CONSENTIMIENTO INFORMADO 

PARA REGENERACION DE ESTRIAS Y

CAMUFLAJE ESTETICO /MICRONEEDLING

Fecha:  /  /
Nombre Completo:__________________________________________________________
Edad____________ 
Por el presente documento requiero y autorizo al/la profesional formado/a como Especialista en
restauración, regeneración y camuflaje estético, que realice en mi persona, el tratamiento de
restauración y camuflaje estético..
BREVE EXPLICACIÓN
Éste tratamiento es un procedimiento médico-estético que implica la realización de múltiples
punturas en la piel con un dispositivo dotado de micro agujas estériles, con la intención de
favorecer la penetración de sustancias activas específicas. La intención del tratamiento es
mejorar __________________________________________ y se realizará en la zona
de ____________________________________.
RIESGOS INHERENTES AL PACIENTE Y A SUS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES
CONFIRMO que, respecto al tratamiento mencionado, el profesional me ha explicado a fondo y en
palabras comprensibles para mí, los riesgos típicos que tiene, los efectos no deseados, los riesgos
característicos a mi persona, así como las molestias o, en ocasiones, dolores que puedo sentir
teniendo un post-tratamiento normal. ACEPTO que puedan ocurrir los RIESGOS Y
COMPLICACIONES descritos como inherentes a este tratamiento. Entre otros principales riesgos
que me han sido explicados son los siguientes: aparición de hematomas, rojeces ,inflamación,
alergia, etc., todos ellos de carácter transitorio.
CONTRAINDICACIONES:
Pacientes con tratamiento en curso de anticoagulantes como la heparina.
En zonas con lunares, verrugas, infecciones de la piel o heridas abiertas
Herpes labial activo.
 Acné en estado activo con pápulas y pústulas. Tendencia extrema a crear queloides.
Zonas con eczemas y psoriasis.
Quemaduras solares.
Tratamientos con dosis altas de corticoides.
Embarazo y lactancia materna.
Tratamientos de bótox y rellenos dérmicos (durante las dos semanas posteriores al
tratamiento).
Diabetes en estado no controlado.
Impétigo (infección común de la piel que presenta ampollas, producida por bacterias).
Queratosis actínicas o solares (lesiones precancerosas en áreas elevadas ásperas).

Firma: ____________ Aclaración:__________________ DNI:________________