CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA TRATAMIENTOS

REALIZADOS CON GENESIS BY MESOESTETIC

D / Dª _____________________________________________con fecha de nacimiento ___/___/___/

y domicilio en_______________________________________________________________________
con DNI ___________________, estoy interesado/a en realizar el siguiente tratamiento con genesis
by mesoestetic:_____________________________________________________________________

DECLARO que me han explicado los siguientes puntos:

- El objetivo de la técnica es:

o Producir un calentamiento selectivo y profundo en la dermis, induciendo a la

reestructuración dérmica con la mejora de la calidad cutánea y efecto lifting
o Estimulación celular fotodinámica, mediante luz visible para favorecer o inhibir
diferentes procesos celulares
o Producir cambios en la permeabilidad celular, favoreciendo la penetración de
principios activos específicos.

- El tratamiento consiste en la aplicación de radiofrecuencia directamente sobre la piel,

primero con RF capacitiva + LED rojo, el cual no genera efecto térmico y se aplica en puntos
específicos mediante círculos fijos, seguido de RF capacitiva, cuya intención sí que es
aumentar la temperatura de manera gradual y selectiva y se aplica mediante movimientos
constantes y repetitivos, RF resistiva que actúa en tejidos más profundos y por último la
vehiculización transcutanea de principios activos mediante la electroforoporación.
- A pesar de la adecuada elección de la técnica y de su correcta aplicación pueden presentarse
en casos excepcionales, efectos secundarios como inflamación superficial, eritema en la
zona tratada, leve quemadura y reacción alérgica a alguno de los principios activos
aplicados.
- El profesional me ha explicado que para obtener los resultados esperados es conveniente el
seguimiento estricto del tratamiento tanto en cabina como en mi domicilio y que en casos
excepcionales se deberá adecuar la pauta en función de la evolución del tratamiento.
- Se me ha indicado que no debo exponerme al sol al menos 48 horas después del
tratamiento, al igual de la importancia del uso de protección solar en función del tiempo de
exposición.
 Además, me han informado que:

- Es importante conocer mis antecedentes personales de alergias, medicamentos actuales,

antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares de queloides o
cualquier otra circunstancia, pues pueden aparecer o existir riesgos o complicaciones
posteriores al tratamiento debidas a mis circunstancias personales, estado previo de salud,
edad, profesión, estilo de vida, etc..
- En mi caso particular, se ha considerado que el tratamiento indicado es el más adecuado,
aunque pueden existir otras alternativas que estarían indicadas y que he tenido la
oportunidad de comentar con el profesional.
- Otros riesgos o complicaciones que pueden aparecer teniendo en cuenta mis circunstancias
personales, estado previo de salud, edad, profesión u otros:__________________________

Confirmo que la información que he facilitado es verdadera y correcta y que he leído y comprendido
este documento.

Así mismo, he comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo
y el profesional que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha
aclarado todas las dudas que le he planteado. También he sido informado, he comprendido y
acepto el alcance, los riesgos y contraindicaciones descritas para el tratamiento. Por ello, manifiesto
que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento.

En tales condiciones, CONSIENTO que se me realice el tratamiento anteriormente indicado con

genesis by mesoestetic.

En ___________________________ a _____ de_______________ del ________

Fdo: interesado / representante legal Fdo: El/La profesional

TEXTO PARA LEY DE PROTECCIÓN DE DATOS (Adaptar a la legislación vigente del país)