecto y la naturaleza del procedimiento a realizar, a saber:

El tratamiento consiste en ENTREGA DE ENERGÍA DE Ultrasonido Multifocal

FASE 1: PROGRAMA. Tras una evaluación de las características físicas del paciente por parte
del Profesional actuante, se efectúan las sesiones correspondientes al tratamiento contratado.

La cantidad de sesiones a realizar depende del criterio médico.

FASE 2: MANTENIMIENTO. Transcurrido un lapso de 15 días o 1 mes desde la aplicación, se

realiza una evaluación de la zona tratada.

Queda expresamente definido que tanto la Fase 1 como la Fase 2 estarán sujetas al buen
criterio del Profesional actuante en cada caso.

Dado que estos efectos están influenciados por factores fisiológicos individuales, el resultado
final del tratamiento no puede ser determinado de manera absoluta.

Por tal razón, dependiendo del organismo de cada persona, puede resultar necesaria la
realización de algunas sesiones periódicas para el adecuado mantenimiento del resultado.

Asimismo, es aconsejable que durante todo el tratamiento facial se utilice factor de protección
solar sobre la zona tratada. (FPS + 50)

3. SE ME HA ADVERTIDO que:

Puedo llegar a sentir en aplicaciones faciales una molestia en la zona de la frente tipo
percusión a la hora de aplicárseme Hifu, similar a una aplicación de mesoterapia con pistola,
que pueden sostenerse tras una semana, 15 días post-aplicación, sobre todo con el
transductor de 1,5 mm. Debo conocer que esta terapia puede en muy raros casos generar
leves paresias en zonas de emergencias nerviosas, las cuales revierten con el tiempo y
tratamiento oportuno. Asimismo, se contraindica si tuve previamente antecedentes de
parálisis facial.

A nivel corporal en la mayoría de los casos no se percibe ninguna sensación, solo calor leve al
paso del disparo.
Si en algún momento mi estado de salud se modificase, deberé poner inmediatamente en
conocimiento de tal circunstancia al Profesional actuante, por lo que pudiera afectar al
tratamiento.

En el periodo de gestación está contraindicado el uso de esta terapia. Por tal razón, en el caso
de quedar embarazada, lo deberé informar inmediatamente al Profesional actuante, quien
procederá a suspender el tratamiento, que será retomado una vez producido el
alumbramiento.

4. ME COMPROMETO a que:

a) Los honorarios de cada tratamiento los abonaré previo al inicio del tratamiento contratado y
según la modalidad pactada.

b) Concurriré puntualmente a las sesiones según el esquema acordado con el Profesional

actuante, a fin de no poner en riesgo la efectividad del tratamiento.

c) Al finalizar cada sesión firmaré la hoja de seguimiento confeccionada por el Profesional

actuante.

5. DECLARO que:

a) Al responder a las preguntas formuladas por el Profesional actuante para confeccionar mi

Ficha de Estado de Salud no he omitido ningún dato relevante sobre mi estado actual de salud.

b) Han sido contestadas satisfactoriamente todas las preguntas que libremente he formulado
acerca de todo el procedimiento, por lo que en conciencia firmo el presente consentimiento.

OBSERVACIONES

NOMBRE:

DNI Firma: _________________________________